OBJETIVO: Determinar las complicaciones, características clínicas y bioquímicas del síndrome de ovario poliquístico en pacientes atendidas en el Hospital Docente Madre-Niño San Bartolomé, durante el periodo 2010 -2012. METODOLOGÍA: El estudio es observacional, descriptivo-comparativo, transversal y retrospectivo. En el estudio se analizó 170 historias clínicas de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) en el periodo del 2010-2012. Para describir a las variables cuantitativas se usó medidas de tendencia central y dispersión, para las cualitativas se usó frecuencias absolutas y relativas, y para el análisis bivariado la prueba chi-cuadrado. RESULTADOS: Las pacientes en estudio tenían en promedio 27.3±4.8 años, donde el 53.5% tiene entre 26 a 35 años, estado civil conviviente (57.6%) y grado de instrucción secundaria (86.6%). La mitad de las pacientes manifestó que su inicio sexual fue a partir de los 19 años a más, con antecedentes de una sola pareja sexual principalmente, casi el 40% no tuvo gestaciones, el 28.8% fueron primíparas al igual que segundíparas. El 37.1% tuvieron partos a término, el 35.9% tuvieron abortos. La mayoría no usaban algún método anticonceptivo, con respecto a las características del ciclo menstrual la alteración más frecuente fue la oligomenorrea (18.2%) seguida de la amenorrea (1.8%). Entre las características clínicas más frecuentes, el 55.3% tuvieron IMC aumentado, el 62.4% presentó dismenorrea y el 35.3% presentó irregularidad menstrual; entre las características clínicas menos frecuentes fueron dislipidemia (5.3%), hirsutismo (8.2%), acné (5.9%), acantosis nigricans (1.8%) y dispareunia (2.9%). Las características bioquímicas en estas pacientes fueron: el nivel de testosterona, FSH, glucosa, prolactina se mantuvieron en rangos normales en la mayoría de las pacientes. No obstante, se presentaron pacientes (2% y 33%) con rangos aumentados de testosterona, FSH y prolactina. Entre los exámenes menos solicitadas se encontraban la prueba del TSH y DHEAS y solo se presentaron entre 3 a 6 casos con valores aumentados en estas pruebas. La complicación más frecuente del SOP fue la infertilidad en el 57.1% y solo se encontró un caso de diabetes mellitus tipo 2. Al comparar las características clínicas entre las pacientes que presentaron y no infertilidad, se presentaron diferencias entre la proporción de pacientes que presentaron irregularidad menstrual y dismenorrea; y al comparar los resultados bioquímicos se encontró que los niveles de FSH, prolactina y TSH fueron diferentes entre los grupos. CONCLUSIONES: La complicación más frecuente en pacientes con SOP fue la infertilidad, las características clínicas más frecuentes fueron IMC aumentado, irregularidad menstrual y dismenorrea. En el resultado del análisis bioquímico el nivel aumentado de testosterona fue el más frecuente.

Doctor en Farmacología / No autorizada por el autor para ser publicada a texto completo en el Portal de Tesis Electrónicas / El síndrome del ovario poliquístico (SOP), es la patología endocrina más común que afecta las mujeres durante su etapa reproductiva, se presenta en una variedad de fenotipos heterogéneos que van desde una condición de amenorrea hasta ciclos menstruales conservados y da cuenta de más del 75% de todas las formas de infertilidad ovulatoria. Hasta el momento no existen características únicas que tengan el suficiente valor predictivo que permitan explicar el desarrollo del SOP. De esta forma los modelos animales experimentales que presenten características de SOP, son muy valiosos para entender la etiología de este síndrome. En relación a ello, nuestro grupo de trabajo ha obtenido evidencia experimental que el ovario está bajo un control neuroendocrino efectuado por la participación interactiva de las gonadotrofinas, la inervación noradrenérgica y peptidérgica del ovario y una familia de factores neurotróficos que regulan las etapas iniciales de desarrollo folicular. Con modelos experimentales de administración de valerato de estradiol y de estrés por frío, se ha reunido evidencia que permite sugerir que la formación de ovario poliquístico en rata es consecuencia de un aumento de la actividad nerviosa simpática ya sea de origen local u originado a nivel hipotalámico y que se proyecta al ovario a través del nervio ovárico superior. En esta tesis se estudió un modelo farmacológico que remeda un tono adrenérgico aumentado, estimulando “in vivo” los receptores β-adrenérgicos mediante la administración del agonista isoproterenol, en su efecto sobre el desarrollo y mantención de la condición de ovario poliquístico en rata, así como la reversión mediante el bloqueo con el antagonista propranolol. Con este objetivo se administró una dosis de isoproterenol descrita para inducir hipertrofia cardíaca. Ratas hembras adultas recibieron por vía subcutánea 125µg/kg de peso durante 10 días. Tomando en consideración el tiempo requerido para completar el desarrollo folicular las ratas se sacrificaron en día de estro al finalizar el tratamiento (ISO 10+1) o 30 días después de finalizada la administración del agonista (ISO 10+30). Con el fin corroborar la relación causal de los cambios observados, se bloqueó el efecto del agonista mediante la administración conjunta del antagonista β-adrenérgico propranolol. Los resultados obtenidos mostraron que isoproterenol (ISO 10+1) además de generar hipertrofia cardíaca, altera el desarrollo folicular generando estructuras quísticas y que mientras isoproterenol está presente, los ovarios tienen una capacidad aumentada de secretar andrógenos. El bloqueo con propranolol no solo previene la hipertrofia cardíaca, sino que también evita la formación de quistes y revierte el efecto de isoproterenol sobre la actividad secretora de andrógenos. Treinta días después de finalizado el tratamiento (ISO 10+30) en el ovario todavía perduran las estructuras quísticas lo que pudo ser revertido por propranolol. La alteración en el desarrollo folicular inducido por el agonista no afectó la ciclicidad estral, ni al los niveles circulantes de progesterona, androstenediona, testosterona y estradiol ni capacidad ovulatoria estimada por presencia de cuerpos lúteos en el ovario y número de ovocitos presentes en el oviducto, lo que hace suponer que no hay compromiso del eje endocrino. Sin embargo se detectó aumento del nivel plasmático de LH y aumento del contenido intraovárico de NGF. Este aumento de neurotrofina, no se acompañó de cambios en otros marcadores nerviosos. El contenido de NE y de receptores β-adrenérgicos en ovario, y el contenido de NE y TH en gangio celíaco, sitio donde reside el soma de las neuronas simpáticas que inervan el ovario, no presentó diferencias con respecto al grupo control. Cabe señalar que el alza de ambos factores tróficos LH y NGF no fue revertido por propranolol. Si bien los resultados no permiten dilucidar si esta es una asociación cirucunstancial, el azla de NGF y la detección del recpetor p75NTR en la pared de los folículos en desarrollo y en las estructuras prequísticas como el folículo tipo III sugieren que esta señal trófica inducida por isoproterenol podría