Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Cette thèse pose un premier regard sur l’expérience subjective de la violence manifestée par les individus atteints d’un trouble de santé mentale grave et persistant et d’un trouble lié à une substance. À partir d’une recension des écrits, elle présente, dans le premier chapitre, une adaptation des volets psychopharmacologique et économico-compulsif du modèle tripartite de Goldstein (1985), à la population aux prises avec une telle comorbidité. Dans les deuxième et troisième chapitres, elle présente l’analyse qualitative d’une série d’entrevues effectuées auprès de détenus incarcérés dans une unité de santé mentale d’un pénitencier canadien pour cause de délits violents. Elle explore, dans ces chapitres, les représentations de l’influence de la consommation sur les différentes sphères de la vie de ces détenus ainsi que l’importance qu’ils attribuent à celles-ci quant au passage à l’acte responsable de leur incarcération. L’analyse démontre que presque la moitié des personnes interrogées attribue la responsabilité du délit violent aux effets directs de la substance sur les symptômes liés à la maladie mentale ou aux effets directs de celle-ci sur leur comportement et leurs cognitions. Les autres attribuent plutôt la responsabilité de leur acte violent à la détérioration de leur fonctionnement psychosocial (c’està- dire à leur incapacité graduelle à maintenir un emploi, à se nourrir, se loger et à entretenir des relations sociales, amoureuses ou familiales), qui résulte des conséquences sociales et économiques associées à l’usage répétitif et/ou excessif de substances intoxicantes. À la lumière de ces résultats, le deuxième chapitre vérifie l’applicabilité du volet psychopharmacologique à cette population, et le troisième, celle du volet économico-compulsif. Les trois chapitres de cette thèse sont présentés sous forme d’articles scientifiques. / This thesis offers a first look at the subjective experience of violent behaviour manifested by individuals who present a severe mental disorder and a substance abuse disorder. The first chapter presents an adaptation of Goldstein’s psychopharmacological and economic-compulsive models (1985), based on a literature review. The second and third chapter present a qualitative analysis of a series of interviews conducted with mentally disordered offenders from a Canadian penitentiary who are incarcerated for violent crimes. These chapters explore the inmates’ perceptions of the influence of the substance abuse on the various aspects of their lives and of its contribution in the realization of their crime. The results show that almost half of the subjects were of the opinion that their violent crime resulted from the direct influence of the substance abuse on their mental illness, on their behaviour or on their cognitions. The others attributed the responsibility of their violent crime to the gradual deterioration of their general psychosocial functioning (meaning their gradual inability to hold a job, to feed themselves, to maintain housing accommodations, as well as social, familial and love relationships) that results from the social and economical consequences of substance abuse. Based on these results, the second and third chapter discuss the applicability of the psychopharmacological and economiccompulsive models to this population. All three chapters are presented in the form of a scientific article.

Cette thèse pose un premier regard sur l’expérience subjective de la violence manifestée par les individus atteints d’un trouble de santé mentale grave et persistant et d’un trouble lié à une substance. À partir d’une recension des écrits, elle présente, dans le premier chapitre, une adaptation des volets psychopharmacologique et économico-compulsif du modèle tripartite de Goldstein (1985), à la population aux prises avec une telle comorbidité. Dans les deuxième et troisième chapitres, elle présente l’analyse qualitative d’une série d’entrevues effectuées auprès de détenus incarcérés dans une unité de santé mentale d’un pénitencier canadien pour cause de délits violents. Elle explore, dans ces chapitres, les représentations de l’influence de la consommation sur les différentes sphères de la vie de ces détenus ainsi que l’importance qu’ils attribuent à celles-ci quant au passage à l’acte responsable de leur incarcération. L’analyse démontre que presque la moitié des personnes interrogées attribue la responsabilité du délit violent aux effets directs de la substance sur les symptômes liés à la maladie mentale ou aux effets directs de celle-ci sur leur comportement et leurs cognitions. Les autres attribuent plutôt la responsabilité de leur acte violent à la détérioration de leur fonctionnement psychosocial (c’està- dire à leur incapacité graduelle à maintenir un emploi, à se nourrir, se loger et à entretenir des relations sociales, amoureuses ou familiales), qui résulte des conséquences sociales et économiques associées à l’usage répétitif et/ou excessif de substances intoxicantes. À la lumière de ces résultats, le deuxième chapitre vérifie l’applicabilité du volet psychopharmacologique à cette population, et le troisième, celle du volet économico-compulsif. Les trois chapitres de cette thèse sont présentés sous forme d’articles scientifiques. / This thesis offers a first look at the subjective experience of violent behaviour manifested by individuals who present a severe mental disorder and a substance abuse disorder. The first chapter presents an adaptation of Goldstein’s psychopharmacological and economic-compulsive models (1985), based on a literature review. The second and third chapter present a qualitative analysis of a series of interviews conducted with mentally disordered offenders from a Canadian penitentiary who are incarcerated for violent crimes. These chapters explore the inmates’ perceptions of the influence of the substance abuse on the various aspects of their lives and of its contribution in the realization of their crime. The results show that almost half of the subjects were of the opinion that their violent crime resulted from the direct influence of the substance abuse on their mental illness, on their behaviour or on their cognitions. The others attributed the responsibility of their violent crime to the gradual deterioration of their general psychosocial functioning (meaning their gradual inability to hold a job, to feed themselves, to maintain housing accommodations, as well as social, familial and love relationships) that results from the social and economical consequences of substance abuse. Based on these results, the second and third chapter discuss the applicability of the psychopharmacological and economiccompulsive models to this population. All three chapters are presented in the form of a scientific article.

