Em estudos anteriores, mostramos que uma nanoemulsão artificial (NEm) de composição semelhante à da lipoproteína de baixa densidade se liga a receptores de lipoproteínas de baixa densidade após sua injeção na corrente sanguínea. Como tais receptores estão superexpressos em células com altas taxas de proliferação, como ocorre no cancer e na aterosclerose, a NEm pode ser utilizada como veículo para direcionar drogas a estas células, diminuindo sua toxicidade e aumentando sua ação farmacológica. Recentemente, reportamos que a associação de um derivado do agente antiproliferativo paclitaxel, o oleato de paclitaxel (OPTX) à NEm reduziu em 60% a área lesionada de aortas de coelhos submetidos à dieta rica em colesterol. Neste estudo, testamos o efeito sinérgico da terapia combinada do OPTX-NEm com um derivado do metotrexato, o di-dodecil metotrexato (DMTX), também associado à NEm. O MTX, além de sua ação antiproliferativa, também possui propriedades imunossupressoras. Coelhos machos da raça Nova Zelândia foram submetidos à dieta enriquecida com 1% de colesterol durante 8 semanas. A partir da quinta semana de consumo da dieta, 8 animais foram injetados semanalmente com solução salina por via endovenosa (grupo controle) e 8 receberam o tratamento combinado de OPTX-NEm (4mg/Kg) com DMTX-NEm (4mg/Kg), por 4 semanas. Ao final das 8 semanas, os animais foram sacrificados. As aortas dos animais foram retiradas, abertas longitudinalmente, fixadas em formalina tamponada a 10% e coradas com Escarlate R para a análise macroscópica da lesão. Os arcos aórticos foram seccionados em fragmentos de 5mm, embebidos em parafina e os cortes realizados foram corados com hematoxilina-eosina, para a determinação da área das camadas íntima e média. O tratamento combinado de OPTX-NEm com DMTX-NEm reduziu a área das lesões em 82%, em comparação ao grupo controle, e a razão da área da lesão/área total diminuiu de 0,82±0,08 para 0,08±0,06 (p<0,01). Por meio das avaliações da variação do consumo de ração, peso corporal e contagem de leucócitos totais (p>0,05), pode-se afirmar que os tratamentos não apresentaram toxicidade significativa, exceto pela queda na contagem de eritrócitos (p<0,05). Como conclusão, a quimioterapia combinada de OPTX e DMTX associados à NEm como veículo mostrou-se eficaz na redução da área de lesão aterosclerótica em coelhos e a toxicidade relacionada aos fármacos foi nitidamente reduzida. / In previous studies we have shown that an artificial nanoemulsion (NEm) that resemble LDL composition are taken-up by LDL receptors after injection into the bloodstream. As those receptors are upregulated in cells with higher proliferation rates, as occurs in cancer and atherosclerosis, NEm can be used as vehicle to direct drugs against those cells, diminishing toxicity and increasing pharmacological action. Recently, we reported that association of antiproliferative agent paclitaxel derivative, paclitaxel oleate (OPTX) to NEm reduced by 60% the lesion area of cholesterol-fed rabbits. In this study, the combined chemotherapy of OPTX-NEm with a methotrexate derivative, di-dodecil methotrexate (DMTX), also associated with NEm, was tested for synergistic effects. MTX, besides antiproliferative action, has also immunosuppressant properties. Male New Zealand rabbits were fed a 1% cholesterol diet for 60 days. Starting from day 30, 8 animals were treated with 4 weekly I.V. saline solution injections (control group) and 8 with combined OPTX-NEm (4 mg/kg) plus DMTX-NEm (4 mg/kg) for additional 30 days. On day 60, the animals were sacrificed for analysis. Aorta was excised, open longitudinally, placed in 10% buffered formalin and stained in Scarlet R for lesion macroscopic analysis. Segments of 5mm of the aortic arch were embedded in paraffin and sections were taken and stained in hematoxylin-eosin for intima and media area measurement. In comparison with controls, treatment with combined OPTX-NEm plus DMTX-NEm reduced the lesion area by 82% and the lesion/total area ratio was decreased from 0,82±0,08 to 0,08±0,06 (p<0.01). Except for decrease in erythrocyte count (p<0.05), treatments were devoid of significant toxicity, as evaluated by food intake, body weight and leucocyte count (p>0.05). In conclusion, this novel approach consisting in combined chemotherapy of OPTX and DMTX using NEm as a drug-targeting vehicle showed effective lesion area regression in rabbits and marked toxicity reduction.

