Introduction<p>La mortalité maternelle reste encore élevée dans les pays en développement notamment en Afrique où une femme parmi 16 en âge de reproduction sera touchée par cette mortalité contre 1 femme parmi 2400 dans les pays développés. Au Burkina Faso, ce risque de mortalité est de 1 parmi 12 pour une femme en âge de reproduction.<p>La littérature internationale montre qu’un meilleur accès aux soins qualifiés à l’accouchement et aux soins obstétricaux d’urgence est la solution majeure pour sauver la vie d’une femme au cours de la grossesse, de l’accouchement et dans le post partum. Elle montre que cet accès est limité en milieu rural par l’existence de barrières liées aux services de santé, de barrières économiques et sociales. Au milieu des années 1990, il a été montré qu’il serait possible d’améliorer l’accès des femmes aux soins qualifiés et aux soins d’urgence par des interventions locales visant à réduire ces barrières. Ces résultats ont entraîné la mise en place de plusieurs interventions en milieu rural burkinabè. L’objectif de cette thèse est d’examiner les activités mises en place au niveau du système de santé dans les districts ruraux de Houndé et d’Orodara au Burkina Faso afin de mieux comprendre ce qui a été à la base de l’évolution des indicateurs de santé maternelle.<p>Méthodologie<p>Le travail a combiné des méthodes quantitatives et qualitatives. Des études de cas, plusieurs sources d’informations (revue des documents, interview des populations, prise de notes, observation participante) ont été utilisées pour identifier au niveau du système de santé des districts les activités pouvant influencer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence et analyser la dynamique et la qualité de leur mise en œuvre. Des approches quantitatives (étude écologique, analyse transversale, étude avant et après) ont permis d’étudier l’évolution des indicateurs et de mettre celles-ci en parallèle avec la réalisation de certaines activités. Enfin, les résultats dans les deux districts ont été comparés avec ceux d’autres districts ayant aussi bénéficié d’une intervention en santé maternelle.<p>Résultats<p>L’analyse du système de santé a identifié l’existence d’activités d’éducation et de mobilisation des populations, d’amélioration de l’environnement de la prise en charge de la femme enceinte et de renforcement de compétence des agents de santé et des accoucheuses villageoises dans les deux districts. Dans le district de Houndé une intervention bien structurée (le projet SAREDO) avec analyse des besoins a été à la base d’une grande partie des activités de 2000 à 2003. Mais l’analyse de la mise en oeuvre des activités de ce projet a montré des écarts par rapport à ce qui avait été planifié, des retards et un manque de suivi des activités. Ces faiblesses du projet étaient liées à l’approche participative de mise en œuvre, à des faiblesses organisationnelles et à l’arrêt avant terme du financement. Dans le district d’Orodara, la mise en place des activités a démarré avec l’arrivée en 2001 d’un médecin chef en provenance du district de Houndé. Aucune intervention planifiée n’a existé. Les activités ont été mises en place à partir de décisions empiriques s’inspirant de l’expérience du projet SAREDO à Houndé. Dans les deux districts, la collaboration avec des intervenants dans et hors du district, le leadership de l’équipe de district et l’utilisation rationnelle des ressources ont été déterminants dans la mise en œuvre des activités. <p>L’évolution des indicateurs de soins maternels a montré une amélioration de l’utilisation des soins maternels en général de 1999 à 2006 dans les deux districts. En 2004, si l’utilisation des services de consultation prénatale et de maternité pour l’accouchement était meilleure à Houndé qu’à Orodara, il n’existait aucune différence pour ce qui était du taux des accouchements par césarienne. Pour ce dernier indicateur, on notait une croissance linéaire dans le district de Houndé, tandis qu’à Orodara, le taux était resté stable de 1999 à 2002 et à partir de 2003 on assistait à une amélioration avec un taux atteignant celui de Houndé en 2005. La mise en parallèle de l’évolution du taux d’accouchements par césarienne et du calendrier des activités dans les deux districts montre une amélioration après la mise en place du renforcement de la qualité des soins (formation des agents et équipement) et de la réduction du coût des soins d’urgence surtout dans le district d’Orodara. Ces observations suggèrent l’existence d’une relation entre l’évolution du taux des accouchements par césarienne et, d’une part, le renforcement de la qualité des soins et d’autre part, la mise en place de la réduction du coût des soins d’urgence. <p>Une évaluation a relevé dans le district de Houndé que l’offre de soins était meilleure après la formation des agents de santé et l’équipement des services. Elle a aussi montré une meilleure utilisation des services de base (consultation prénatale et accouchements institutionnels) et un taux plus élevé d’évacuations obstétricales dans le groupe des centres de santé avec un responsable de la maternité ayant bénéficié de la formation que dans le groupe des centres de santé avec un agent non formé responsable de la maternité. Les proportions d’accouchements par césarienne et d’interventions obstétricales majeures réalisées pour sauver la vie de la mère étaient plus élevées dans le groupe des centres de santé avec un agent formé responsable de la maternité mais les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Les résultats de cette évaluation montrent qu’au niveau des centres de santé de base, former les agents et équiper les services permettent d’améliorer la qualité et l’utilisation des services de base mais ne suffisent pas pour améliorer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence.<p>Au niveau de l’hôpital du district d’Orodara, après la mise en place des kits opératoires, les proportions des évacuations obstétricales à l’admission, des évacuations obstétricales prises en charge et des accouchements par césarienne à l’hôpital du district se sont améliorés significativement tandis que les proportions des complications infectieuses post césarienne et des évacuations obstétricales à l’hôpital de référence, et le coût des soins d’urgence ont été réduits. Ceci montre qu’en réduisant le coût des soins via les kits opératoires et en plus d’une formation des agents de santé, on a pu améliorer l’accès et la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans cet hôpital.<p>\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le présent travail repose sur l’hypothèse que l’infection par le VIH provoque et/ou aggrave les déficits nutritionnels de l’enfant. Ces déficits nutritionnels aggravent le déficit immunitaire et ont un impact négatif sur la survie de l’enfant infecté par le VIH/SIDA. Mais cette malnutrition même grave peut être améliorée et l’amélioration de l’état nutritionnel peut améliorer la santé d’enfants infectés par le VIH, en stade avancé de la maladie, afin de rendre possible leur prise en charge par les antirétroviraux.<p>Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. Le contexte géographique est favorable au développement des maladies infectieuses et parasitaires. La mortalité infanto juvénile y est élevée et ainsi que la proportion d’enfant malnutris. Bien que la courbe de la prévalence du VIH montre un début de ralentissement, l’infection continue de progresser chez les enfants.<p>Principales conclusions et implications de nos travaux :<p>& / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les taux de mortalité maternelle et néonatale sont très élevés au Burkina Faso. Ils sont respectivement de 484 pour 100 000 naissances vivantes et de 31 pour 1000 en 2001 (ministère des Finances, 2003). Plusieurs stratégies ont été mises en oeuvre ces dernières années dont l'élaboration et la mise en oeuvre du plan d'accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale (PARMMN) en 2006. Le but de ce plan est de rendre accessibles des soins maternels et néonatals de qualité et de renforcer les capacités des communautés dans les activités de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale. Notre étude a pour but d'évaluer le niveau de mise en oeuvre du PARMMN, trois années après son implantation dans les provinces du Kadiogo et du Bazèga. Un devis observationnel selon une visée exploratoire et descriptive a été utilisé avec une méthode qualitative complétée par des données quantitatives. Des entrevues semi-dirigées ont été menées. Les indicateurs de processus et de rendement ont servi de cadre de référence pour évaluer la mise en oeuvre du PARMMN Les résultats de l'étude ont montré que la mise en oeuvre du PARMMN a permis des améliorations dans, le renforcement des compétences du personnel en meilleures pratiques, l'accessibilité financière et géographique des soins, la disponibilité des structures, des médicaments et consommables médicaux. Il ressort que ces améliorations ont contribué à une meilleure prise en charge des femmes dans la période grvido-puerpérale. Cependant, l'implantation du PARMMN demeure confrontée à des difficultés majeures. Il s'agit de l'insuffisance du personnel, du matériel médico-technique, de financement de certaines activités, de la mise en pratique de certaines fonctions SONUB, des difficultés de transport des patientes en situation d'urgence, du remboursement de la subvention ainsi que de l'implication réelle des communautés dans les activités de lutte contre la mortalité maternelle. Des recommandations ont finalement été formulées face à ces difficultés.

This study addresses the issue of soil fertility maintenance in relation to crop yield and farm income growth in general in the west African semi-arid tropics. It describes the structural and the input-output characteristics of food crop production and soil fertility management inside a typical village of southern Upper-Volta and then proceeds to infer from cross-section variations the relationships among the existing soil fertility management practices, soil fertility, crop yields, farm income, resource productivities and the average intensity of land utilization. These inferences are used to identify the technical changes as well as the input and output substitutions that characterize the adjustment mechanism of the cropping system vis-a-vis land use intensification. The technical, social and economic factors that explain and constrain the maintenance and the improvement of soil fertility and thereby limit the growth and the development of the cropping system are pointed out together with the types of agricultural research orientations and rural development policy actions that are most needed to effectively and efficiently relax the major constraints. The cropping system has been shown to be composed of five soil-crop management rings, with varying intensities of land utilization, that conceptually surround the household's habitat. Physical measures of soil fertility suggested that the cropping system more or less maintains or improves the chemical fertility of soils on upland but fails to do so on lowland. However, on upland and over the long term, an intensification of cultivation may have some adverse effects on the physical status of the soil and lead to a decline in field capacity. Statistical measures of yields, farm income and resource productivities following the intensity of land use scale suggested than an increase in the intensity of land utilization caused by an increasing demand for arable lands has no adverse effect on crop yields, farm income and resource productivities. This is made possible by the adjustment mechanism of the cropping system vis-a-vis land use intensification. The main feature of the adjustment process is besides out-migration, a substitution of red sorghum for millet and white sorghum, accompanied by a substitution of mineral and organic fertilizers for fallow.

Fondée sur une enquête de terrain menée dans des villages jàa du sud ouest du Burkina Faso, cette thèse s'attache à définir l'éligibilité au regard des deux formes socio-spatiales que sont la maison et la route. La maison se présente comme un espace de rivalités, qui ont été provoquées par l'émergence d'un nouveau lieu de pouvoir. Elle témoigne de la création de liens de parenté originaux, mais elle matérialise également l'existence d'une double métamorphose de la virilité dans la société jàa. Cette double métamorphose se caractérise par l'établissement de relations « érotiques » entre les sexes et par la monétarisation de la virilité guerrière. La route, forme socio-spatiale complémentaire et antagonique à la maison, est le lieu à l'origine de ces transformations. Elle incarne le désordre dans la production des hiérarchies politiques : elle figure la propension des candidats aux élections à semer rituellement le chaos lors des meetings politiques et elle est le site depuis lequel s'introduit la déstabilisation du pouvoir. Elle éclaire, en cela, la chute de Blaise Compaoré en octobre 2014. Elle concrétise, plus largement, l'arrivée perçue comme menaçante de migrants Mossi dans les villages et le rôle de l'itinérance dans la révolution des hiérarchies politiques et initiatiques dans la société jàa. La maison et la route composent ainsi une dyade, permettant de décrire, selon une perspective topographique, les transformations des hiérarchies politiques dans une société ouest-africaine. Or, pour concevoir le caractère cadastrable des hiérarchies politiques, il faut situer, au centre de la relation des hommes au territoire, la médiation des croyances et des pratiques religieuses, plutôt que d'envisager une infrastructure économique au pouvoir. / Grounded on a field survey in jàa villages, located in South West Burkina Faso, this thesis aims at defining eligibility from the standing of two socio-spatial forms: the house and the road. The house appears to be a space of rivalries, which have been provoked by the creation of a new centre of power. It highlights the reform of kinship, but it also materializes the double metamorphose of virility in jàa society. This double metamorphose is characterized by the establishment of "erotic" relationships between men and women and by the monetarization of war virility. The road, a complementary and antagonistic socio-spatial form to the house, is the place which gives rise to these changes. It represents the disorder in the political hierarchies production process: it indicates the propensity of local election candidates to ritually create chaos during political meetings and it is the site from which the destabilization of power is introduced. As such, it informs of Blaise Compaoré's fall in October 2014. More broadly, it materializes the intrusion, seen as threatening, of Mossi migrants in villages and the role of roaming in the revolution of political and initiatory hierarchies. Thus, the house and the road compose a dyad, which allows to describe the transformations of political hierarchies in a West African society, following a topographic perspective. Yet, to design the geographical dimension of political hierarchies, it requires placing the mediation of religious beliefs and practices in the centre of the relations between humans and the territory, instead of considering an economical infrastructure of politics.

La croissance de la téléphonie mobile en Afrique a surpassé les prévisions les plus optimistes des opérateurs. De nos jours l’intérêt et l’utilité du téléphone sont clairement démontrés par les pratiques et ce pour tous les usagers quel que soit le niveau social ou géographique. Très adapté dans plusieurs domaines, tels le commerce, la santé, l’éducation, l’élevage et l’agriculture, il n’est pas utilisé de la même manière dans différents milieux tels les zones rurales, périurbaines, ou urbaines : ou dans les pays émergents et ceux en développement. Les uns utilisent des applications, les autres juste pour des appels, ainsi l’outil n’est pas le même partout. L’agriculture est une des activités pratiquées par plus de 80% de la population active au Burkina, avec des producteurs commerçants dans les zones urbaines et périurbaines qui pratiquent la maraicher-culture et des ruraux qui sont plus axés dans les productions saisonnières et fruitières. Dans l’optique d’accroitre sa production agricole, en miroir des grandes puissances, le Burkina Faso reste sur une lancée d’appropriation des technologies mobiles dans la production agricole. Malgré l’influence des facteurs d’ordre technique (la fracture numérique), politique, social (analphabétisme, illettrisme, pauvreté) et culturel, l’usage du téléphone mobile s’est développé si rapidement, et cela parce qu’il n’est plus l’apanage des seuls nantis. Son appropriation par les petits artisans, commerçants du secteur de l’économie et les agriculteurs a pris de l’ampleur adopté parce qu’ils ont compris l’intérêt du système d’abonnement par des cartes prépayés ou post payés à des coûts très accessibles, aux facilités multiples aussi qu’offre le téléphone portable. L’usage du téléphone mobile reste particulier car il est plus adopté par la population à faible revenus afin de réduire leurs dépenses, donc faire des économies. Dans le sens de toujours contribuer à l’expansion de l’adoption des technologies de l’information et de la communication (le téléphone portable y compris) des efforts sont effectués par les institutions privées et publiques, nationales et internationales pour favoriser leur accès et leur utilisation. / The growth of mobile telephony in Africa has surpassed the most optimistic forecasts of the operators. Nowadays the interest and the usefulness of the telephone are clearly demonstrated by the practices and this for all the users whatever the social or geographical level. It is highly adapted in several fields, such as trade, health, education, livestock and agriculture, and is not used in the same way in different environments such as rural, peri-urban or urban areas: emerging and developing countries. Some use applications, others just for calls, so the tool is not the same everywhere. Agriculture is one of the activities practiced by more than 80% of the working population in Burkina, with commercial producers in urban and peri-urban areas practicing market gardening and rural people who are more focused on seasonal and fruit production. In order to increase its agricultural production, mirroring the great powers, Burkina Faso is still on a roll of appropriation of mobile technologies in agricultural production. Despite the influence of technical factors (the digital divide), political, social (illiteracy, poverty) and cultural, the use of the mobile phone has developed so quickly, and this because it does not is more the prerogative of the only haves. Its appropriation by small artisans, traders in the economy sector and farmers has gained momentum because they have understood the value of the subscription system by prepaid or postpaid cards at very affordable costs, to the multiple facilities also that offers the mobile phone. The use of the mobile phone remains particular because it is more adopted by the low-income population to reduce their expenses, so save money. In the sense of always contributing to the expansion of the adoption of information and communication technologies (including the mobile phone) efforts are being made by private and public, national and international institutions to promote their access and their usage.

