Le présent travail repose sur l’hypothèse que l’infection par le VIH provoque et/ou aggrave les déficits nutritionnels de l’enfant. Ces déficits nutritionnels aggravent le déficit immunitaire et ont un impact négatif sur la survie de l’enfant infecté par le VIH/SIDA. Mais cette malnutrition même grave peut être améliorée et l’amélioration de l’état nutritionnel peut améliorer la santé d’enfants infectés par le VIH, en stade avancé de la maladie, afin de rendre possible leur prise en charge par les antirétroviraux. Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. Le contexte géographique est favorable au développement des maladies infectieuses et parasitaires. La mortalité infanto juvénile y est élevée et ainsi que la proportion d’enfant malnutris. Bien que la courbe de la prévalence du VIH montre un début de ralentissement, l’infection continue de progresser chez les enfants. Principales conclusions et implications de nos travaux :  Au Burkina Faso, la létalité pédiatrique demeure élevée (>15%) et la malnutrition est la cause sous jacente de plus des 2/3 des décès. Une évaluation de l’état nutritionnel à l’admission permettrait de sélectionner les enfants à risque et de réduire la mortalité par une prise en charge adéquate de la malnutrition et de l’infection.  Les unités de réhabilitation nutritionnelle sont confrontées à des enfants gravement malnutris qui présentent un risque très accru de décès. Il est urgent de donner à ce type de structure les moyens de mettre en œuvre efficacement le protocole OMS de prise en charge des enfants malnutris sévères. Il est également urgent d’organiser la prise en charge communautaire de la malnutrition pour une meilleure prévention de la malnutrition et une prise en charge précoce des cas.  Plusieurs des enfants admis dans les unités de traitement de la malnutrition sévère sont également infectés par le VIH/SIDA. Les indices anthropométriques de sont ne discriminent pas les enfants atteints du VIH/SIDA de ceux non atteints. Proposer le diagnostic du VIH/SIDA à tous les enfants malnutris sévères au moment de leur admission au CREN ne semble pas une approche de santé publique efficiente dans un contexte étudié. Des indices sociaux établit à partir de variables sociales permettent de classer les enfants malnutris sévères, dans le groupe de ceux à qui il faut d’emblée proposer un diagnostic du VIH/SIDA. L’utilisation d’un schéma d’aide à la décision médicale a été proposée, la spécificité de cette approche atteint 97,6%.  Dans le processus du diagnostic du VIH/SIDA de l’enfant, il est indispensable d’impliquer les parents, notamment le père dont le rôle est capital dans l’acceptation du test diagnostique et du résultat, notamment positif.  Lorsqu’ils sont à la phase de malnutrition sévère le pronostic des enfants atteints du VIH/SIDA est réservé. Dans les unités de traitement de la malnutrition sévère il est important de détecter ses enfants rapidement pour leur offrir des soins adaptées (traitement des infections opportunistes), voir les évacués rapidement vers les milieux pédiatriques. Et en amont il est indispensable, que les différents acteurs conjuguent les efforts pour rendre possible le diagnostic précoce de l’infection par le VIH chez l’enfant et accélérer l’accès à la prophylaxie (Cotrimoxazole, vaccination, suivi nutritionnel) des enfants infectés et l’accès aux ARV.  Nos travaux n’ont pas mis en évidence un intérêt d’une dose additionnelle de micronutriments par rapport à la dose actuellement recommandée pour la prise en charge nutritionnelle des malnutris sévères infectés par le VIH/SIDA. En conclusion : Malnutrition et infection par le VIH interagissent pour accroitre le risque de survenue du décès chez l’enfant. La réhabilitation nutritionnelle est possible chez les enfants malnutris sévères qui ne décèdent pas de façon précoce, cependant, il faudrait entamer la trithérapie le plus rapidement possible étant donné l’immunodépression sévère observée chez ces enfants. La prévention des infections opportunistes et le suivi nutritionnel des enfants nés de mères séropositives et le diagnostic précoce de l’infection chez les enfants et l’accès rapide aux ARV de ceux qui sont infectés sont les actions qui permettront de réduire la survenue de la malnutrition sévère chez ces enfants et alors de réduire la forte mortalité observée.

