INTRODUÇÃO: No tratamento das emergências abdominais, a realização de ostomia pode ser uma conduta salvadora, principalmente em situações agudas associadas a peritonite e condições nutricionais, hemodinâmicas ou metabólicas comprometidas. No entanto, a ostomia causa muito desconforto e problemas ao doente. Embora não seja obrigatório seu fechamento, é comum o desejo da reconstituição do trânsito intestinal, uma vez superada a fase aguda da doença. Esta operação sempre foi considerada de alto risco, envolvendo anastomose intestinal em doentes recém-submetidos a outras operações abdominais, frequentemente em vigência de peritonite. O objetivo deste trabalho é analisar a casuística das operações para reconstituição do trânsito intestinal em portadores de ostomias terminais, realizadas na urgência, avaliando a morbidade e a mortalidade deste procedimento, bem como seus fatores preditivos, a fim de identificar doentes cuja operação ofereça maiores riscos. MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de todos os doentes submetidos a operações para reconstituição do trânsito intestinal realizadas pela equipe da Divisão de Clínica Cirúrgica III do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de fevereiro de 2003 a janeiro de 2012, totalizando 176 portadores de ostomias terminais. Foram analisados dados demográficos, comorbidades, uso de medicamentos e fatores relacionados tanto à doença que resultou em ostomia quanto à operação para reconstituição do trânsito intestinal e sua relação com complicações, mortalidade e os subgrupos complicações intra-abdominais, sistêmicas, infecções de parede abdominal e deiscências de anastomose. RESULTADOS: Observamos complicações em 35,2% dos doentes, deiscência de anastomose em 2,3%, infecção de ferida operatória em 26,7% e mortalidade de 2,8%. Não houve correlação entre dados demográficos da população e complicações, mas sim entre doentes com faixa etária acima de 67 anos e os subgrupos complicações intra-abdominais (p=0,022) e deiscências de anastomose (p=0,032). Na análise das variáveis relacionadas a comorbidades e uso de medicamentos, verificamos aumento significativo das complicações no grupo com IMC > 27 kg/m2 (p=0,002), que também apresentou aumento de complicações sistêmicas (p=0,018). A média do IMC do grupo que mostrou complicações intra-abdominais e infecções de ferida operatória também foi significativamente maior (p=0,038 e p=0,030, respectivamente). Houve, ainda, correlação entre presença de hipertensão arterial sistêmica e complicações sistêmicas (p=0,049). Nas variáveis relacionadas a intervenção operatória prévia, observamos que o aumento do tempo de permanência da ostomia e o fato de ter mais de duas operações anteriores se correlacionaram ao aumento da taxa de deiscência de anastomose (p=0,030 e p=0,040, respectivamente). Ao analisar as variáveis relacionadas à operação para reconstituição do trânsito, verificamos aumento de complicações no grupo que necessitou de colocação de tela na parede abdominal (p=0,002) e no grupo em que a duração da operação foi superior a cinco horas (p=0,027). Observamos correlação entre taxas mais elevadas de mortalidade e doentes com idade superior a 67 anos (p=0,044) e classificados como ASA III (p=0,001). A análise multivariada mostrou relação entre complicações e IMC acima de 27, doentes ASA III, doentes que necessitaram de colocação de tela na parede abdominal e tabagistas. CONCLUSÕES: Trata-se de um procedimento de elevada morbidade e significativa mortalidade. Os fatores preditivos para complicações são: índice de massa corporal acima de 27, tempo de permanência da ostomia prolongado, necessidade de colocação de tela na parede abdominal, tempo operatório superior a cinco horas, risco anestésico elevado e tabagismo. Os fatores preditivos para mortalidade são idade superior a 67 anos e risco anestésico elevado (ASA III) / INTRODUCTION: Performing an ostomy may be a life-saving measure in the management of abdominal emergencies, especially in acute situations associated with peritonitis and impaired nutritional, hemodynamic or metabolic conditions. However, ostomies cause much discomfort and problems to the patient. Although ostomy closure is not mandatory, it is common for patients to desire restoration of the intestinal continuity once they recover from the acute phase of the disease. This has always been considered a high-risk procedure, involving an intestinal anastomosis