Le virus de l’hépatite E (VHE) est l’agent causal d’une partie des hépatites aigues ou fulminantes qui surviennent essentiellement dans les pays en voie de développement (Afrique, Asie) ou le VHE de génotype 1 semble présenter un profil endémique ponctué de bouffées épidémiques souvent liées à des déplacements de populations (catastrophe climatique ou conflits) (Lui et al., 2013). Récemment il a été montré que ce virus était largement distribué dans des réservoirs animaux (génotype 3 et 4) et la cause d’un grand nombre d’infections zoonotiques aussi bien dans les pays du nord que du sud. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une infection spontanément résolutive avec une clairance virale rapide, mais il peut évoluer vers des formes plus sévères avec un niveau de mortalité variant de 1 à 4% dans la population générale et à près de 20% chez la femme enceinte lors des flambées épidémiques (OMS, 2014). Au Burkina Faso, très peu de données existent sur la prévalence chez l’homme, l'épidémiologie moléculaire du VHE ou la présence de ce virus dans le réservoir animal principal que constituent les porcs. De plus, l’ignorance de la population quant aux causes de cette infection d’origine alimentaire, est un facteur de risque qu’on ne peut pas ignorer. L’objectif de ce travail est donc d’améliorer notre connaissance sur cet agent des hépatites. La première partie de notre étude s’est consacrée à l’évaluation de la séroprévalence du VHE chez les donneurs de sang et les femmes venant en consultation prénatale à Ouagadougou. Au total plus de 1700 échantillons de sérums de volontaires ont été collectés dans les banques de sang et centres médicaux: entre 2010 et 2012, sur les 178 donneurs de sang et 189 femmes enceintes testés, 19,1% [IC95, 13,3-24,9%] et 11,6% [IC95, 7,1-16,2%] étaient respectivement positifs aux IgG anti-VHE. Ces taux élevés sont peut-être associé au faible statut socioéconomique et à l’absence de réseaux d’assainissement des eaux (Traoré et al., 2012). En 2014, 3,19% [IC95, 1,70-4,68%] des 533 donneurs de sang testé sont positifs pour des IgM anti-VHE. Ces résultats montrent un risque résiduel transfusionnel non négligeable associé à une transmission à bas bruit et confirme l’intérêt d’identifier la ou les sources de ce virus. La seconde partie de ce travail a été de vérifier le rôle d’une source zoonotique des infections à VHE, via l’évaluation du VHE (par sérologie et typage moléculaire après PCR) dans le réservoir potentiel que sont les porcs et la population à risques exposé à ce réservoir (bouchers et éleveurs). Pour cela nous avons réalisé un recensement des sites de ventes de porcs et évalué la consommation d’animaux. Un taux de séroprévalence de 76% [IC95, 67,6-84,4%] a été mesuré dans une cohorte de 100 bouchers de Ouagadougou avec un facteur de risque de séropositivité 3 fois plus élevé par rapport à la population générale (OR = 3,46 [95%CI 2,85 – 4,21] p <0.001). Les IgG anti-VHE chez les porcs abattus ont été estimés à 80% IC95 [72-87%]. Cette forte prévalence confirme une circulation silencieuse du VHE dans l’élevage porcin au Burkina Faso comme en témoigne l'échantillon positif de foie pour l’ARN VHE qui soutient fermement le risque de zoonose. L’analyse des séquences des produits de PCR des foies de porcs positifs pour VHE a révélé la présence de VHE génotype 3 et 99,8 % d'homologie avec les souches Yaounde et Madagascar. En conclusion, notre étude, la première caractérisation moléculaire des souches du VHE au Burkina, montre la présence de souches VHE génotype 3 dans des régions ou seul le génotype 1 avait été identifié jusqu’alors (Tchad, Maroc). L’évaluation du risque transfusionnel associé nécessite des études complémentaires afin d’évaluer le bénéfice/coût de l'ajout de dépistage du VHE dans les examens de routines des banques de sang, afin de garantir la sécurité du receveur de sang. / The hepatitis E virus (HEV) is causative agent several acute or fulminant hepatitis which mainly occur in developing countries where HEV genotype 1 or 2 appears to have a endemic profile punctuated with epidemic outbreaks (Africa, Asia) (Lui et al., 2013). Genotype 3 and 4 distributed widely in animal reservoirs, were the cause many zoonotic infection in northern and southern countries. In most cases, it is a self-limited infection with rapid viral clearance, but it can evolve into more severe forms with a mortality level ranging from 1 to 4% in the general population to nearly 20% in pregnancy during outbreaks (WHO, 2014). In Burkina Faso, very little epidemiological data are available on HEV. The objective of this work is to improve our understanding of this agent hepatitis. The first part of our study was devoted to the evaluation HEV seroprevalence among blood donors and women attending antenatal care in Ouagadougou. In total more than 1,700 volunteers serum samples were collected in blood banks and medical centers in Burkina Faso. Between 2010 and 2012 on 178 blood donors and 189 pregnant women tested, 19.1% [CI95, 13.3-24.9%] and 11.6% [CI95, 7.1-16.2%], were respectively positive for anti-HEV IgG. These high rates in the general population may be associated a low income and the poor hygienic status (Traoré et al., 2012). In 2014, 3.19% [CI95, 1.70-4.68%] on 525 blood donors tested, were positive for anti-HEV IgM. These results indicate a residual risk for transfusion, probably associated with silent infections and confirm the importance to identify the sources of the virus. The second part of this work was 1) to assess HEV infection among humans in Burkina Faso by exploring the HEV seroprevalence in a high risk population, i.e., butchers; 2) to explore a possible pig-to-human zoonotic transmission cycle by assessing