RESUME GENERAL Introduction Près de 842 millions de personnes dans le monde sont toujours sous- alimentées ou exposées à une insécurité alimentaire chronique. Or une consommation insuffisante en protéines et en calories, ainsi que les carences en micronutriments ont un impact majeur sur la morbidité et la mortalité, en particulier chez les enfants. On estime qu’entre 2000 et 2005 le nombre d’enfants présentant une insuffisance pondérale a augmenté dans la plupart des régions d’Afrique sub saharienne, alors qu’il diminuait dans toutes les autres régions en développement. Il est plus que nécessaire de chercher des solutions efficaces et économiquement adaptées pour la prise en charge de la malnutrition. De nos jours, plusieurs ONG et associations humanitaires proposent la spiruline, comme «une solution efficace et durable aux problèmes de la malnutrition» et encouragent les projets de culture artisanale de spiruline dans le monde et particulièrement les pays en développement comme le Niger. Les effets bénéfiques attribués à la spiruline comme complément alimentaire dans la récupération nutritionnelle sont multiples: elle est considérée comme une cyanobactérie, riche en protéines, en acide gras, en minéraux, en vitamines et contient de la chlorophylle, des fibres et un pigment bleu (la phycocyanine). L'objectif général de notre travail est d’étudier l’impact de la supplémentation en spiruline chez des enfants en malnutrition sévère lors de la récupération nutritionnelle. Méthodologie Ce travail a regroupé quatre types d’études: • Une revue secondaire sur les données nutritionnelles issues des enquêtes démographiques et de santé au Niger et certaines enquêtes et rapports ponctuels sur la nutrition afin de déterminer l'évolution de la prévalence de la malnutrition des enfants de moins de 5 ans et d'identifier les facteurs déterminants de cette malnutrition; • Une revue systématique/meta analyse des études sur la supplementation en spiruline en milieu hospitalier pour évaluer dans quelle mesure la spiruline utilisée comment supplément alimentaire a un effet bénéfique sur la réhabilitation nutritionnelle; • Une étude d’observation à visée descriptive et analytique dans deux centres de récupération nutritionnelle intensive (CRENI) en milieu hospitalier au Niger ; • Un essai clinique randomisé en double aveugle dans trois centres de récupération nutritionnelle afin d’étudier l'impact de la supplémentation en spiruline sur la mortalité, la morbidité, les mesures anthropométriques et les mesures biologiques d'enfants en malnutrition sévère hospitalisés dans des CRENI au Niger. Résultats La revue des données existantes sur la nutrition au Niger a montré que la prévalence de l’émaciation (Z-score poids/taille <-2)) des enfants a dépassé depuis 1992 le seuil critique de 10% défini par l'OMS, avec stagnation entre 1998 et 2000 et légère augmentation entre 2004 et 2005. La prévalence du retard de croissance staturale (Z-score taille/âge <-2) était en augmentation depuis 1992. Les facteurs identifiés, favorisant la malnutrition des enfants sont multiples: le niveau socio-économique bas des parents, les caractéristiques des enfants (sexe masculin, âge plus élevé), les pratiques alimentaires (non allaitement), les morbidités et les aléas climatiques. Dans les centres de récupération nutritionnelle intensive (CRENI), Le marasme était le type de malnutrition le plus fréquent (68,7%). La mortalité était de 14,5% et le modèle de régression logistique montrait que le risque de décès était plus élevé chez les enfants de moins d’un an [(OR ajusté (IC 95%): 2,8 (1,9 – 5,8)] et chez ceux de périmètre brachial < 11,5 cm [1,5 (1,7 – 4,0)]. Les résultats ont montré que quand l’âge de l’enfant augmentait, le Z-score taille/âge diminuait en moyenne alors que le Z-score poids/taille augmentait. L’augmentation du nombre d’hospitalisations antérieures était associée à une diminution des Z-scores taille/âge et poids/âge. On observait également que le Z-score poids/taille était significativement plus bas chez les garçons et chez les mères avec BMI de < 18,5 kg/m². La prise en charge médicale et diététique dans ces CRENI avait permis un gain de poids moyen de 12,9g/kg/j. En se référant aux normes OMS, les apports énergétiques apportés