FUNDAMENTOS: Na prática clínica uma questão importante no manuseio da doença aterosclerótica coronária (DAC) é definir quais lesões estão associadas com isquemia coronária e que devem ser tratadas. Por outro lado, o valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está muito bem estabelecido. O FFR é capaz de definir as lesões que realmente merecem tratamento. No entanto, algumas vezes, a seleção das lesões que devem ser tratadas é feita baseada em critérios angiográficos. O principal objetivo desse estudo é avaliar a percentagem de mudança na estratégia terapêutica inicialmente planejada, após a medida do FFR, em todas as intervenções percutâneas (ICP) eletivas realizadas em nosso Serviço durante um período contínuo de tempo. MÉTODOS: Todos os pacientes agendados para ICP eletivas de Outubro de 2004 a Abril de 2005 foram incluídos no estudo exceto aqueles com oclusão crônica. Duzentos e cinqüenta pacientes e 471 vasos com pelo menos uma lesão &#8805; 50% pela estimativa visual com indicação de implante de stent foram avaliados medindo-se o FFR. Antes da PCI 3 cardiologistas reviam o angiograma e classificavam as lesões em 2 categorias, lesões que deveriam ser tratadas e lesões que não deveriam ser. Após a medida do FFR a decisão sobre o tratamento da estenose em questão foi baseada no valor do mesmo: FFR &#8805; 0,75 a lesão não era tratada; FFR < 0,75 a lesão era tratada. RESULTADOS: Foi possível obter o FFR em 452 lesões (96%). O diâmetro de estenose médio foi de 62 ± 12% e o FFR médio foi 0,67 ± 0,17. Em 68% das lesões a estratégia planejada de acordo com a angiografia foi seguida e em 32% houve mudança de estratégia com base no FFR. Em 100 estenoses (22%) nenhuma ICP foi realizada e em 44 estenoses (10%) algum tipo de revascularização foi feita apesar da lesão não ter sido considerada significativa pela angiografia. Em 48% dos pacientes houve pelo menos 1 estenose na qual a decisão terapêutica foi mudada após a avaliação fisiológica invasiva. CONCLUSÕES: Neste estudo prospectivo, não seletivo e que representa o mundo real das ICP, 32% das lesões coronárias e 48% dos pacientes teriam recebido tratamento diferente se somente a estimativa visual da angiografia fosse seguida, enfatizando a utilidade da avaliação fisiológica invasiva como uma importante ferramenta auxiliar nas tomadas de decisão durante as intervenções percutâneas. / BACKGROUND: In complex and multivessel coronary artery disease, it is often difficult to assess which lesions are associated with reversible ischemia and should be stented. Fractional flow reserve (FFR) is a well established methodology to indicate which lesions are culprit or not. Yet, frequently the selection of lesions to be stented is based on the angiogram alone. The main aim of this study in patients admitted for elective percutaneous coronary intervention (PCI) was to evaluate the percentage of change in the initial therapeutic plan if decision is based on FFR measurement rather than on angiographic assessment. METHODS: All patients scheduled for elective PCI between October 2004 and April 2005 were included in the study except those with chronic total occlusion. Two hundred and fifty patients and 471 arteries with a stenosis &#8805; 50% by visual estimation and initially selected to be stented were assessed by FFR measurements. Before PCI, 3 cardiologists independently reviewed the diagnostic angiogram and classified lesions as those that should be treated by PCI by visual assessment and those that should not be treated. Next, the decision to stent was based upon FFR measurement. If FFR was < 0.75, actual stenting was performed; if FFR was &#8805; 0.75, no interventional treatment was given. RESULTS: It was possible to perform optimal pressure measurements and FFR determinations in 452 (96%) lesions. Mean diameter stenosis was 62 ± 12% and average FFR 0.67 ± 0.17 for the entire group. In 68% of the stenoses initial therapeutic strategy as assessed from the angiogram was followed and in 32% there was a change in the planned approach based on FFR. In 100 stenoses (22%) PCI planned on the basis of angiography was deferred, and in 44 stenoses (10%) revascularization was performed although such stenosis was not considered as ischemia-related on the angiogram. In 48% of the patients there was at least one lesion in which the treatment decision was changed after physiologic measurements. CONCLUSIONS: In this prospective, non-selective, but complete study representing the real world of PCI, 32% of the coronary stenoses and 48% of patients would have received a different treatment if solely the visual assessment by angiography was followed, stressing the utility of physiologic assessment in refining decision making during PCI.