in patients who have recently undergone other abdominal surgeries, frequently in the presence of peritonitis. The objective of this study is to analyze the operations for restoration of the intestinal continuity in patients with end ostomies performed on an urgent basis and the procedure-related morbidity and mortality, as well as their predictors, in order to identify patients for whom the operation has higher risks. METHODS: The medical records of all patients undergoing surgery for the restoration of the intestinal continuity performed by the team of the Division of Surgical Clinic III of the Department of Surgery, Clinics Hospital, University of São Paulo School of Medicine, from February 2003 to January 2012 were retrospectively analyzed, in a total of 176 patients with end ostomies. Demographics, comorbidities, use of medications, and factors related to both the disease which resulted in ostomy and the operation for restoration of the intestinal continuity and their relation to complications, mortality, and the subgroups of intra-abdominal and systemic complications, infections of the abdominal wall and anastomotic dehiscence were analyzed. RESULTS: We found complications in 35.2% of patients; anastomotic dehiscence in 2.3%; surgical wound infection in 26.7%; and a mortality rate of 2.8%. No correlation was found between the population demographics and complications, but rather between the age above 67 years and the subgroups of intra-abdominal complications (p = 0.022) and anastomotic dehiscence (p = 0.032). The analysis of the variables related to comorbidities and the use of medications showed a significant increase in the incidence of general complications in the group with a BMI > 27 kg/m2 (p = 0.002), which also had a higher incidence of systemic complications (p = 0.018). The mean BMI of the group with intra-abdominal complications and surgical wound infections was also significantly higher (p=0.038 and p=0.030, respectively). There was also a positive correlation between the presence of systemic hypertension and systemic complications (p = 0.049). With regard to the variables related to previous operative intervention, we observed that a longer length of time with the ostomy and more than two previous surgeries correlated with a higher rate of anastomostic dehiscence (p = 0.030 and p = 0.040, respectively). The analysis of variables related to the surgery for restoration of the intestinal continuity showed an increased incidence of complications in the group requiring the use of an abdominal wall mesh (p = 0.002) and in the group in which the duration of surgery was longer than 5 hours (p = 0.027). The analysis of mortality showed positive correlations of higher mortality rates with patients older than 67 years as well as with ASA III patients (p = 0.001). The multivariate analysis showed a correlation between complications and BMI higher than 27, ASA III patients, patients requiring the use of abdominal wall mesh, and smokers. CONCLUSIONS: This procedure is associated with high morbidity and significant mortality. Predictors of complications are: body mass index higher than 27, long length of time with the ostomy, need for the use of abdominal wall mesh, operative time longer than 5 hours, high anesthetic risk and cigarette smoking. Age above 67 years and high anesthetic risk (ASA III) are predictors of mortality

INTRODUÇÃO: No tratamento das emergências abdominais, a realização de ostomia pode ser uma conduta salvadora, principalmente em situações agudas associadas a peritonite e condições nutricionais, hemodinâmicas ou metabólicas comprometidas. No entanto, a ostomia causa muito desconforto e problemas ao doente. Embora não seja obrigatório seu fechamento, é comum o desejo da reconstituição do trânsito intestinal, uma vez superada a fase aguda da doença. Esta operação sempre foi considerada de alto risco, envolvendo anastomose intestinal em doentes recém-submetidos a outras operações abdominais, frequentemente em vigência de peritonite. O objetivo deste trabalho é analisar a casuística das operações para reconstituição do trânsito intestinal em portadores de ostomias terminais, realizadas na urgência, avaliando a morbidade e a mortalidade deste procedimento, bem como seus fatores preditivos, a fim de identificar doentes cuja operação ofereça maiores riscos. MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de todos os doentes submetidos a operações para reconstituição do trânsito intestinal realizadas pela equipe da Divisão de Clínica Cirúrgica III do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de fevereiro de 2003 a janeiro de 2012, totalizando 176 portadores de ostomias terminais. Foram analisados dados demográficos, comorbidades, uso de medicamentos e fatores relacionados tanto à doença que resultou em ostomia quanto à operação para reconstituição do trânsito intestinal e sua relação com complicações, mortalidade e os subgrupos complicações intra-abdominais, sistêmicas, infecções de parede abdominal e deiscências de anastomose. RESULTADOS: Observamos complicações em 35,2% dos doentes, deiscência de anastomose em 2,3%, infecção de ferida operatória em 26,7% e mortalidade de 2,8%. Não houve correlação entre dados demográficos da população e complicações, mas sim entre doentes com faixa etária acima de 67 anos e os subgrupos complicações intra-abdominais (p=0,022) e deiscências de anastomose (p=0,032). Na análise das variáveis relacionadas a comorbidades e uso de medicamentos, verificamos aumento significativo das complicações no grupo com IMC > 27 kg/m2 (p=0,002), que também apresentou aumento de complicações sistêmicas (p=0,018). A média do IMC do grupo que mostrou complicações intra-abdominais e infecções de ferida operatória também foi significativamente maior (p=0,038 e p=0,030, respectivamente). Houve, ainda, correlação entre presença de hipertensão arterial sistêmica e complicações sistêmicas (p=0,049). Nas variáveis relacionadas a intervenção operatória prévia, observamos que o aumento do tempo de permanência da ostomia e o fato de ter mais de duas operações anteriores se correlacionaram ao aumento da taxa de deiscência de anastomose (p=0,030 e p=0,040, respectivamente). Ao analisar as variáveis relacionadas à operação para reconstituição do trânsito, verificamos aumento de complicações no grupo que necessitou de colocação de tela na parede abdominal (p=0,002) e no grupo em que a duração da operação foi superior a cinco horas (p=0,027). Observamos correlação entre taxas mais elevadas de mortalidade e doentes com idade superior a 67 anos (p=0,044) e classificados como ASA III (p=0,001). A análise multivariada mostrou relação entre complicações e IMC acima de 27, doentes ASA III, doentes que necessitaram de colocação de tela na parede abdominal e tabagistas. CONCLUSÕES: Trata-se de um procedimento de elevada morbidade e significativa mortalidade. Os fatores preditivos para complicações são: índice de massa corporal acima de 27, tempo de permanência da ostomia prolongado, necessidade de colocação de tela na parede abdominal, tempo operatório superior a cinco horas, risco anestésico elevado e tabagismo. Os fatores preditivos para mortalidade são idade superior a 67 anos e risco anestésico elevado (ASA III) / INTRODUCTION: Performing an ostomy may be a life-saving measure in the management of abdominal emergencies, especially in acute situations associated with peritonitis and impaired nutritional, hemodynamic or metabolic conditions. However, ostomies cause much discomfort and problems to the patient. Although ostomy closure is not mandatory, it is common for patients to desire restoration of the intestinal continuity once they recover from the acute phase of the disease. This has always been considered a high-risk procedure, involving an intestinal anastomosis in patients who have recently undergone other abdominal surgeries, frequently in the presence of peritonitis. The objective of this study is to analyze the operations for restoration of the intestinal continuity in patients with end ostomies performed on an urgent basis and the procedure-related morbidity and mortality, as well as their predictors, in order to identify patients for whom the operation has higher risks. METHODS: The medical records of all patients undergoing surgery for the restoration of the intestinal continuity performed by the team of the Division of Surgical Clinic III of the Department of Surgery, Clinics Hospital, University of São Paulo School of Medicine, from February 2003 to January 2012 were retrospectively analyzed, in a total of 176 patients with end ostomies. Demographics, comorbidities, use of medications, and factors related to both the disease which resulted in ostomy and the operation for restoration of the intestinal continuity and their relation to complications, mortality, and the subgroups of intra-abdominal and systemic complications, infections of the abdominal wall and anastomotic dehiscence were analyzed. RESULTS: We found complications in 35.2% of patients; anastomotic dehiscence in 2.3%; surgical wound infection in 26.7%; and a mortality rate of 2.8%. No correlation was found between the population demographics and complications, but rather between the age above 67 years and the subgroups of intra-abdominal complications (p = 0.022) and anastomotic dehiscence (p = 0.032). The analysis of the variables related to comorbidities and the use of medications showed a significant increase in the incidence of general complications in the group with a BMI > 27 kg/m2 (p = 0.002), which also had a higher incidence of systemic complications (p = 0.018). The mean BMI of the group with intra-abdominal complications and surgical wound infections was also significantly higher (p=0.038 and p=0.030, respectively). There was also a positive correlation between the presence of systemic hypertension and systemic complications (p = 0.049). With regard to the variables related to previous operative intervention, we observed that a longer length of time with the ostomy and more than two previous surgeries correlated with a higher rate of anastomostic dehiscence (p = 0.030 and p = 0.040, respectively). The analysis of variables related to the surgery for restoration of the intestinal continuity showed an increased incidence of complications in the group requiring the use of an abdominal wall mesh (p = 0.002) and in the group in which the duration of surgery was longer than 5 hours (p = 0.027). The analysis of mortality showed positive correlations of higher mortality rates with patients older than 67 years as well as with ASA III patients (p = 0.001). The multivariate analysis showed a correlation between complications and BMI higher than 27, ASA III patients, patients requiring the use of abdominal wall mesh, and smokers. CONCLUSIONS: This procedure is associated with high morbidity and significant mortality. Predictors of complications are: body mass index higher than 27, long length of time with the ostomy, need for the use of abdominal wall mesh, operative time longer than 5 hours, high anesthetic risk and cigarette smoking. Age above 67 years and high anesthetic risk (ASA III) are predictors of mortality

INTRODUÇÃO: Emulsão lipídica parenteral composta por óleo de peixe, rica em ácidos graxos ômega-3, é infundida associada a emulsões lipídicas convencionais, como parte da terapia nutricional parenteral. Em pacientes cirúrgicos, a infusão perioperatória de emulsão lipídica de óleo de peixe se associa à preservação de funções imunológicas e modulação favorável de mediadores inflamatórios pós-operatórios, com redução na frequência de complicações infecciosas e no tempo de internação em unidade de terapia intensiva e hospitalar. Os benefícios descritos encorajam a infusão parenteral isolada de emulsão lipídica de óleo de peixe, como fármaconutriente adjuvante no tratamento de pacientes cirúrgicos, independente da indicação de terapia nutricional parenteral. OBJETIVO: O presente estudo avaliou o efeito da infusão parenteral pré-operatória, por curto prazo, de emulsão lipídica de óleo de peixe isolada sobre a resposta imunológica pósoperatória e a evolução clínica imediata de pacientes com câncer gastrintestinal. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aleatório, duplo-cego e controlado em 63 pacientes cirúrgicos eletivos com câncer gastrintestinal. Os doentes receberam infusão por veia periférica (0,2g gordura/kg de peso corpóreo/dia) de emulsão lipídica parenteral de óleo de peixe (Omegaven® 10% - Fresenius-Kabi) ou emulsão lipídica parenteral controle (Lipovenos MCT® 10% - Fresenius-Kabi) durante os 3 últimos dias pré-operatórios. Amostras de sangue foram coletadas antes e após a infusão parenteral das emulsões lipídicas e nos 3º e 6º (apenas para citocinas) dias pósoperatórios. Analisou-se a concentração plasmática de IL-6 e IL-10 e a migração, fagocitose, explosão oxidativa e expressão de moléculas HLA-DR e CD32 leucocitárias. A frequência de complicações infecciosas e tempo de internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar também foram avaliados no período pós-operatório imediato. RESULTADOS: No período pós-operatório, pacientes tratados com emulsão de óleo de peixe tiveram aumento de IL-10 (dia 3, p < 0,0001), diminuição de IL-6 (dia 3, p = 0,029) e IL-10 (dia 6 p < 0,0001), menor diminuição da explosão oxidativa leucocitária (p = 0,028), manutenção da porcentagem de monócitos exprimindo HLA-DR (p = 0,046) e CD32 (p = 0,025) e aumento da intensidade da expressão de CD32 por neutrófilos (p=0,010), em comparação a pacientes tratados com emulsão lipídica controle. A migração leucocitária não foi influenciada. Não foram encontradas diferenças na frequência de infecções e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalar. CONCLUSÕES: A infusão pré-operatória, por curto prazo, de emulsão lipídica parenteral de óleo de peixe isolada, como fármaco-nutriente, melhora a resposta imunológica pós-operatória de pacientes com câncer gastrintestinal sem estar associada à melhora significativa na frequência de infecções e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalar. / BACKGROUND: Parenteral lipid emulsion composed by fish oil, rich in omega-3 fatty acids, is infused in addition to other standard lipid emulsions, as part of parenteral nutrition therapy. In surgical patients, the perioperative infusion of fish oil lipid emulsion is associated with immune functions preservation and favorably modulation of postoperative inflammatory mediators, with decreased infectious complications and length of intensive care unit and hospital stay. These reported benefits encourage the use of fish oil lipid emulsion alone, as a pharmacological adjuvant agent for the treatment of surgical patients, independent of parenteral nutritional therapy indication. AIM: This clinical trial assessed the effect of short-term preoperative infusion of fish oil lipid emulsion alone on postoperative immune response and immediate clinical outcomes of patients with gastroenterological cancer. METHOD: In a prospective, randomized, controlled and double-blind design, elective surgical patients with gastrointestinal cancer (n= 63) received, for the last 3 pre-operative days, peripheral infusion (0.2g fat/kg of body weight./d) of fish oil lipid emulsion (Omegaven® 10% - Fresenius-Kabi) or control lipid emulsion (Lipovenos MCT® 10% - Fresenius-Kabi). Peripheral blood samples were collected before and after lipid emulsion infusion at the 3rd and 6th (only for cytokines) postoperative days to analyze plasma concentration of IL-6 and IL-10, as well as leukocyte migration, phagocytosis, oxidative burst and expression of HLADR and CD32 molecules. Postoperative infections, length of intensive care unit and hospital stay were also measured. RESULTS: At postoperative period, patients treated with fish oil lipid emulsion had increase of IL-10 (day 3, p < 0.0001), decrease of IL-6 (day 3, p = 0.029) and IL-10 (day 6, p<0.0001), lower decrease of leukocyte oxidative burst (p=0.023), maintenance of the percentage of monocytes expressing HLA-DR (p=0.046) and CD32 (p=0,025) and increase of the intensity of CD32 expression on neutrophil surface (p=0,010), when compared to patients treated to control lipid emulsion. The leukocyte chemotaxis was not affected. No changes were observed on postoperative infections and length of intensive care unit and hospital stay. CONCLUSION: Short-term preoperative infusion of fish oil lipid parenteral emulsion alone improves postoperative immune response of patients with gastrointestinal cancer without benefit on infections frequency and length of intensive care unit and hospital stays.

INTRODUÇÃO: Emulsão lipídica parenteral composta por óleo de peixe, rica em ácidos graxos ômega-3, é infundida associada a emulsões lipídicas convencionais, como parte da terapia nutricional parenteral. Em pacientes cirúrgicos, a infusão perioperatória de emulsão lipídica de óleo de peixe se associa à preservação de funções imunológicas e modulação favorável de mediadores inflamatórios pós-operatórios, com redução na frequência de complicações infecciosas e no tempo de internação em unidade de terapia intensiva e hospitalar. Os benefícios descritos encorajam a infusão parenteral isolada de emulsão lipídica de óleo de peixe, como fármaconutriente adjuvante no tratamento de pacientes cirúrgicos, independente da indicação de terapia nutricional parenteral. OBJETIVO: O presente estudo avaliou o efeito da infusão parenteral pré-operatória, por curto prazo, de emulsão lipídica de óleo de peixe isolada sobre a resposta imunológica pósoperatória e a evolução clínica imediata de pacientes com câncer gastrintestinal. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aleatório, duplo-cego e controlado em 63 pacientes cirúrgicos eletivos com câncer gastrintestinal. Os doentes receberam infusão por veia periférica (0,2g gordura/kg de peso corpóreo/dia) de emulsão lipídica parenteral de óleo de peixe (Omegaven® 10% - Fresenius-Kabi) ou emulsão lipídica parenteral controle (Lipovenos MCT® 10% - Fresenius-Kabi) durante os 3 últimos dias pré-operatórios. Amostras de sangue foram coletadas antes e após a infusão parenteral das emulsões lipídicas e nos 3º e 6º (apenas para citocinas) dias pósoperatórios. Analisou-se a concentração plasmática de IL-6 e IL-10 e a migração, fagocitose, explosão oxidativa e expressão de moléculas HLA-DR e CD32 leucocitárias. A frequência de complicações infecciosas e tempo de internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar também foram avaliados no período pós-operatório imediato. RESULTADOS: No período pós-operatório, pacientes tratados com emulsão de óleo de peixe tiveram aumento de IL-10 (dia 3, p < 0,0001), diminuição de IL-6 (dia 3, p = 0,029) e IL-10 (dia 6 p < 0,0001), menor diminuição da explosão oxidativa leucocitária (p = 0,028), manutenção da porcentagem de monócitos exprimindo HLA-DR (p = 0,046) e CD32 (p = 0,025) e aumento da intensidade da expressão de CD32 por neutrófilos (p=0,010), em comparação a pacientes tratados com emulsão lipídica controle. A migração leucocitária não foi influenciada. Não foram encontradas diferenças na frequência de infecções e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalar. CONCLUSÕES: A infusão pré-operatória, por curto prazo, de emulsão lipídica parenteral de óleo de peixe isolada, como fármaco-nutriente, melhora a resposta imunológica pós-operatória de pacientes com câncer gastrintestinal sem estar associada à melhora significativa na frequência de infecções e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalar. / BACKGROUND: Parenteral lipid emulsion composed by fish oil, rich in omega-3 fatty acids, is infused in addition to other standard lipid emulsions, as part of parenteral nutrition therapy. In surgical patients, the perioperative infusion of fish oil lipid emulsion is associated with immune functions preservation and favorably modulation of postoperative inflammatory mediators, with decreased infectious complications and length of intensive care unit and hospital stay. These reported benefits encourage the use of fish oil lipid emulsion alone, as a pharmacological adjuvant agent for the treatment of surgical patients, independent of parenteral nutritional therapy indication. AIM: This clinical trial assessed the effect of short-term preoperative infusion of fish oil lipid emulsion alone on postoperative immune response and immediate clinical outcomes of patients with gastroenterological cancer. METHOD: In a prospective, randomized, controlled and double-blind design, elective surgical patients with gastrointestinal cancer (n= 63) received, for the last 3 pre-operative days, peripheral infusion (0.2g fat/kg of body weight./d) of fish oil lipid emulsion (Omegaven® 10% - Fresenius-Kabi) or control lipid emulsion (Lipovenos MCT® 10% - Fresenius-Kabi). Peripheral blood samples were collected before and after lipid emulsion infusion at the 3rd and 6th (only for cytokines) postoperative days to analyze plasma concentration of IL-6 and IL-10, as well as leukocyte migration, phagocytosis, oxidative burst and expression of HLADR and CD32 molecules. Postoperative infections, length of intensive care unit and hospital stay were also measured. RESULTS: At postoperative period, patients treated with fish oil lipid emulsion had increase of IL-10 (day 3, p < 0.0001), decrease of IL-6 (day 3, p = 0.029) and IL-10 (day 6, p<0.0001), lower decrease of leukocyte oxidative burst (p=0.023), maintenance of the percentage of monocytes expressing HLA-DR (p=0.046) and CD32 (p=0,025) and increase of the intensity of CD32 expression on neutrophil surface (p=0,010), when compared to patients treated to control lipid emulsion. The leukocyte chemotaxis was not affected. No changes were observed on postoperative infections and length of intensive care unit and hospital stay. CONCLUSION: Short-term preoperative infusion of fish oil lipid parenteral emulsion alone improves postoperative immune response of patients with gastrointestinal cancer without benefit on infections frequency and length of intensive care unit and hospital stays.