Cette thèse étudie plusieurs défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé modernes avec des modèles calibrés inspirés des théories du capital-santé et du cycle de vie. Dans le premier chapitre, nous développons le premier modèle dynamique de demande de soins de santé dans un cadre public. Dans ce modèle, les agents choisissent d'utiliser les soins si la désutilité encourue en file d'attente est dominée par les gains dynamiques permis par l'impact des soins sur la santé. Nous intégrons ensuite cette modélisation de la demande dans un modèle macroéconomique, que nous calibrons à l'aide de données québécoises de 2005. À l'aide de simulations, nous questionnons la pertinence, du point de vue du bien-être social, de permettre à de longs temps d'attente d'émerger afin de réduire les coûts de santé. Nous trouvons que les temps d'attente constituent un mécanisme faible de rationnement de la demande et mènent à d'importants coûts sociaux. En contrepartie, toutes les politiques simulées menant à des réductions de temps d'attente génèrent des gains substantiels de bien-être. Dans le second chapitre, nous étendons notre méthodologie afin d'étudier les impacts du vieillissement de la génération du "baby-boom" sur les systèmes publics de santé. Nous faisons évoluer la distribution d'agents selon les prévisions des démographes de l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) et anticipons l'évolution de l'utilisation des soins et des temps d'attente de 2005 à 2050. Nous trouvons que la politique actuelle d'augmentation de 5% par an du budget de la santé mènera à un allongement important des temps d'attente d'ici 2030, et ce malgré une augmentation marquée de la part des coûts de santé dans l'économie. D'ici à 2050, nous estimons qu'il sera nécessaire de doubler la part de l'économie allouée au système de santé afin de maintenir les temps d'attente à leurs niveaux de 2005. Dans le dernier chapitre, nous nous questionnons sur l'évolution à venir de la santé, de la longévité et des coûts des soins des États-Unis d'Amérique (É-U). Nous développons un modèle de demande de soins dont le point focal est l'incertitude pour les agents de contracter une maladie chronique. Nous calibrons ce modèle sur l'évolution des données américaines de 1985 à 2005. Selon nos simulations, les dépenses de santé atteindront 22% du PIB des É-U d'ici 2050 si les tendances récentes continuent au même rythme. Nous trouvons que la prévalence de maladies chronique continuera de croître durant cette période, mais n'entraînera pas d'augmentations importantes de coûts des soins. Ce sont plutôt les progrès technologiques en santé et l'augmentation des revenus qui entraîneront la hausse des dépenses. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Systèmes publics de santé, demande de soins de santé, coûts des soins de santé, temps d'attente, vieillissement, maladies chroniques.

Les paiements informels (PI) sont des sommes d’argent supportées par les patients, ou exigées indument par le personnel sanitaire, à l’occasion d’une prestation de soins qui est pourtant censée être prise en charge. Dans les systèmes de soins publics des pays en développement (PED), ces paiements constituent une pratique courante. Puisque ces systèmes de santé sont souvent réputés pour être peu efficients, nous proposons dans cette étude une analyse des possibles liens entre le versement de PI et l’efficience d’un système de santé. Dans la première partie de ce travail, nous mettons en évidence une corrélation négative entre les PI et l’efficience du système de soins : à des taux élevés de PI sont typiquement associées de faibles performances sanitaires. Nous expliquons qu’il est par conséquent légitime de penser qu’une réduction des niveaux de PI entrainerait une amélioration des prestations fournies ou/et une réduction des dépenses sanitaires. Dès lors, il semble pertinent d’examiner les motifs qui poussent les patients et le personnel sanitaire à s’adonner à des paiements informels. Nous explorons cette voie en partant d’une analyse coût-bénéfice. Pour cette dernière, quatre déterminants majeurs de la conduite de l’agent seront identifiés au cours de cette analyse : le salaire, les conditions physiques de travail, la responsabilité légale et les normes sociales. Partant du postulat que l’agent ne changera d’attitude que si un comportement intègre lui procure au moins autant de satisfaction qu’un comportement opportuniste (corrompu), nous déduisons de cela quelques pistes susceptibles de réduire le versement de PI. / Informal payments (IP) are sums of money paid voluntarily by patients, or unduly demanded by medical staff, for the provision of care that is supposed to be already financed. In the public healthcare systems of developing countries (DC), these payments are a common practice. Since these healthcare systems are often considered to be inefficient, we propose in this study an analysis of the possible links between the payment of IP and the efficiency of a healthcare system.In the first part of this work, we highlight a negative correlation between IPs and the efficiency of the healthcare system: high levels of IP are typically associated with poor health outcomes. We explain that it is therefore legitimate to think that a reduction in IP levels would improve the services provided or / and a reduction in health expenditure.If one wishes to reduce IPs, it seems relevant to examine the reasons that push patients and health personnel to indulge in informal payments. In the second part of this work, we explore this path from a cost-benefit analysis. Hence, four major determinants of the agent's behavior are identified: wages, physical working conditions, legal accountability and social norms. Starting from the premise that the agent will change his attitude only if a behavior of integrity gives him at least as much satisfaction as a corrupted behavior , we deduce from this some strategies likely to reduce IPs.

Au cours des dernières années, les hôpitaux du Québec ont été soumis à de nombreuses transformations qui, selon plusieurs observateurs, n'ont pas réussi à intégrer la question des ressources humaines. Aujourd'hui, la mobilisation du personnel est un enjeu prioritaire au sein des hôpitaux québécois. Les études américaines « magnet hospitals » notent que les hôpitaux les plus performants en matière de soins, d'attraction et de rétention auprès du personnel soignant et de l'ensemble de leurs employés, partagent des caractéristiques communes. Elles se distinguent entre autres par une organisation du travail axée sur l'autonomie et la participation des travailleurs; aspects communément désignés dans la littérature sous le vocable d'empowerment structurel. Parallèlement, au Québec, de récents résultats indiquent que les infirmiers et infirmières ont une perception faible d'autonomie et de contrôle dans leur pratique. Cherchant à expliquer les échecs organisationnels relatifs à l'empowerment structurel, de récentes recherches suggèrent toutefois que l'aspect subjectif et cognitif du pouvoir (empowerment psychologique) soit une condition essentielle à l'influence de ces changements structurels sur les comportements des employés. Or, les résultats de notre enquête auprès de 298 répondants d'un hôpital de Montréal confirment l'hypothèse générale de ce mémoire à l'effet que l'empowerment psychologique constitue un médiateur entre l'empowerment structurel et les comportements de mobilisation. Plus précisément, le sens s'avère la cognition déterminante de l'empowerment psychologique, et les pratiques de consultation sont les plus importantes en regard de la mobilisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Empowerment, Mobilisation, Médiation, Sens du travail, Consultation des employés, Hôpital.

La confiance en organisation se veut indispensable pour des relations de travail saines, efficaces et riches et pour des échanges équitables entre les employés et leur supérieur. De plus, elle est essentielle pour assurer la qualité de ces relations et de la communication entre les individus et contribue à créer un climat propice au travail. Le présent mémoire, parce que nous croyons à l'importance d'un climat de confiance chez les différents personnels de toute organisation, cherche à comprendre comment créer ou consolider un tel climat. Quels facteurs peuvent être associés à l'émergence de la confiance entre un employé et son supérieur? Existe-t-il plusieurs dimensions à la confiance en organisation? Laquelle doit-on préconiser pour l'instauration de relations de confiance stables? Afin de répondre à ces interrogations, nous avons composé un questionnaire sur les dimensions de la confiance et sur les facteurs qui, selon la littérature, permettent l'émergence et/ou facilitent la consolidation d'un climat de confiance dans l'organisation. Nous avons concentré nos efforts sur l'investigation des facteurs individuels liés aux caractéristiques de la personne qui accorde sa confiance, en l'occurrence l'employé, des facteurs liés aux caractéristiques de son supérieur, aux caractéristiques de leurs relations et, finalement, aux caractéristiques de l'organisation dans laqueIle ils travaillent. Après avoir évalué la confiance dans l'organisation où nous avons collecté nos données, nous avons établi des liens entre les quatre groupes de facteurs ci-haut mentionnés et la confiance, de façon à déterminer quel groupe avait le plus d'influence sur quelle dimension de la confiance. Nos résultats nous ont permis de constater que le contexte de l'organisation dans laquelle les données ont été recueillies, un centre hospitalier, influençait l'accord de la confiance dans cette organisation. Ainsi, nos résultats ne corroborent pas l'ensemble des recherches qui nous ont servi de point de départ, aucune n'ayant été effectuée dans un milieu similaire. Nos principaux résultats concernent les facteurs liés aux caractéristiques du supérieur. Ceux-ci semblent jouer le rôle le plus significatif chez l'employé lorsqu'il prend la décision d'accorder sa confiance. Au contraire, les facteurs liés aux caractéristiques de l'organisation, tel que sa mission ou ses politiques générales, tendent plutôt à n'influencer que très peu l'employé. Les conclusions qui ressortent de la recherche concernent donc ces ensembles de comportements du supérieur, notamment, ses compétences, son ouverture, etc. Nous confirmons en effet leur importance, mais questionnons la manière dont ils peuvent être suscités, intérêt qui trouverait sa place dans une nouvelle recherche. Enfin, nous avons constaté la difficulté de mesure d'un concept qui reste malgré tout abstrait: la confiance en organisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Confiance, Employé, Supérieur immédiat, Confiance affective.