FUNDAMENTOS: Na prática clínica uma questão importante no manuseio da doença aterosclerótica coronária (DAC) é definir quais lesões estão associadas com isquemia coronária e que devem ser tratadas. Por outro lado, o valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está muito bem estabelecido. O FFR é capaz de definir as lesões que realmente merecem tratamento. No entanto, algumas vezes, a seleção das lesões que devem ser tratadas é feita baseada em critérios angiográficos. O principal objetivo desse estudo é avaliar a percentagem de mudança na estratégia terapêutica inicialmente planejada, após a medida do FFR, em todas as intervenções percutâneas (ICP) eletivas realizadas em nosso Serviço durante um período contínuo de tempo. MÉTODOS: Todos os pacientes agendados para ICP eletivas de Outubro de 2004 a Abril de 2005 foram incluídos no estudo exceto aqueles com oclusão crônica. Duzentos e cinqüenta pacientes e 471 vasos com pelo menos uma lesão &#8805; 50% pela estimativa visual com indicação de implante de stent foram avaliados medindo-se o FFR. Antes da PCI 3 cardiologistas reviam o angiograma e classificavam as lesões em 2 categorias, lesões que deveriam ser tratadas e lesões que não deveriam ser. Após a medida do FFR a decisão sobre o tratamento da estenose em questão foi baseada no valor do mesmo: FFR &#8805; 0,75 a lesão não era tratada; FFR < 0,75 a lesão era tratada. RESULTADOS: Foi possível obter o FFR em 452 lesões (96%). O diâmetro de estenose médio foi de 62 ± 12% e o FFR médio foi 0,67 ± 0,17. Em 68% das lesões a estratégia planejada de acordo com a angiografia foi seguida e em 32% houve mudança de estratégia com base no FFR. Em 100 estenoses (22%) nenhuma ICP foi realizada e em 44 estenoses (10%) algum tipo de revascularização foi feita apesar da lesão não ter sido considerada significativa pela angiografia. Em 48% dos pacientes houve pelo menos 1 estenose na qual a decisão terapêutica foi mudada após a avaliação fisiológica invasiva. CONCLUSÕES: Neste estudo prospectivo, não seletivo e que representa o mundo real das ICP, 32% das lesões coronárias e 48% dos pacientes teriam recebido tratamento diferente se somente a estimativa visual da angiografia fosse seguida, enfatizando a utilidade da avaliação fisiológica invasiva como uma importante ferramenta auxiliar nas tomadas de decisão durante as intervenções percutâneas. / BACKGROUND: In complex and multivessel coronary artery disease, it is often difficult to assess which lesions are associated with reversible ischemia and should be stented. Fractional flow reserve (FFR) is a well established methodology to indicate which lesions are culprit or not. Yet, frequently the selection of lesions to be stented is based on the angiogram alone. The main aim of this study in patients admitted for elective percutaneous coronary intervention (PCI) was to evaluate the percentage of change in the initial therapeutic plan if decision is based on FFR measurement rather than on angiographic assessment. METHODS: All patients scheduled for elective PCI between October 2004 and April 2005 were included in the study except those with chronic total occlusion. Two hundred and fifty patients and 471 arteries with a stenosis &#8805; 50% by visual estimation and initially selected to be stented were assessed by FFR measurements. Before PCI, 3 cardiologists independently reviewed the diagnostic angiogram and classified lesions as those that should be treated by PCI by visual assessment and those that should not be treated. Next, the decision to stent was based upon FFR measurement. If FFR was < 0.75, actual stenting was performed; if FFR was &#8805; 0.75, no interventional treatment was given. RESULTS: It was possible to perform optimal pressure measurements and FFR determinations in 452 (96%) lesions. Mean diameter stenosis was 62 ± 12% and average FFR 0.67 ± 0.17 for the entire group. In 68% of the stenoses initial therapeutic strategy as assessed from the angiogram was followed and in 32% there was a change in the planned approach based on FFR. In 100 stenoses (22%) PCI planned on the basis of angiography was deferred, and in 44 stenoses (10%) revascularization was performed although such stenosis was not considered as ischemia-related on the angiogram. In 48% of the patients there was at least one lesion in which the treatment decision was changed after physiologic measurements. CONCLUSIONS: In this prospective, non-selective, but complete study representing the real world of PCI, 32% of the coronary stenoses and 48% of patients would have received a different treatment if solely the visual assessment by angiography was followed, stressing the utility of physiologic assessment in refining decision making during PCI.

Em estudos anteriores, mostramos que uma nanoemulsão artificial (NEm) de composição semelhante à da lipoproteína de baixa densidade se liga a receptores de lipoproteínas de baixa densidade após sua injeção na corrente sanguínea. Como tais receptores estão superexpressos em células com altas taxas de proliferação, como ocorre no cancer e na aterosclerose, a NEm pode ser utilizada como veículo para direcionar drogas a estas células, diminuindo sua toxicidade e aumentando sua ação farmacológica. Recentemente, reportamos que a associação de um derivado do agente antiproliferativo paclitaxel, o oleato de paclitaxel (OPTX) à NEm reduziu em 60% a área lesionada de aortas de coelhos submetidos à dieta rica em colesterol. Neste estudo, testamos o efeito sinérgico da terapia combinada do OPTX-NEm com um derivado do metotrexato, o di-dodecil metotrexato (DMTX), também associado à NEm. O MTX, além de sua ação antiproliferativa, também possui propriedades imunossupressoras. Coelhos machos da raça Nova Zelândia foram submetidos à dieta enriquecida com 1% de colesterol durante 8 semanas. A partir da quinta semana de consumo da dieta, 8 animais foram injetados semanalmente com solução salina por via endovenosa (grupo controle) e 8 receberam o tratamento combinado de OPTX-NEm (4mg/Kg) com DMTX-NEm (4mg/Kg), por 4 semanas. Ao final das 8 semanas, os animais foram sacrificados. As aortas dos animais foram retiradas, abertas longitudinalmente, fixadas em formalina tamponada a 10% e coradas com Escarlate R para a análise macroscópica da lesão. Os arcos aórticos foram seccionados em fragmentos de 5mm, embebidos em parafina e os cortes realizados foram corados com hematoxilina-eosina, para a determinação da área das camadas íntima e média. O tratamento combinado de OPTX-NEm com DMTX-NEm reduziu a área das lesões em 82%, em comparação ao grupo controle, e a razão da área da lesão/área total diminuiu de 0,82±0,08 para 0,08±0,06 (p<0,01). Por meio das avaliações da variação do consumo de ração, peso corporal e contagem de leucócitos totais (p>0,05), pode-se afirmar que os tratamentos não apresentaram toxicidade significativa, exceto pela queda na contagem de eritrócitos (p<0,05). Como conclusão, a quimioterapia combinada de OPTX e DMTX associados à NEm como veículo mostrou-se eficaz na redução da área de lesão aterosclerótica em coelhos e a toxicidade relacionada aos fármacos foi nitidamente reduzida. / In previous studies we have shown that an artificial nanoemulsion (NEm) that resemble LDL composition are taken-up by LDL receptors after injection into the bloodstream. As those receptors are upregulated in cells with higher proliferation rates, as occurs in cancer and atherosclerosis, NEm can be used as vehicle to direct drugs against those cells, diminishing toxicity and increasing pharmacological action. Recently, we reported that association of antiproliferative agent paclitaxel derivative, paclitaxel oleate (OPTX) to NEm reduced by 60% the lesion area of cholesterol-fed rabbits. In this study, the combined chemotherapy of OPTX-NEm with a methotrexate derivative, di-dodecil methotrexate (DMTX), also associated with NEm, was tested for synergistic effects. MTX, besides antiproliferative action, has also immunosuppressant properties. Male New Zealand rabbits were fed a 1% cholesterol diet for 60 days. Starting from day 30, 8 animals were treated with 4 weekly I.V. saline solution injections (control group) and 8 with combined OPTX-NEm (4 mg/kg) plus DMTX-NEm (4 mg/kg) for additional 30 days. On day 60, the animals were sacrificed for analysis. Aorta was excised, open longitudinally, placed in 10% buffered formalin and stained in Scarlet R for lesion macroscopic analysis. Segments of 5mm of the aortic arch were embedded in paraffin and sections were taken and stained in hematoxylin-eosin for intima and media area measurement. In comparison with controls, treatment with combined OPTX-NEm plus DMTX-NEm reduced the lesion area by 82% and the lesion/total area ratio was decreased from 0,82±0,08 to 0,08±0,06 (p<0.01). Except for decrease in erythrocyte count (p<0.05), treatments were devoid of significant toxicity, as evaluated by food intake, body weight and leucocyte count (p>0.05). In conclusion, this novel approach consisting in combined chemotherapy of OPTX and DMTX using NEm as a drug-targeting vehicle showed effective lesion area regression in rabbits and marked toxicity reduction.