O transtorno de humor bipolar (THB) é uma condição incapacitante e caracterizada pela presença de episódios de humor associados a alterações de cognição e de comportamento. Indivíduos com diagnóstico de THB estão particularmente propensos a múltiplas condições metabólicas. Em uma parcela dos pacientes acometidos pela doença observa-se a neuroprogressão do quadro, com alterações no campo da neuroimagem e de biomarcadores – citocinas inflamatórias, estresse oxidativo e neurotrofinas. Tais fatores parecem também relacionar-se ao aumento do risco cardiovascular (RCV) observado nessa população, visto que a doença cardiovascular (DCV) constitui a principal causa de morte em pacientes com THB. Mesmo conhecendo tal estatística, há escassez de literatura científica abordando avaliação cardiovascular em pacientes bipolares. Dessa forma, a presente tese tem o objetivo de melhorar o entendimento da associação entre neuroprogressão e doença cardiovascular. Para tal, inicialmente conduzimos uma revisão da literatura englobando variáveis associadas ao estadiamento e à neuroprogressão, sobretudo aspectos que se referem a biomarcadores, neuroimagem, cognição, funcionalidade e resposta ao tratamento. Em seguida, foi realizado estudo clínico com o objetivo de avaliar a prevalência de doença aterosclerótica coronariana através do uso do escore de cálcio coronariano (ECC) em pacientes ambulatoriais bipolares tipo 1. Os pacientes incluídos eram bipolares tipo 1, todos eutímicos e tendo assinado o termo de consentimento. Os escores de cálcio foram adquiridos utilizando um scanner Aquilion 64 CXL (Toshiba Medical Systems) e a quantificação realizada através do método de Agatston. Em nosso estudo verificou-se que pacientes com ECC positivo eram mais velhos (média 55.2 anos; p=0.001) e tinham uma média maior de internações psiquiátricas prévias (media 4.7; p=0.04) quando comparados ao grupo com ECC negativo, além de também haver uma associação positiva entre ECC e número de internações psiquiátricas prévias entre toda a amostra do estudo (p<0.001). Nossos resultados sugerem a associação entre idade e maiores escores coronarianos, além da relação entre cálcio coronariano e número de internacões psiquiátricas prévias. É possível que este achado relacione-se ao fato de que pacientes em estágios mais avançados da doença tenham maior carga inflamatória que, juntamente com os fatores de risco para DCV, justificaria o aumento do RCV, sugerindo um possível link entre neuroprogressão no THB e aterosclerose coronariana acelerada. / Bipolar disorder (BD) is a disabling condition characterized by the presence of mood episodes associated with changes in cognition and behavior. Individuals diagnosed with BD are particularly prone to multiple metabolic conditions. In a portion of the patients affected by the disease the neuroprogression is observed, with alterations in the field of neuroimaging and of biomarkers - inflammatory cytokines, oxidative stress and neurotrophins. These factors also seem to be related to the increased cardiovascular risk (CVR) observed in this population, since cardiovascular disease (CVD) is the main cause of death in patients with BD. Even knowing this statistic, there is a paucity of scientific literature addressing cardiovascular evaluation in bipolar patients. Thus, the present thesis aims to improve the understanding of the association between neuroprogression and cardiovascular disease. To this objective, we initially conducted a literature review encompassing variables associated with staging and neuroprogression, especially aspects that refer to biomarkers, neuroimaging, cognition, functionality and response to treatment. Afterwards, a clinical study was performed to evaluate the prevalence of coronary atherosclerotic disease through the use of coronary calcium score (CCS) in outpatient bipolar type 1 patients. The patients included were diagnosed as BD type 1, all of them euthymic and signed the consent form. Calcium scores were acquired using an Aquilion 64 CXL scanner (Toshiba Medical Systems) and quantification performed using the Agatston method. In our study, patients with CCS positive were older (mean 55.2 years; p = 0.001) and had a higher mean of previous psychiatric hospitalizations (mean 4.7, p = 0.04) when compared to the CCS negative group, and there was also a positive association between CCS and number of previous psychiatric hospitalizations among the entire study sample (p<0.001). Our results suggest the association between age and higher coronary scores, as well as the relationship between coronary calcium and the number of previous psychiatric hospitalizations. It is possible that this finding is related to the fact that patients in more advanced stages of the disease have a higher inflammatory load that, together with the risk factors for CVD, would justify the increase of CVR, suggesting a possible link between neuroprogression in BD and accelerated coronary atherosclerosis.

O transtorno de humor bipolar (THB) é uma condição incapacitante e caracterizada pela presença de episódios de humor associados a alterações de cognição e de comportamento. Indivíduos com diagnóstico de THB estão particularmente propensos a múltiplas condições metabólicas. Em uma parcela dos pacientes acometidos pela doença observa-se a neuroprogressão do quadro, com alterações no campo da neuroimagem e de biomarcadores – citocinas inflamatórias, estresse oxidativo e neurotrofinas. Tais fatores parecem também relacionar-se ao aumento do risco cardiovascular (RCV) observado nessa população, visto que a doença cardiovascular (DCV) constitui a principal causa de morte em pacientes com THB. Mesmo conhecendo tal estatística, há escassez de literatura científica abordando avaliação cardiovascular em pacientes bipolares. Dessa forma, a presente tese tem o objetivo de melhorar o entendimento da associação entre neuroprogressão e doença cardiovascular. Para tal, inicialmente conduzimos uma revisão da literatura englobando variáveis associadas ao estadiamento e à neuroprogressão, sobretudo aspectos que se referem a biomarcadores, neuroimagem, cognição, funcionalidade e resposta ao tratamento. Em seguida, foi realizado estudo clínico com o objetivo de avaliar a prevalência de doença aterosclerótica coronariana através do uso do escore de cálcio coronariano (ECC) em pacientes ambulatoriais bipolares tipo 1. Os pacientes incluídos eram bipolares tipo 1, todos eutímicos e tendo assinado o termo de consentimento. Os escores de cálcio foram adquiridos utilizando um scanner Aquilion 64 CXL (Toshiba Medical Systems) e a quantificação realizada através do método de Agatston. Em nosso estudo verificou-se que pacientes com ECC positivo eram mais velhos (média 55.2 anos; p=0.001) e tinham uma média maior de internações psiquiátricas prévias (media 4.7; p=0.04) quando comparados ao grupo com ECC negativo, além de também haver uma associação positiva entre ECC e número de internações psiquiátricas prévias entre toda a amostra do estudo (p<0.001). Nossos resultados sugerem a associação entre idade e maiores escores coronarianos, além da relação entre cálcio coronariano e número de internacões psiquiátricas prévias. É possível que este achado relacione-se ao fato de que pacientes em estágios mais avançados da doença tenham maior carga inflamatória que, juntamente com os fatores de risco para DCV, justificaria o aumento do RCV, sugerindo um possível link entre neuroprogressão no THB e aterosclerose coronariana acelerada. / Bipolar disorder (BD) is a disabling condition characterized by the presence of mood episodes associated with changes in cognition and behavior. Individuals diagnosed with BD are particularly prone to multiple metabolic conditions. In a portion of the patients affected by the disease the neuroprogression is observed, with alterations in the field of neuroimaging and of biomarkers - inflammatory cytokines, oxidative stress and neurotrophins. These factors also seem to be related to the increased cardiovascular risk (CVR) observed in this population, since cardiovascular disease (CVD) is the main cause of death in patients with BD. Even knowing this statistic, there is a paucity of scientific literature addressing cardiovascular evaluation in bipolar patients. Thus, the present thesis aims to improve the understanding of the association between neuroprogression and cardiovascular disease. To this objective, we initially conducted a literature review encompassing variables associated with staging and neuroprogression, especially aspects that refer to biomarkers, neuroimaging, cognition, functionality and response to treatment. Afterwards, a clinical study was performed to evaluate the prevalence of coronary atherosclerotic disease through the use of coronary calcium score (CCS) in outpatient bipolar type 1 patients. The patients included were diagnosed as BD type 1, all of them euthymic and signed the consent form. Calcium scores were acquired using an Aquilion 64 CXL scanner (Toshiba Medical Systems) and quantification performed using the Agatston method. In our study, patients with CCS positive were older (mean 55.2 years; p = 0.001) and had a higher mean of previous psychiatric hospitalizations (mean 4.7, p = 0.04) when compared to the CCS negative group, and there was also a positive association between CCS and number of previous psychiatric hospitalizations among the entire study sample (p<0.001). Our results suggest the association between age and higher coronary scores, as well as the relationship between coronary calcium and the number of previous psychiatric hospitalizations. It is possible that this finding is related to the fact that patients in more advanced stages of the disease have a higher inflammatory load that, together with the risk factors for CVD, would justify the increase of CVR, suggesting a possible link between neuroprogression in BD and accelerated coronary atherosclerosis.

Objetivo: Se evaluó la utilidad de la razón TG/HDL-c como factor predictor de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes adultos con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis. Método: Se llevó a cabo una revisión sistemática en las bases Medline, Scopus, Embase, Web of Science y Pubmed para identificar los estudios tipo cohorte relevantes sobre eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis y el rol del TG/HDL-c como factor de riesgo. Resultado: Se evaluaron cuatro estudios tipo cohorte, con un total de 52 579 pacientes con ERC en hemodiálisis. De estos, tres estudios conducidos en poblaciones asiáticas asociaron la razón TG/HDL-c elevada como un factor de riesgo para eventos cardiovasculares y mortalidad y un estudio conducido en Estados Unidos de América que poseía el mayor porcentaje de la muestra (50 673 pacientes), asoció el marcador como un factor protector. La razón TG/HDL-c elevada se asocia a una mejor supervivencia en pacientes hemodializados y existe una consistente asociación inversa gradual entre TG/HDL-c y mortalidad en todos los subgrupos de análisis. Encontrándose, en la categorización por deciles de la variable de exposición, una disminución de 21% de riesgo de mortalidad cardiovascular y una disminución del 15% para mortalidad por todas las causas en el decil más alto en comparación con el grupo de referencia. (D10 aHR= 0.79: IC95% (0.69- 0.91) y D10 aHR= 0.85: IC95% (0.78- 0.92). Conclusiones: La razón TG/HDL-c se evidencia como un factor protector para desenlaces cardiovasculares y para mortalidad en la población americana y como un factor de riesgo para los mismos en la población proveniente de Asia. Por lo que, los resultados no son concluyentes para su aplicación en cualquier contexto. / Objective: The usefulness of the TG/HDL-c ratio as a predictor of cardiovascular events and mortality in adult patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis was evaluated. Method: A systematic review was carried out in the Medline, Scopus, Embase, Web of Science and Pubmed databases to identify the relevant cohort studies on cardiovascular events and mortality in CKD patients undergoing hemodialysis the role of TG/HDL-c as a risk factor. Result: Four cohort-type studies were evaluated, with a total of 52,579 CKD patients on hemodialysis. Of these, three studies conducted in Asian populations associated the elevated TG/HDL-c ratio as a risk factor for cardiovascular events and mortality, and one study conducted in the United States of America had the highest percentage of the sample (50 673 patients), associated the marker as a protective factor. The elevated TG/HDL-c ratio is associated with better survival in hemodialysis patients, and there is a consistent gradual inverse association between TG/HDL-c and mortality in all analysis subgroups. Finding, in the decile categorization of the exposure variable, a 21% decrease in the risk of cardiovascular mortality and a 15% decrease in all-cause mortality in the highest decile compared to the reference group. (D10 aHR=0.79; 95% CI:0.69-0.91 and D10 aHR=0.85; 95%CI:0.78-0.92. Conclusions: The TG/HDL-c ratio is a protective factor for cardiovascular outcomes and mortality in the American population and a risk factor for them in the population from Asia. Therefore, the results are not conclusive for their application in any context. / Tesis

Os objetivos deste estudo foram: avaliar as freqüências de partos vaginais e cesáreas em mulheres portadoras de cardiopatias, bem como a distribuição dos partos nos diferentes subgrupos de doenças cardíacas: arritmias (A), cardiopatias congênitas (CC) e cardiopatias adquiridas (CA); analisar os fatores clínicos e obstétricos que estiveram relacionados à determinação da via de parto no grupo total de cardiopatas e também nos subgrupos, e avaliar a associação entre o tipo de parto e complicações clínicas e obstétricas. Foram analisados retrospectivamente os dados referentes a 571 gestações de 556 mulheres internadas para parto na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 2001 e 2005. A composição dos grupos foi: A - 57 casos (10%), CC - 163 casos (28,6%) e CA - 351 casos (61,4%). A taxas de cesárea foram 57,2% (total), 45,6% (A), 64,2% (CC) e 55,7% (CA). A indicação da cesárea foi obstétrica em 77% dos casos. Analisando os 425 casos sem cesáreas anteriores, as taxas de cesárea foram: 47,1% (total), 37,8% (A), 57,8% (CC) e 43,3% (CA). A probabilidade de parto cesáreo esteve relacionada à presença de cesárea anterior, idade gestacional no parto inferior a 37 semanas, presença de intercorrências obstétricas, diagnóstico de cardiopatia congênita, insuficiência cardíaca classe funcional (CF) III ou IV, e uso de medicamentos de ação cardiovascular. A paridade maior ou igual a um diminuiu a probabilidade de cesárea. A presença de cesárea anterior foi o principal fator relacionado à probabilidade de parto cesáreo nesta população. Nos subgrupos de cardiopatia (sem cesárea anterior) a probabilidade de cesárea esteve aumentada na presença dos seguintes fatores: A - uso de medicação cardiovascular; CC - CF III/IV e intercorrências obstétricas; CA -intercorrências obstétricas e idade gestacional no parto inferior a 37 semanas. A ocorrência de complicações obstétricas foi 6,8% (total), sendo maior em A (18,6%) e nos partos vaginais (10,7%); complicações clínicas maiores ocorreram em 2,5% dos casos e foram mais freqüentes nos casos de cesárea (3,8%). Conclusão: As taxas de cesárea observadas em gestante com cardiopatia foram elevadas (em especial nos casos de cardiopatia congênita) e correlacionadas à presença de cesárea anterior, insuficiência cardíaca CF III/IV, uso de medicamentos de ação cardiovascular, presença de intercorrências obstétricas e idade gestacional no parto inferior a 37 semanas. / This study reviewed the data of 571 pregnancies in 556 pregnant women with heart disease admitted for delivery in a tertiary university hospital between 2001 and 2005. The objectives were to assess the prevalence of cesarean sections and vaginal births among the whole group of cases and in three subgroups: patients with arrhythmias (A - 57 cases / 10%), congenital diseases (CD - 163 cases / 28,6%) and acquired diseases (AD - 351 cases / 61,4%), and to determine the clinical and obstetrical factors related to the mode of delivery in the whole population and in the subgroups, as well as the association between the mode of delivery and clinical and obstetrical complications. The frequencies of cesarean sections were: 57,2% (whole population), 45,6% (A), 64,2% (CD) and 55,7% (AD); the cesarean sections were performed due to obstetrical reasons in 77% of the cases. In the 425 cases with no previous cesarean sections, the frequencies of c-sections deliveries were 47,1% (whole group), 37,8% (A), 57,8% (CD) and 43,3% (AD). The factors related to a higher probability of cesarean section were: previous cesarean section, gestational age at delivery of less than 37 weeks, presence of obstetrical events, diagnosis of congenital heart disease, heart failure (NYHA functional class III/IV) and use of cardiovascular drugs. The parity above 1 was related to a lesser probability of csections, and previous cesarean was the main factor related to the risk of abdominal delivery. In the cases with no previous cesarean sections, according to the subgroups of heart disease, the probability of cesarean section was heightened in the presence of the following factors: group A: use of cardiovascular drugs, CD: functional class III/IV and obstetrical events and AD: obstetrical events and gestational age in delivery less than 37 weeks. The rate of obstetrical complications was 6,8%, most of them in group A and in vaginal birth. Major clinical complications occurred in 2,5% of the cases, and were more related to cesarean sections (3,8%). Conclusion: the rates of cesarean sections observed in pregnant women with heart disease were high (mainly in the CD group), and related to previous cesarean sections, heart failure, use of cardiovascular drugs, presence of obstetrical events and gestational age at delivery less than 37 weeks.

Os objetivos deste estudo foram: avaliar as freqüências de partos vaginais e cesáreas em mulheres portadoras de cardiopatias, bem como a distribuição dos partos nos diferentes subgrupos de doenças cardíacas: arritmias (A), cardiopatias congênitas (CC) e cardiopatias adquiridas (CA); analisar os fatores clínicos e obstétricos que estiveram relacionados à determinação da via de parto no grupo total de cardiopatas e também nos subgrupos, e avaliar a associação entre o tipo de parto e complicações clínicas e obstétricas. Foram analisados retrospectivamente os dados referentes a 571 gestações de 556 mulheres internadas para parto na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 2001 e 2005. A composição dos grupos foi: A - 57 casos (10%), CC - 163 casos (28,6%) e CA - 351 casos (61,4%). A taxas de cesárea foram 57,2% (total), 45,6% (A), 64,2% (CC) e 55,7% (CA). A indicação da cesárea foi obstétrica em 77% dos casos. Analisando os 425 casos sem cesáreas anteriores, as taxas de cesárea foram: 47,1% (total), 37,8% (A), 57,8% (CC) e 43,3% (CA). A probabilidade de parto cesáreo esteve relacionada à presença de cesárea anterior, idade gestacional no parto inferior a 37 semanas, presença de intercorrências obstétricas, diagnóstico de cardiopatia congênita, insuficiência cardíaca classe funcional (CF) III ou IV, e uso de medicamentos de ação cardiovascular. A paridade maior ou igual a um diminuiu a probabilidade de cesárea. A presença de cesárea anterior foi o principal fator relacionado à probabilidade de parto cesáreo nesta população. Nos subgrupos de cardiopatia (sem cesárea anterior) a probabilidade de cesárea esteve aumentada na presença dos seguintes fatores: A - uso de medicação cardiovascular; CC - CF III/IV e intercorrências obstétricas; CA -intercorrências obstétricas e idade gestacional no parto inferior a 37 semanas. A ocorrência de complicações obstétricas foi 6,8% (total), sendo maior em A (18,6%) e nos partos vaginais (10,7%); complicações clínicas maiores ocorreram em 2,5% dos casos e foram mais freqüentes nos casos de cesárea (3,8%). Conclusão: As taxas de cesárea observadas em gestante com cardiopatia foram elevadas (em especial nos casos de cardiopatia congênita) e correlacionadas à presença de cesárea anterior, insuficiência cardíaca CF III/IV, uso de medicamentos de ação cardiovascular, presença de intercorrências obstétricas e idade gestacional no parto inferior a 37 semanas. / This study reviewed the data of 571 pregnancies in 556 pregnant women with heart disease admitted for delivery in a tertiary university hospital between 2001 and 2005. The objectives were to assess the prevalence of cesarean sections and vaginal births among the whole group of cases and in three subgroups: patients with arrhythmias (A - 57 cases / 10%), congenital diseases (CD - 163 cases / 28,6%) and acquired diseases (AD - 351 cases / 61,4%), and to determine the clinical and obstetrical factors related to the mode of delivery in the whole population and in the subgroups, as well as the association between the mode of delivery and clinical and obstetrical complications. The frequencies of cesarean sections were: 57,2% (whole population), 45,6% (A), 64,2% (CD) and 55,7% (AD); the cesarean sections were performed due to obstetrical reasons in 77% of the cases. In the 425 cases with no previous cesarean sections, the frequencies of c-sections deliveries were 47,1% (whole group), 37,8% (A), 57,8% (CD) and 43,3% (AD). The factors related to a higher probability of cesarean section were: previous cesarean section, gestational age at delivery of less than 37 weeks, presence of obstetrical events, diagnosis of congenital heart disease, heart failure (NYHA functional class III/IV) and use of cardiovascular drugs. The parity above 1 was related to a lesser probability of csections, and previous cesarean was the main factor related to the risk of abdominal delivery. In the cases with no previous cesarean sections, according to the subgroups of heart disease, the probability of cesarean section was heightened in the presence of the following factors: group A: use of cardiovascular drugs, CD: functional class III/IV and obstetrical events and AD: obstetrical events and gestational age in delivery less than 37 weeks. The rate of obstetrical complications was 6,8%, most of them in group A and in vaginal birth. Major clinical complications occurred in 2,5% of the cases, and were more related to cesarean sections (3,8%). Conclusion: the rates of cesarean sections observed in pregnant women with heart disease were high (mainly in the CD group), and related to previous cesarean sections, heart failure, use of cardiovascular drugs, presence of obstetrical events and gestational age at delivery less than 37 weeks.