Ce travail étudie le lien qui existe entre état de santé et croissance économique au sein de 22 pays de l'OCDE. Les pays développés ont en effet consenti d'énormes investissements dans leurs systèmes de santé au cours des dernières décennies. Si cela a facilité l'accessibilité aux soins et contribué à l'amélioration de l'état de santé de leurs populations, la croissance des dépenses qui en résulte se révèle toutefois préoccupante. Les pouvoirs publics sont ainsi interpellés sur leur capacité à assurer une meilleure allocation des ressources qui leur sont confiées. Cette recherche, après avoir jeté un regard dans la littérature sur le lien qui existe entre santé et croissance, réexamine cette problématique au sein de ces 22 pays. À l'aide d'une fonction de production en présence d'un input public, une régression de la croissance de la production privée par habitant est effectuée sur la variable santé approximée par quatre de ses déterminants : l'espérance de vie, le nombre de médecins par 1000 habitants, le nombre de lits par 1000 habitants et l'éducation. Pour spécifier notre fonction de production, nous avons utilisé la formulation duale développée par Christensen, Jorgenson et Lau (1971, 1973), laquelle est ensuite estimée par les moindres carrés généralisés (MCG) dans le cas des équations apparemment non reliées. Les valeurs des coefficients de régression révèlent que les variables nombre de médecins et éducation sont les principaux déterminants de la santé qui influencent de manière positive et statistiquement significative la croissance économique. ______________________________________________________________________________

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La recherche porte sur l’analyse des relations entre l’hôpital et la ville dans la prise en charge des malades atteints de cancer et sur les enjeux d’une formalisation de la coordination des interventions au sein de réseaux de santé. Il s’agit d’élucider le processus de formalisation de la coordination dans le système de prise en charge des patients atteints de cancer, à travers l’identification des objectifs des acteurs et des facteurs de convergence de leurs discours. Pour cela, on retrace dans un premier temps la problématisation de la coordination dans la politique de lutte contre le cancer : depuis la définition d’un « problème » de coordination dans le champ de la lutte contre le cancer, sa mise sur agenda, jusqu’à l’ « instrumentation » de l’action publique. Dans un second temps, une méthodologie qualitative et quantitative permet de cerner le jeu des acteurs autour de cet enjeu de coordination. On décrit les pratiques et les représentations des malades, des médecins généralistes et des professionnels et les conditions de leur adhésion à une formalisation de la coordination au sein de réseaux de santé. Il apparaît finalement que leur adhésion repose sur des variables symboliques et stratégiques. / This work deals with the relationships between hospital and general practice, while caring for people suffering from cancer. It focuses on what is at stake in the coordination of these healthcare network actors. In order to clarify the process of formalization of coordination in cancer’s care system, we identified actor’s goals and causes of the convergence of their concerns. Firstly, we described the process of definition of coordination as a problem in the policy of fight against cancer and the selection of an instrument to solve this problem. Secondly, thanks to a qualitative and quantitative methodology, we understood the way “social actors” play with the coordination issue. We described perceptions and practices of patients, General Practitioners and Hospital Doctors and the conditions of subscription to formal health networks. The study showed that their subscription depends on symbolic and strategic variables.

La France est caractérisée par un bon état de santé global et d'importantes inégalités sociales de santé. Le renouveau d'intérêt pour ces dernières est l'occasion de questionner une définition univoque centrée sur les résultats au détriment des procédures, dans un pays qui a axé ses politiques de lutte sur le système de soins. La médecine générale y a une place particulière par son apparition récente en tant que spécialité universitaire et la nécessité de se définir qui s'ensuit. Elle est décrite tout à la fois comme pivot du système de soins, agent de santé publique ou chantre d'une relation inter-individuelle et d'une prise en charge globale. Si la médecine est fondée sur les données de la science, elle est aussi une profession prudentielle en ce qu'elle prend en compte des situations singulières, générant de l'incertitude dans la pratique. Parmi les sources de singularité, l'aspect social, tant du patient que du médecin, est à considérer. Dans sa pratique, ce dernier éprouve cependant une diversité de social. Tantôt obstacle à son activité professionnelle et vu comme extérieur au médical, tantôt élément apparenté aux données de la science par l'épidémiologie, il peut aussi être une brique de la construction individuelle du patient sur laquelle s'appuyer, conduisant parfois à une moralisation des conduites et des identités. Les caractéristiques sociales du médecin sont quant à elles souvent oubliées, comme s'il était neutre ou simple représentant de la science. C'est pourtant dans l'interaction entre ces deux mondes que se jouent aussi les inégalités sociales de santé et tout se passe comme si le médecin ne pouvait bien soigner que ses semblables. / France is characterized by a good overall health status and high social inequalities in the health sector. The renewed interest in health inequalities is the opportunity to question a unique definition focused on results at the expense of processes, in a country where policies on tackling inequalities are based on the health care system. General practice has a particular position in this system, as a new academic speciality, which still needs to figure out how to define itself. It is described simultaneously as a heath care system gatekeeper, a public health officer or an advocate for inter-individual relationship and holistic care. While medicine is based on scientific evidence, it is also a prudential profession as it considers singular situations, generating uncertainty in practice. Among singular sources, social characteristics of both patients and doctors have to be considered. However, in their practice, physicians experience a diversity of social. Sometimes a barrier to the professional activity and considered external to the medical world, sometimes considered as part of scientific evidences by epidemiology, it could also be considered as a component of the individual construction of the patient on which the physician can rely, with the potential to lead to a moralization of behaviours and identities. The physician's social characteristics are often omitted, as if doctors were neutral or mere representatives of science. It is however in the interaction between these two worlds that social determinants of health inequalities can be found, and it seems that a physician could only provide good care to patients sharing the same similarities.

La question du financement des systèmes de santé est devenue un enjeu de société majeur et constitue un grave problème dans tous les pays développés. En effet, on observe un peu partout une hausse non contrôlée des dépenses en santé, lesquelles atteignent des taux de croissance dépassant celui du PIB. Plus précisément, le secteur hospitalier, puisqu'il accapare la plus grande part des budgets dédiés à la santé, se situe au cœur de toute solution visant une meilleure maîtrise de l'évolution des coûts de la santé. Ce travail a pour but de déterminer s'il existe un mécanisme ou un mode d'allocation des budgets aux établissements de santé qui inciterait les hôpitaux à adopter un comportement favorisant un plus grand contrôle de leurs coûts et de leur taux de croissance. Ce document comporte sept chapitres. Dans le chapitre 1, nous décrivons le contexte institutionnel dans lequel se situent les hôpitaux en énonçant quelques statistiques et en faisant un survol des principales causes de l'explosion des coûts de la santé. Nous abordons aussi les concepts d'incitations, d'efficience et de rente informationnelle. Le chapitre 2, quant à lui, consiste en l'énumération des principaux outils liés au financement des hôpitaux, la budgétisation au premier rang, et dont l'objectif central consiste en l'atteinte d'un meilleur contrôle des dépenses. Le chapitre 3 fait état de l'évolution et des transformations qu'a connues la budgétisation des hôpitaux dans les pays de l'OCDE depuis 1960. Le chapitre 4 sera dédié à la question du contrôle de la qualité des soins qui sont prodigués dans les établissements. Ensuite, nous poursuivons dans le chapitre 5 avec une description générale des données retenues pour une évaluation de l'impact sur les coûts des modes de budgétisation alors que dans le chapitre 6, nous procédons à la présentation de la méthodologie qui sera adoptée pour répondre à la question posée. Le chapitre 7 fait état des résultats obtenus suite aux estimations économétriques et se livre à leur interprétation. Finalement, nous évoquons dans le chapitre 8 certains défis inhérents aux études empiriques en santé. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Frontières stochastiques, modes budgétaires, efficience.

Le système de gouvernance de la santé représente de véritables défis, étant donné la multiplicité, l'enchevêtrement, et même la divergence, des intérêts encourus. Les femmes administrateures apportent une nouvelle vision qui imprègne profondément les pratiques dans ce domaine et ce, sur le plan structurel, culturel et de la mission du système. L'objectif principal de cette recherche est de favoriser une meilleure compréhension des questionnements découlant de la problématique du genre en gouvernance de la santé. Plus précisément, il s'agit d'analyser empiriquement la dynamique de la diversité du genre au sein du conseil d'administration du Centre Hospitalier Universitaire Sainte Justine à Montréal. L'architecture de cette recherche est fondée sur une structure constructiviste suivant une approche exploratoire. Le cadre conceptuel de la recherche est établi à partir d'une revue des notions théoriques dans le domaine de la gouvernance publique, et celles concernant la recherche sur le genre dans l'organisation. Les questions tremplins identifiées ont permis de proposer des filons de compréhension, ayant eux mêmes servi de trame pour effectuer la triangulation des données empiriques issues de sources multiples. Suivant une démarche multidimensionnelle, qui s'inspire pleinement des principes du système complexe, un modèle est proposé pour représenter la dynamique du genre dans le conseil d'administration. En définitive, les résultats de cette recherche, qui s'appuient sur une étude de cas, explicitent les visions exprimées par les femmes et les hommes administrateurs concernant l'accès au conseil d'administration, l'insertion en son sein, l'interaction entre ses membres, et la différenciation des conceptions de notions fondamentales, notamment, la compétence, la composition, la performance, la pratique de gouvernance, et finalement le rôle de l'administrateur. Ces résultats auront des applications aussi bien théoriques que pratiques. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Conseil d'administration, Administrateur, Santé, Gouvernance, Diversité, Genre, CHU Sainte Justine.