La Tunisie connaît une progression notable de ses dépenses de santé et de l’espérance de vie des tunisiens. Mais ces résultats vont de pair avec des inégalités dans l’accès aux soins, motivant une réforme de l’assurance maladie mise en place en 2007. Les principaux changements visent une amélioration de la couverture pour les maladies chroniques et une généralisation de l’assurance pour l’offre de soins privée. Cette thèse de micro-économétrie appliquée examine l’impact de la réforme sur l’accès aux soins et le reste à charge des individus. Les évaluations sont réalisées sur des enquêtes visant plusieurs milliers d’individus en 2005 et 2010. On présente les motivations de la réforme, avant d’analyser le choix d’assurance et son influence sur le recours aux fournisseurs de soins publics ou privés en 2010, après la réforme. Une évaluation de cette réforme a été analysée à l’aide de l’approche de différences de différences. Au total, les résultats obtenus montrent que cette réforme semble avoir atteint plusieurs de ses objectifs : amélioration de l’accès aux soins pour les affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), meilleur accès aux soins privés, baisse des restes à charges et des dépenses catastrophiques pour les personnes affectées d’une maladie chronique. / Tunisia experiences a noticeable growth in health expenditures and in Tunisians’ life expectancy. However, there are inequalities in health care access that motivated a reform of the health insurance which took place in 2007. The main changes were the improvement of the coverage for chronic diseases and the expansion of the access to insurance for care provided in the private sector. This PhD uses a micro econometric approach to examine the impact of this reform on access to health care and the out of pocket (OOP) born by individuals. The estimations are implemented on two surveys realized in 2005 and 2010 and relative to several thousand individuals. We first present the motivations of the reform. Then we analyze the individual insurance choice and its influence on the use of public or private care providers in 2010, i.e. after the reform. To evaluate this reform, we use a double difference approach. In total, our results show that the 2007 reform has attained many of its objectives: improvement of health care access for National Social Security Fund’s (NSSF) members, better access for private health care, decrease of OOP and catastrophic health expenses for individuals with chronic diseases.

Cette thèse part du constat de la nécessité d'améliorer la performance temporelle des flux de patients souffrant de pathologies urgentes. Elle propose pour ce faire un rôle original des outils de gestion. Particulièrement dans le secteur public, les outils de gestion sont principalement utilisés pour conformer les organisations à la représentation d'un décideur éloigné du terrain, laissant un degré de liberté faible aux acteurs locaux. Nous utilisons des outils provenant des lean et supply-chain managements dans le cadre d'une chaîne de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux et des urgences hospitalières pour montrer que les outils de gestion peuvent permettre de "générer" des organisations originales plus performantes que celles existantes. L'apport de cette thèse est donc double. Premièrement sur l'ouverture des fonctions des outils de gestion. Deuxièmement sur les chaînes logistiques de prise en charge de l'urgence, que nous appelons emergency healthcare supply-chains, pour lesquelles les modalités de fonctionnement sont décrites et distinguées par rapport aux notions classiques de healthcare supply chains. / In this thesis, we acknoledge that the performance of emergency patients flow could be highered. We propose to explore an original function of management tools. Indeed particularly in the public sector, management tools are mainly used to conform the organizations to the representation of a central deciding actor, disconnected from the field, which leads to a low degree of freedom of local workers. We use tools from lean and supply-chain managements respectively in a stroke care chain and a local emergency care chain to prove that management tools can "generate" more performing alternative organizations. This thesis proposes two kinds of findings. Firstly on the opening of the functions of management tools. Secondly on emergency healtcare supply chains, for which specificities compared to classical healthcare supply chains imply original management rules and functions.

Après les médicaments génériques, copies de médicaments d’origine chimique, c’est désormais le marché des médicaments biologiques qui s’ouvre à la concurrence de « copies » avec les bio-similaires. De nombreuses incertitudes demeurent concernant l’essor de ce marché aujourd’hui émergent et la capacité des bio-similaires à entrer en compétition avec les autres bio-médicaments innovants.Comme dans le cas des génériques, l’objectif avec les bio-similaires est d’assurer un accès optimal et équitable des patients à des traitements aussi efficaces et sûrs d’utilisation que leurs médicaments de référence, mais à des coûts sensiblement moindres. Suite à l’analyse des premières expériences avec ces produits dans l’Union européenne et au Japon, des limites des politiques mises en place pour encourager leur utilisation et des écueils au développement de ce marché, nous proposons des recommandations pour la construction d’une politique des bio-similaires ambitieuse et cohérente en France. / After generics, which are copies of chemical medicines, "copies" of already patented biologics (biosimilars) are entering the biologics market and competing with their originators. Many uncertainties remain regarding the development of this newly emerging market, and the ability of biosimilars to compete with other innovative biologics. As in the case of generics, the objective with biosimilars is to ensure optimal and equitable patient access to treatment as effective and safe to use as their originators, but at significantly lower costs. Following the analysis of the first experiences with these products in the European Union and Japan, we have noted the limits of existing policies to encourage their use as well as noting pitfalls in the development of this market. To remedy these problems, we make recommendations for the construction of an ambitious and coherent policy for biosimilars in France.

En France, 75% des établissements spécialisés dans la prise en charge des personnes dépendantes sont désormais des EHPAD. Créé dans le but de rationaliser l’offre, cet agent interroge sur sa capacité à être efficient. Dans cette thèse, le comportement des directeurs d’EHPAD est analysé de manière à identifier de nouveaux leviers d’amélioration des performances de ces établissements. L’hypothèse principale est que les directeurs adoptent des pratiques de gestion alternatives, ce qui s’explique par des différences dans leurs caractéristiques professionnelles. Une analyse exploratoire a permis de confirmer l’existence d’une grande diversité des comportements gestionnaires. Des analyses statistiques menées à partir d’une enquête originale appariée à l’enquête EHPA ont permis de dresser une typologie des modes de gestion des directeurs et de mettre en évidence l’importance de la formation de ces derniers pour expliquer leurs stratégies de gestion dans le domaine des ressources humaines. Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives de politique publique pour améliorer l’efficience du secteur. / In France, 75% of the establishments specialized in the care for dependant people are EHPADs. These structures were created with the aim to rationalize the offer in this sector, but remain economically inefficient. Throughout this thesis we attempt to identify how the nursing homes’ directors could be used as a lever to improve performances. We assumed that, facing similar constraints, directors adopt alternative strategies because they have different preferences, correlated with their professional characteristics. We carried out an exploratory survey that shows the directors make different management choices. The data of an original survey among a sample of EHPAD managers matched to the EHPA database was then mobilized. We identified four types of managers: the “nurses”, the “moderns”, the “bureaucrats” and the “conformists”. Finally, we focused on three management options concerning the nurses’ timetables, the bonus policy and the training policy. In all three cases, the choices are determined by the managers’ characteristics. These results open up new perspectives for public authorities to improve the efficiency of EHPADs.

HTA et Institutions: 3 réseaux internationaux d'HTA permettent aux agences de collaborer afin de réduire la consommation de ressources des agences au niveau global et améliorer l'efficience de l'HTA. L'Economie des réseaux enseigne sur l'importance d'une taille minimale, la structure en 3 couches informationnelles, les risques d'engouement ou d'inertie pour un standard donné et les enjeux de qualité - du fait de la structuration en réseau HTA et laboratoires : les consultations précoces des agences d'HTA sont un outil de minimisation du risque pour les laboratoires. Du point de vue des agences, l'activité peut être développée de façon concurrentielle, selon les leçons de l'Economie Industrielle / HTA and institutions: 3 international networks of HTA agencies aim at increasing the efficiency of HTA globally. The theories of Network Economics provide tools to describe and analyse issues around the optimal size of the networks, the informational structure, the risks of early standard adoption of inertia and quality deficiencies.HTA and companies: early advice provided by HTA agencies to pharmaceutical firms in a means for companies to mitigate risks. From the agencies perspective this activity could be developped in a competitive fashion according to the theories of industrial econmics

Cette thèse a pour objectif de définir le rôle des dépenses de la branche maladie du système de santé en France, et notamment d’identifier dans quelle mesure les soins représentent un coût ou un investissement. Elle repose sur l’étude des interdépendances entre les soins et les arrêts maladie de plus de cent mille salariés suivis entre 2009 et 2012. Les résultats démontrent la double composante préventive et curative de tout soin.Notre premier travail consiste à identifier le surcoût des soins dû à la mauvaise santé, à partir d’un modèle régressant le coût des soins sur le fait d’avoir été absent en 2012 : il existe alors un coût significatif de ces soins assimilés à de la consommation.A partir d’un modèle de Poisson à inflation de zéros, nous réfléchissons ensuite aux déterminants des arrêts maladie, et notamment au rôle du secteur d’activité dans un portefeuille de salariés du secteur privé. Il apparaît que si la différence de prise d’arrêt reflète des conditions de travail, la disparité dans la durée s’apparente plus à des conditions d’emploi et à un climat social.Nous nous intéressons par ailleurs au rôle préventif des soins, du fait qu’ils réduisent significativement le nombre futur de jours d’arrêt maladie, et ce à travers un modèle de poisson sur données de panel qui prend en compte le problème de condition initiale.Notre dernière classification des comportements de recours aux soins et des arrêts maladie montre le capital santé comme continuum où sont opérés des investissements. / The purpose of this dissertation is to define the role of French healthcare expenditures, and to identify whether care represent a cost or an investment. We use the inter-relationships between care and sick leaves for more than a hundred thousand employees. Results show a combination of preventive and curative impact of any care expenditure.By regressing additional care cost on having declared a sick leave, we highlight the significant cost of care that can be likened to consumption.With a zero inflated Poisson model, we also investigate sick leave’s key factors. In particular we focus on sectors and find that working conditions differentiate probability of sick leave, whereas employment conditions and social environment discriminate between sick leave’s durations.We then examine the preventive role of care, reducing significantly the number of sick leave days for the next year : A Poisson regression model is used where the initial condition problem has been taken into account.In our last approach, we statically classify health care and sick leave behavior to finally show that health capital can be viewed as a continuum for which investments are realized.

Mit der „Siedlungsanlage Dresden-Strehlen“ entstand zwischen 1926 und 1928 eine der bemerkenswerten Wohnanlagen in der Stadt Dresden. Sie wurde im Auftrag der „Heimstättengesellschaft Sachsen“ GmbH -HGS- nach Entwürfen des Architekten Paul Löffler errichtet. Ergänzende Wohnbauten - zwischen 1929 und 1934 realisiert - stammen von Hans Vasak. Weiterhin sind Wohnbauten des „Allgemeinen Mietbewohnerverein“ in Dresden zu nennen. Im Zusammenhang mit der Baugeschichte dieser Siedlungsanlage wird der tragische Niedergang und eine hiermit verbundene Legendenbildung vorgestellt. Die Dokumentation umfasst 42 Seiten mit 32 Abbildungen, Bebauungsplänen, Grundrisszeichnungen und bisher nicht veröffentlichten Fotos (um 1929).

Cette thèse porte sur le rôle des aidants familiaux dans la prise en charge et les évolutions qu’il devrait connaître dans les années à venir. Premièrement, l’étude d’une cohorte d’individus de plus de 65 ans suivis pendant vingt-deux ans remet en question la capacité des proches à garantir le maintien à domicile des personnes âgées face à la survenue de troubles cognitifs. Puis, une modélisation jointe des décisions d’aide prises au sein des familles d’individus âgés dépendants précise et nuance les effets supposés des évolutions socio-économiques et démographiques actuelles sur l’implication future des membres de la famille. Enfin, l’analyse de la relation entre aide professionnelle et aide familiale à domicile indique qu’une réduction du prix de l’aide formelle ne devrait pas permettre de libérer du temps aux proches mobilisés. Ces résultats suggèrent des pistes d’action publique en vue d’améliorer l’efficience de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. / In France, in-home support of the elderly dependents is encouraged and should contribute to the care provided by family members. In this thesis, several microeconometric models are estimated to analyse the role of the family in long-term care for elderly dependents. First, the analysis of a cohort of elderly dependents followed for more than twenty years calls into question the ability of family caregivers to protect their elderly dependent parent against the risk of institutionalisation. Then, a joint model of caregiving decisions within families nuances the effects of current socio-economic and demographic evolution on the future involvement of children. Finally, the study of the relationship between family care and formal home care indicates that a lower price of professional care cannot efficiently contribute to free up time for the informal caregivers. These results fuel thoughts about new public policies devoted to increase the efficiency of long-term care for elderly dependents.

Cette thèse se propose d'analyser les effets des ruptures dans les trajectoires professionnelles sur l'état de santé des individus en Europe. Nous considérons ici deux ruptures : l'une en début de carrière -- l'entrée sur le marché du travail dans une économie dégradée -- et l'autre en fin de carrière -- le passage à la retraite. Entre ces deux périodes critiques, nous portons un intérêt spécifique à l'impact sur la santé d'une rupture cette fois anticipée : la peur de perdre son emploi. Nos analyses empiriques combinent des données d'enquêtes Européennes et Britanniques. Afin de pallier les problèmes d'endogénéité propres à toute analyse empirique du lien entre santé et trajectoire professionnelle, nous exerçons des chocs exogènes sur la carrière des individus. Nous utilisons ainsi une expérience naturelle (la crise pétrolière de 1973) et les caractéristiques institutionnelles telles qu’elles sont définies dans la législation de chaque pays Européen (âges légaux de passage à la retraite, degrés de protection de l’emploi, règles de scolarité obligatoire). Les résultats soulignent l'effet néfaste des ruptures au cours de la vie professionnelle sur la santé des individus, à la fois à court et à long terme.Notre projet se propose d’identifier un lien causal entre l'activité professionnelle des individus et leur catégorie d'obésité via l’utilisation de techniques économétriques spécifiques tenant compte de l'endogénéité et l'utilisation des données de la cohorte GAZEL (qui suit depuis 1989 20 000 volontaires employés chez EDF-GDF). / The main objective of this thesis is to analyse the health consequences of career shocks in Europe. It considers two actual career shocks over the lifecourse: leaving full-time education in a bad economy, and, at the other end of the age spectrum, retiring. In-between these two critical periods, it investigates how an anticipated career shock -- i.e. anticipated job loss -- damages health. Empirical analyses are conducted using large European and British surveys. We use institutional features and natural experiments to find neat instruments for causal identification~: the existence of compulsory schooling laws, the cross-country variation in employment protection legislations, the cross-country variation in retirement systems and the 1973 oil crisis. The results emphasise the causal and health-damaging impact of career shocks, both in the short and in the long-term.

Cette thèse traite des inégalités sociales en matière de comportements de santé tels que les modes de vie liés à la santé (spécifiquement, l’obésité et la consommation d’alcool) et l’utilisation des services de santé, dans plusieurs pays de l’OCDE. Ce travail repose sur une approche micro-Économétrique et utilise un grand nombre de bases de données nationales. Les objectifs de cette thèse sont de: (1) comparer les inégalités sociales de comportements de santé entre des pays ayant des caractéristiques différentes, (2) apporter un éclairage à la compréhension des disparités sociales des comportements de santé, et enfin (3) examiner comment l’auto-Déclaration peut affecter l’évaluation des comportements de santé, et donc affecter la mesure des inégalités. / This thesis deals with social inequalities in health-Related behaviours such as lifestyle risk factors for health (precisely, obesity and alcohol consumption) and the utilisation of health care services, in a number of OECD countries. This work relies on an applied micro-Economics approach, using several national health survey data. This thesis aims to (a) compare social inequalities in health-Related behaviours across countries with different settings; (b) shed light on the understanding of social disparities in health-Related behaviours; and (c) examine how self-Reporting may affect the rating of behavioural risk-Factors, and therefore affect the measurement of social inequalities.