Orientador: Erich Vinicius de Paula / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-22T16:41:35Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Fiusa_MaiaraMarxLuz_M.pdf: 4773403 bytes, checksum: 75096ce572a7e0682b295f48ac895796 (MD5) Previous issue date: 2013 / Resumo: A neutropenia febril (NF) em pacientes com neoplasias hematológicas é caracterizada pelo alto risco de sepse e choque séptico. Embora a utilização de escores clínicos como o MASCC permita a identificação de pacientes de baixo risco, este escore é menos informativo em pacientes de alto risco, onde se encaixam a maioria dos pacientes com neoplasias hematológicas, além daqueles submetidos a esquemas intensivos de quimioterapia. Ao mesmo tempo, a aplicação de biomarcadores de gravidade como a procalcitonina, validados em pacientes não-neutropênicos, é controversa em pacientes com NF. A quebra da barreira endotelial é um elemento chave no choque séptico, de modo que proteínas envolvidas neste processo são candidatos atrativos como biomarcadores de gravidade na sepse. Neste estudo, avaliamos prospectivamente o valor da dosagem de VEGF-A, sFlt-1, Ang-1 e Ang-2 como biomarcadores da evolução para choque séptico em 120 pacientes com NF. Pacientes internados nas enfermarias de Hematologia e Transplante de Medula Óssea do HC da UNICAMP para tratamento de NF entre março de 2011 e 2012 foram convidados a participar. As amostras foram coletadas na manhã seguinte à entrada no estudo, junto com a coleta de exames de rotina. O estudo foi desenhado com o objetivo de mimetizar as condições de coleta e processamento das amostras, que seriam encontradas na prática clínica real. Foi avaliada a evolução para choque séptico e mortalidade em 28 dias. Os resultados foram comparados com marcadores de prognóstico clássicos como proteína C reativa, e escores MASCC e SOFA. No total, 99 pacientes preencheram os critérios de inclusão, dos quais 19,8% evoluíram com choque séptico. Não foram observadas diferenças clínicas e demográficas entre os pacientes com NF não-complicada e choque séptico, exceto pelo escore SOFA, significativamente mais elevado no segundo grupo. Os níveis de VEGF-A e sFlt-1 foram semelhantes entre os dois grupos. Em contraste, os níveis séricos de Ang-2 estavam aumentados em pacientes com choque séptico, ao passo que os níveis séricos de Ang-1 estavam diminuídos. Considerando o papel antagônico destas angiopoietinas na regulação da permeabilidade endotelial, a relação Ang-2/Ang-1 foi calculada, como indicador de desequilíbrios na concentração destes moduladores, que pudessem indicar um estado mais ou menos propenso à queda da barreira endotelial. De fato, um aumento na relação Ang-2/Ang-1 foi encontrada em pacientes com choque séptico (5,29 - variação de 0,58 a 57,14) em relação aos pacientes com NF não-complicada (1,99 - variação de 0,06 a 64,62; P=0,01). Na análise univariada e multivariada, a relação Ang-2/Ang-1 provou ser um fator de risco independente para o desenvolvimento de choque séptico e mortalidade em 28 dias. Desta forma, concluímos que a elevação dos níveis séricos de Ang-2 e da relação Ang-2/Ang-1 está associada ao risco aumentado de choque séptico e mortalidade em pacientes com NF, mesmo quando coletada sob condições próximas àquelas encontradas a prática clínica / Abstract: Febrile neutropenia (FN) in patients with hematologic malignancies is characterized by a high risk of sepsis complications and septic shock. Although the use of clinical scores such as the MASCC allows the identification of low-risk patients, this score is much less informative in high-risk patients, a category in which most patients with hematologic malignancies, and those undergoing intensive chemotherapy regimens, fit in. At the same time, the use of classical biomarkers such as procalcitonin in non-neutropenic patients is controversial in patients with FN. Endothelial barrier breakdown is a key element in septic shock, so that proteins involved in this process are attractive candidates as biomarkers of sepsis severity. In this study, we prospectively evaluated the value of VEGF-A, sFlt-1, Ang-1 and Ang-2 serum levels as biomarkers of progression to septic shock in 120 patients with FN. Patients hospitalized in the Hematology and Bone Marrow Transplantation in-patient units of a university hospital (HC-UNICAMP) for the treatment of FN between March 2011 and March 2012 were invited to participate. Samples were collected in the following morning after study entry, along with the collection of routine labs. The study was designed to mimic the conditions of blood sample collection and processing that would be encountered in "real-world" clinical practice. Clinical outcomes were (1) progression to septic shock and (2) death within 28 days from fever onset. Results were compared with classical prognostic markers such as C-reactive protein, and MASCC and SOFA scores. In total, 99 patients met the inclusion criteria, of which 19.8% progressed to septic shock. No differences clinical and demographic differences were observed between patients with uncomplicated-FN or septic shock, except for a higher SOFA scores in the latter group. Levels of VEGF-A and sFlt-1 were similar between the two groups. In contrast, serum levels of Ang-2 were increased in patients with septic shock, whereas serum levels of Ang-1 were decreased in these patients. Considering the antagonistic role of angiopoietins 1 and 2 in regulating endothelial permeability, the Ang-2/Ang-1 ratio was calculated as an indicator of imbalances in the concentration of these modulators. In fact, a high Ang-2/Ang-1 ratio was found in patients with septic shock (5.29 - range 0.58 to 57.14) compared to patients with uncomplicated FN (1.99 - range 0.06 to 64.62, P = 0.01). In univariate and multivariate analysis, the Ang-2/Ang-1 ratio proved to be an independent risk factor for the development of septic shock and for 28-day sepsis-related mortality. Thus, we concluded that a high Ang-2/Ang-1 ratio is associated with increased risk of septic shock and mortality in patients with FN, even when collected under conditions close to those encountered in real-world clinical practice / Mestrado / Clinica Medica / Mestra em Ciências

A pré-eclâmpsia afeta 3 a 5% das gestantes em todo o mundo, contribuindo para complicações materno-fetais graves. Sendo a isquemia placentária considerada um dos fatores primordiais para o desenvolvimento da doença. Essa isquemia está associada à alterações de fatores pró e anti angiogênicos, o presente estudo avaliou os fatores pró angiogênicos angiopoetina 1 e 2 (Ang-1 e Ang-2), que atuam na formação e no crescimento de novos vasos durante a placentação. O objetivo do estudo foi avaliar as concentrações plasmática de Ang-1 e Ang-2 na predição de pré-eclâmpsia e verificar a sensibilidade e especificidade dos mesmos por meio da curva ROC. Foram avaliadas 120 gestantes com idade gestacional entre 20 e 25 semanas, que participaram do projeto Coortes BRISA, que contava com um banco de 1400 gestantes, sendo que 30 gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia (PE) e que realizaram o parto no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e 90 gestantes saudáveis (GS) que realizaram parto na MATER ( Maternidade do Centro de Referência da saúde da Mulher). As concentrações plasmáticas de Ang-1 e de Ang- 2 foram determinadas utilizando o método ELISA. Para a análise dos dados, foi realizado ANOVA quando comparamos os grupos quanto às variáveis quantitativas. Para as comparações dos níveis pressóricos das gestantes com pré-eclâmpsia grave x pré-eclâmpsia não grave, no momento do recrutamento e com a doença estabelecida, foi utilizado o modelo de regressão linear com efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos). Para as comparações dos dados foi utilizado o pós-teste por contrastes ortogonais. Na comparação das concentrações de Ang-1 entre GS e PE não houve diferença estatística entre os grupos (P= 0,185) o mesmo foi observado para Ang-2 (P= 0,583). Em relação à razão Ang-1/Ang-2, também não observamos diferença estatística (P= 0,107). A capacidade preditiva dos biomarcadores foi avaliada através da curva ROC e a área sobre a curva para Ang-1, Ang-2 e a razão Ang-1/Ang-2 foram 0,47, 0,52 e 0,57 respectivamente. Nosso estudo não encontrou diferença significativa nas concentrações de Ang-1 E Ang-2 e nem na razão entre Ang-1/Ang-2. Ao realizar a curva ROC observamos, que esses biomarcadores não são bons preditores para pré-eclâmpsia. / Preeclampsia affects 3 to 5% of pregnant women worldwide, contributing to severe maternal-fetal complications. As placental ischemia, a set of primordial factors for the development of the disease was proposed. This ischemia is associated with changes in pro and anti-angiogenic functions, the present study is angiography and angiopoietin 1 and 2 (Ang-1 and Ang-2), which act in the formation and growth of new vessels during placentation. The evaluation of the evaluation of Angio-1 and Ang-2 in the prediction of pre-eclampsia and to verify their sensitivity and specificity by means of the ROC curve. There were 20 pregnant women with gestational age between 20 and 25 weeks, who participated in the BRISA Cohorts project, which had a bank of 1400 pregnant women, 30 pregnant women diagnosed with preeclampsia (PE) and who gave birth at Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto and 90 healthy pregnant women (GS) who performed part of MATER (Maternity of the Reference Center for Women\'s Health). Plasma Ang-1 and Ang-2 tests were already using the ELISA method. For an analysis of the data, we performed ANOVA when comparing the groups as the quantitative variables. For the comparisons of pressure levels of pregnant women with severe preeclampsia vs. non-severe preeclampsia at the moment of recruitment and with the disease installed, the linear regression model with mixed effects (random and fixed lexus) was used. For the data comparisons, the orthogonal contrasts post-test was used. When comparing the Ang-1 combinations between GS and PE, it was not possible to compare the groups (P = 0.185). The same was observed for Ang-2 (P = 0.583). In relation to the Ang-1 / Ang-2 ratio, we also did not observe the statistical difference (P = 0.107). The ability to distribute the biomarkers was evaluated through the ROC curve and the area over the curve for Ang-1, Ang-2 and the Ang-1 / Ang-2 ratio were 0.47, 0.52 and 0.57 respectively. Our needs were not as significant at Ang-1 and Ang-2 concentrations nor at the Ang-1 / Ang-2 ratio. When performing a ROC curve we observed that these biomarkers are not good predictors of preeclampsia.

A pré-eclâmpsia afeta 3 a 5% das gestantes em todo o mundo, contribuindo para complicações materno-fetais graves. Sendo a isquemia placentária considerada um dos fatores primordiais para o desenvolvimento da doença. Essa isquemia está associada à alterações de fatores pró e anti angiogênicos, o presente estudo avaliou os fatores pró angiogênicos angiopoetina 1 e 2 (Ang-1 e Ang-2), que atuam na formação e no crescimento de novos vasos durante a placentação. O objetivo do estudo foi avaliar as concentrações plasmática de Ang-1 e Ang-2 na predição de pré-eclâmpsia e verificar a sensibilidade e especificidade dos mesmos por meio da curva ROC. Foram avaliadas 120 gestantes com idade gestacional entre 20 e 25 semanas, que participaram do projeto Coortes BRISA, que contava com um banco de 1400 gestantes, sendo que 30 gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia (PE) e que realizaram o parto no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e 90 gestantes saudáveis (GS) que realizaram parto na MATER ( Maternidade do Centro de Referência da saúde da Mulher). As concentrações plasmáticas de Ang-1 e de Ang- 2 foram determinadas utilizando o método ELISA. Para a análise dos dados, foi realizado ANOVA quando comparamos os grupos quanto às variáveis quantitativas. Para as comparações dos níveis pressóricos das gestantes com pré-eclâmpsia grave x pré-eclâmpsia não grave, no momento do recrutamento e com a doença estabelecida, foi utilizado o modelo de regressão linear com efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos). Para as comparações dos dados foi utilizado o pós-teste por contrastes ortogonais. Na comparação das concentrações de Ang-1 entre GS e PE não houve diferença estatística entre os grupos (P= 0,185) o mesmo foi observado para Ang-2 (P= 0,583). Em relação à razão Ang-1/Ang-2, também não observamos diferença estatística (P= 0,107). A capacidade preditiva dos biomarcadores foi avaliada através da curva ROC e a área sobre a curva para Ang-1, Ang-2 e a razão Ang-1/Ang-2 foram 0,47, 0,52 e 0,57 respectivamente. Nosso estudo não encontrou diferença significativa nas concentrações de Ang-1 E Ang-2 e nem na razão entre Ang-1/Ang-2. Ao realizar a curva ROC observamos, que esses biomarcadores não são bons preditores para pré-eclâmpsia. / Preeclampsia affects 3 to 5% of pregnant women worldwide, contributing to severe maternal-fetal complications. As placental ischemia, a set of primordial factors for the development of the disease was proposed. This ischemia is associated with changes in pro and anti-angiogenic functions, the present study is angiography and angiopoietin 1 and 2 (Ang-1 and Ang-2), which act in the formation and growth of new vessels during placentation. The evaluation of the evaluation of Angio-1 and Ang-2 in the prediction of pre-eclampsia and to verify their sensitivity and specificity by means of the ROC curve. There were 20 pregnant women with gestational age between 20 and 25 weeks, who participated in the BRISA Cohorts project, which had a bank of 1400 pregnant women, 30 pregnant women diagnosed with preeclampsia (PE) and who gave birth at Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto and 90 healthy pregnant women (GS) who performed part of MATER (Maternity of the Reference Center for Women\'s Health). Plasma Ang-1 and Ang-2 tests were already using the ELISA method. For an analysis of the data, we performed ANOVA when comparing the groups as the quantitative variables. For the comparisons of pressure levels of pregnant women with severe preeclampsia vs. non-severe preeclampsia at the moment of recruitment and with the disease installed, the linear regression model with mixed effects (random and fixed lexus) was used. For the data comparisons, the orthogonal contrasts post-test was used. When comparing the Ang-1 combinations between GS and PE, it was not possible to compare the groups (P = 0.185). The same was observed for Ang-2 (P = 0.583). In relation to the Ang-1 / Ang-2 ratio, we also did not observe the statistical difference (P = 0.107). The ability to distribute the biomarkers was evaluated through the ROC curve and the area over the curve for Ang-1, Ang-2 and the Ang-1 / Ang-2 ratio were 0.47, 0.52 and 0.57 respectively. Our needs were not as significant at Ang-1 and Ang-2 concentrations nor at the Ang-1 / Ang-2 ratio. When performing a ROC curve we observed that these biomarkers are not good predictors of preeclampsia.

Diversas doenças estão associadas com a formação de novos vasos a parti vasos pré-existentes, ou angiogênese. Dentre elas está a aterosclerose (Griffioen & Molema, 2000). Pesquisas recentes demonstram que a hipercolesterolemia, que têm um papel importante na fisiologia da aterosclerose, também pode prejudicar a ação de fatores angiogênicos (Jang et.al., 2000). A hipercolesterolemia que é decorrente de aumento de LDL no plasma ocasiona um aumento no tempo de permanência desta partícula na circulação (Yasunobu, 2001). Contudo, a LDL pode sofrer modificação na circulação, dando origem a uma subfração mais eletronegativa da LDL, a LDL (-). A LDL (-) pode prejudicar cada etapa da angiogênese, desregulando a função endotelial (Tai et. al., 2006). Em nosso estudo, vimos que apesar da LDL (-) ter estimulado a miga celular, esta partícula inibiu a formação de túbulos in vitro. A LDL (-) não foi capa afetar a angiogênese in vivo. / A large number of diseases is associated with formation of new blood vessels out of pre-existing capillaries, or angiogenesis. These diseases include the atherosclerosis (Griffioen & Molema, 2000). Resents researches demonstrate that the hypercholesterolemia, that have a important role in the physiology of the atherosclerosis, can impaired the angiogenesis (Jang et. al., 2000) . The hypercholesterolemia that is decurrente of high levels of LDL in the plasma causes an increase in the time of permanence this particle in the circulation (Yasunobu, 2001). However, the LDL can to suffer modification in the circulation, giving rise to a subfration more eletronegative from LDL, the LDL (-). The LDL (-) could impair each one of the steps of the angiogenesis, thereby dysregulating endothelial function (Tai et. al., 2006). In our study, see that despite the LDL (-) have stimulated the cell migration, this particle inhibited the Tube formation in vitro. The LDL (-) didn\'t affect the angiogenesis in vivo.

Diversas doenças estão associadas com a formação de novos vasos a parti vasos pré-existentes, ou angiogênese. Dentre elas está a aterosclerose (Griffioen & Molema, 2000). Pesquisas recentes demonstram que a hipercolesterolemia, que têm um papel importante na fisiologia da aterosclerose, também pode prejudicar a ação de fatores angiogênicos (Jang et.al., 2000). A hipercolesterolemia que é decorrente de aumento de LDL no plasma ocasiona um aumento no tempo de permanência desta partícula na circulação (Yasunobu, 2001). Contudo, a LDL pode sofrer modificação na circulação, dando origem a uma subfração mais eletronegativa da LDL, a LDL (-). A LDL (-) pode prejudicar cada etapa da angiogênese, desregulando a função endotelial (Tai et. al., 2006). Em nosso estudo, vimos que apesar da LDL (-) ter estimulado a miga celular, esta partícula inibiu a formação de túbulos in vitro. A LDL (-) não foi capa afetar a angiogênese in vivo. / A large number of diseases is associated with formation of new blood vessels out of pre-existing capillaries, or angiogenesis. These diseases include the atherosclerosis (Griffioen & Molema, 2000). Resents researches demonstrate that the hypercholesterolemia, that have a important role in the physiology of the atherosclerosis, can impaired the angiogenesis (Jang et. al., 2000) . The hypercholesterolemia that is decurrente of high levels of LDL in the plasma causes an increase in the time of permanence this particle in the circulation (Yasunobu, 2001). However, the LDL can to suffer modification in the circulation, giving rise to a subfration more eletronegative from LDL, the LDL (-). The LDL (-) could impair each one of the steps of the angiogenesis, thereby dysregulating endothelial function (Tai et. al., 2006). In our study, see that despite the LDL (-) have stimulated the cell migration, this particle inhibited the Tube formation in vitro. The LDL (-) didn\'t affect the angiogenesis in vivo.