the HEV seroprevalence in slaughter swine; and 3) to identify the genotype of HEV circulating in pigs. The global HEV prevalence among Ouagadougou butchers was estimated to 76%, CI95 [67, 63–84.37%] with a significant risk factor, 3 times higher compared with the general population (OR = 3.46 [95%CI 2.85 - 4.21] p <0.001). IgG anti-HEV in pigs older than 6 months of age were estimated at 80% CI95 [72-87%]. This high prevalence confirms the presence and active circulation HEV among domestic pigs in Burkina Faso as evidenced by the positive sample of liver for HEV RNA which strongly supports the risk of zoonosis. Phylogenetic analyses revealed that genotype 3 HEV is circulating among swine population in Burkina. A similarity >98% was found between swHEV-BF from Yaounde and Madagascar. This data showed for the first time the role of swine in introduction of new HEV in African population. In conclusion, these results latter sign a persistent introduction of HEV infection in the population and hence deserved to be taken in account in transfusion associated risk. Further assessments of the transfusion risk associated require an evaluation of the cost/benefit ratio for the addition of routine HEV RNA screening to the panel of tests on donated blood, to guarantee transfusion safety for the recipient.

Résumé exécutif Introduction. La prise en charge (PEC) des malades de tuberculose a été confiée à des institutions spécialisées et réduite aux seuls aspects biomédicaux du problème. En associant une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose et un état des lieux sur la prise de charge de la tuberculose, les besoins non couverts par les centres de diagnostic et de traitement (CDTs) ont été identifiés dans trois districts sanitaires (DS) ruraux du Burkina Faso. Le recueil des évidences sur les interventions à même de corriger ces insuffisances (dans la littérature), associé à l’expérience des acteurs sur le terrain ont conduit à la mise en place d’un dispositif de soins. Ce dispositif intègre i) la décentralisation de la prise en charge des malades des CDTs vers les centres de santé de 1er échelon (CS), ii) l’organisation d’un soutien psychosocial au profit des malades en traitement et iii) la mise en contribution de personnes ressources pour offrir un soutien socioéconomique aux malades. Le présent travail s’intéresse à la conception et le test du dispositif au cours d’une phase pilote. La question générale de recherche était de savoir si un tel dispositif pouvait améliorer significativement non seulement les résultats biomédicaux, mais aussi le confort physique, psychologique et matériel des malades pendant leur traitement. Trois hypothèses, faisant référence aux interventions clé du dispositif de soins, ont guidé l’investigation de cette question : i) Une décentralisation du diagnostic, de l’administration des médicaments et du suivi du traitement de la tuberculose, des CDT vers les CS va contribuer à réduire pour les malades la distance à parcourir et accroitre de ce fait le taux de dépistage. ii) Un soutien psychosocial va renforcer l’estime de soi des patients tuberculeux et réduire la stigmatisation ressentie par eux. Elle contribuera à améliorer le confort psychologique des malades ainsi que les résultats de traitement. iii) Un soutien socioéconomique bien coordonné va résoudre les besoins de base des patients tuberculeux (transport, nourriture, habillement, etc.). Il va contribuer à améliorer les conditions de vie des malades ainsi que les résultats de traitement. Le contenu du présent document comprend cinq parties. La première propose une introduction, la démarche générale et le contexte où le test du dispositif a été mis en place. La seconde présente les dimensions du problème posé par la tuberculose, un état des lieux sur l’offre actuelle de soins et les interventions potentiellement efficaces pour combler les besoins non couverts. La troisième partie décrit comment le dispositif de soin a été conçu et modélisé. La quatrième partie décrit le processus d’implantation et le fonctionnement du dispositif. Enfin, la dernière partie propose une discussion générale et quelques leçons apprises. Première partie : Introduction, contexte et approche méthodologique générale. Dans un chapitre introductif, nous mettons en exergue les défis que représente la promotion de la santé, le centre d’intérêt de la thèse, l’énoncé de la question de recherche et le cheminement méthodologique. Le cheminement utilisé est emprunté au modèle proposé par Campbell et Loeb pour la mise en œuvre et l’évaluation des interventions complexes. Il comporte quatre phases : i) la phase de modélisation, ii) la phase pilote, iii) la phase d’expérimentation définitive et iv) la phase d’implantation à long terme. La conception-modélisation et le test du dispositif de soins au cours d’une phase pilote ont fait l’objet du présent travail. Le second chapitre présente le site de l’expérience. Six districts sanitaires ruraux sont répartis en un site d’intervention (3 districts couvrant un total de 8 453 km2 avec une population de 726 651 habitants en 2005) et en un site contrôle (3 autres districts couvrant un total de 9636 km2 avec une population de 719946). Les 2 sites partagent les mêmes réalités concernant l’organisation des soins en deux échelons (centres de santé de 1er échelon et hôpitaux de référence), la couverture en infrastructures (avec un rayon moyen de couverture par CS d’environ 6 kilomètres), l’organisation de la prise en charge de la tuberculose et les résultats du contrôle de cette maladie. La fréquentation des services de soins curatifs est considérée faible dans les 2 sites, comme dans les autres DS ruraux du pays. Elle se justifierait par les barrières financières, les pesanteurs socioculturelles, les perceptions négatives des populations vis à vis des services de santé et l’absence de système performant pour la prise en charge des urgences et des indigents. Dans le troisième chapitre, un cadre général d’analyse de l’implantation du dispositif et de l’évaluation de son efficacité est proposé. Des précisions sont données à propos des centres d’intérêt, du but final de l’expérience et des méthodes utilisées pour vérifier les hypothèses de recherche. Une étude du processus d’implantation sert à analyser les interactions entre les acteurs et à identifier les obstacles rencontrés de même que les insuffisances du dispositif. Une étude quasi expérimentale sert à évaluer l’efficacité du dispositif. Deuxième partie : Phase théorique. Dans le quatrième chapitre, les insuffisances de l’offre de soins par les CDTs sont décrites et une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose est présentée. Les 3 interventions susceptibles de couvrir les lacunes de l’offre actuelle de soins sont alors identifiées. Troisième partie : Phase de modélisation du dispositif de soins. Dans un cinquième chapitre, le processus de modélisation du dispositif est décrit. Une simulation du fonctionnement du dispositif permet de prévoir les effets directs et indirects. Les outils de documentation et d’évaluation du dispositif sont présentés. Quatrième partie : Développement de la phase pilote. Cette partie se compose de 4 chapitres qui sont: la présentation des interventions, des résultats intermédiaires, des interactions entre ces interventions et le système de santé. L’évaluation des effets observés termine cette partie. Le sixième chapitre présente la manière dont le dispositif a été mis en place et son fonctionnement. En partant d’une démarche standardisée, obtenue après une concertation entre les différents acteurs (professionnels de santé et personnes issues du milieu de vie des malades), trois interventions ont été implantées dans les districts d’intervention. Il s’agit de la décentralisation du diagnostic et du traitement de la tuberculose dans 24 CS (8 / district), la mise en place de sessions de groupes de parole dans chaque CDT au profit des malades et la mise en place d’un comité de soutien dont les membres sont issus de l’environnement socioculturel des malades. Le septième chapitre présente les résultats intermédiaires de chaque intervention. Le huitième chapitre an alyse les interactions entre les interventions et le système de santé en place, sous forme des adaptations opérées sur le dispositif et sous forme des changements constatés dans l’organisation des soins. -Au titre des adaptations, les sessions de groupes de paroles ont été organisées dans les CDTs plutôt que dans les CS. La coordination du dispositif a été assurée par les responsables CDTs au lieu des ECDs dans deux des trois DS d’intervention. Les procédures de gestion des fonds alloués aux comités de soutien ont été allégées suites aux problèmes rencontrés. -Sur le plan managérial, le premier changement a été l’adjonction au paquet minimum d’activité (PMA) des CS, de la collecte des crachats chez les suspects et de l’administration du traitement aux malades confirmés. Les CDTs ont continué à confirmer le diagnostic (à travers l’examen microscopique systématique des crachats provenant des CS) et à contrôler la qualité du suivi des malades (à travers les supervisions dans les CS). Le second changement a été la responsabilisation des CDTs pour l’organisation des sessions de groupes de paroles avec les malades en traitement. Le troisième changement a été le soutien matériel, financier et social proposé aux malades par les comités de soutien. -Sur le plan stratégique, les pouvoirs des équipes cadres de district (ECDs) sont restés stables. Ils étaient de type bureaucratique et liés à la planification mécanique des activités, à l’allocation des ressources et à la coordination des activités. Le pouvoir d’action des malades tuberculeux s’est renforcé au cours des sessions d’accompagnement psychosocial, avec la mise en place d’associations de malades tuberculeux à Boussé et Ziniaré. Malgré les difficultés et les conflits, une dynamique de groupe s’est mise en place progressivement au niveau de chaque comité de soutien. Le neuvième chapitre présente les résultats de l’étude quasi expérimentale pour l’évaluation de l’efficacité du dispositif après 2 années de fonctionnement (2006 et 2007). On note un accroissement significatif du taux de détection des tuberculeux dans les 3 DS d’intervention, comparaison faite avec les 3 DS contrôles. Dans la cohorte des malades de 2006 et 2007, la comparaison des proportions d’échec au traitement, de malades ayant suspendu le traitement et de décès, n’a pas montré de différence significative entre les deux sites. Le dispositif a eu un impact positif sur le niveau d’estime de soi et celui du stigma ressenti, surtout des malades en traitement ayant un faible statut économique. Le dispositif semble n’avoir pas eu un effet sur la fréquentation des 24 CS d’intervention. Cinquième partie : Discussion générale et conclusion. Le dixième chapitre propose une discussion du processus d’expérimentation du dispositif de soins. Elle présente d’abord les limites et les contraintes de l’étude. Le dispositif a permis d’améliorer l’accessibilité géographique de l’offre de soins et d’enrichir son contenu, en y apportant quelques stratégies de résolution des problèmes psychosociaux rencontrés par les malades. Cependant il a eu un faible impact sur la continuité des soins quoiqu’ils aient été mieux intégrés au niveau des CS qu’au niveau des CDTs. La suite de la discussion révèle que la modélisation du dispositif est restée imparfaite, n’ayant pas pris en compte l’ensemble des facteurs pouvant potentiellement influencer les résultats attendus. Cependant, même si la prise en compte de tous ces facteurs au cours de cette phase avait été l’approche la plus probante, sa faisabilité dans le temps imparti n’était pas assurée, au regard de la complexité du dispositif qui en aurait découlé. Les conditions d’optimisation du dispositif de soins sont proposées. Elles concernent la correction des insuffisances majeures caractérisées par i) l’absence d’un circuit de l’information approprié entre les intervenants et ii) la faible intégration des composantes du dispositif conséquence directe des lacunes dans la coordination des soins. Pour optimiser ce dispositif, la coordination des soins devrait être confiée aux équipes de soins des CS. Ce chapitre se termine par la proposition d’un modèle révisé du dispositif. Le onzième et dernier chapitre, propose un retour aux hypothèses de recherche et quelques leçons à retenir. La formulation des hypothèses de recherche a facilité la mise en place des interventions, mais il a été difficile d’isoler l’effet de chaque composante du dispositif sur les résultats obtenus. Compte tenue de l’imprévisibilité et de l’incertitude qui caractérise la logique systémique, les simulations de la phase de conceptualisation-modélisation se sont révélées insuffisantes au point de rendre nécessaire la révision du modèle de départ. Cette expérience pilote peut soutenir le changement positif dans le système d’offre de soins. Elle a montré l’importance du rôle du CS de 1er échelon, pour que le dispositif soit efficace. Responding to the medical and psychosocial needs of tuberculosis patients in Burkina Faso - what strategies to adopt? Executive summary Introduction. Care for tuberculosis (TB) patients has for a long time been the responsibility of specialised institutions (sanatorium, diagnosis and treatment centre…) and reduced to only the biomedical aspects of the problem. Today the comfort and quality of life, during and after medical treatment are viewed as a legitimate concern for the tuberculosis patient. It is therefore, indispensable to adopt a method capable of improving the diagnosis and treatment of tuberculosis, taking into consideration the physical, mental and social states of the patient. A new health care system that integrates strategies capable of significantly improving, testing and treatment of tuberculosis and tackling the psychosocial problems of the patient, has been implemented in the rural context of Burkina Faso. This research work provides information on the model of care tested during a pilot phase. The research question sought to find out if such a care system could significantly, improve not only biomedical results, but also the well being of TB patients during the treatment. The investigation of the research question was guided by three hypotheses that border on the key interventions of the model of care, as follows: i) Decentralising the diagnosis, the drugs’ delivery from the diagnosis and treatment centres (DTCs), to first line health centres (FLHCs), must contribute to reducing the distance that patients cover and increase the TB detection rate. ii) Structured psychological support must improve the self confidence of patients and reduce the feeling of stigmatisation thereby, contributing to improving the well being during treatment; iii) Structured socio economic support for tuberculosis patients (transportation, food, clothing, love from neighbours, etc) must contribute to improving the well being of the TB patients and the treatment outcomes. The content of the document has been divided into five sections. The first section is the introduction, general approach and the context where the care system has been tested. The second one presents shortcomings of the TB care system in place. The third discusses the effectiveness of some interventions to improve TB care. The fourth one describes the design-modelling of the new care delivery system. The fifth one details the implementation of the care system. The fifth section looks at a general discussion of the experimental approach and some lessons learnt. Section One: Introduction, context and general approach to the trial. The weaknesses of the biomedical approach being used currently in the medical treatment strategies of TB patients are highlighted. Areas not covered by proposed DTCs in Burkina Faso are generally psychological and socio-economic. The site where the new care system was tested in the form of a quasi experimental study is presented. It is six rural health districts divided into two groups: the implementation site (3 districts covering a total of 8 453 km2 with a population of 726651 inhabitants in 2005) and a control site (3 other districts covering a total of 9636 km2 with a population of 719946 inhabitants). The number of people seeking curative care is considered very low in the two sites, just as it is in the other rural health districts in the country. This could be explained by financial barriers, socio cultural burdens, negative perceptions of the people, vis-à-vis health services and lack of efficient system for emergency treatments, and treatment for the poor. In the two sites, the organisation of health care for tuberculosis patients is based on the application of the norms and procedures enacted at the central level and on the standardisation of tasks. The same weaknesses are observed in the organisation of TB care and a low detection rate. The populations on the 2 sites base their beliefs on tuberculosis and these beliefs influence their individual and/or collective health seeking behaviours. A general methodological approach has been proposed to assess the efficacy of the new care system, at inducing positive and durable changes in health care quality and access, for TB patients. This is the model called the «continuum of accumulating evidences» proposed by Campbell and Loeb, which includes four phases: i) the modelling phase; ii) the pilot phase; iii) the final experimental phase and iv) the long-term implantation phase. The two first phase of testing the new care system are documented into the present study. Section Two: Seeking evidences of the effectiveness of the care system. Using literature reviews, the experiences aiming at tackling the problem of TB in the holistic manner have been analysed. The results of that analysis associated with the experiences of the field actor facilitated the identifying of the new care system’ key components. The theoretical care system is composed of three key components: i) decentralising the diagnosis and treatment of TB from DTCs to FLHC, geographically nearer to the people; ii) a psychosocial support to the patient during treatment and iii) socio economic support obtained with the involvement of the civil society. Section Three: Phase one: Designing and modelling of the care system. The integration of the 3 interventions is planned. It comprises a description of stakeholders, their tasks, relationships between them, and a simulation of the functions of the care system. A presentation of the expected effects on the control of the disease, on the patients and on the curative performances of HC, on the one hand, and data collection tools, on the other hand, ends this modelling phase. Section Four: Phase two: Pilot Phase. The implementation of the key interventions of the care system is described. The three interventions have been implanted in the standardised manner, in the intervention districts. It has lead to the decentralisation of the diagnosis and treatment of tuberculosis in 24 FLHC (8 districts), to the creation of parole groups in each DTC, for the benefit of TB patients, and the creation of a support committee whose members live under the same socio-cultural environments as the patients. The role of the latter is to offer socioeconomic support to TB patients. The district executive teams (DET) could not carry out the coordination of the car system as planned. Procedures for managing funds allocated to support committees were reduced, due to problems encountered. The FLHCs collected sputum samples from suspected sick people and provided TB treatment to those confirmed as being sick. The DTCs still confirmed the diagnosis (through microscopic analysis of sputum samples from FLHCs) and ensured supervision in the FLHCs. In addition, DTCs managed the parole group sessions with TB patients. TB patients benefited of material, financial and social support from the support committee. There have been an improvement in the work into DTCs and an enhanced feeling of responsibility of care providers, vis-à-vis their patients. The strength of the TB patients improved with the formation of TB patients’ clubs at Boussé and at Ziniaré. After two years of operating the care system (2006 and 2007), the results have been relatively satisfactory at the biometrical level with a significant increase in the TB detection rate in the intervention site. Comparison of rates of unsuccessful treatments, deaths and patients suspending their treatments between 2006 -2007, between the intervention and the control sites, did not show any significant difference. The care system has had a positive impact on the level of self confidence and the stigma felt, especially on TB patients with low economic status. Section Five: General Discussion and Conclusion. First of all, the limits and difficulties encountered during the experimental stage are presented. The limits are in connection with lack of precision of some measuring indicators, some techniques of data collection and the level of changes detection. The difficulties are associated with logistics produced by the health administration system in place, the relative short period of time allocated and the use of relay persons who are not the best for obtaining the sound results. The mechanism has come to improve the geographical accessibility to health care and enriched the content of health care, bringing in its wake some strategies to resolve psychosocial problems encountered by patients. However, there has been little impact on the continuity of health care in the form of organisation, even though health care integration has improved more in FLHCs, than in the district hospital. During the discussions, it came to light that designing the care system has still not been perfect, because it did not take into consideration all factors capable of influencing the expected results. Conditions for optimising the health care system are correcting the major short falls, characterised by i) lack of appropriate information channel among the actors and ii) the low level of integration of its components. To optimise this care system, health care coordination must be assigned to the health care teams in FLHCs. Meetings of the health delivery services (DTCs and FLHCs), members of the support committee and members of TB associations must be formalised. These meetings would permit the detailed analysis of the concerns of each patient and jointly contribute to finding the expected solution. This type of meeting would contribute to solving the needs of patients from all angles at the same time.

Thesis (doctoral)--Université de Bordeaux III, 1982. / Includes bibliographical references (p. 1233-1281) and index.

Thèse (M.A.)--Université Laval, 2008. / Bibliogr.: f. [154]-166. Webographie. Publié aussi en version électronique dans la Collection Mémoires et thèses électroniques.