participar en la mantención de la condición de ovario poliquístico. En conclusión el presente trabajo indica que la estimulación β-adrenérgica es un componente del desarrollo y mantención de la condición de ovario poliquístico, abrendo la posibilidad de un manejo farmacológico de SOP. / Polycystic ovarian syndrome (PCOS), the most common ovarian endocrine disorder in women of reproductive age, could be expressed in heterogeneous phenotypes like women suffering amenorrea or women with conserved menstrual cycles. Indeed his clinical condition represents 75% of ovulatory infertility. Untyl now, there are no unique characteristics that have sufficient predictive value to explain the development of PCOS, then experimental animal models that exhibit characteristics of PCOS are invaluable tools for understanding the etiology of this syndrome. Our group has obtained experimental evidence that the ovary is under neuroendocrine control carried out by the interactive participation of gonadotropins, noradrenergic and peptidergic ovarian innervation and ovarian neurotrophic factors regulating the early stages of follicular development. In female rat treated with estradiol valerate or under cold stress, it was find evidence suggesting that polycystic ovary development is consecuence of increased sympathetic nerve activity either locally or originated in the hypothalamus and projected to the ovary via the superior ovarian nerve. In the present thesis we study a pharmacological model that mimics increased adrenergic tone via "in vivo" stimulation of the β-adrenergic receptors with the agonist isoproterenol, its effect on the development and maintenance of polycystic ovarian condition in rats, and the blockade by the antagonist propranolol. Isoproterenol in doses described by others to induce cardiac hypertrophy were administrated to adult female rats subcutaneously, 125μg/kg weight, during 10 days. Taking into consideration the time required to complete follicular development, rats were sacrificed at the next oestrus day after the treatment (ISO 10+1) or 30 days after the end of administration of the agonist (ISO 10+30). In order to confirm the causal relationship between the treatment and the observed changes in the ovary, we check the blockade effect of the adrenergic antagonist propranolol. The results showed that isoproterenol (ISO 10+1) generate cardiac hypertrophy, and anomalous follicular development like cystic structures in the ovary. Wile isoproterenol is present, the ovaries have an increased capacity to secrete androgens. Blockade with propranolol not only prevents cardiac hypertrophy, but also prevents the formation of follicular cysts and reverses the effect of isoproterenol on the secretory activity of androgens. Thirty days after the end of treatment (ISO 10+30) ovarian cysts were still present. This cystic phenotype was reversed by propranolol. Altered follicular development induced by the agonist neither affected estrous cyclicity, nor circulating levels of progesterone, androstenedione, testosterone and estradiol. The ovulatory capacity estimated by presence of corpus luteum in the ovary and the number of oocytes found in the oviduct were conserved which suggests the absence of endocrine axis compromise. Plasmatic LH and intraovarian NGF were increased. Although increased in neurotrophin, no changes in other neural markers were detected. The ovarian content of NE and β-adrenergic receptors were not different from the control group as well as NE content and TH in celiac ganglia where the soma of sympathetic neurons that innervate the ovary lies. It should be noted that the rise in both LH and trophic factors NGF was not reversed by propranolol. Although our results do not discarded a cirucunstancial relationship between LH and NGF rise, the detection of p75NTR on the wall of the developing follicles and as the follicle prequísticas structures like type III follicles suggest that this trophic signal induced by isoproterenol may participate in the maintenance of polycystic ovarian condition. In conclusion, the present study indicates that β-adrenergic stimulation is part of the development and maintenance of the condition polycystic ovary raising the possibility of pharmacological management of PCOS

Tesis presentada a la Universidad de Chile para optar al grado académico de Doctor en Farmacología / La función ovárica es controlada por un eje endocrino y una regulación nerviosa paralela. La administración de valerato de estradiol (EV) a ratas produce una condición morfológica de ovario poliquístico (PCO) que está acompañada por un tono adrenérgico aumentado. Esta condición está precedida por el aumento del factor de crecimiento nervioso (NGFB) y su receptor, NGFR. La relación causal entre la actividad nerviosa y el desarrollo de PCO se demostró, ya que la disección del nervio ovárico superior (NOS) o la administración de anticuerpos contra NGFB producen la reversión de la condición de ovario poliquístico generada por EV en ratas adultas. Esta reversión ocurre a nivel de la dinámica folicular, ciclicidad estral y tono adrenérgico. Además de estos resultados evidencias preeliminares muestran que la condición de PCO tiende a revertir en forma espontánea en estas ratas, sin embargo ésta no ocurre en la misma magnitud en ratas tratadas en la edad neonatal con EV, manteniéndose éstas acíclicas, sugiriendo una ventana en la cual estradiol produce efectos irreversibles en el control nervioso de la función ovárica. Nuestro objetivo fue determinar la ventana de mayor sensibilidad al tratamiento con EV y los cambios tempranos en NGFB/NGFR/TrkA, que programan la condición de ovario poliquístico en la rata de forma irreversible. Administramos EV a distintas edades (1, 7, 14, 21 y 30 días postnatal) y controlamos los ciclos estrales hasta los 6 meses de edad. En ese momento evaluamos la morfología ovárica y norepinefrina (NE) por HPLC. Encontramos que las ratas tratadas a los 1, 7 y 14 días de edad se mantenían acíclicas durante todo el periodo estudiado, lo que se condecía con un pobre desarrollo folicular, anovulación y presencia de quistes foliculares ováricos. En cambio las ratas que fueron tratadas a los 21 y 30 días de edad con EV recuperaron su ciclicidad estral, la capacidad ovulatoria, mostraban un patrón de desarrollo folicular similar al control. En conclusión la ventana de sensibilidad al efecto deletéreo permanente producido por EV corresponde a la etapa neonatalinfantil en la rata. Además nos propusimos buscar el mecanismo por el cual estradiol genera estos efectos. Para esto se realizó la técnica Microarray para evidenciar los genes relacionados a neurotrofinas y receptores que cambian luego de la administración neonatal de EV. Encontramos que varios genes relacionados con proliferación celular, apoptosis, diferenciación y cambios epigenéticos inducidos por EV eran regulados a la baja. Según esto realizamos inmunohistoquímica y TUNEL para evidenciar que células están muriendo o proliferando y cuales están sujetas a cambios epigenéticos en el ovario neonatal de rata. Aparentemente, existe un desbalance en la conducta proliferativa y diferenciación de células implicadas en el ensamblaje folicular, lo que repercute en un menor número de folículos primarios en las ratas inyectadas con la hormona. Por último para verificar si el aumento de NGFB fue el responsable de los cambios permanentes producidos en el desarrollo folicular, administramos un anticuerpo policlonal contra NGFB durante los 3 primeros días de vida en ratas tratadas el día 1 de edad con EV. Al analizar el ovario a los 60 días de vida, además de una baja concentración de NA y NGFB elevado, existe un aumento de folículos antrales grandes y una acumulación de estructuras foliculares prequísticas y quísticas, sugiriendo que la presencia de niveles aumentados de NGFB durante la vida adulta facilita la conversión de estructuras preovulatorias en folículos quísticos. Además la ausencia de ovulación indica fuertemente que probablemente existen mecanismos dependientes de catecolaminas, como la ovulación, y otros mecanismos que dependen de NGFB, como el desarrollo folicular, que en forma fina y coordinada regulan la función ovárica. / Ovarian function is under dual gonadotropic and neural control driven by gonadotropins and sympathetic nerves respectively. Estradiol Valerate (EV) single exposure to neonatal or adults rats develops a polycystic ovarian condition (PCO), which is preceded by an increased adrenergic tone and an increased concentration of Nerve Growth Factor (NGFB) and its low affinity receptor NGFR. A causal relationship between the nerve activity and PCO was demonstrated, since either the Superior Ovarian Nerve resection (SONX) or the blockade of NGFB with an antibody against the peptide reversed the polycystic condition in adult EV-treated rats. Previous work of our group have shown that the reversion occurs spontaneously in rats treated at different ages with the hormone, but it does not occur in rats are exposed to EV in the early life. Thus it is suggested that exists a developmental window in which estradiol produces irreversible damages in the reproductive system. Our aim was to determine this window of sensitivity to the deleterious effects of estradiol and the mechanism underlying this effect. We administered a single EV dose (10 mg/Kg) at different ages and the estrual cyclic activity was controlled until 6 month of life. At this age we analyzed the ovarian morphology and the noradrenaline (NA) ovarian concentration. We find that EV-treated rats at 1, 7 and 14 days old were acyclic during the whole period studied, and in addition they had a poor follicular development, anovulation and follicular cyst formation. In contrast, rats that were treated at days 21 and 30 of life recovered the estrual cyclic activity, the normal follicular development and the ovulatory capacity. In conclusion, the neonatal-infant period of life is the most sensitive period to the permanent damage produced by estradiol in the rat. Looking for the mechanism by which estradiol generates these effects, we performed a microarray to quantify the changes in the expression of neurotrophins, its receptors and related genes, 24h after estradiol exposure. Different changes in the expression of genes (particularly down-regulation) related to cell proliferation/differentiation and epigenetic regulations of gene expression were observed. We choose some genes specially affected and we did inmunohistochemistry against PCNA,Hystone H3 acetylated and TUNEL. Apparently there is an unbalance in the pattern of proliferation and differentiation in cells during the follicular assembly, a fact that has repercussion in the number of primary follicles. These results strongly suggest that rapid and early changes to the neurotrophin/receptors system, participates in the changes in follicular development found when rats were exposed neonatally to estradiol. Finally, and to verify if the primary increase in NGF was responsible for the permanent changes in follicular development, we administrated a policlonal antibody against NGFB during the first three days after birth to rats treated with EV the first day of age. The analysis of follicular development demonstrated that , in addition to a 90% decrease in NE concentration in the ovary and a increase in endogenous NGFB concentration, adults rats presented a further accumulation in precysts and cysts and in the preovulatory follicles strongly suggesting that the presence of increased levels of NGF during adulthood facilitates the conversion of antral follicles to cysts and because these rats did not recovered the ovulatory performance, there are probably mechanisms dependent of the presence of catecholamines (eg. ovulation) and other mechanism such us follicular development depend of NGF, strongly suggesting that ovary function is the results of coordinated regulation in which both sympathetic nerves and NGFB participates. / CONICYT; FONDECYT; MECESUP

Memoria para optar al Título Profesional de Médico Veterinario / El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una patología que afecta directamente la homeostasis endometrial, debido a la pérdida de la función normal del ovario. Se ha sugerido un aumento en la sensibilidad a la acción de los esteroides ováricos en mujeres con esta patología, lo cual podría llevar a que factores de crecimiento que responden a las hormonas esteroidales, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), poderoso angiogénico, y el factor de crecimiento nervioso (NGF), por medio de su receptor trkA, alteren su expresión. Ambos factores participan en la angiogénesis y dada la gran vascularización del endometrio, participarían en la regulación de la función endometrial, junto a otras moléculas. El objetivo de este trabajo es determinar si existen diferencias en los niveles de VEGF, NGF y de su receptor de alta afinidad, trkA, en endometrios de mujeres con síndrome de ovario poliquístico, respecto a los endometrios de mujeres controles. Para esto, se evaluó la localización y tipo de tinción a través de inmunohistoquímica para VEGF, NGF y trkA con anticuerpos específicos y el mRNA, a través de RT-PCR de los transcritos de VEGF, NGF y rRNA18S en endometrios controles de fase proliferativa (ENp, n=9), fase secretora (ENs, n=6), endometrios SOP de fase proliferativa (ESOPp, n=8) y de fase secretora (ESOPs, n=4). Los resultados presentaron una tinción homogénea y de predominio citoplasmático para VEGF, NGF y trkA en todos los grupos estudiados. Junto a ello se observó un aumento significativo en la intensidad de la tinción en los ENs y en los ESOPp, en el epitelio y el estroma comparados con los ENp, en las tres proteínas analizadas. El nivel de mRNA de VEGF-189 fue mayor en ESOPs versus ENs y el transcrito VEGF-165 fue el mayormente expresado a través del ciclo menstrual. Los niveles de mRNA-NGF disminuyeron en ESOPp versus ENp. Las diferencias encontradas entre los endometrios controles y los SOP sugieren alteración en la vascularización del tejido endometrial de mujeres con SOP. Además, trkA y NGF podrían tener un papel funcional en la fase secretora del ciclo, y el aumento de estas tres moléculas en los ESOP podría indicar un rol de ellas en esta patología. / Proyectos FONDECYT 1050098 y 1095127

Doctor en Bioquímica / La activación del sistema nervioso simpático ha sido reconocida como uno de los factores que forman parte de la etiología del síndrome de ovario poliquístico (SOP) en humanos y en modelo de rata. La literatura muestra datos consistentes que relacionan el aumento de la actividad simpática, expresada en un aumento en la liberación de norepinefrina (NE) en ratas y en las prolongaciones nerviosas en humanos, y la formación de quistes ováricos. Así mismo, la simpatectomía en animales y la resección de la zona de entrada de los nervios ováricos en humano, permiten una vuelta a la ciclicidad estral y menstrual respectivamente. Datos clínicos apuntan, además, a que la condición poliquística sería persistente, ya que las mujeres con SOP durante el embarazo y el postparto presentan patrones hormonales alterados con respecto a las mujeres control, a pesar d existir un bloqueo central del eje hipotálamo-hipófisis-gónada. Esto indica que existe también un componente intraovárico que participa en la mantención de esta condición. En modelo animal, durante el establecimiento de la condición quística, se ha observado un aumento conjunto en el mRNA para el factor de crecimiento neuronal (NGF) y en el de su receptor de baja afinidad p75NTR. Se sabe que la sobreexpresión de esta neurotrofina gatilla la activación nerviosa y además genera quistes ováricos y que la utilización de anticuerpos anti-NGF, permite una vuelta a la normalidad. En el ovario se han descrito diferentes tipos celulares que podrían participar junto con la inervación extrínseca en la homeostasis de las catecolaminas ováricas. Estos serían la contraparte ovárica intrínseca que participaría, en respuesta a cambios en el complejo neurotrófico NGF/p75NTR, junto con la inervación extrínseca, en la hiperctividad nerviosa persistente, característica de la condición poliquística. Para resolver esta hipótesis usamos un modelo de ovario poliquístico generado en ratas, 60 días post administración de una dosis única de valerato de estradiol. Se desarrolla así una condición quística en los ovarios de los animales con características similares a las humanas. En este modelo observamos aumento en el mRNA para p75NTR y con esto una mayor disponibilidad de NGF para su acción sobre las células blanco. Esto podría explicar una activación tanto del componente nervioso extrínseco como intrínseco. Mediante RT-PCR en tiempo real medimos la concentración de mRNA para Tirosina hidroxilasa, marcador de la presencia de cuerpos neuronales, corroborando la presencia éstas. Sin embargo al no haber cambios en la concentración del mRNA entre la condición control y la condición quística, creemos que las neuronas no participan de manera activa durante la condición quística. Usando inmunohistoquímica observamos la presencia del transportador de Dopamina (DAT) en células de granulosa, células intersticiales y cuerpos lúteos tanto en la condición quística como en la control y creemos que este transportador es un buen marcador de algunas de las células del componente nervioso ovárico intrínseco. Para evaluar la funcionalidad del sistema nervioso extrínseco e intrínseco, se midió la capacidad de liberación del trazador radiactivo norepinefrina tritiada (3HNE). Observamos una mayor capacidad de liberación de 3HNE en los animales con quistes y al desnervar, esta liberación disminuye sólo a niveles control, indicando, desde un punto de vista fisiológico, la participación de un componente celular intraovárico. La incorporación de 3HNE es un indicador de la presencia de estructuras nerviosas. En la condición quística la incorporación es mayor que en la situación control y cuando se desnerva al animal con quistes, la incorporación no varía, indicando que el componente intraovárico está activado en la condición quística. Al bloquear la incorporación de 3HNE con cocaína, los animales con quistes y desnervación, incorporan menos que los animales con quistes, indicando que la incorporación de NE en los animales con quistes, estaría mediada probablemente por DAT. Los resultados presentados muestran evidencias fuertes sobre la existencia de un sistema nervioso ovárico intrínseco, el que participaría junto con el sistema nervioso extrínseco en el control de los niveles de catecolaminas intraováricas. Además la activación de este componente intraovárico, dada por cambios en el complejo neurotrófico, podría explicar la mantención de la hiperactividad nerviosa característica de esta condición.

El estrés crónico, en combinación con la sobrealimentación y la falta de ejercicio, contribuye al desarrollo del síndrome metabólico, aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. Se ha demostrado que el estrés afecta a cada componente del síndrome metabólico y entre ellos, al síndrome de ovario poliquístico (SOP), principal causa de infertilidad en mujeres en edad fértil. Hemos descrito que el estrés por frío crónico en ratas provoca cambios morfológicos en los folículos ováricos similares a los encontrados en el SOP. Para conocer si este modelo de estrés está asociado a cambios metabólicos, determinamos la sensibilidad a insulina y el efecto de esta hormona sobre la actividad nerviosa ovárica (factor involucrado en la génesis y mantención del SOP) y por ende, si el estrés es un factor potencial en el desarrollo del SOP. A nivel metabólico, los animales sometido a estrés por frío crónico aumentaron la sensibilidad a la insulina, determinada mediante el clamp hiperinsulinémico euglicémico. Al mismo tiempo, estos animales aumentaron su ingesta alimenticia, manteniendo la misma ganancia de peso que sus respectivos controles. La actividad nerviosa simpática ovárica aumentó cuando los ovarios de animales control fueron incubados con insulina, sin embargo, no hubo cambio en los ovarios de ratas estresadas. Estos resultados sugirieron una resistencia a la insulina tejido específico, la cual fue apoyada al determinar el nivel de mRNA y proteína IRS-1 y GLUT-4. Ambas moléculas de la ruta de señalización intracelular de insulina, disminuyeron en los ovarios de las ratas sometidas a estrés, siendo las células de la teca-intersticial en las que se observó preferencialmente esta disminución. Al administrar insulina intracerebroventricular (ICV), la actividad nerviosa ovárica no fue modificada, ni ocurrieron cambios en el desarrollo folicular, sin embargo, las ratas estresadas infundidas con insulina ICV no disminuyeron la ganancia de peso, la glicemia ni la insulinemia, como lo hicieron sus respectivos controles, apoyando una pérdida de sensibilidad a insulina hipotalámica inducida por el estrés. Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que el estrés por frío crónico intermitente provoca una resistencia a la insulina que es tejido específica, y que la insulina tiene un efecto estimulador de la actividad nerviosa simpática ovárica. Probablemente, la resistencia insulínica en ovario e hipotálamo son en parte responsables de los cambios en la función reproductiva y metabólica de la condición poliquística inducida por estrés crónico.

Memoria para optar el título de Bioquímico / El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una patología endocrino metabólica que afecta entre el 5% - 10% de mujeres que se encuentran en período reproductivo. Un número elevado de estas mujeres son infértiles, acentuando además la posibilidad de desarrollar hiperplasia y cáncer endometrial. Dentro de las mujeres que presentan SOP, existe un alto porcentaje de ellas que son obesas u obesas mórbidas. En este contexto, se sabe que la adiponectina, una adipoquina marcadora de la obesidad, es secretada principalmente por los adipocitos, y juega un rol importante dentro de la señalización celular, activando a los receptores AdipoR1 y AdipoR2 en diversos tejidos del organismo. La hormona adiponectina juega un papel fundamental en el metabolismo de la glucosa y ácidos grasos contribuyendo a la homeostasis energética de los tejidos sensibles a insulina. Además, se ha detectado un efecto anti-neoplásico de la adiponectina, y se han reportado que bajos niveles de adiponectina aumentan el riesgo de cáncer de mama, endometrio y próstata. En cuanto a los componentes de la vía de señalización, APPL1 es una proteína adaptadora que transduce la señal inducida por la activación de los receptores de adiponectina. La mayoría de estos antecedentes experimentales han sido generados de estudios en el tejido adiposo y en líneas celulares de adipocitos. Sin embargo, se ha reportado en células C2H2 de musculo esquelético que la unión de APPL1 a receptores de adiponectina estimula la activación de la isoforma α de p38-MAPK a través de las quinasas TAK1/MKK3. Por otro lado, se ha reportado que en mujeres con obesidad, las concentraciones de adiponectina disminuyen a nivel sérico. Debido a estos antecedentes que la hipótesis propuesta en este estudio es: “La condición SOP sumada a la obesidad promueve una inhibición de la vía de señalización de adiponectina en endometrios de estas mujeres, disminuyendo la activación de APPL1-TAK1- MEK3-p38 MAPK”. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue evaluar si las condiciones endocrinometabólicas de las pacientes con SOP más la condición de obesidad, modifican la expresión y/o activación de moléculas de la vía de señalización de adiponectina. Para llevar a cabo este estudio, se consideró la obtención de sangre y endometrios de cuatro grupos experimentales (mujeres delgadas, mujeres delgadas con SOP, mujeres con obesidad, mujeres con obesidad y SOP). Los resultados en tejido endometrial mostraron la presencia de adiponectina y sus receptores en este tejido, los cuales no presentaron diferencias significativas entre los grupos de estudio. En relación a moléculas de la vía de señalización de adiponectina, como APPL1, pTAK1 y pMEK3, sus niveles proteicos se encuentron disminuidos en condiciones de obesidad y SOP, a partir de estos datos podemos inferir que la vía de señalización activada por Adiponectina estaría disminuida en estas condiciones. Los niveles de α-p38MAPK, no mostraron una disminución en condiciones de obesidad y SOP, como se esperaba. Por el contrario, en estas mujeres la activación de α-p38MAPK estaba aumentada. Lo anterior puede ser posible ya que la literatura nos indica que esta MAPK puede estar aumentada por condiciones de estress o un ambiente inflamatorio constante, como es el caso de las mujeres SOP con obesidad. Esto podría inducir a otras MAPK a la estimulación de α-p38MAPK, sin embargo esta activación no estaría dada por el estímulo de adiponectina a través de la vía de señalización en estudio. Por último, se evidenció la concentración proteica y génica de NF-κB, el cual puede ser activado por α-p38MAPK. Los resultados se relacionan con los expresados anteriormente. La activación de NF-κB estaba aumentada en condiciones de obesidad y SOP, manifestado por el mayor porcentaje de núcleos positivos en condiciones de obesidad y SOP en comparación a los demás grupos experimentales. En consecuencia, no existe evidencia previa de esta vía de señalización en tejido endometrial y en condiciones de obesidad y SOP. Por lo tanto, la relevancia de este estudio radica en que esta vía podría tener importancia para la mantención de las condiciones óptimas del endometrio, es decir, mantener una homeostasis energética esencial para el correcto funcionamiento de este tejido / Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) is an endocrine metabolic disease that affects between 5% - 10% of women in reproductive period. A large number of these women are infertile, with increased possibility of developing endometrial hyperplasia and cancer. Also, a high percentage of women with PCOS, are obese or obese morbid. In this context, it is known that adiponectin, an adipokine marker of obesity, is mainly secreted by adipocytes and plays an important role in cell signaling, activating the AdipoR1 and AdipoR2 receptors in various tissues. Adiponectin hormone plays a key role in the metabolism of glucose and fatty acids contributing to energy homeostasis in insulin-sensitive tissues. In addition, adiponectin has an anti-neoplas effect and it has been reported that low levels of adiponectin increase breast, endometrial and prostate cancer. As for the signaling pathway component, APPL1 is an adaptor protein that transduces signal upon activation of the adiponectin receptor. Most of these previous studies were generated in adipose tissue and in adipocyte cell lines. However, it has been reported in skeletal muscle cells C2H2 that APPL1 binding to adiponectin receptor after its activation stimulates the α-isoform of p38 MAPK through the TAK1 / kinases MKK3. Furthermore, it has been reported that in women with obesity, serum adiponectin concentration decrease. Therefore, the proposed hypothesis is as follows: “The SOP condition together with obesity promotes inhibition of adiponectin signaling pathway in endometria of these women decreasing activation of APPL1-TAK1-MEK3- p38MAPK". The aim of this study was to assess whether endocrine-metabolic conditions of PCOS besides their obesity status, modify the expression and / or activation of molecules involved in the adiponectin signaling pathway. To conduct this study, blood and endometria from four experimental groups (lean women, lean women with PCOS, obese women, women with obesity and PCOS) were considered. The results showed the presence at the endometrial level of adiponectin receptors in all studied groups, and no significant differences were obtained between groups. Regarding molecules of the signaling pathway, protein levels of Adiponectin, as well as, APPL1, pTAK1 and pMEK3 were reduced in conditions of obesity and SOP. Therefore, it can be infer that Adiponectin signal transduction is abnormal under these conditions. Also, levels of p38MAPK showed a decrease in SOP obesity and conditions, as expected. However, in these women the α-p38MAPK activation was increased. This result could be explained since the literature indicates that MAPK may be increased by stress conditions or constant inflammatory environment, as is the case of obese PCOS women. Therefore, the MAPK stimulation of α-p38MAPK, could be through a pathway different from Adiponectin signaling. Finally, the protein and gene concentration of NF-kB, which can be activated by α- p38MAPK, was evident. The results clearly show that activation of NF-kB is increased in obesity and PCOS conditions, evidenced by the highest percentage of positive nuclei in terms of obesity and PCOS compared to the other experimental groups. Consequently, there is no previous evidence of this signaling pathway in endometrial tissue or in obesity and PCOS conditions, and the relevance of this study is that this pathway might be important for maintaining optimum conditions of the endometrium, that is, normal homeostasis energy essential for the proper functioning of this tissue / Fondecyt

Doctora en Bioquímica / Autor no autoriza el acceso a texto completo de su documento hasta diciembre de 2015 / El endometrio es un tejido que requiere de la acción de los esteroides para su correcta función; de modo que patologías que alteren la concentración de esteroides inducen fallas en la fisiología endometrial, como es el caso del Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS). Los endometrios de mujeres con PCOS (PCOSE) presentan un incremento de los procesos de proliferación celular, caracterizados por altos niveles de proteínas ciclina D1, Ki67 y disminución de p27. En este contexto, se sabe que los estrógenos generan efectos pro-proliferativos en el tejido endometrial. Los esteroides pueden ser originados por la metabolización intratisular (origen intracrino) desde precursores como la DHEAS que son convertidos en esteroides con actividad estrogénica y/o androgénica. Para esto se requiere que los precursores sulfatados ingresen a las células a través de transportadores de las familias OATPs y OATs. Además, se necesita la expresión y actividad de enzimas que metabolizan los esteroides. Previamente, hemos reportado que en PCOSE existe un incremento en la metabolización de DHEA a androstenediol, un metabolito con actividad estrogénica. En el presente trabajo se propuso como objetivo general evaluar si el ingreso a la célula de esteroides sulfatados a través de transportadores y su metabolización intracelular está alterado en endometrio de mujeres con PCOS. Además, establecer si esto genera altas concentraciones intracelulares de esteroides que permitan el incremento del proceso de proliferación celular. Para ello, se propuso dos modelos, uno ex vivo y un modelo in vitro con células de la línea T-HESC, St-T1b y células endometriales obtenidas desde cultivo primario. Para el primer objetivo específico se determinó que existe un incremento de los niveles de androstenediol en PCOSE al compararlo con controles (CE) (p=0,002). Además, se evaluó la actividad de la enzima 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD) en los tejidos en estudio, no detectándose diferencias significativas. En el segundo objetivo específico se analizó la expresión y actividad de los transportadores OATP-B, D y E, y OAT4 en el modelo ex vivo e in vitro, por western blot, RT-PCR convencional y ensayo de captación de DHEAS. En el modelo in vitro se utilizó estímulos con androstenediol, testosterona y estradiol. Se determinó que los niveles proteicos de los transportadores OATP-B y OATP-E están incrementados en PCOSE versus CE (p=0,049 y p=0,007, respectivamente). Los ensayos in vitro de la actividad de transportadores nos permitieron determinar que existe un menor ingreso de DHEAS en células estimuladas con testosterona (p=0,02). Los niveles proteicos de OATP-E se ven disminuidos con los estímulos de androstenediol y testosterona (p=0,04 y p=0,04, respectivamente). El tercer objetivo tenía la finalidad de determinar si altas concentraciones de esteroides (androstenediol, testosterona y estradiol) por 48 h modifican los procesos de proliferación celular en células de la línea T-HESC y St-T1b. Para esto se utilizó las técnicas de western blot, inmunocitoquímica y citometría de flujo. Se determinó que estímulos con estradiol y androstenediol incrementan los niveles de ciclina D1 (p<0,05) y disminuyen los niveles del represor de ciclo celular p27 (p<0,05); además, androstenediol aumenta el porcentaje de núcleos positivos a Ki67 en células St-T1b (p=0,05). Por otro lado, el estímulo con testosterona por 48 h disminuye los niveles de Ki67 y de ciclina D1, e incrementa los de p27 (p<0,05). Sin embargo, estos estímulos no modifican el porcentaje de células en las distintas fases del ciclo celular, evaluado por citometría de flujo. Finalmente, con el cuarto objetivo se evaluó los posibles mecanismos involucrados que generarían los cambios en las moléculas reguladoras del ciclo celular dadas en el modelo in vitro. Para eso, mediante la técnica de western blot, se evaluó las vías de MAPK (ERK1/2) y PI3K/Akt, además se utilizó inhibidores de estas vías, antagonistas de receptores de estrógenos y andrógenos, y un inhibidor de RNA polimerasa II. Se determinó que androstenediol es capaz de incrementar los niveles de fosforilación de ERK1/2 y de Akt con los estímulos de 48 h (p<0,05), pero no así con estímulos de 20 min. Por otro lado, testosterona por 48 h disminuye la activación de la vía PI3K-Akt (p<0,05). La utilización de antagonistas de receptores de estrógenos (ICI 182,780 y MPP dihidrocloruro), nos permitió determinar que el efecto sobre p27 y ciclina D1 sería a través del receptor de estrógenos (ER) α (p<0,05). Adicionalmente, los cambios en las fosforilaciones desaparecen cuando está presente un inhibidor de la RNA polimerasa II (α-amanitina) (p<0,05), por lo que probablemente requiere de la transcripción de alguna o algunas proteína/s que permitan los cambios observados en los reguladores del ciclo celular. Para determinar si se requiere las vías de PI3K/Akt ó MAPK (ERK1/2), se utilizó inhibidores de PI3K (LY-194,002) y MEK1/2 (U-0126). La presencia de LY-194,002 inhibe los cambios dados por androstenediol en ciclina D1 y p27 (p<0,05), mientras que U-0126 evita solo el incremento de ciclina D1 dado por androstenediol (p<0,05). Por lo tanto, la fosforilación de Akt sería relevante para la modulación de ambas vías reguladoras del ciclo, mientras que la fosforilación de ERK1/2 sería necesaria solo para ciclina D1. El presente trabajo propone diversas metodologías para caracterizar a través de qué mecanismo se genera el incremento en la proliferación celular presente en PCOSE y el rol que tiene la intracrinología en estas alteraciones, donde androstenediol tendría un rol relevante. Los resultados obtenidos en los estudios in vitro nos permiten concluir que androstenediol potenciaría la proliferación celular, actuando como un estrógeno en nuestro modelo, a través del ER α, y que río abajo se activen las vías de MAPK (ERK1/2) y PI3K-Akt. Esto explicaría, en parte, la desregulación del proceso proliferativo ocurrido en PCOSE y la fisiopatología de la hiperplasia y adenocarcinoma endometrial de alta prevalencia en las mujeres con este síndrome / The endometrium is a tissue that requires the action of steroids for its adequate function; therefore, pathologies altering the concentration of steroids induced endometrial physiology failures, as seen in polycystic ovary syndrome (PCOS). Previous reports have indicated that the endometrium of women with PCOS (PCOSE) show increased cell proliferation processes, characterized by high levels of cyclin D1 protein, Ki67 and p27 decreased. In this context, it is known that estrogens enhance proliferation of endometrial tissue. The intratisular steroid metabolism (intracrine) from precursors such as DHEAS could convert into steroids with oestrogenic and/or androgenic activity. This requires sulfated precursors entering the cells through transporters OATs and OATPs families. Furthermore, expression and activity of steroid metabolizing enzymes is needed. We have previously reported in PCOSE an increased DHEA metabolism to androstenediol, a metabolite with estrogenic activity. In this work, it was proposed as a general objective to evaluate whether DHEAS entry the cell via sulfated steroid transporters and if intracellular metabolism is altered in the endometrium of women with PCOS. Furthermore, to establish whether this generates high intracellular concentrations of steroids that could allow the increased in the cell proliferation process. To achieve this, we proposed two models, an ex vivo and an in vitro cell line model of T-HESC and St-T1b and also, endometrial cells obtained from primary cultures. The results of the first specific objective show a significative increase in PCOSE androstenediol levels compared to controls (EC) (p=0.002). Moreover, no significant differences were detected in the activity of the enzyme 3β-HSD in the tissues under study. In the second objective, the expression and activity of transporters OATP-B, D and E, and OAT4 was tested in the model ex vivo and in vitro, western blot, RT-PCR and conventional DHEAS uptake assay. In the in vitro model, stimuli with androstenediol, testosterone and estradiol were used. It was determined that the protein levels of the transporters OATP-B and OATP-E are increased in CE versus PCOSE (p=0.049 and p=0.007, respectively). In vitro activity of transporters assays allowed us to determine that there is less uptake of DHEAS in testosterone stimulated cells (p=0.02). Protein levels of OATP-E are diminished with androstenediol and stimuli of testosterone (p=0.04 and p=0.04, respectively). The third objective aimed to determine whether high levels of steroid (androstenediol, testosterone and estradiol) for 48 h modified the cell proliferation process in T-HESC and St-T1b cell lines. To achieve this purpose, western blot, immunocytochemistry and flow cytometry techniques were used. It was determined that estradiol and androstenediol stimuli increase levels of cyclin D1 (p<0.05) and lower levels of the cell cycle repressor p27 (p<0.05); additionally, androstenediol increases the percentage of positive nuclei for Ki67 in St-T1b cells (p=0.05). On the other hand, stimulation with testosterone for 48 h affected negatively the levels of Ki67 and Cyclin D1 and positively p27 levels (p<0.05). However, these stimuli do not modify the percentage of cells in the different phases of the cell cycle assessed by flow cytometry. Finally, the fourth objective evaluated some possible mechanisms involved in changes in cell cycle regulatory molecules given in the in vitro model. For this, MAPK (ERK1/2) and PI3K/Akt levels and activity were evaluated by Western blotting. We used inhibitors of these pathways, estrogens and androgens receptors antagonists, and an inhibitor of RNA polymerase II. Androstenediol was able to increase the levels of ERK1/2 and Akt phosphorylation with the stimulus of 48 h (p<0.05), but not with stimuli of 20 min. Moreover, 48 h-testosterone stimulation decreased the activation of the PI3K-Akt (p<0.05) pathway. The use of estrogen receptor antagonists (ICI 182,780 and MPP dihidrocloruro), allowed us to determine that the effect on p27 and cyclin D1 would be through the estrogen receptor α (p<0.05). Additionally, those changes in phosphorylation disappeared when an inhibitor of RNA polymerase II (α-amanitin) was used (p<0.05). These data indicate requirement of transcription or some protein/s that allow the observed changes in cell cycle regulators. To determine whether PI3K/Akt or MAPK (ERK1/2) is required, PI3K (LY-194.002) and MEK1/2 (U-0126) inhibitors were used. The presence of LY-194.002 inhibits changes given by androstenediol in cyclin D1 and p27 (p<0.05), while U-0126 only prevents the increase of cyclin D1 given androstenediol (p<0.05). Therefore, the phosphorylation of Akt could be relevant for both modulation cycle regulatory pathways, while phosphorylation of ERK1/2 would be required only for cyclin D1. This paper proposes several methods to characterize the mechanism involved in the increased cell proliferation observed in PCOSE, where intracrinology has a role in these alterations, particularly androstenediol could have a significant role. The results obtained in the in vitro studies allow us to conclude that androstenediol could enhance cell proliferation, acting as an estrogen in our model, through estrogen receptor α, where MAPK (ERK1/2) and PI3K-Akt pathways are activated. This could explain, in part, the deregulation occurred in PCOSE proliferative process and the pathophysiology of high prevalence of endometrial hyperplasia and adenocarcinoma in women with this pathology / Conicyt Fondecyt

Magíster en biología de la reproducción / El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), es una disfunción endocrino-ginecológica de alta prevalencia en mujeres en edad fértil (5 al 10%). Se estima que el 64% de estas pacientes pueden presentar hiperandrogenismo e hiperinsulinemia. Antecedentes de literatura sugieren que elevados niveles de andrógenos e insulina conducirían a una desregulación en la señalización de FSH, lo que explicaría en parte la disfunción en los procesos de esteroidogénesis y angiogénesis en el SOP. Las vías de señalización activadas por FSH no han sido completamente dilucidadas en esta patología, por esto su evaluación podría contribuir a explicar la disfunción en el desarrollo folicular de las mujeres con SOP. La hipótesis de este trabajo propone: “FSH activa las vías de señalización PKA, MAPK, PI3K y PKC modulando la esteroidogénesis y el potencial angiogénico en células de la granulosa luteinizadas humanas. El efecto estimulatorio de FSH sobre las vías de señalización esta desregulado en las células de la granulosa luteinizadas cultivadas en condiciones hiperinsulínicas e hiperandrogénicas, disminuyendo la esteroidogénesis y aumentando la angiogénesis”. Este estudio se realizó en células de la granulosa (CG) provenientes de mujeres normales que participan del Programa IVF debido a infertilidad por factor masculino exclusivo. Las CG, fueron cultivadas en medio control y en medio hiperinsulínico e hiperandrogénico (medio I+T), y estimuladas con FSH a diferentes tiempos. Los resultados muestran que FSH estimula la fosforilación de las vías PKA y MAPK, y la secreción de progesterona, las cuales disminuyeron significativamente en CG cultivadas en medio I + T comparado con el medio control (P<0,05). La presente investigación destaca que el potencial angiogénico y los niveles del factor pro-angiogénico, VEGF, fueron significativamente mayores en CG estimuladas con FSH en medio I + T comparándolas con el medio control (P<0,05). FSH regula el potencial angiogénico, la secreción de VEGF y progesterona, a través de la vía de señalización MAPK, mientras que la vía de señalización PKA, dependiente de FSH, solo estaría regulando la producción de progesterona. Estos resultados sugieren, que el exceso de andrógenos e insulina alteran el microambiente folicular, modificando el efecto de FSH sobre las vías de señalización que regulan la esteroidogénesis y la angiogénesis. / Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) is an endocrine-gynecological dysfunction with high prevalence in fertile women (5 to 10%). It is estimated that 64% of these patients may present hyperandrogenism and hyperinsulinemia. Is believed that high levels of androgens and insulin would lead to deregulation of FSH signaling. This notion could explain a dysfunction in the processes of steroidogenesis and angiogenesis in PCOS. The signaling pathways activated by FSH have not been completely elucidated in this pathology, therefore its evaluation could contribute to explain the dysfunction in the follicular development of women with PCOS. The hypothesis of this work was: "FSH activates the signaling pathways PKA, MAPK, PI3K and PKC that are involved in steroidogenesis and angiogenic potential in human luteinized granulosa cells. The FSH stimulatory effect on signaling pathways is deregulated in luteinized granulosa cells cultured under hyperinsulinic and hyperandrogenic conditions, decreasing steroidogenesis and increasing angiogenesis ". This study was performed on granulosa cells (GC) collected from normal women participating in the IVF Program due to exclusive male factor infertility. GC, were cultured in control medium and in hyperinsulinic and hyperandrogenic medium (I + T medium), and stimulated with FSH at different times. The results show that FSH stimulates phosphorylation of the PKA and MAPK pathways, and progesterone secretion, which decreased significantly in GC cultivated in I + T medium compared to the control medium (P <0.05). Interestingly, angiogenic potential and VEGF, pro-angiogenic factor levels, were significantly higher in GC stimulated with FSH in I + T medium compared to the control medium (P <0.05). FSH regulates the angiogenic potential, secretion of VEGF and progesterone through the MAPK signaling pathway, whereas the PKA signaling pathway, FSH dependent, only regulates the production of progesterone. These results suggest that excess androgens and insulin alter the follicular microenvironment, modifying the effect of FSH on the signaling pathways that regulate steroidogenesis and angiogenesis.

El documento digital no refiere asesor / El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes en las mujeres en edad fértil, se ha relacionado a alteraciones metabólicas y a un mayor riesgo de desarrollar DMT2 y ECV. El objetivo de este estudio es establecer las características clínicas y metabólicas de las pacientes con SOPQ. Se realiza un estudio descriptivo y prospectivo evaluándose clínica, bioquímica y ecográficamente a pacientes con diagnóstico de SOPQ en el Hospital E. Rebagliati - EsSalud; durante el año 2005. Se evaluaron 100 mujeres, edad 27.21 + 7.36 años, cuyo principal motivo de consulta fue oligo-amenorrea, obesidad e infertilidad. El hirsutismo, acné y alopecia estuvieron presentes en 89%, 44% y 21% respectivamente; el IMC medio fue de 27.97 + 6.44 Kg/m2; El 47% presentó una cintura >88 cm. El 24 y 40% tuvo una PAS > 130 y PAD > 80 mmHg respectivamente y el 37% presentó acantosis nigricans. Las concentraciones de LH y FSH fue de 8.9 + 5.67 y 4.45 + 2.45 UI/L respectivamente y se encontró una relación LH / FSH > 2 en 61%. La testosterona libre y la Androstenediona estuvieron elevadas en más del 60%. En la ultrasonografía de 78 a 95% presentaron ovarios poliquísticos según los criterios establecidos. El 66.3 y 30.9% presentó HDL < 50 y Triglicéridos > 150 mg% respectivamente. La PCR fue positiva en 22% y la Homocisteína estuvo elevada en 14%. El 14.58% presentó una glicemia basal > 100 mg% y 43.75% una Insulinemia basal > 12.5 uUI/ml. Un 47.92% presentó un HOMA-IR > 2.5; 68.75% presentó un QUICKI < 0.357 y 21.87% presentó una relación Glucosa / Insulina < 4.5. El HOMA %B fluctuó entre 30.94 y 928.8%. El 64.58 % mostró un valor < 405 en el OGIS y 52.08 % presentó un valor ISI composite < 3. Concluye que el SOPQ es frecuente en nuestra población y la presencia de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos y lípidos es importante mas no es universal. Existen varios métodos para evaluar la IR pero la correlación entre éstos deberá ser estudiada. / Trabajo académico