par les aliments utilisés ne permettaient pas de couvrir les besoins des enfants en récupération. Les types d’aliments utilisés étaient le lait thérapeutique F100 et une farine de mil fabriqué localement « vitamil ». La supplémentation en spiruline chez des sujets malnutris a été étudiée par certains auteurs. La revue de 7 études (3 essais contrôlés randomisés et 4 essais non contrôlés) a permis de constater que la supplémentation en spiruline avait un effet positif sur un certain nombre de paramètres comme le poids, le périmètre brachial, la taille, l’albumine, le pré albumine, les protides et l’hémoglobine. Cependant, il faut noter que ces études n’avaient pas le même protocole et n’étaient pas homogènes, Une méta analyse ne permettait pas alors d’avoir des résultats fiables. L’essai clinique randomisé en double aveugle de supplémentation en spiruline chez des enfants en malnutrition sévère a donné les résultats suivants : La proportion de décès était de 8,5% dans le groupe spiruline et 13,5% dans le groupe placebo, mais la différence n'était pas significative (P = 0,12). Néanmoins la survie étaitµ meilleure dans le groupe spiruline et la durée de la diarrhée était significativement réduite par la supplémentation en spiruline. La durée médiane d'hospitalisation était significativement inférieure dans le groupe spiruline: Med (min - max): 16 (8 - 51) par rapport au groupe placebo: Med (min - max): 23 (7 - 60) (P Log Rank < 0,001). La fonte des oedèmes était significativement plus rapide dans le groupe spiruline: Med (min - max): 5 (3 - 12) versus Med (min - max): 6 (1 - 21) dans le groupe placebo (P Log Rank = 0,05). Les effets de la suppléméntation en spiruline sont plus importants sur le gain pondéral moyen (p<0,001) et le gain en périmètre brachial (p<0,001) que sur le gain statural (NS). L’effet de la spiruline semble être minime sur l’évolution du taux d’albumine (proportion d’enfants dont le taux s’était normalisé : 15,7% groupe spiruline versus 11,2% groupe placebo (NS), mais plus efficace sur le taux des enfants ayant présenté des oedèmes à l’admission. L’évolution du taux d’hémoglobine était statistiquement meilleure dans le groupe spiruline (proportion d’enfants dont le taux s’était normalisé : 44,9% versus 33,3% groupe placebo, P = 0,010) particulièrement chez les enfants de moins de 24 mois. Les gains d’albumine et d’hémoglobine n’étaient pas corrélés au gain du poids. Cet essai a montré que les densités parasitaires (plasmoduim falciparum) sanguines à l’admission à J3 et à J7, ne différaient pas de façon significative entre le groupe spiruline et le groupe placebo. Les enfants admis avec toux et diarrhée guérissaient plus rapidement dans le groupe spiruline que dans le groupe placebo. Le gain de poids à la sortie d’hospitalisation était meilleur dans le groupe spiruline chez les enfants VIH positif. Le passage du taux de CD4 à une valeur 500/mm³ à J56 était dans 43% des cas attribuable à la supplémentation en spiruline chez les enfants VIH positif (NS). Tous les enfants qui avaient un taux de CRP >20 mg/l à l’admission, avaient diminué leur taux (CRP 20mg/l) à J21 dans les 2 groupes. Conclusion Ce travail a permi de montrer que la malnutrition des enfants au Niger constitue un réel problème de santé publique. Les centres de récupération nutritionnelle sensés répondre à une prise en charge adéquate de la malnutrition ne sont plus fonctionnels par défaut d’intrants et de protocole standard. L’essai clinique randomisé réalisé dans les centres de récupération nutritionnelle intensive a montré des résultats positifs de la supplémentation en spiruline sur certains paramètres comme la réduction de la durée d'hospitalisation, de la durée de la diarrhée et de la durée de la fonte des oedèmes au CRENI; l’amélioration du gain pondéral moyen et du périmètre brachial au CRENI et à domicile ; l’amélioration du taux d'albumine (J21-J0) chez les enfants avec oedèmes à l’admission et gain du taux d’hémoglobine (J21-J0) particulièrement chez les enfants de moins de 24 mois ; la guérison significativement plus rapide de la toux et de la diarrhée chez les enfants avec ces pathologies à l'admission. Tous ces résultats soulignent l’intérêt d'une supplémentation en spiruline chez des enfants malnutris sévères.

Depuis plusieurs années, il s’avère de plus en plus clair que le microbiote digestif a un impact remarquable sur la santé humaine. Il est affecté par de nombreux facteurs dont l’alimentation. En effet, en fonction du macronutriment majoritaire d’un régime alimentaire, certaines populations et fonctions bactériennes sont stimulées ou inhibées. Plusieurs pathologies de l’intestin ou liées à des troubles nutritionnels ou métaboliques ont un lien causal avec une altération du microbiote digestif parmi lesquelles la malnutrition sévère aigue. En effet, il a été récemment montré que le microbiote digestif des enfants malnutris était différent et colonisé par des Proteobacteria, des Enterococci, des bacilles Gram-négatifs et des espèces pathogènes. Au cours de nos travaux, une dysbiose est également observée chez nos patients malnutris par métagénomique et par culturomics avec un enrichissement en bactéries aérobies, en Proteobacteria et en espèces potentiellement pathogènes telles que Streptococcus gallolyticus et une perte notable en bactéries anaérobies associée à une perte de la capacité antioxydante du tractus gastro-intestinal révélée par une absence totale de Methanobrevibacter smitii, archeae méthanogène et un des procaryotes les plus sensibles à l’oxygène du tractus gastro-intestinal ainsi que un potentiel redox fécal accru. De plus, une perte de la diversité globale, connue et inconnue, est observée. Enfin, par culturomics et métagénomique, nous avons établi un répertoire des bactéries manquantes chez les malnutris dont treize présentent un potentiel probiotique et pourront être testées comme probiotiques dans un modèle expérimental dans un futur proche. / For the last decade, it has become increasingly clear that the gut microbiota has a tremendous impact on human health. It is affected by several factors among which diet that has a big impact. In fact, according to the major macronutrient in a diet type, specific bacterial populations and functions are stimulated or inhibited. Several pathologies of the gut or linked to nutritional or metabolic disorders among which severe acute malnutrition are causally linked to an alteration of the diversity of the human gut microbiota. In fact, it has recently been shown by several studies that the gut microbiota of malnourished patients was different and colonized by Proteobacteria, Enterococci, Gram-negative bacilli and pathogenic species. The analysis of our data regarding the fecal microbiota of children afflicted with severe acute malnutrition from Niger and Senegal showed a dysbiosis observed through metagenomics and culturomics with an increase of aerobic bacteria, Proteobacteria and pathogenic species such as Streptococcus gallolyticus, and a depletion of anaerobic species associated with a loss of the antioxidant capacity of the gastro-intestinal tract exhibited by a total absence of Methanobrevibacter smithii, a methanogenic archaeon and one the most oxygen sensitive prokaryote of the gut microbiota alongside an increased fecal redox potential. Moreover, a loss of the overall diversity, known and unknown, was observed. Finally, through culturomics and metagenomics, we were able to identify a repertoire of missing microbes in malnourished children among which thirteen presented a probiotic potential and will be tested as such in an experimental model in the near future.

Introduction<p>Près de 842 millions de personnes dans le monde sont toujours sous- alimentées ou exposées à une insécurité alimentaire chronique. Or une consommation insuffisante en protéines et en calories, ainsi que les carences en micronutriments ont un impact majeur sur la morbidité et la mortalité, en particulier chez les enfants. On estime qu’entre 2000 et 2005 le nombre d’enfants présentant une insuffisance pondérale a augmenté dans la plupart des régions d’Afrique sub saharienne, alors qu’il diminuait dans toutes les autres régions en développement. Il est plus que nécessaire de chercher des solutions efficaces et économiquement adaptées pour la prise en charge de la malnutrition.<p>De nos jours, plusieurs ONG et associations humanitaires proposent la spiruline, comme «une solution efficace et durable aux problèmes de la malnutrition» et encouragent les projets de culture artisanale de spiruline dans le monde et particulièrement les pays en développement comme le Niger. Les effets bénéfiques attribués à la spiruline comme complément alimentaire dans la récupération nutritionnelle sont multiples: elle est considérée comme une cyanobactérie, riche en protéines, en acide gras, en minéraux, en vitamines et contient de la chlorophylle, des fibres et un pigment bleu (la phycocyanine).<p>L'objectif général de notre travail est d’étudier l’impact de la supplémentation en spiruline chez des enfants en malnutrition sévère lors de la récupération nutritionnelle.<p><p>Méthodologie<p>Ce travail a regroupé quatre types d’études:<p>• Une revue secondaire sur les données nutritionnelles issues des enquêtes démographiques et de santé au Niger et certaines enquêtes et rapports ponctuels sur la nutrition afin de déterminer l'évolution de la prévalence de la malnutrition des enfants de moins de 5 ans et d'identifier les facteurs déterminants de cette malnutrition;<p>• Une revue systématique/meta analyse des études sur la supplementation en spiruline en milieu hospitalier pour évaluer dans quelle mesure la spiruline utilisée comment supplément alimentaire a un effet bénéfique sur la réhabilitation nutritionnelle;<p>• Une étude d’observation à visée descriptive et analytique dans deux centres de récupération nutritionnelle intensive (CRENI) en milieu hospitalier au Niger ;<p>• Un essai clinique randomisé en double aveugle dans trois centres de récupération nutritionnelle afin d’étudier l'impact de la supplémentation en spiruline sur la mortalité, la morbidité, les mesures anthropométriques et les mesures biologiques d'enfants en malnutrition sévère hospitalisés dans des CRENI au Niger.<p><p>Résultats<p>La revue des données existantes sur la nutrition au Niger a montré que la prévalence de l’émaciation (Z-score poids/taille <-2)) des enfants a dépassé depuis 1992 le seuil critique de 10% défini par l'OMS, avec stagnation entre 1998 et 2000 et légère augmentation entre 2004 et 2005. La prévalence du retard de croissance staturale (Z-score taille/âge <-2) était en augmentation depuis 1992. Les facteurs identifiés, favorisant la malnutrition des enfants sont multiples: le niveau socio-économique bas des parents, les caractéristiques des enfants (sexe masculin, âge plus élevé), les pratiques alimentaires (non allaitement), les morbidités et les aléas climatiques.<p>Dans les centres de récupération nutritionnelle intensive (CRENI), Le marasme était le type de malnutrition le plus fréquent (68,7%). La mortalité était de 14,5% et le modèle de régression logistique montrait que le risque de décès était plus élevé chez les enfants de moins d’un an [(OR ajusté (IC 95%): 2,8 (1,9 – 5,8)] et chez ceux de périmètre brachial < 11,5 cm [1,5 (1,7 – 4,0)]. Les résultats ont montré que quand l’âge de l’enfant augmentait, le Z-score taille/âge diminuait en moyenne alors que le Z-score poids/taille augmentait. L’augmentation du nombre d’hospitalisations antérieures était associée à une diminution des Z-scores taille/âge et poids/âge. On observait également que le Z-score poids/taille était significativement plus bas chez les garçons et chez les mères avec BMI de < 18,5 kg/m². La prise en charge médicale et diététique dans ces CRENI avait permis un gain de poids moyen de 12,9g/kg/j.<p>En se référant aux normes OMS, les apports énergétiques apportés par les aliments utilisés ne permettaient pas de couvrir les besoins des enfants en récupération. Les types d’aliments utilisés étaient le lait thérapeutique F100 et une farine de mil fabriqué localement « vitamil ». <p>La supplémentation en spiruline chez des sujets malnutris a été étudiée par certains auteurs.<p>La revue de 7 études (3 essais contrôlés randomisés et 4 essais non contrôlés) a permis de constater que la supplémentation en spiruline avait un effet positif sur un certain nombre de paramètres comme le poids, le périmètre brachial, la taille, l’albumine, le pré albumine, les protides et l’hémoglobine. Cependant, il faut noter que ces études n’avaient pas le même protocole et n’étaient pas homogènes, Une méta analyse ne permettait pas alors d’avoir des résultats fiables.<p>L’essai clinique randomisé en double aveugle de supplémentation en spiruline chez des enfants en malnutrition sévère a donné les résultats suivants :<p>La proportion de décès était de 8,5% dans le groupe spiruline et 13,5% dans le groupe placebo, mais la différence n'était pas significative (P = 0,12). Néanmoins la survie étaitµ meilleure dans le groupe spiruline et la durée de la diarrhée était significativement réduite par la supplémentation en spiruline.<p>La durée médiane d'hospitalisation était significativement inférieure dans le groupe spiruline: Med (min - max): 16 (8 - 51) par rapport au groupe placebo: Med (min - max): 23 (7 - 60) (P Log Rank < 0,001). La fonte des oedèmes était significativement plus rapide dans le groupe spiruline: Med (min - max): 5 (3 - 12) versus Med (min - max): 6 (1 - 21) dans le groupe placebo (P Log Rank = 0,05). Les effets de la suppléméntation en spiruline sont plus importants sur le gain pondéral moyen (p<0,001) et le gain en périmètre brachial (p<0,001) que sur le gain statural (NS).<p> L’effet de la spiruline semble être minime sur l’évolution du taux d’albumine (proportion d’enfants dont le taux s’était normalisé :15,7% groupe spiruline versus 11,2% groupe placebo (NS), mais plus efficace sur le taux des enfants ayant présenté des oedèmes à l’admission. L’évolution du taux d’hémoglobine était statistiquement meilleure dans le groupe spiruline (proportion d’enfants dont le taux s’était normalisé :44,9% versus 33,3% groupe placebo, P = 0,010) particulièrement chez les enfants de moins de 24 mois. Les gains d’albumine et d’hémoglobine n’étaient pas corrélés au gain du poids.<p>Cet essai a montré que les densités parasitaires (plasmoduim falciparum) sanguines à l’admission à J3 et à J7, ne différaient pas de façon significative entre le groupe spiruline et le groupe placebo. Les enfants admis avec toux et diarrhée guérissaient plus rapidement dans le groupe spiruline que dans le groupe placebo. Le gain de poids à la sortie d’hospitalisation était meilleur dans le groupe spiruline chez les enfants VIH positif. Le passage du taux de CD4 à une valeur &61619;500/mm³ à J56 était dans 43% des cas attribuable à la supplémentation en spiruline chez les enfants VIH positif (NS). Tous les enfants qui avaient un taux de CRP >20 mg/l à l’admission, avaient diminué leur taux (CRP &61603;& / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le présent travail repose sur l’hypothèse que l’infection par le VIH provoque et/ou aggrave les déficits nutritionnels de l’enfant. Ces déficits nutritionnels aggravent le déficit immunitaire et ont un impact négatif sur la survie de l’enfant infecté par le VIH/SIDA. Mais cette malnutrition même grave peut être améliorée et l’amélioration de l’état nutritionnel peut améliorer la santé d’enfants infectés par le VIH, en stade avancé de la maladie, afin de rendre possible leur prise en charge par les antirétroviraux.<p>Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. Le contexte géographique est favorable au développement des maladies infectieuses et parasitaires. La mortalité infanto juvénile y est élevée et ainsi que la proportion d’enfant malnutris. Bien que la courbe de la prévalence du VIH montre un début de ralentissement, l’infection continue de progresser chez les enfants.<p>Principales conclusions et implications de nos travaux :<p>& / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished