Cette thèse porte sur les difficultés d'accès aux soins dentaires dans le marché français semi-régulé. L'analyse cible la barrière financière d'accès aux soins dentaires et ainsi le rôle et le mécanisme de fixation des prix. La première partie permet de contextualiser la délivrance des soins dentaires en France et montre que la profession de chirurgiens-dentistes est particulièrement isolée dans le domaine sanitaire français. L'objet de la seconde partie est d'identifier les déterminants de l'accès aux soins dentaires. Nous montrons que le programme de prévention pour les enfants M'T'dents, entièrement gratuit, n'était utilisé que par les ménages les plus aisés et touchait peu les ménages défavorisés qui en ont le plus besoin. L'importance du support social dans l'accès aux soins est aussi affirmée dans notre seconde étude empirique. L'accès primaire aux soins dentaires des adultes présente la principale barrière d'accès. Une fois cette difficulté surmontée, les patients engagent le plus souvent les traitements suivants nécessaires, avec des niveaux de dépenses qui peuvent être importants même pour les moins aisés. À la suite de ces résultats, nous nous sommes intéressés spécifiquement au rôle du prix. Nous avons montré que plus le prix des prothèses dentaires était élevé, plus le renoncement à ces soins pour raisons financières était important. D'après nos travaux, l'intensité de la concurrence impacte négativement la fixation des prix contrairement à la solvabilité de la demande. Les prix entre concurrents sont aussi des compléments stratégiques. Ce sont autant de facteurs susceptibles d'être régulés pour lutter contre le renoncement aux soins dentaires et les inégalités sociales de santé qui en résultent. / This thesis concerns the difficulties to access dental care in the semi-regulated French market. The analysis targets the financial barrier of access to dental care and so the role and the mechanism of price setting. The first part gives the background of the French dental care delivery and shows that the profession of dental surgeons is particularly isolated in the French sanitary domain. In the second part we identify the decisive factors of the dental care access. We show that the free preventive program for the children Lov'Ur'Teeth was used only by the wealthiest and affected little the most disadvantaged households, which need it much more. The decisive impact of the social support in access to dental care is also a strong result in our second empirical study. The primary access to the dental treatment presents the main barrier of access. When people overcome this difficulty, they mostly continue the ensuing necessary treatments, that could be very expensive. Following these results, we focused in the role of the price. We showed that the more the prosthetic prices are high, the more is the renunciation for these cares. According to our works, the intensity of the competition impacts negatively the price setting, contrary to the demand's solvency. The prices between competitors are also strategic complements. That are many potential factors to be regulated to fight against the dental unmet need and the resulting social health inequalities.

La mise place des systèmes de traumatologie a fait suite au besoin croissant d’améliorer la prise en charge des patients gravement blessés. Pour maintenir le bon fonctionnement d’un système, quel qu’il soit, une évaluation régulière doit être instaurée. Une des méthodes d’évaluation du bon fonctionnement du système de traumatologie est la comparaison de ce dernier à d’autres systèmes de traumatologie dits « matures ». À ce jour, peu d’études ont comparé le système de traumatologie du Québec à d’autres systèmes. Pour pallier ce manque, nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective dont les objectifs étaient la comparaison des systèmes de traumatologie du Québec et de l’Angleterre sur le plan des structures, des processus de soins (i.e. temps nécessaire pour obtenir les soins définitifs et temps passé au service des urgences) et des résultats cliniques (i.e. mortalité, durées de séjour hospitalier et aux soins intensifs), sur la période allant du 1er avril 2014 au 31 mars 2017. Pour les structures, nous avons constaté des différences dans les soins pré-hospitaliers, principalement le triage et l’intubation sur la scène de l’accident. Pour les processus, le délai aux soins définitifs était plus long au Québec pour les patients transférés (médiane=6,0 heures [étendu interquartile 4,0-9,3] vs 2,5 heures [1,5-4,9]), mais plus courts pour les patients transportés directement (1 heure [0,7-1,5] vs 1,5 heures [1,1-1,9]). Le délai à l’urgence était plus long au Québec (médiane=6,4 heures [étendu interquartile 3,1-16,1] vs 4 heures [2,8-6,1]) Pour les résultats cliniques, la cote de mortalité ajustée était plus élevée au Québec (Rapport de cotes (RC)=1,16, intervalle de confiance (IC) à 95% :1,02-1,33), particulièrement pour les patients avec blessures à la tête ( RC=1,28 IC à 95% : 1,09-1,51) et quel que soit l’âge (RC pour les <65 ans=1,35 IC à 95% :1,06-1,73 et RC pour les ≥ 65 ans =1,27 IC à 95%=1,04-1,57). Les durées de séjours hospitaliers étaient sensiblement les mêmes sauf pour les patients avec blessures à la colonne vertébrale où les séjours hospitaliers et en soins intensifs étaient plus courts au Québec, les rapports des risques instantanés (Hazard ratio) étaient de 1.23 (IC à 95% : 0,97-1,56) et de 1,36 (IC à 95% :1.07-1,71), respectivement. / The introduction of trauma systems followed the growing need to improve the care of severely injured patients. To maintain the proper functioning of any system, regular evaluation must be instituted. One method of evaluating the proper functioning of the trauma system is to compare it to other so-called "mature" trauma systems. To date, few studies have compared Quebec's trauma system to other systems. To make up for this lack, we carried out a retrospective cohort study whose objectives were to compare the trauma systems of Quebec and England in terms of structures, care process (i,g time required to obtain final care and time spent in the emergency department) and outcomes (i,g mortality, length of hospital stay and intensive care), over the period from April 1, 2014 to March 31, 2017. For the facilities, we noted differences in care pre-hospital, mainly triage and intubation at the scene of the accident. For the processes, time to definitive care was longer in Quebec for transferred patients (median = 6.0 hours [extended inter-quartile 4.0-9.3] vs 2.5 hours [1.5-4, 9]), but shorter for patients transported directly (1 hour [0.7-1.5] vs 1.5 hours [1.1-1.9]). The delay in the emergency department was longer in Quebec (median = 6.4 hours [extended interquartile 3.1-16.1] vs 4 hours [2.8-6.1]). For outcomes, the adjusted odds of mortality was higher in Quebec (Odds ratio (OR) = 1.16, 95% confidence interval (CI): 1.02-1.33), especially for patients with head injuries (OR = 1.28 95% CI: 1.09-1.51) in all age groups (OR for <65 years = 1.35 95% CI = 1.06-1.73 and OR for ≥ 65 years = 1.27 95% CI = 1.04- 1.57). Hospital stays were similar except for patients with spinal injuries where hospital stays and intensive care stays were shorter in Quebec with Hazard Ratio= 1.23 (95% CI: 0.97-1.56 and 1.36 95% CI: 1.07-1.71), respectively.

Avec le vieillissement de la population, le système de santé québécois s’efforce de mettre en place des services de qualité aux aînés. C’est dans ce contexte que l’Approche relationnelle de soins (ARS), une approche de soins axée sur la personne a été implantée par l’ASSTSAS dans 35 établissements au Québec. La recherche visait à connaître l’état d’implantation de l’ARS dans ces établissements, par une enquête exploratoire sur le point de vue des chargés de projet. La collecte des données s’est effectuée auprès de 17 répondants recrutés dans les établissements impliqués entre 2002 et 2008. Les résultats montrent que l’ARS a été implantée dans des établissements publics (88 %) situés en zone urbaine (77 %) et de petite taille. L’ARS est perçue comme étant « vivante » chez 82 % des répondants avec un impact positif sur les soignants, les résidents et leurs familles et proches. Cette étude milite en faveur de la poursuite de son déploiement dans les CHSLD du Québec.

Objectifs : Le but du présent mémoire était de dresser un portrait global de la problématique des patients aux prises avec un ulcère plantaire diabétique (UPD) traités par une équipe interdisciplinaire spécialisée à la Clinique des plaies complexes (CPC) de l'Hôtel-Dieu de Lévis du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches et d'évaluer la qualité de la prise en charge basée sur des indicateurs de qualité reconnus. Méthodes et devis d'étude : Pour ce faire, premièrement, une étude rétrospective observationnelle d'une cohorte de patients adultes, diabétiques, avec un UPD, ayant fréquenté la CPC entre 2012 et 2018, a été réalisée. Un total de 140 patients a rempli les critères d'éligibilité. Les données ont été extraites des dossiers médicaux électroniques provenant de registres. Des analyses prédictives et explicatives ont été effectuées par régression logistique multivariée et au moyen de courbes Receiver Operating Characteristic (ROC). Deuxièmement, une analyse descriptive de la qualité des soins a été réalisée, basée sur le modèle étendu de Donabedian, à partir de 22 indicateurs de qualité reconnus (3 de structure, 9 de processus, 10 d'issues). Résultats : Près de la moitié des patients traités pour un UPD dans une clinique de soins des plaies selon une approche intégrée interdisciplinaire atteignent la guérison complète de leur plaie en 3 mois ou moins. Le meilleur prédicteur de la guérison de la plaie à trois mois était une réduction de l'aire de la plaie de 41,8% à un mois (aire sous la courbe ROC-AUC : 0,86; sensibilité : 83,1%; spécificité : 67,2%; valeur prédictive positive : 72,8%; valeur prédictive négative : 78,9%; rapports de vraisemblance positif et négatif : 2,53 et 0,25, respectivement). Les variables initiales associées négativement à ce prédicteur étaient : le sexe masculin (RC 3,58, IC95% : 1,30- 9,87), le tabagisme (RC 4,70, IC95% : 1,44-15,29) et la présence d'une onde monophasique au Doppler (RC 7,52, IC95% : 2,64-21,39). Les résultats suggèrent que les principaux indicateurs de structure et de processus ont été rencontrés, alors que les indicateurs d'issues ont été influencés par les caractéristiques de la population, particulièrement la maladie vasculaire athérosclérotique périphérique (MVAS) et l'ischémie critique chronique. Conclusions : Le clinicien devrait être particulièrement vigilant et intensifier sa prise en charge de l'UPD chez les patients masculins fumeurs présentant initialement une onde monophasique au Doppler, de même que chez tous ceux qui ne présentent pas de réduction de l'aire de la plaie d'au moins 41,8% après quatre semaines de traitements. Cette étude est l'une des premières à étudier la qualité des soins et de la prise en charge de l'UPD. Les résultats suggèrent que ce modèle de clinique avec une approche interdisciplinaire remplit une majorité de critères d'indicateurs de qualité. Considérant le fardeau socio-économique de l'UPD pour les patients, les établissements de santé et les décideurs politiques; qu'il n'y ait que peu d'études concernant l'évaluation de la qualité et de la performance des soins et de la prise en charge de l'UPD, nous suggérons davantage d'études sur le sujet. De la recherche portant sur la performance et centrée sur le patient, particulièrement par une approche de patients-partenaires, devrait être intégrée pour une perspective plus large et complète de l'évaluation des soins. / Objectives: The objectives of this Master's thesis were to determine the wound healing outcomes of patients with a diabetic foot ulcer (DFU) treated with an interdisciplinary team approach at the Complex Wound Care Clinic (CWCC) of Hôtel-Dieu de Lévis Hospital of Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches and to evaluate its quality of care based on recognized quality indicators. Methods: First, a retrospective observational cohort study of adult patients, with a plantar DFU, treated between 2012 and 2018 at the CWCC, was conducted. A total of 140 patients were included. Data were retrieved from electronic medical charts based on registries. Predictive and explanatory analyses were conducted with logistic multivariate regression and Receiver Operating Characteristic (ROC) curves. Second, a descriptive analysis of the quality of care was performed with an extended Donabedian model based on 22 recognized quality indicators (3 for structure, 9 for processes, 10 for outcomes). Results: About half of patients with a DFU treated with an interdisciplinary team approach healed during the first 3 months. The best predictor of wound healing at 3 months was a 41.8% wound size reduction at 4 weeks (AUC: 0.86; sensitivity: 83.1%; specificity: 67.2%, positive predictive value: 72.8%; negative predictive value: 78.9%; positive and negative likelihood ratios: 2.53 and 0.25, respectively). Main baseline variables negatively associated with this predictor were: male gender (OR 3.58, 95% CI (1.30-9.87)), cigarette smoking (OR 4.70, 95% CI (1.44-15.29)), and a monophasic Doppler waveform (OR 7.52, 95% CI (2.64-21.39)). The principal indicators regarding structure and processes were met, while outcome indicators were influenced by study population characteristics, particularly peripheral artery disease (PAD) and critical-limb ischemia. Conclusions: The health care provider should be cautious, adopt a prompt response and intensify its management of DFUs particularly with patients of male gender, smoking, having a monophasic waveform with a hand-held Doppler, and not achieving a minimal 41.8% wound area reduction at four weeks of treatment. This study suggests that DFU care at a Canadian wound care clinic with an interdisciplinary approach meets a majority of quality of care indicators. The socio-economic burden of DFUs for patients, health care organizations and policy makers, and the paucity of quality and performance evaluations call for more studies evaluating DFU care. Patient-centered performance research, especially with a patient-as-partner approach, should be integrated for a broader and complete evaluation of care.

Introduction: Avec le suicide, la dépression majeure arrive en tête de liste des problèmes de santé compromettant le bien-être des Inuits (1-3). L'amélioration de leur mieux-être mental passerait notamment par la réduction des lacunes dans le continuum des services, traitements et soutien offerts (4, 5). Cette thèse porte sur la qualité des soins offerts aux personnes présentant un trouble mental courant au Nunavik. Trois objectifs sont poursuivis : 1) mesurer la qualité des processus cliniques à partir d'indicateurs valides et adaptés au contexte du Nunavik, 2) identifier les délais et points de rupture dans les continuums de soins, et 3) identifier les facteurs individuels et organisationnels susceptibles d'influencer la qualité des soins. Méthode: Cette recherche adopte un devis descriptif corrélationnel se fondant sur des méthodes de collecte et d'analyse de données quantitatives. La population à l'étude est constituée des utilisateurs des services de santé de première ligne de plus de 14 ans qui présentent un trouble anxieux ou une dépression. Les informations sur les soins offerts ont été colligées pour une période d'observation de deux ans à partir des dossiers cliniques. L'échantillon est formé de 93 personnes provenant de dix communautés du Nunavik. Résultats: 18 indicateurs de processus cliniques considérés pertinents, mesurables et valides pour témoigner des forces et des lacunes dans les processus cliniques ont été mesurés. L'étude des continuums de soins a permis de situer la majorité des ruptures autour de la première visite de suivi (planification et réalisation), ce qui indique que la prise en charge des troubles mentaux courants au Nunavik se fonde sur un modèle de gestion de maladie aiguë. Finalement, les principaux facteurs d'influence de la qualité de soins ont été associés à des facteurs individuels cliniques (type de troubles) et sociodémographiques (âge). Conclusion: Cette recherche offre de nouvelles informations relatives aux processus cliniques et aux continuums de soins en santé mentale au Nunavik. Ces informations ont le potentiel de permettre aux décideurs de fonder leurs décisions d’organisation des services de santé mentale de première ligne sur des informations contextualisées et ainsi de mettre en place de solutions efficaces et adaptées pour améliorer les soins de manière pérenne. / Introduction: Major depression, along with suicide, tops the list of health problems affecting the well-being of the Inuit. Improvement in their mental wellness would imply primarily the reduction of gaps in the continuum of services, treatment and support offered. This thesis focuses on the quality of care offered to those individuals in Nunavik who present with a common mental disorder. Three objectives are pursued to verify whether these health care have the potential to provide support to these individuals in their recovery process: 1) assess the quality of clinical processes, using indicators that are both valid and adapted to the context of Nunavik, 2) identify the delays and disruptions in the continuums of care, and 3) identify individual and organizational factors liable to influence the quality of care. Method: This research adopts a descriptive correlational design based on quantitative methods of data collection and analysis. The study population comprises users of primary health services aged 14 years and over, who present with an anxiety disorder or depression. Using clinical records, information on the care offered was colligated for a two-year observation period. Ninety-three individuals from 10 communities in Nunavik made up the sample. Results: A total of 18 clinical process indicators were deemed relevant, measurable and valid indicators to demonstrate the strengths and gaps in the clinical processes. Study of the continuums of care subsequently located the majority of discontinuations around the first follow-up visit (planning and implementation), which indicates that treatment of common mental disorders in Nunavik is built on an acute disease management model. Finally, the principal factors influencing the quality of care were associated with individual clinical factors (type of disorder) and socio-demographic factors (age). Conclusion: This study provides new information pertaining to the clinical processes and continuums of care for mental health in Nunavik. This information has the potential to allow policy makers to base their decisions concerning the organization of mental health primary care services on contextualized information and in so doing, to implement effective and adapted solutions to improve care for the long term.

Québec Université Laval, Bibliothèque 2016

Le présent travail élabore une réflexion en éthique théologique à partir d'une pratique de soin dans le domaine de la maladie mentale. Il examine le statut de la relation de soin en psychiatrie en tant que lieu où le questionnement éthique peut être ouvert à une intelligibilité théologique. La relation de soin psychiatrique dans le domaine des psychoses naissantes est choisie comme figure paradigmatique pour cette réflexion. L'axe principal de l'interrogation éthique a pour horizon le passage vers un soin préventif pour en discuter les conditions. Dans l'optique d'une visée préventive, le soin acquiert un statut hypothétique. Cela conduit à mettre en question des postures soignantes et à situer autrement la parole dans la relation soignant-soigné. Nous proposons un cadre théologique offrant un champ d'interprétation pour une analyse heuristique de l'espace du soin dans lequel se trouvent formulés, par les acteurs même des pratiques, des enjeux éthiques et épistémologiques. L'examen des conditions de la relation de soin à partir d'un cadre herméneutique théologique, articulant les concepts de création et de créativité éthique dans la perspective d'un espace d'offre et de déploiement d'alliance-hospitalité, ouvre à une relecture de l'espace de soin dans lequel les sujets sont engagés. Ce retour, par la théologie vers la pratique, a différentes incidences, en particulier aux plans éthique et épistémologique, à travers la constitution de nouvelles figures du soin et postures soignantes.

Le stress en soins palliatifs est documenté par de nombreux auteurs à ce jour. Il est ainsi relié à de nombreux aspects eu égard à la nature du travail et à la structure de l'organisation dans laquelle évolue le personnel soignant et accompagnant. Les milieux spécifiques dédiés aux soins palliatifs sont par ailleurs reconnus comme un élément protecteur de la santé psychologique par rapport aux autres milieux. Cependant, les études autour des maisons de soins palliatifs sont peu nombreuses. Ainsi, ce mémoire s'intéresse à la réalité des intervenants en maison de soins palliatifs, aux aspects protecteurs et aux aspects présentant un défi pour la santé psychologique. Pour ce faire, nous avons mené une étude qualitative auprès du personnel employé en utilisant trois cadres théoriques intégrés (le modèle job demands-resources, la nomenclature des risques psychosociaux du Collège d'expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail ainsi que le modèle de résilience en soins palliatifs de fin de vie de Back, et al. (2016)). Au total, 20 employés ont été rencontrés. Les résultats de l'étude montrent un équilibre entre les facteurs de risque et de protection de la santé psychologique. L'intensité du travail, les conflits de rôles, la communication et la conciliation vie professionnelle-vie privée comme des demandes constituent des risques pour la santé psychologique. Parallèlement, la capacité d'apprentissage, l'autonomie procédurale, le soutien offert, le collectif de travail, le travail d'équipe, la communication et le sens du travail participent à titre de leviers favorables pour la santé psychologique. Il semble par ailleurs que certains aspects structurels puissent jouer parallèlement en tant que déterminants de l'environnement psychosocial. Ces résultats permettent ainsi de regarder les aspects sur lesquels mettre l'accent pour prévenir la santé psychologique au travail tout en reconnaissant les aspects protecteurs d'une maison de soins palliatifs pour la santé.

Face au fardeau grandissant des maladies chroniques et à la difficulté d’accès aux soins en première ligne, l’enrichissement des champs de pratique professionnelle, notamment celui de l’infirmière, fait partie des recommandations récurrentes pour assurer l’efficience du système de santé québécois. L’intégration des infirmières praticiennes spécialisées en première ligne (IPSPL) a donc débuté en 2007 au Québec pour répondre à l’évolution des besoins de santé en première ligne. À ce jour, peu d’études québécoises portent sur l’exploration de modèles de pratique basée sur l’offre de soins des IPSPL et de l’expertise infirmière. À l’aide du Nursing Role Effectiveness Model d’Irvine, Sidani, et Hall (1998a, 1998b), une étude de cas a permis d’identifier les éléments du processus de pratique des IPSPL et les résultats qui en découlent chez les patients atteints de maladie chronique. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont permis de relever les perceptions de 14 informateurs clés (10 patients et 4 IPSPL) en lien avec le rôle et la pratique des IPSPL. Des observations (n=3) et des revues de dossiers (n=9) ont également été réalisées afin de trianguler l’information. Les résultats identifient le rôle de l’IPSPL comme étant axé sur une approche biopsychosociale et une prestation de soins de qualité qui favorisent des résultats positifs en termes santé et de bien-être chez les patients atteints de maladie chronique, représentant une valeur ajoutée pour ces derniers. Les résultats mettent également en lumière les facteurs structurels et organisationnels constituant des défis persistants pour les IPSPL, pouvant avoir un impact sur l’étendue de leur pratique et la continuité de leurs soins dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Face à ces constats, plusieurs recommandations émergent pour optimiser l’utilisation des IPSPL au sein du système de santé québécois et améliorer la santé et le bien-être des patients en première ligne. / The growing prevalence of chronic diseases and limited access to a primary health care professional represent a concern in Canada and Quebec. To address these problems, health care restructuring has led to expanded roles in nursing, and substantial increases in the different types and number of advanced practice nursing roles. As of 2007, the nurse practitioner (NP) role has emerged in Quebec in response to growing healthcare demands, especially in primary care. However, a limited amount of research in Quebec is focused on the innovation of practice models where nurses, including the registered nurse role and the nurse primary health care nurse practitioner (PHCNP) role, are the first contact for patients. In this paper, a case study will be presented based on the Nursing Role Effectiveness Model (Irvine, Sidani, & Hall, 1998a, 1998b) to explore the process of PHCNP role within a multidisciplinary care model and to identify NP-specific health outcomes for patients with chronic diseases. Semi-structured interviews were conducted on 14 key informants (10 patients and 4 PHCNP) to explore their perceptions of the NP practice in chronic disease management and follow-up. Observations and medical record review allowed information triangulation. Results showed that PHCNP emphasize health promotion and provide comprehensive, accessible, coordinated and quality family healthcare service for patients with chronic diseases. The discussion presents strategies to address barriers related to scope of practice as well as organizational issues affecting continuity of NP care. A better understanding of the added value of the PHCNP role will certainly contribute to optimize efficiency and better health and wellness outcomes for patients in primary care.

Ce mémoire vise à déterminer le rôle de la spiritualité dans la redéfinition de soi après le suicide d’un proche et se propose également d’explorer de nouvelles avenues d’accompagnement en soins spirituels. Les survivants d’un proche suicidé doivent composer avec l’ébranlement de certitudes fondamentales qui non seulement altère la confiance dans la solidité de leurs liens, mais crée un sentiment d’inadéquation devant la vie qui est accentué par la stigmatisation face au suicide. Dans l’exercice de redéfinition de soi, l’individu aura à se réconcilier avec sa profondeur grâce au courage d’être, qui surmonte l’angoisse face à la mort et permet de s’accepter en dépit du désespoir. Nous aurons recours aux ressources de la théologie systématique de Paul Tillich en dialogue avec la psychologie des profondeurs de Carl Gustav Jung.