El sistema sanitari català està en un procés de reforma, comú a la majoria dels sistemes sanitaris d'arreu del món, i intenta solucionar problemes com el creixement de la despesa sanitària, una creixent preocupació per la qualitat, la insatisfacció dels metges i el debat sobre el paper professional de la infermeria. Aquest panorama complex ha portat a parlar de "managed care" com una possible solució.El terme "managed care" es comença a fer servir als Estats Units als anys 80, com una forma de descriure els importants canvis que hi estan succeint, especialment la aparició de les HMO (Organitzacions de Manteniment de la Salut) que desenvolupen una nova funció a aquell país: vetllar per la salut dels assegurats, abans no emmalalteixen. El sistema sanitari nord-americà ha tingut una capacitat de creixement, innovació i dinamisme molt superior a la que s'ha viscut a Europa, la llar de l'Estat del Benestar; aquesta aparent contradicció s'explica perquè la despesa en salut a Estats Units no té el caràcter eminentment social que té a Europa. A Europa, amb una sanitat organitzada al voltant de relacions de solidaritat, s'han utilitzat tradicionalment els mecanismes de gestió i relació que ara es comencen a utilitzar als Estats Units com a fórmules de "managed care". Les eines i pràctiques del "managed care" corresponen als nivells de meso i microgestió i no entren en el camp de la macrogestió, d'acord amb els següents conceptes:- El control de la assistència, que és el preponderant.- La transferència de risc cap els proveïdors.- La transparència, o difusió dels resultats. - La integració o longitudinalitat. En el cas de Catalunya, els trets característics, segons el discurs oficial, del Model Sanitari Català són els següents:- La separació de funcions de compra i provisió, amb la XHUP (Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública). Per aquest mecanisme s'assigna el 30% del pressupost públic.- La potenciació de l'Atenció Primària, amb la Reforma de l'Atenció Primària. El pressupost que s'hi dedica és el 25% (el 45% correspon a hospitals, el 25% a farmàcia ambulatòria i el 5% a Salut Mental, Socio sanitària i Administració)- El consens (no s'utilitza la sanitat al debat electoral) L'objectiu d'aquesta tesi és remarcar que el Model Sanitari Català coincideix força amb la majoria de les definicions que s'han fet de "managed care".

Esta tesis analiza los discursos que conciben a la alteridad en términos de problema de orden sanitario. Escoge como escenarios contemporáneos de heterogeneidad social, Francia y España. Para mayor profundidad analítica, acota su ámbito de mira a París y Barcelona y centra su investigación empírica en nueve servicios de salud mental específicamente instaurados para atender las poblaciones inmigrantes y exiliadas de origen extracomunitario (estudio sociológico de casos múltiples), buscando abarcar la máxima variedad de modelos teórico-terapéuticos practicados para tratar la alteridad enajenada. 'La enajenación de l@s otr@s' sintetiza bajo una metáfora el objeto de investigación: remite al estudio de la aflicción y los trastornos mentales, al tiempo que pone énfasis en el proceso de construir un sujeto como 'ajeno', i.e, convertirlo en un extraño y, por ende requeridor de un trato especial.De orientación teórico-metodológica socio-construccionista y crítica, la tesis pretende explicar 'la producción social de las alteridades' y entender porqué las relaciones entre heterogeneidades son como son. Trata de discernir la lógica de los procesos de integración/exclusión, en cuyo centro radica la monopolización de los recursos de saber/poder.Esta investigación sobre la alteridad enajenada se articula en la interrelación de tres ejes conceptuales: "alteridad", "salud" y "biopolítica". Se defiende una concepción de la alteridad, relativa y relacional, producto de las lógicas de distinción social que se articulan en la dialéctica de la similitud (mundo de lo idéntico y equivalencias) y la diferencia (mundo de lo distinto con sus divergencias). La alteridad emerge en diferenciación consciente y se conforma desde una determinada relación socio-histórica sobre el monopolio de los recursos simbólicos y materiales de poder. Consustancial a todo agrupamiento humano, su sustrato es históricamente variable y socialmente manipulable. 'Alteridad' evoca diferencias y relaciones desiguales de poder. Las categorías de alteridad puestas de manifiesto en este estudio se actualizan hoy en el proceso de construcción de la UE y la acentuación de la disparidad entre Centro y Periferia, cuya configuración geopolítica y socio-económica enraíza en la Historia Colonial. Circunscribir el análisis de la alteridad en el campo de la salud radica en que el análisis sobre la salud visibiliza cruenta e inminentemente las desigualdades sociales: 1) Frente a la enfermedad y la muerte, los seres humanos somos desiguales y 2) Las dimensiones que estructuran la posición social y determinan los 'universos de lo posible' (volumen y estructura de capitales) repercuten en la naturaleza más biológica del ser. La salud es el tropo (lugar común) de la interrelación del ser físico-psíquico (dimensión biológica de la diferencia) y, del mundo social y político (dimensión socio-política de la desigualdad). La biopolítica es el contexto pertinente para fundamentar nuestro objeto de estudio.En su curso, la tesis trata de responder a: I. ¿A qué responde la instauración de dispositivos específicamente dirigidos a usuari@s extracomunitari@s en el seno de dos sistemas sanitarios fundamentados en los principios de universalidad e igualdad en el acceso y en la atención médica? II. ¿Cuáles son las implicaciones en términos de desigualdades en salud al gestionar de manera diferenciada, y en algunos casos segregada, las necesidades sanitarias de la alteridad? III. ¿Cuál es la configuración de las relaciones de poder que se establecen entre heterogeneidades, subyacente en los distintos dispositivos de interpretación y tratamiento de la atención a la salud mental proveída a los cuerpos enajenados?Se ha buscado conducir una investigación sociológica que incorporase la triada "crítico" (poner en cuestionamiento los principios organizadores del conocimiento), "crísico" (conciencia de los propios límites) y "creativo" (implicaciones sociopolíticas de los discursos), aspirando a ir más allá de una convencional sociología de la salud/enfermedad para armar mi acercamiento al objeto de estudio con una sociología del conocimiento que sea sumamente consciente de la dimensión política y ética del mismo. / This PhD thesis analyzes the discourses that conceive the otherness as a challenge to healthcare provision. It takes as contemporary scenes of social heterogeneity, France and Spain. To obtain an in-depth analytical approach, it confines its scope to Paris and Barcelona and, the fieldwork is centred on nine mental health services specifically addressed to non-UE immigrants and people in exile (sociological study of multiple cases). Accordingly, it seeks to embrace the variety of theoretical models and therapeutic practices regarding the alienated otherness, in both cities. "The alienation of the others" is the metaphor that synthesises the topic of this research: it evokes the study of affliction and mental health problems, as well as, it emphases the construction of the subject as a stranger, requiring special treatment. By applying a socio-constructionist and critical theoretical and methodological perspective, this research seeks to explain 'the social production of otherness' and understand the reasons why the relationships between heterogeneities are as they are. It tries to discern the logics of the processes of integration/exclusion, in which the monopolisation of the resources of knowledge/power plays a key role. The argumentative line of this PhD thesis is founded upon the interrelation of three conceptual axes: "otherness", "health" and "biopolitics". It proposes a conception of "otherness" as relative and relational, produced by the social distinctions that arise from the dialectics between the world of similarity (the identical and its equivalences) and the world of difference (the different and its divergences). Consubstantial to all human groups, its content is however, historically variable and socially shaped. Otherness evokes differences as well as unequal power relationships. The categories of otherness taken into consideration here are related to the EU construction and the widening gap between Centre and Periphery, whose geopolitical and socioeconomic configuration takes root in Colonial History. The reason why this study locates the analysis of the otherness into the field of health responds to the fact that research on health are extremely persuasive at rendering social inequalities visible: 1) in front of diseases and death, human beings are unequal and 2) the dimensions that structure the social position and determine the 'universes of social opportunities" (volume and structure of capitals) exert effects on the biological nature of the being. Health is the tropo (common place) of the interrelation of the physical-psychic being (biological dimension of the difference) and the social and political world (social and political dimension of inequalities). Biopolitics give a fruitful framework to base this research object. To sum up, this PhD thesis gives an answer to the following questions: I. What explains the launch of healthcare services specifically addressed to non-EU populations within national health systems whose access and medical care are based on the principles of universalism and equality? II. Which are the consequences in terms of health inequalities that produce a differentialist (and, in some cases segregationist) approach to assess and manage non-EU population's health needs? III. Which is the configuration of the power relations between heterogeneities that is underlying the different models of interpretation and treatment of the alienated bodies' mental health?I have sought to conduct a sociological research that brings together "the critical" (to put into question the principles that structure knowledge), "the crisical" (to take conscience about its own limits) and "the creative" (social and politics implications of discourses). In doing so, I looked for going beyond a conventional sociology of health and illness, able to approach the object of study with a sociology of knowledge that is extremely conscious of the political and ethical dimension of the research process itself.

La salut és un procés complex determinat per la interrelació de factors biològics, psicològics, socials i ambientals. A partir dels anys noranta del segle XX, diversos estudis mostren que les dones i els homes tenen diferents maneres d’emmalaltir i de metabolitzar els fàrmacs, cosa que posa en evidència com el sexe/gènere és un determinant en el procés salut-malaltia, donant com a resultat diferències i desigualtats en la salut i en l’atenció per raó de sexe/gènere. En la Declaració del Mil•lenni de les Nacions Unides, en el tractat de la Unió Europea i la carta dels Drets Fonamentals de la Unió Europea, es reconeix la importància del dret a la igualtat entre homes i dones, i el dret de tothom a viure sense patir discriminacions en cap esfera de la vida, incloent-hi l’accés a l’atenció de salut. Amb aquesta recerca hem volgut conèixer si el Sistema Sanitari Català desenvolupa la maquinària institucional necessària per tal de facilitar i garantir l’atenció amb perspectiva de gènere, entenent que aquesta perspectiva forma part de l’atenció integral a les persones. / La salud es un proceso complejo determinado por la interrelación de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales. A partir de los años noventa del siglo XX, diversos estudios muestran que las mujeres y los hombres tienen diferentes maneras de enfermar y de metabolizar los fármacos, lo cual pone en evidencia que el sexo/género es un determinante en el proceso salud-enfermedad, dando como resultado diferencias y desigualdades en la salud y en la atención por razón de género. En la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, en el tratado de la Unión Europea y en la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea se reconoce la importancia del derecho a la igualdad entre hombres y mujeres, y el derecho de todos a vivir sin sufrir discriminaciones en ninguna esfera de la vida incluyendo el acceso a la atención a la salud. Esta tesis analiza la maquinaria institucional desarrollada por el Sistema Sanitario Catalán para facilitar y garantizar la atención con perspectiva de género, entendiendo que esta perspectiva forma parte de la atención integral a las personas. / Health is a complex process determined by the interrelationship of biological, psychological, social and environmental factors. Since the end of the 20th century several studies have shown that men and women have different ways of falling ill and of metabolizing pharmaceuticals which showsthat sex/gender isa determinantin the health-disease processresulting indifferencesand inequalitiesin health andcareon account ofsex /gender. In the United Nations Millenium Declaration, in the Treaty on European Union and Charter ofFundamental Rights of theEuropeanUnion it has been recognizedthe importance of the rightto equalityof menand women and the right of everyone to live without suffering discrimination in any sphere of life, including access to health care. This thesis analyzes the institutional machinery developed by the Catalan Health System to facilitate and ensure attention with a gender perspective, understanding that this perspective is part of a comprehensive care to people.

Malgrat els esforços pressupostaris que es realitzen en el marc dels sistemes sanitaris de caràcter universal i gratuït, el cost dels serveis que es presten supera sempre els recursos disponibles. En totes les anàlisis apareixen dues vies de possible solució, o bé aïllades o bé compartides, segons el pensament polític que les defensa.De la primera via, que passa per un increment dels recursos que financin el sistema, tothom discuteix únicament sobre el com i no sobre el què. No serà objecte d'aquest treball tractar sobre aquesta qüestió.La segona, cercaria millores de gestió, i en un sentit ampli, l'optimització dels recursos disponibles. Aquesta darrera via fa imprescindible instruments de mesura i sempre un referent estàndard.La posada en marxa d'un instrument d'avaluació, analitzat i proposat des del món acadèmic, pot eliminar debats de vegades massa ideològics, o fins i tot interessats i demagògics, al darrere dels quals sovint s'amaguen simplement ineficiències. Pot servir per fer sentir veritablement corresponsables a tots els actors del sistema: pacients, professionals, gestors, polítics, etc. La corresponsabilitat és cada cop més necessària en un moment en què l'estat del benestar a nivell europeu està subjecte a un profund debat que porta a parlar permanentment de la seva sostenibilitat. Finalment, pot ajudar a fer que tothom interioritzi la gestió eficiente dels recursos com a un veritable valor social. Massa vegades s'ha demonitzat l'excedent, com si aquest estigués renyit amb el bon servei assistencial, quan tots sabem que molt sovint és al contrari.En la segona via exposada, com a possible solució a la diferencia entre les necessitats assistencials i les disponibilitats econòmiques, que és la de la gestió òptima, la major dificultat es troba en determinar i mesurar quins són els paràmetres de bona o menys bona utilització dels recursos disponibles.Aquesta tesi vol contribuir a trobar l'instrument bàsic necessari. En els sistemes sanitaris els centres hospitalaris concentren la part més important de recursos tecnològics i humans i per tant consumeixen la major part dels recursos econòmics. La funció principal que és l'atenció especialitzada als malalts, es pot determinar en l'espai i el temps, i en referència a un procés concret. Fruit d'aquesta funció concreta, els denominats hospitals d'aguts ofereixen resultats a curt termini objectivables i mesurables, tant sanitaris com econòmics.La posada en marxa d'un instrument adequat pot resoldre molts aspectes de debat i discussió basats en el principi de la temptació de la innocència entre els diferents grups d'interès que s'hi troben implicats: pacients, professionals i tècnics, gestors, administració i polítics. En el món clínic podem parlar d'un ampli consens entorn a la denominada medicina, basada en l'evidència.Per altre banda pot relegar a anecdòtica -o no- la titularitat jurídica de les entitats, la seva gestió sota el dret administratiu o el dret privat o el model de relacions laborals. Ha de servir tanmateix per determinar quan la gestió d'una entitat ha de ser intervinguda per garantir la seva continuïtat i l'eficiència, i com el sistema ha de gaudir d'uns recursos finalistes per complir aquesta funció, sense que la seva utilització paradòxicament afavoreixi la ineficiència o els resultats dolents. Aquest fet ha perpetuat crisis hospitalàries en el temps que ha de suportar tot el sistema, en el seu perjudici i en el dels ciutadans en el seu conjunt.Per tal d'analitzar instruments i proposar un per al sistema sanitari que embranqui les tres potes necessàries, és a dir, la mesura dels resultats, els recursos necessaris en cas de crisi i el mecanisme d'intervenció, hem pres com a referència el sector financer i els seus sistemes de garanties per establir analogies, que no extrapolacions.Tot i el risc que s'interpreti com una frivolitat, si tres coses hi ha a la vida: salut, diners i amor, com diu la cançó, els ciutadans malalts, principi i fi dels hospitals, han de tenir garanties similars sobre l'atenció que reben com la que tenen sobre els diners que depositen als bancs i caixes d'estalvi, i respecte com veuen protegides les seves relacions de parella, quan aquestes es trenquen. Caldrà doncs analitzar els instruments que el sector financer utilitza per oferir les garanties necessàries al titular d'un dipòsit, per veure si és possible conceptualment proposar instruments i nivells de responsabilitat per garantir la sostenibilitat dels centres hospitalaris des de l'eficiència, que vol dir dues coses inseparables: rebre els recursos que són necessaris i utilitzar-los bé.Aquest treball pretén demostrar que és possible construir l'instrument bàsic que permeti objectivar els resultats obtinguts pels hospitals, utilitzant indicadors homologats per la literatura i sense crear un nou sistema d'informació, simplement fer servir els registres i indicadors existents en el sistema sanitari a Catalunya. Aquest instrument ha de permetre la comparació, la creació d'estàndards i l'establiment dels criteris que determinin mesures cautelars o d'intervenció d'un centre pels seus resultats. La contribució des de la neutralitat del món acadèmic pot ser determinant.