Problématique. L’importance de la qualité de la relation entre de jeunes adultes présentant un trouble concomitant de santé mentale et lié aux substances et leurs intervenants pour la santé de ces jeunes est bien documentée. Or, ce phénomène complexe a surtout été étudié dans une perspective individuelle plutôt que systémique alors que plusieurs des résultats d’études antérieures soutiennent le caractère systémique de cette relation. But. Cette étude vise à mieux comprendre, selon une perspective systémique, le phénomène complexe de la relation entre les jeunes adultes atteints d'un trouble concomitant de santé mentale et lié aux substances et les intervenants. Méthode. Une revue intégrative basée sur un cadre théorique systémique a été effectuée. Six bases de données ont été consultées, une recherche de littérature grise et une vérification des références ont bonifié le processus. Résultats. Sur un total de 532 écrits recensés, 44 ont été inclus. L’analyse thématique a fait ressortir deux thèmes, soit a) le système de santé : un environnement contraignant et b) la relation au coeur des soins. Le premier thème décrit le contexte de la relation alors que le deuxième concerne l’influence des soins prodigués, de la confiance réciproque et du caractère hiérarchique de la relation sur la qualité de cette relation. Conclusion. Cette étude corrobore le rôle conjoint joué par le jeune et l’intervenant dans le développement et le maintien de leur relation. Elle peut donc constituer d’assise pour le développement d’interventions infirmières mettant à l’avant plan la relation selon une perspective systémique. / Problem. Importance of a quality relationship between young adults living with dual diagnosis and their health care providers is well documented. However, this complex phenomenon was mostly studied with an individual perspective instead of systemic perspective even if the results addressed the systemic nature of this relationship. Objective. This study aims to better understand the relationship between young adults living with dual diagnosis and their health care providers with a systemic perspective. Method. An integrative review framed by a systemic approach was completed. Six data bases were consulted, manual research in grey literature and references screening enhanced the process. Results. On a total of 500 studies and 32 reports identified, 44 were included in the review. Thematic data analysis was realized, and two themes were identified: (a) the health care system: a constraining environment and (b) the relationship: at the heart of care. The first theme describes the context of the relationship, and the second theme addresses the influence of cares, mutual confidence, and hierarchic relationship on the quality of this relationship. Conclusion. This study supports the joint role played by both young adult and health care provider on the development and the maintenance of their relationship. This integrative review can represent the foundation of future nursing interventions that brought the relationship to the forefront of nursing cares with a systemic approach.

OBJECTIF : Un fréquent recours aux services de l'urgence hospitalière (SU) pour des troubles mentaux (TM) est coûteux pour les finances publiques, il contribue à l'engorgement des urgences, et n’améliore pas toujours l’état de santé de l’usager de ces services. Ce mémoire porte sur les raisons évoquées pour le recours fréquent aux SU par les patients qualifiés de grands utilisateurs (≥3 visites/an) et ayant des TM courants (TMC) (par ex. troubles dépressifs, troubles anxieux, troubles de comportement), des troubles liés aux substances psychoactives (TLS) (par ex. intoxication, troubles induits par une substance, dépendance) ou des TMC-TLS concomitants. Leurs perspectives sont comparées et les aspects identifiés par les patients comme aidant à réduire leur recours aux SU sont examinés. MÉTHODOLOGIE : S’inscrivant dans un projet de recherche d’envergure financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), les données de 42 grands utilisateurs des SU avec TMC, TLS ou TMC-TLS concomitants ont été collectées, en 2021-2022, basées sur des entrevues semi-dirigées et un examen des dossiers médicaux des patients. Le recrutement des patients s’est effectué dans deux SU du Québec (Canada). Cette étude qualitative s’est fondée sur l’analyse de contenu. RÉSULTATS : Globalement, les principales raisons évoquées expliquant le grand recours aux SU étaient rattachées à des facteurs liés au système de santé mentale (par ex. l’adéquation, l’accessibilité et la continuité des soins), aux profils des patients (par ex. les problèmes biopsychosociaux urgents et récurrents, les systèmes de soutien et les capacités individuelles) et aux pratiques professionnelles des cliniciens (par ex. leur connaissance et leur aisance avec les TM, la qualité des échanges avec les patients et la collaboration entre les cliniciens). Des interactions complexes entre ces différents facteurs sont rapportées et celles-ci semblent entraver le processus de III rétablissement des patients et perpétuent des cycles menant à une fréquente utilisation des SU. Quelques différences significatives ont aussi émergé entre les trois groupes de patients. Les patients souffrant de TMC se sont distingués par d'importantes barrières d’accès aux soins ambulatoires et des besoins non satisfaits, alors que les patients souffrant de TLS se sont démarqués principalement par leur manque de confiance dans les services ambulatoires, ainsi qu’en eux-mêmes, tandis que ceux souffrant de TMC-TLS par des problèmes de coordination des soins. CONCLUSION : Les résultats mettent en relief la nécessité d’investir davantage dans le système de santé mentale du Québec afin d’améliorer l’accès aux services ambulatoires, la collaboration entre les prestataires de soins et la continuité de soins diversifiés auprès des patients après l’utilisation des SU, ainsi que plus de traitements intégrés pour les TM-TLS. Les pratiques en santé mentale, fondées sur les données probantes, ont besoin d’être encore plus consolidées dans les soins primaires et conformément au modèle de soins chroniques. Ce qui inclus de meilleurs outils de détection précoce des TM et TLS, des modèles de soins par étapes, ainsi que des formations orientées vers le patient, pour la gestion des symptômes. Les grands utilisateurs des SU bénéficieraient ainsi d’une surveillance accrue, de l’élargissement des plans individualisés de soins et des gestionnaires de cas, ainsi que des formations continues en santé mentale offertes aux cliniciens des soins primaires. / AIMS: High emergency department (ED) use for mental disorders is costly for public finances, contributes to ED overcrowding and does not always improve the health status of the ED user. This dissertation investigates the reasons given for the frequent use of ED by patients qualified as high users (≥3 visits/year) and having common mental disorders (CMD) (e.g., depressive disorders, anxiety disorders, behavioral disorders), substance-related disorders (SRD) (e.g., intoxication, substance-induced disorders, dependance) or co-occurring CMD-SRD. Their perspectives are compared, and aspects identified by patients as helpful to reduce their ED use are examined. METHODOLOGY: As part of a large research project funded by the Canadian Institutes of Health Research (CIHR), data from 42 high ED users with CMD, SRD or co-occurring CMD-SRD were collected, between 2021-2022, based on semi-structured interviews and examination of patients’ medical records. Patients were recruited from two large ED in Quebec (Canada). This qualitative study was based on content analysis. RESULTS: Overall, the main reasons reported for high ED use were linked to factors related to the mental healthcare system (e.g., adequacy, accessibility and continuity of care), patient profiles (e.g., urgent and recurrent biopsychosocial problems, support systems and individual disabilities) and clinicians’ professional practices (e.g., knowledge and comfort with mental disorders, quality of exchanges with patients and collaboration between clinicians). Complex interplay between these different factors is reported, hindering patient recovery process and perpetuating cycles leading to high ED use. Few notable differences also emerged between the three groups of patients. Patients with CMD were faced with important barriers to outpatient care and unmet needs, while patients with SRD mostly distinguished by their lower trust in outpatient services, as well as in their self-efficacy, and those V with MD-SRD struggled with care coordination issues. CONCLUSION: Findings highlight the need for greater investment in Quebec’s mental healthcare system to improve access to outpatient care, collaboration between care providers and continuity of diversified care after ED use, with more integrated MD-SRD treatment. Evidence-based mental health practices need to be further consolidated in primary care and according to the chronic care model. This includes better MD and SRD early detection, stepped-care model along with patient symptoms management training could help prevent ED use. High ED users would also benefit more extensive monitoring, the deployment of individual care plan and case management, as well as more continuous mental health training for primary care clinicians.