Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine. Anesthésie Réanimation : Nantes : 2008. / Bibliogr.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

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Ce travail s'inscrit dans la problématique de la dégradation des prothèses de hanche cimentées par fretting corrosion. L'endommagement de l'acier inoxydable 316L, alliage constituant la tige fémorale, par frottement contre du polyméthacrylate de méthyle (PMMA), composé modèle du ciment chirurgical, a été particulièrement étudié. Deux types d'expériences ont été envisagées : à sec et en solution de Ringer voisine, par sa teneur en chlorures, de la composition du liquide physiologique. Dans un premier temps, à partir des conditions expérimentales choisies de déplacement et de force normale, la carte de fretting a été tracée pour le contact 316L/PMMA permettant de fixer des conditions reproductibles de glissement total pour un déplacement sinusoïdal de demi-amplitude égale à 40 μm et des forces normales comprises entre 42,5 N et 170 N. Ensuite, l'étude, à sec, du fretting entre l'acier inoxydable et du PMMA a permis de quantifier le volume d'usure du PMMA, seul matériau à se dégrader, en fonction de l'énergie dissipée. Le phénomène de stick-slip a été nettement mis en évidence lors du glissement et augmente en fonction de la force normale de contact. Grâce à la transparence du PMMA, la production et l'évolution des débris ont pu être isolées et commentées en cours de fretting. De plus, les analyses infrarouges des débris de PMMA, à la surface de l'acier inoxydable, ont amené des informations sur le changement de configuration au cours du processus de dégradation. En solution de Ringer, milieu corrosif, l'acier inoxydable se dégrade d'une manière très significative pendant le fretting contre du PMMA et du ciment chirurgical. Au cours du processus de dissolution à potentiel libre, la réaction de réduction des ions oxoniums semble s'ajouter à la réduction du dioxygène. L'acier inoxydable 316L présente une forme particulière d'usure en ‘W'. Un effet de crevasse permet de proposer un mécanisme d'endommagement assisté par le fretting. De plus, l'énergie dissipée varie en fonction du potentiel imposé. Une analyse des courants a montré l'existence d'une réaction cathodique supplémentaire. Enfin, les expériences effectuées à l'air ambiant et en solution de Ringer ont fourni des données quantitatives d'usure du PMMA et du 316L.

Beaucoup de progrès restent à réaliser dans la compréhension de la physiopathologie ainsi que dans la prise en charge thérapeutique de lépilepsie. De nombreux patients restent réfractaires au traitement médical et sont susceptibles dêtre de bons candidats à un traitement chirurgical. Lapport de nouvelles techniques dimagerie est une avancée importante dans la définition des crises et dans la localisation du foyer épileptogène et a permis daméliorer le résultat du traitement chirurgical par une meilleure sélection des candidats. La première partie de notre travail est une introduction générale où sont principalement exposées les techniques actuelles dexploration de lépilepsie ainsi que les résultats à long terme du traitement chirurgical chez 399 patients souffrant dépilepsie réfractaire, de manière à préciser le rôle de la chirurgie ainsi que les facteurs pouvant influencer le résultat postopératoire. La prise en charge des crises dépilepsie réfractaire dont le foyer épileptique se localise au niveau de zone fonctionnelle reste difficile et controversée. Il existe des arguments historiques et physiologiques justifiant une exérèse chirurgicale du foyer au niveau de zones fonctionnelles telles que le cortex sensitivomoteur mais il nexiste pourtant pas dans la littérature moderne de série qui permette dévaluer lefficacité de ce traitement et de le comparer avec dautres techniques chirurgicales comme par exemple les transsections sous- piales multiples. Dans la deuxième partie de ce travail, nous présentons une série de cinq patients provenant de la série des 399 patients exposée dans la première partie de notre travail, qui ont tous bénéficié dune résection corticale au niveau du cortex sensitivomoteur. Nous montrons que la difficulté du traitement de ces patients nest pas tant le geste chirurgical mais la définition et la localisation exacte du foyer épileptogène. Nous démontrons également que la mise au point exhaustive et précise de cette pathologie, en utilisant les méthodes dinvestigation décrites dans la première partie, permet de sélectionner les candidats de manière optimale avec des résultats postopératoires satisfaisants. La physiopathologie des crises dépilepsie est encore mal définie. