L'intégration de la santé mentale dans les soins primaires a été décrite comme une stratégie efficace pour s'attaquer au fardeau toujours croissant de la maladie mentale, faisant d’elle une priorité mondiale. Des expériences réussies sont rapportées dans plusieurs études aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. En Guinée, une expérience d’intégration des soins en santé mentale dans des centres de santé est en cours depuis 20 ans. Initiée par l’Organisation Non Gouvernementale Fraternité Médicale Guinée dans le cadre du projet Santé Mentale en Milieu Ouvert Africain (SaMOA), cette expérience concerne actuellement 5 centres de santé associatifs et 5 centres de santé publics. Notre recherche doctorale analyse cette expérience et examine dans quelle mesure et par quels mécanismes l’intégration de la santé mentale en première ligne peut non seulement améliorer l’accès aux soins de santé mentale mais aussi renforcer la qualité des soins en général à travers une approche plus centrée sur le patient. Nous avons évalué l’expérience à travers plusieurs études, menées dans une approche d’évaluation basée sur la théorie. La première étude a permis de décrire minutieusement l’expérience menée, en l’organisant par une ligne du temps, sur base de la documentation rassemblée. Cette expérience pilote a trouvé un terreau favorable dans les centres de santé associatifs de Fraternité Médicale Guinée caractérisés par un fonctionnement peu bureaucratique. Elle a été ensuite étendue à d’autres centres de santé publics et associatifs.La seconde étude avait pour objectif d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants de première et dernière année en médecine à l’Université de Conakry, à partir de focus groups interrogeant leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie. Beaucoup regrettent la discrimination dont font l’objet les malades mentaux dans la société guinéenne, mais partagent néanmoins avec la population générale des attitudes de stigmatisation. Le stéréotype dominant est la grande folie, même si les étudiants de dernière année citent des troubles mentaux plus diversifiés. Il y a une forte adhésion aux modèles explicatifs profanes intégrant les forces occultes ainsi qu’au recours aux soins traditionnels pour les traiter, y compris parmi les étudiants de dernière année de médecine. La troisième étude analyse les effets de l’intégration de la santé mentale sur les attitudes du personnel :déstigmatisation de la maladie mentale d’une part, approche centrée sur le patient d’autre part. Elle repose sur des entretiens semi-structurés avec 27 soignants de centres ayant intégré la santé mentale (SM+) et 11 soignants de centres n’offrant pas de soins en santé mentale (SM–). Contrairement aux soignants SM– au discours stigmatisant, tous les soignants SM+ ont surmonté leurs peurs et développé des attitudes positives envers les malades mentaux, notamment grâce à l’expérience de succès thérapeutiques. Une partie des SM+ a en outre découvert et adopté une approche centrée sur le patient, tandis que d’autres restaient dans une logique biomédicale. Un facteur favorable à l’approche centrée sur le patient a été un dispositif de formation in situ (consultations conjointes, travail en équipe, action communautaire) prenant en compte les besoins émotionnels des soignants et proposant un modèle de rôle centré sur le patient. Mais ce dispositif n’a pu fonctionner de manière optimale que dans le contexte non bureaucratique d’un centre associatif à orientation communautaire, implanté dans la capitale et disposant d’une équipe stable et qualifiée.La quatrième étude évalue l’utilisation des soins en santé mentale dans les 5 centres ayant intégré ces soins à partir des données des registres de consultation et des dossiers individuels de malades. Dans ces centres, les problèmes de santé mentale représentent en moyenne 3% des premiers contacts. Toutes les pathologies mentales courantes sont rencontrées et prises en charge. L’utilisation des soins varie assez fortement d’un centre à l’autre.Enfin la cinquième étude a analysé 450 consultations menées par 18 prestataires dans des centres de santé, afin d’évaluer dans quelle mesure l’intégration des soins de santé mentale avait amélioré la qualité des relations soignants-soignés dans des soins de première ligne en général. Les données ont été recueillies par l’observation des 450 consultations sur base de l’outil Global Consultation Rating Scale (CGRS), des entretiens individuels avec les patients à la sortie de la consultation sur base du Patient Participation Scale (PPS) et des questionnaires auto-administrés par les prestataires. La comparaison des 175 consultations menées dans des centres ayant intégrés les soins de santé mentale avec les 275 consultations menées dans des centres non intégrés, met en évidence un score de participation plus élevé pour les patients consultant dans des centres intégrés. La qualité de la communication soignants-soignés est également meilleure pour les consultations menées dans ces centres. Le discours des soignants SM+ est plus centré sur le patient et se distingue du discours plus biomédical des SM-.L’expérience a donc montré que, dans des conditions favorables, il est possible d’intégrer la santé mentale dans la pratique des centres de santé, avec des bénéfices en termes d’accès aux soins, de pathologies prises en charge, de réduction de la stigmatisation, du renforcement d’une approche plus globale de la santé mentale et de l’évolution des soins de santé primaires en général vers une approche plus centrée sur les patients. Plusieurs pistes de réflexions pour l’élargissement et la poursuite de l’intégration de la santé mentale en Guinée et dans d’autres pays à faibles revenus sont discutées :(1) un processus de formation intégrant le transfert de connaissances et l’acquisition d’attitudes centrées sur le patient ;(2) un encadrement continu des soignants ;(3) une culture organisationnelle non bureaucratique encourageant l’initiative et la réflexivité ;(4) la disponibilité en médicaments psychotropes essentiels et génériques ;(5) l’établissement de ponts avec la médecine traditionnelle et (6) la mise en réseau des acteurs du domaine de la santé mentale. L’enjeu actuel pour la Guinée est le passage à échelle de manière à étendre significativement la couverture en soins de santé mentale tout en favorisant leur qualité. Les leçons que nous en tirons pourront guider les gestionnaires des systèmes de santé à développer des soins de santé mentale et d’en tirer les bénéfices en termes d’accès, d’utilisation et de qualité. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’approche centrée sur la personne (ACP) est une approche de soins qui vise à offrir des soins holistiques. Elle augmenterait les connaissances des professionnels de la santé et les équiperait davantage afin de prendre en compte les dimensions physique, psychosociale, mentale et spirituelle des personnes, dans le but d’améliorer la satisfaction et l’utilisation des services et ultimement d’améliorer la santé des mères et des enfants. La deuxième phase du Programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants (PASME) 2 au Burkina Faso inclut un projet de recherche-action dénommé ACP-PASME 2 qui vise à implanter et développer, une telle formation puis à évaluer son impact sur les soins. Ce mémoire vise à faire une validation de l’ACP en essayant de comprendre le sens de donner l’ACP par les participants dans le contexte de soins burkinabé. À l’aide d’une approche ethnographique avec 35 entrevues, 275 heures d’observation de terrain et 2 groupes de discussion auprès des participants, j’ai pu identifier cinq thèmes/résultats selon le cadre d’analyse adapté de Barro. Ces thèmes/résultats sont les suivants : i) les consultations de suivi de grossesse vont au-delà de l’examen des problèmes de santé physique (composante biopsychosociale) ; ii) l’humeur des professionnels de la santé affecte les rapports avec les patientes et leur offre de soins (le professionnel de santé en tant que personne) ; iii) les patientes demandent à être bien accueillies, écoutées et respectées (la patiente en tant que personne) ; iv) les professionnels de santé doivent démontrer leur savoir d’experts face à des patientes instruites, impliquées dans les discussions ou au contraire parfois résignées (le partage de pouvoirs, les droits et les devoirs des professionnels et des patientes) ; v) les professionnels de santé sont ouverts à impliquer les patientes dans les prises de décisions concernant leurs soins ainsi que des patientes qui demandent à avoir aussi leur mot à dire dans l’organisation des services (l’alliance thérapeutique). Également, il y a eu l’identification de certaines barrières à l’ACP : la violence envers les femmes tolérée et justifiée dans les milieux de soins, le manque d’implication des hommes, la formation des professionnels de santé et la collaboration avec les tradipraticiens. Ces particularités de l’approche centrée sur la personne au Burkina Faso ont été intégrées dans une formation qui se donne présentement dans les structures de soins. / Patient Centered Approach (PCA) is an approach that aims to provide holistic care. This approach would allow the health care workers to gain more understanding of their clients and know that they are multidimensional and not just an isolated part. By learning that their clients may also have physical, mental, psychosocial or spiritual needs, the health professionals will be able to integrate this into their care so as to improve client satisfaction and keep them returning to seek medical help. The second phase of the Maternal and Child Health Improvement Program phase 2 (MACHIP 2) in Burkina Faso will include a research part named PCA-MACHIP which will aim to develop and put in place a training program for healthcare professionals. This thesis aims to validate the PCA by trying to understand the meaning of the PCA given by the participantsin Burkina Faso’s context of care. This research project was done with an ethnographic approach involving interviews, field observations and group discussions in an effort to understand how to apply the PCA in a Burkinabe milieu. I did 35 semi directed interviews and 2 group discussions. I also took part in about 275 hours’ worth of consultations. In so doing, I was able to tease out 5 main themes upon my analysis i) the pregnancy consultations go beyond examining physical health issues (biophysical component), ii) the mood of health care professionals affect how they relate to the patients and the way they provide care, iii) the new mothers want to feel welcomed, listened to and respected as people, iv) some health care workers want to demonstrate their “expertise” by proving they know it all (sharing of power and rights is the work of the professionals and patients), v) some professionals are open to involving patients in the decision-making process as well as patients who demand to have a say in the care they receive (therapeutic alliance). I also identified certain barriers to the PCA: tolerance of violence against women and even justified in the health care setting, absence of male involvement, the way professionals are trained in school and the collaboration with traditional practitioners. These particularities of the person-centered care approach in Burkina Faso have been integrated into a training that is currently being carried out in care facilities.

Contexte La collaboration interprofessionnelle (CIP) s'impose maintenant comme une façon incontournable d'offrir des services concertés, coordonnés et cohérents aux personnes, aux proches et aux communautés. La formation interprofessionnelle (FIP) est une approche d'enseignement permettant à des apprenants d'au moins deux disciplines d'apprendre en interaction les uns avec les autres dans une visée d'amélioration de la collaboration et d'optimisation des soins et services. Il existe cependant de nombreux défis à la mise en place d'initiatives de la FIP. Au-delà des difficultés logistiques, différents enjeux psychosociaux peuvent survenir : rapports hiérarchiques entre les groupes d'étudiants, barrières communicationnelles, confrontation d'identités professionnelles ou de philosophies de soins, etc. L'une des voies les plus prometteuses pour faire face à ces enjeux est le recours à la pratique réflexive. La pratique réflexive est reconnue comme étant un facteur clé dans la formation des futurs professionnels en santé et services sociaux. Si son importance est de plus en plus soutenue, on retrouve cependant encore peu d'écrits à ce sujet et les initiatives mises en place sont souvent peu opérationnalisées, non fondées théoriquement ou pauvrement documentées. Objectifs L'objectif général de la thèse vise donc à développer une approche de pratique réflexive adaptée à la FIP et fondée théoriquement afin d'outiller les facilitateurs dans leur rôle et de soutenir la collaboration et les discussions interprofessionnelles entre les participants. Cinq objectifs spécifiques en découlent : 1) Examiner la pertinence au plan théorique et pratique, de la pratique réflexive dans un contexte de FIP; 2) Identifier les principes et caractéristiques à mettre en place pour développer une approche de pratique réflexive fondée théoriquement et adaptée à la FIP; 3) Élaborer une approche de pratique réflexive adaptée à la FIP fondée sur les principes et caractéristiques identifiés; 4) Implanter l'approche de pratique réflexive développée en contexte de FIP auprès des facilitateurs et des participants et 5) Évaluer les retombées de l'implantation de l'approche développée auprès des facilitateurs et des participants. Méthodes Le projet s'appuie sur un devis de recherche action collaborative basé sur une méthodologie de design pédagogique par prototypage issu de l'approche ADDIE (Analysis, Design, Development, Implementation, Evaluation), qui comprend des cycles d'analyse, de design, de développement et se termine par une implantation et une évaluation. L'analyse s'est déclinée en trois méthodes : recension réaliste des écrits sur la pratique réflexive en CIP et en FIP, discussion focalisée auprès de facilitateurs impliqués en FIP et analyse de discussions interprofessionnelles entre des étudiants dans un cours de FIP. Des phases de pré-test ont mené au raffinement d'un prototype final. L'implantation de l'approche a été effectuée dans un cours de FIP à l'Université Laval au Québec, Canada. L'évaluation des retombées de l'approche a été basée sur trois méthodes : questionnaire pré-post sur le sentiment d'efficacité personnelle (SEP) envers le soutien des pratiques collaboratives (SEP-CIP) et discussion focalisée chez les facilitateurs et analyse de discussions interprofessionnelles entre les étudiants. Résultats Le projet a mené au développement d'une approche de pratique réflexive adaptée à la FIP intégrant un enseignement explicite du raisonnement (déductif et inductif) et l'utilisation d'habiletés de pensée ciblées pour leur pertinence dans le contexte. Suite à l'implantation de l'approche, les facilitateurs ont développé une plus grande aisance et confiance dans leur rôle et ont appris à diversifier leurs façons d'intervenir en réponse aux besoins des étudiants. Les étudiants, pour leur part, ont appris à questionner leurs collègues et à explorer différentes perspectives, ce qui n'était pas le cas avant l'implantation alors qu'ils arrivaient à des consensus sans examen ou évaluation des différentes propositions et sans exploration du rationnel les sous-tendant. Les étudiants ont appris à expliciter le raisonnement et les hypothèses sur lesquelles ils s'appuyaient dans leurs propositions et à construire, ensemble, un raisonnement clinique collaboration permettant une réponse plus cohérente et concertée aux besoins de la personne. Conclusion L'enseignement explicite et l'utilisation du raisonnement et des habiletés de pensée en FIP permettent de mobiliser une pratique réflexive collaborative en cours de discussion interprofessionnelle. L'utilisation des habiletés de pensée permettent à l'équipe de se remettre en question et de cheminer vers un but commun en conciliant les différents points de vue. La rigueur du dialogue qui en découle permet en ce sens de discuter des cas cliniques dans une perspective centrée sur les besoins de la personne et de ses proches. / Context Interprofessional collaboration (IPC) is now established as a necessary way to provide concerted, coordinated, and consistent services to individuals, families, and communities. Interprofessional education (IPE) is a teaching approach that allows students from two or more professions to learn by interacting with each other in order to improve collaboration and optimize care and services. However, implementing IPE initiatives comes up against numerous difficulties. Aside from the challenge of logistics, various psychosocial issues can arise, including hierarchical relationships between groups of students, communication barriers, and confrontation of professional identities or philosophies of care. One of the most promising ways to address these issues is the use of reflective practice. Reflective practice is considered to be a key factor in the training of future health and social services professionals. Despite a growing recognition of its importance, the literature on the subject is still scarce and the initiatives implemented are often hardly operationalized, theoretically unfounded, or poorly documented. Aims The general objective of the thesis is therefore to develop a theoretically grounded reflective practice approach that is tailored to the needs of IPE in order to support facilitators in their role and to promote interprofessional collaboration and discussion among participants. This overarching purpose translates into five specific objectives: 1) Examining the theoretical and practical pertinence of reflective practice in the IPE context; 2) Identifying the principles and characteristics that should underlie the development of a reflective practice approach in order to ensure that it is theoretically sound and suited to IPE; 3) Developing an IPE-specific reflective practice approach based on the principles and characteristics identified; 4) Implementing the reflective practice approach developed with facilitators and participants in a context of IPE; and 5) Evaluating the impact of the approach implemented on facilitators and participants. Methods The project is based on collaborative action research using a pedagogical design-based research methodology through prototyping derived from the ADDIE approach (Analysis, Design, Development, Implementation, Evaluation), which includes cycles of analysis, design, development, and finally implementation and evaluation. The analysis was carried out using three methods: realistic review of the literature on reflective practice in IPC and IPE, focus group discussion with facilitators involved in IPE, and analysis of interprofessional discussions among students in the context of an IPE course. The prototype was fine-tuned following pre-testing. The approach developed was implemented in an IPE course at Laval University in Québec City, Canada. Three different methods were used to evaluate the impact of the approach: pre-post questionnaire on self-efficacy, focus group discussion among facilitators, and analysis of interprofessional discussions among students. Results The project led to the development of a reflective practice approach that is suited to IPE and that integrates explicit teaching of reasoning (deductive and inductive) and use of a number of thinking skills targeted for their relevance to the context. Following the implementation of the approach, facilitators developed greater ease and confidence in their role and learned to diversify their ways of responding to student needs. Students, for their part, began to explore their colleagues' perspectives and ask questions, in contrast to how they proceeded before the implementation of the approach, i.e. arriving at a consensus without examining and evaluating the various views, or exploring the rationale behind the proposals on hand. Students also learned to make explicit the reasoning and assumptions on which they based their suggestions and to build, together, collaborative clinical reasoning that is conducive to a more consistent and concerted response to the needs of the individual. Conclusion Explicit teaching and the use of reasoning and thinking skills in IPE foster the development of collaborative reflective practice in interprofessional discussion. The use of thinking skills enables the members of a team to challenge themselves and move toward a common goal by bridging differing perspectives. The rigour of the resulting dialogue contributes to centering the discussion of clinical cases on the needs of the individual and his or her friends and family

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent au niveau mondial chez la femme, représentant 12% des nouveaux cas de cancers en 2020. C'est une maladie complexe et hétérogène classée en fonction de l'expression de trois marqueurs moléculaires : le récepteur aux estrogènes (ER), le récepteur à la progestérone (PR) et le récepteur épidermique humain 2 (HER2) qui donnent lieu à quatre sous-types moléculaires qui sont les sous-types luminal A (ER+ et/ou PR+, HER2-), luminal B (ER+ et/ou PR+, HER2+), HER2 (ER-/PR-,HER2+) et triple-négatif (ER-, PR- et HER2-). Chaque sous-type moléculaire possède des caractéristiques spécifiques qui le définissent. En effet, la prévalence, le taux de survie, l'agressivité ou encore les types de traitements administrés sont différents. Les traitements du cancer du sein se basent sur l'histologie de la tumeur, le sous-type moléculaire ainsi que sur l'âge et le statut ménopausique de la patiente. Il existe deux principaux types de stratégies thérapeutiques : la thérapie généralisée (ou thérapie non ciblée) et la thérapie personnalisée. D'une part, la thérapie généralisée, comme la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie qui sont utilisées de manière routinière dans le traitement du cancer du sein, s'appuie sur la capacité des cellules à devenir malignes. D'autre part, la thérapie personnalisée consiste à cibler spécifiquement un biomarqueur impliqué dans le cancer du sein comme le sont ER et HER2. Ainsi, la thérapie endocrinienne (hormonothérapie) cible directement ER ou la synthèse des estrogènes, tandis que les thérapies anti-HER2 ciblent le domaine extracellulaire du récepteur ou bloquent son activité tyrosine kinase. Toutefois, malgré des progrès importants dans le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques, le traitement du cancer du sein reste un défi de taille. En effet, certaines patientes ne peuvent pas recevoir de traitements ciblés comme les patientes avec une tumeur triple-négative puisqu'elles n'expriment ou ne surexpriment aucun des trois marqueurs moléculaires. De plus, que ce soit la thérapie généralisée ou la thérapie personnalisée, tous ces traitements entraînent des effets secondaires qui peuvent être délétères pour les patientes. Finalement, chez certaines patientes la thérapie prescrite peut se révéler inefficace à cause des cellules tumorales qui sont ou sont devenues résistantes au traitement. Ce projet de doctorat se découpe en deux parties distinctes qui font face aux deux problématiques mentionnées : trouver des thérapies plus personnalisées mais aussi des thérapies généralisées (aussi appelées thérapies non-ciblées) qui soient plus efficaces et avec le moins d'effets secondaires possible. La première partie porte sur l'étude des effets du trastuzumab (thérapie anti-HER2 conventionnellement administrée pour les patientes avec une tumeur HER2+) en fonction de la phosphorylation du récepteur dans les tumeurs HER2-. La deuxième partie quant à elle se consacre à l'étude de la nouvelle molécule de synthèse RM-581 sur les différents sous-types moléculaires du cancer du sein. La première étude a permis d'identifier un sous-groupe de patientes qui ne surexpriment pas HER2 mais qui présentent la forme phosphorylée du récepteur - spécifiquement sur la tyrosine 877- (HER2-/pHER2$^\textup{Y877}$+), sur une cohorte de 497 patientes représentatives de la distribution des sous-types moléculaires grâce à des tests d'immunohistochimie. Cette étude a aussi permis de montrer que pHER2$^\textup{Y877}$ était un marqueur de sensibilité au trastuzumab en faisant des tests de prolifération sur différentes lignées cellulaires du cancer du sein représentant les différentes combinaisons de statut HER2 et pHER2$^\textup{Y877}$. Ces résultats ouvrent la voie vers une nouvelle stratégie de traitement pour les patientes qui ne peuvent pas recevoir de trastuzumab car ne surexpriment pas HER2, comme les patientes avec une tumeur triple-négative, mais qui surexpriment pHER2$^\textup{Y877}$. La deuxième étude a permis de confirmer que l'aminostéroïde RM-581 est efficace contre tous les sous-types moléculaires du cancer du sein, notamment les sous-types luminal A et triple-négatif, dans des lignées cellulaires du cancer du sein cultivées aussi bien en 2D qu'en 3D en réalisant des tests de prolifération permettant de calculer la concentration médiane inhibitrice. Nous avons également confirmé que RM-581 entraîne l'activation du stress du réticulum endoplasmique (RE) menant à l'apoptose cellulaire puisque celui-ci entraîne l'augmentation de l'expression de marqueurs de l'apoptose due au stress du RE. Cette étude a donc permis de mettre en avant RM-581 comme une nouvelle molécule anticancéreuse pour le cancer du sein et particulièrement le sous-type triple-négatif, ce qui pourrait offrir un nouveau traitement pour ces patientes. Ce projet a permis d'identifier deux nouvelles stratégies thérapeutiques (l'une très personnalisée et l'autre plus généralisée/non-ciblée) contre le cancer du sein et plus spécifiquement contre le sous-type triple-négatif qui est le sous-type moléculaire le plus agressif et avec le plus mauvais pronostic. / Breast cancer is the most diagnosed cancer among women worldwide, representing 12% of all new cancer cases in women in 2020. This is a complex and heterogenous disease classified according to the expression of three molecular markers: estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR) and human epidermal receptor 2 (HER2) leading to four molecular subtypes which are luminal A (ER+ and/or PR+, HER2-), luminal B (ER+ and/or PR+, HER2+), HER2 (ER-/PR-, HER2+) and triple-negative -TNBC- (ER-, PR- and HER2-). Each molecular subtype has specific characteristics such as prevalence, survival, grade, and the type of treatments. Breast cancer treatments are based on the tumor histology, molecular subtypes and patient's age and menopausal status. There are two major types of therapeutic strategies: generalized therapy and personalized therapy. Firstly, generalized therapy, like chemotherapy, radiotherapy, and surgery which are commonly used for breast cancer treatment, is based on the capacity of cells to become malignant. On the other hand, personalized therapy specifically targets a biomarker involved in breast cancer such as ER or HER2. Endocrine therapy can directly target ER or estrogen biosynthesis whereas anti-HER2 therapies can target the extracellular domain of the receptor or its tyrosine kinase domain. However, despite significant progress in the development of new therapeutic strategies, breast cancer treatment remains a major challenge. For example, some patients cannot receive targeted therapies, like TNBC patients as they do not express or overexpress any of the three biomarkers. Furthermore, all breast cancer treatments (targeted and generalized or non-targeted therapies) cause side effects that can be deleterious for patients. Lastly, the prescribed therapy can be ineffective for some patients because of tumoral cells that are or became resistant to the treatment. This project is composed of two distinct parts that face the two issues mentioned: to find more personalized therapies and to find generalized therapies (also called non-targeted therapies) that are more effective and less deleterious. The first part focuses on the study of trastuzumab (anti-HER2 treatment) effects depending on HER2 phosphorylation in HER2-negative breast cancer cell lines. The second part focuses on the study of RM-581, a new synthesis molecule, on the different breast cancer molecular subtypes. The first study identified a subgroup of patients who do not overexpress HER2 but express the phosphorylated form of HER2 at tyrosine 877 specifically (HER2-/pHER2$^\textup{Y877}$+), on a cohort of 487 patients that is representative of breast cancer molecular subtypes distribution. This study showed that pHER2$^\textup{Y877}$ was a marker of trastuzumab sensitivity. In fact, we performed proliferation assay on breast cancer cell lines according to their combination of HER2 and pHER2$^\textup{Y877}$ status. These results paved the way for a new therapeutic strategy for breast cancer patients who overexpress pHER2$^\textup{Y877}$ but could not receive trastuzumab (because they do not overexpress HER2), like TNBC patients. The second study confirmed that the aminosteroid RM-581 is effective against all breast cancer molecular subtypes, especially luminal A and TNBC subtypes, in breast cancer cell lines cultured in 2D and 3D. We also confirmed that RM-581 induces endoplasmic reticulum stress leading to cellular apoptosis. These results proved that RM-581 could be a new anticancer molecule for breast cancer treatment, in particular for TNBC patients. This project emphasized two new therapeutic strategies (one more personalized, and the other more generalized) for breast cancer and more specifically TNBC which is the most aggressive and with the worst survival breast cancer molecular subtype.

Pour les personnes atteintes d’une maladie grave, la détermination des objectifs de soins (DOS), qui consiste à identifier les soins appropriés à leur condition de santé en cohérence avec leur projet de fin de vie, est sans doute l’une des décisions les plus difficiles auxquelles elles seront confrontées. La DOS implique nécessairement une discussion entre le médecin et la personne malade (ou son représentant). Elle s’avère souvent complexe, puisque l’orientation des soins privilégiée pour une personne doit tenir compte de sa situation de santé, tout en étant adaptée à l’ensemble de ses besoins, de même que ceux de ses proches. Pour aborder ces situations complexes, la contribution d’une équipe interprofessionnelle est requise afin d’accompagner la personne dans sa globalité. Or, il existe un écart à combler pour intégrer la contribution de l’équipe interdisciplinaire afin que les discussions sur la DOS puissent s’inscrire dans des pratiques interprofessionnelles et qu’elles ne reposent plus seulement sur un échange entre le médecin et le patient. Afin d’atténuer cet écart, une stratégie d’application des connaissances visant à optimiser les pratiques de collaboration interprofessionnelle centrée sur la personne et ses proches en contexte de DOS a été proposée. Co-construite et déployée en milieu clinique en collaboration avec des professionnels de la santé et des services sociaux, la stratégie d’application des connaissances a été évaluée en trois phases successives, soit au moment de son développement, lors de sa mise en œuvre et enfin, après celle-ci afin d’en apprécier les retombées sur les pratiques cliniques. Vingt-six professionnels de la santé de disciplines différentes en exercice au CHU de Québec- Université Laval et au CIUSSS de la Capitale-Nationale ont participé à la stratégie d’application des connaissances dont l’activité principale consistait à une formation interprofessionnelle qui s’est tenue à l’hiver 2018. L’analyse des données recueillies lors de chacune des phases de développement et d’implantation mettent en lumière : 1) la pertinence de mobiliser les différents acteurs visés par la stratégie d’application des connaissances afin de développer du contenu pertinent qui tienne compte de leurs besoins et de leur réalité en contexte de pratique; 2) la nécessité d’obtenir le soutien des directions des établissements pour faciliter le déploiement de ce type d’initiative dans leur environnement de soins; 3) l’importance de favoriser un climat d’ouverture et des espaces de discussion lors des formations interprofessionnelles pour faciliter l’appropriation de compétences en matière d’interprofessionnalisme, ainsi qu’un lieu propice au développement de réflexions critiques sur la pratique des participants en matière de DOS. Les faits saillants de la phase d’évaluation des retombées à court terme de la stratégie sur les pratiques mettent en lumière trois changements principaux observés par les participants sur leur pratique de DOS : 1) une appropriation d’un formulaire harmonisé pour discuter de la fin de vie avec les personnes malades; 2) une amélioration des pratiques de collaboration interprofessionnelle lors de situations complexes de DOS grâce à une meilleure affirmation de leur expertise et la reconnaissance de celle des autres professionnels dans ce processus décisionnel, ainsi que; 3) des rôles réaffirmés de défense des droits, d’accompagnement et de facilitateur auprès des patients et des proches en contexte de DOS. À la lumière de ces résultats, des recommandations sont émises. Une première vise à faciliter la capacité des personnes malades à prendre des décisions éclairées concernant leurs soins de fin de vie grâce au développement d’outils de réflexion préalable aux discussions avec les équipes soignantes. Une deuxième recommandation est liée à l’offre de services de soutien plus tôt dans la trajectoire de soins des personnes atteintes d’une maladie grave. Cette thèse se conclut par la proposition de pistes à explorer en recherche. / Goals of care conversation (GOCC), a process which consists in identifying with patients the appropriate care for their health condition in accordance with their life plan, is arguably one of the most difficult decisions patients with serious illnesses will face. GOCC implies discussion between the physician and the patient (or his Substitute Decision Maker). It is often complex, since the preferred care orientation for patients must consider their health situation while being consistent with their beliefs, preferences and values as well as those of their relatives. To address these complex situations, the contribution of an interprofessional team is required to support patients in their global perspective. There is, however, a gap that needs to be filled amidst interdisciplinary teamwork in order to integrate GOCC discussions in the routine of care teams so that GOCC no longer rely solely on discussions between the physicians and their patients. In order to reduce this gap, a knowledge transfer strategy aimed at optimizing interprofessional collaboration practices in GOCC situations with the participation of the patients and their relatives was proposed. Co-constructed and deployed in a clinical environment in collaboration with health and social services providers, the knowledge transfer strategy was evaluated in three successive phases, either at the time of its development, during its implementation and finally, after this in order to assess the impact on clinical practices. Twenty-six healthcare providers from different disciplines practicing at the CHU de Québec- Université Laval and at the CIUSSS de la Capitale-Nationale took part in the knowledge strategy, which main activity was the interprofessional training session held during Winter 2018. Analysis of collected data during development and implementation phases highlights : 1) relevance in mobilizing the various players targeted by the knowledge transfer strategy in order to develop relevant content that takes into account the needs and realities in practice context; 2) the need to obtain support from the management of establishments to facilitate the deployment of this type of initiative in health care and health services environments; 3) the importance of fostering a climate of openness and discussion spaces during interdisciplinary training session to promote the appropriation of interprofessional competencies, as well as a place conducive to the development of critical reflections on the participants' GOCC practice. The highlights of the short-term impact assessment phase of the strategy emphasized three main changes observed by the participants in their GOCC practice: 1) better appropriation of a harmonized level of care form for discussing end-of-life issues with patients; 2) improved IPC practices in complex GOCC situations through better affirmation of their expertise role along with recognition of other professionals’ role in this decision-making process, and 3) reaffirmed roles of advocacy, support and enabler with patients and families in GOCC context. In light of these results, recommendations are made to optimize the timely participation of sick people in informed decision-making processes about their end-of-life care, this in an interprofessional collaboration perspective. Recommendations related to the provision of earlier support services in the care trajectory of patients with serious illness, with a potentially fatal outcome in order to facilitate dialogue between patients and stakeholders in anticipation of end-of-life are also presented. This thesis concludes by proposing avenues to be explored in research.Goals of care conversation (GOCC), a process which consists in identifying with patients the appropriate care for their health condition in accordance with their life plan, is arguably one of the most difficult decisions patients with serious illnesses will face. GOCC implies discussion between the physician and the patient (or his Substitute Decision Maker). It is often complex, since the preferred care orientation for patients must consider their health situation while being consistent with their beliefs, preferences and values as well as those of their relatives. To address these complex situations, the contribution of an interprofessional team is required to support patients in their global perspective. There is, however, a gap that needs to be filled amidst interdisciplinary teamwork in order to integrate GOCC discussions in the routine of care teams so that GOCC no longer rely solely on discussions between the physicians and their patients. In order to reduce this gap, a knowledge transfer strategy aimed at optimizing interprofessional collaboration practices in GOCC situations with the participation of the patients and their relatives was proposed. Co-constructed and deployed in a clinical environment in collaboration with health and social services providers, the knowledge transfer strategy was evaluated in three successive phases, either at the time of its development, during its implementation and finally, after this in order to assess the impact on clinical practices. Twenty-six healthcare providers from different disciplines practicing at the CHU de Québec- Université Laval and at the CIUSSS de la Capitale-Nationale took part in the knowledge strategy, which main activity was the interprofessional training session held during Winter 2018. Analysis of collected data during development and implementation phases highlights : 1) relevance in mobilizing the various players targeted by the knowledge transfer strategy in order to develop relevant content that takes into account the needs and realities in practice context; 2) the need to obtain support from the management of establishments to facilitate the deployment of this type of initiative in health care and health services environments; 3) the importance of fostering a climate of openness and discussion spaces during interdisciplinary training session to promote the appropriation of interprofessional competencies, as well as a place conducive to the development of critical reflections on the participants' GOCC practice. The highlights of the short-term impact assessment phase of the strategy emphasized three main changes observed by the participants in their GOCC practice: 1) better appropriation of a harmonized level of care form for discussing end-of-life issues with patients; 2) improved IPC practices in complex GOCC situations through better affirmation of their expertise role along with recognition of other professionals’ role in this decision-making process, and 3) reaffirmed roles of advocacy, support and enabler with patients and families in GOCC context. In light of these results, recommendations are made to optimize the timely participation of sick people in informed decision-making processes about their end-of-life care, this in an interprofessional collaboration perspective. Recommendations related to the provision of earlier support services in the care trajectory of patients with serious illness, with a potentially fatal outcome in order to facilitate dialogue between patients and stakeholders in anticipation of end-of-life are also presented. This thesis concludes by proposing avenues to be explored in research.

Contexte : L'évolution des pratiques en alcoologie, suivant le modèle des soins centrés sur la patient, permet de revisiter le concept de rémission pour une meilleure prise en compte du point de vue du patient, participant de façon prépondérante dans la définition de ses objectifs thérapeutiques et dans leur évaluation. Pourtant, peu de ces critères subjectifs de l’évaluation du devenir des patients ont véritablement inclus le patient dans leur développement. Jusqu'à récemment, les instruments mesurant la qualité de vie les plus utilisés en alcoologie étaient génériques, constitués d'items générés par les experts et s'appuyant sur la littérature existante, mais n'ayant pas impliqué de patient dans leur développement, c’est-à-dire dans la génération des items. Méthodes : nous avons réalisé une revue systématique de la littérature recensant les essais thérapeutiques randomisés testant une intervention chez les patients alcoolodépendants, et mesurant son efficacité sur la qualité de vie. Nous avons répertorié les dimensions explorées dans les instruments existants. Il a été montré que ces instruments n'exploraient pas de façon optimale l’impact de l’alcoolodépendance sur la qualité de vie. Sur ce constat, nous avons développé conformément aux recommandations de la Food and Drug Administration (FDA) sur le développement des « Patients-Reported Outcomes » une échelle spécifique au trouble d'usage d'alcool, à partir du vécu rapporté par les patients. Nous avons utilisé la méthode des groupes focus, réalisés en parallèle en France et en Grande-Bretagne auprès de 38 patients présentant un trouble d’usage d’alcool. Ces groupes ont pu générer un pool d’items, testés secondairement par des entretiens cognitifs individuels auprès de 31 patients, aboutissant à l’échelle finale « Alcohol Quality of life Scale » (AQoLS). Nous avons ensuite validé l’échelle AQoLS sur un échantillon de 285 patients français présentant un trouble d’usage d’alcool, recrutés dans des centres sélectionnés de façon aléatoire en France. Résultats : L’échelle développée comporte 34 items, répartis selon 7 dimensions : les relations sociales, les activités, les conditions de vie, s’occuper de soi, les émotions négatives, le sommeil et la perte de contrôle. L’analyse de l’échelle a pu confirmer 6 de ces sept dimensions, avec une répartition légèrement différente des items. La dimension « s’occuper de soi » a disparu au profit d’une nouvelle dimension, l’estime de soi. Les dimensions de contrôle et d’estime de soi sont novatrices dans un instrument de qualité de vie liée à la santé, chez l’adulte. L’échelle a montré de bonnes propriétés psychométriques, avec une bonne consistance interne (Cronbach = 0.96), et une corrélation modérée mais significative avec certains sous-scores de la SF-36 et l’EQ-5D. Un travail complémentaire qualitatif a pu illustrer les liens entre les différents domaines impactés, et notamment la proximité de perception dans les propos des patients, entre l’estime de soi, la perte de contrôle et les troubles cognitifs. Conclusion : L’évolution vers un modèle des soins centrés sur le patient permet d’envisager une conception différente de la rémission et de construire et valider une mesure de la qualité de vie se rapprochant des préoccupations des patients, l’échelle AQoLS. Deux dimensions novatrices ont été rattachées à ce concept : la perte de contrôle du point de vue du patient, et l’estime de soi. / Context : The evolution of practices in alcohol use disorder field, following the model of patient-centered care, lets revisit the concept of remission for a better consideration of the patient's point of view, participating predominantly in the definition of therapeutic objectives and in their assessment. Yet few of these subjective criteria of the evaluation of patient outcomes have actually included the patient in their development. Until recently, quality of life instruments the most used among patients with alcohol use disorder were generic ones, and their development and particularly generation of items did not involve patients, but rather experts and were based on existing literature. Methods : we conducted a systematic literature review identifying randomized clinical trials testing an intervention in alcohol-dependent patients, and measuring its effectiveness on quality of life. We have listed the dimensions explored in the existing instruments. It has been shown that these instruments did not optimally explore the impact of alcohol dependence on quality of life in this population. On this, we have developed a scale specific for patients with alcohol use disorder, following the recommendations of the Food and Drug Administration (FDA) on the development of "Patient-Reported Outcomes", namely involving patients extensively. We used the method of focus groups conducted in parallel in France and Great Britain with 38 patients with alcohol use disorder. These groups allowed the generation of a pool of items, secondarily tested by individual cognitive interviews with 31 patients, resulting in the final scale "Alcohol Quality of Life Scale" (AQoLS). We then validated the AQoLS scale on a sample of 285 French patients with alcoho use disorder, recruited from randomly selected centers in France. Results: The scale has 34 items developed, distributed in seven dimensions: social relationships, activities, living conditions, looking after self, negative emotions, sleep and loss of control. The validation study confirmed six of the seven dimensions, with a slightly different distribution of the items. The "looking after self" dimension disappeared in favor of a new dimension of self-esteem. Control and self-esteem dimensions are innovative in a health-related quality of life instrument in adults. The scale showed good psychometric properties, with good internal consistency (Cronbach = 0.96), and a moderate correlation with sub-scores of the SF-36 and EQ-5D. A qualitative complementary work could illustrate the links between the different affected areas, including the proximity in patients’ perception between self-esteem, loss of control and cognitive impairment. Conclusion : The move towards a model of patient-centered care allows considering a different approach of remission and to build and validate a measure of health-related quality of life close to the concerns of patients with a alcohol use disorder, AQoLS scale. Two innovative dimensions were attached to this concept: loss of control from the patient's perspective, and self-esteem.

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La deuxième phase du programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants au Burkina Faso a développé et implanté une formation portant sur l’approche centrée sur la personne dans les soins maternels pour les professionnels de la santé afin d’améliorer la qualité des soins. Il a aussi prévu d’évaluer cette formation qui fait l’objet de ce travail. L’objectif est : 1) d’évaluer la fidélité de l’implantation de la formation ACP, 2) d’évaluer les déterminants contextuels (les facteurs ayant influencés l’implantation et le résultat du projet) et 3) d’évaluer les effets immédiats. Elle a été réalisée à l’aide de trois modèles : le « Conceptual Framework for Implementation Fidelity », « The presage, process and product (3P) model of learning and teaching » et le modèle intégré. Cette évaluation a été conduite dans une perspective d’évaluation participative afin de renforcer l’utilisation des résultats de l’évaluation et de permettre le renforcement des capacités des acteurs. Il s’agit d’une recherche évaluative qui a combiné des méthodes qualitatives et quantitatives. La composante qualitative est basée sur une analyse documentaire et des entrevues auprès de sept (7) acteurs impliqués dans le projet. La composante quantitative a été faite à l’aide des questionnaires : 1) de satisfaction, 2) d’apprentissage et 3) le DPC-Réaction. Les résultats de la composante qualitative ont montré que l’approche participative utilisée a permis des ajustements dans l’implantation de la formation. Les résultats de la composante quantitative ont aussi montré une satisfaction élevée des participants à la formation ACP, une augmentation des connaissances acquises après la formation ACP et une intention élevée de changement de comportement des professionnels de la santé. Ces résultats présentent aussi les recommandations des participants afin d’améliorer la formation. / The second phase of the Maternal and Child Health Improvement Program in Burkina Faso has developed and implemented training on the person-centred approach (PCA) in maternal care for health professionals to improve quality care. It also planned to evaluate this training, which is the subject of this work. The objective is: 1) to evaluate the implementation fidelity of the PCA training, 2) to evaluate the contextual determinants (the factors that influenced the implementation and the outcome of the project) and 3) to evaluate the immediate effects. It was carried out using three models: the Conceptual Framework for Implementation Fidelity, the presage, process and product (3P) model of learning and teaching and the integrated model. This evaluation was conducted in a participatory evaluation perspective in order to strengthen the use of the evaluation results and to enable the capacity building of the actors. It is an evaluative research that has combined qualitative and quantitative methods. The qualitative component is based on a documentary analysis and interviews with 7 actors involved in the project. The quantitative component was done using questionnaires: 1) satisfaction, 2) learning and 3) CPD-Reaction. The results of the qualitative component showed that the participatory approach used allowed adjustments in the implementation of the training. The results of the quantitative component also showed a high satisfaction of PCA training participants, an increase in knowledge gained after PCA training and a high intention of behavioural change among health professionals. These results also present participants’

Les orientations ministérielles du Québec encouragent une pratique interprofessionnelle centrée sur le patient (ICP), au cours de la trajectoire de soins, pour soutenir les patients diagnostiqués d’un cancer. Cette pratique assure une meilleure communication entre les professionnels et la sécurité des patients, et améliore les soins et l'accès aux services (Santé Canada, 2010). Cependant, les études rapportent généralement les perceptions des professionnels en regard des soins et des services et informent sur les facteurs organisationnels, procéduraux et relationnels liés à cette pratique. Considérant l’importance de celle-ci, il semble nécessaire de la documenter selon les perceptions de patients, de proches et de professionnels dans un contexte réel de soins. L’étude avait pour but de décrire la pratique ICP au cours de la trajectoire de soins en oncologie. Pour soutenir cette description, l’adaptation du cadre de référence Person centred nursing framework (PCNF) de McCormack et McCance (2010) a été réalisée en incluant l’interprofessionnalité, telle que définie par Couturier (2009) et utilisée. Une étude qualitative de cas multiples a été réalisée auprès de deux équipes interprofessionnelles d’un centre hospitalier universitaire de la région de Montréal. L’échantillon (N=31) était composé de 8 patients, 3 proches, 18 professionnels et 2 gestionnaires. Vingt-huit entrevues ont été réalisées ainsi que 57,6 heures d’observation d’activités cliniques auxquelles participait le patient (ex., rendez-vous, traitement). Les résultats suggèrent que la pratique ICP des équipes est empreinte d’un dualisme de cultures (culture centrée sur le traitement versus culture davantage centrée sur le patient). De plus, les équipes étudiées ont présenté une pratique ICP fluctuante en raison de l’influence de nombreux facteurs tels le « fonctionnement de l’équipe », l’« environnement physique » et le « positionnement » des patients et des professionnels. Les résultats ont aussi suggéré que le déploiement des équipes de soins se fait à intensité variable au cours de la trajectoire. Il a été soulevé que les patients ont pu faire l’expérience d’une pratique ICP changeante, de bris dans la continuité des soins et de transition difficile entre les différentes périodes de la trajectoire. De plus, la description d’une pratique ICP souhaitée par les patients, leurs proches et les professionnels propose un accompagnement respectant le rythme du patient, sans prédominance des valeurs du professionnel ainsi qu’une assiduité dans la collaboration des membres de l’équipe. Cette étude suggère que les sciences infirmières peuvent ajouter aux connaissances interprofessionnelles actuelles en utilisant une perspective centrée sur le patient, perspective cohérente avec ses valeurs disciplinaires. De plus, de nombreuses pistes de réflexion sont proposées pour la pratique, la recherche, la gestion et la formation. / The ministerial orientations drawn up by the Quebec government promote the concept of interprofessional patient-centred practice (IPPC) throughout the care trajectory to support patients who have been diagnosed with cancer. That form of practice improves communication between professionals and patients’ sense of security, as well as improving care and access to services (Health Canada, 2010). However, studies generally report professionals’ perceptions of care and services and provide information on organizational, procedural and relationship factors connected to that practice. It is necessary to document this important practice based on the perceptions of patients, family members and professionals in a real context of care. This study was designed to describe IPPC practice throughout the trajectory of oncology care. The Person Centred Nursing Framework (PCNF) of McCormack and McCance (2010) was adapted by integrating interprofessionality, as defined by Couturier (2009), and used to support that description. A qualitative study of multiple cases was conducted with two interprofessional teams at a teaching hospital in the Montreal region. The sampling (N=31) consisted of 8 patients, 3 family members, 18 professionals and 2 managers. Twenty-eight interviews were conducted, as well as 57.6 hours of observation of clinical activities in which patients were participating (e.g. appointments, treatments). The results suggest that the teams’ IPPC practice reflected a duality of cultures (treatment-centred culture versus patient-centred culture). In addition, the IPPC practice of teams in the study fluctuated due to the influence of many factors, such as “how the team works,” “the physical environment” and the “stance” of patients and professionals. The results further suggested that the deployment of healthcare teams varied in intensity over the trajectory. The point was raised that patients experienced a variable IPPC practice, breakdowns in continuity of care, and difficult transitions between different periods in the trajectory. In addition, the description of the IPPC practice that patients, their family members and professionals would like to see suggests a form of accompaniment that would follow the patient’s own pace, without imposing professionals’ values, with assiduous collaboration from members of the team. This study suggests that nursing could advance current interprofessional knowledge by taking a patient-centred perspective, a perspective consistent with values in this discipline. In addition, many avenues for further reflection are put forward in terms of practice, research, management and training.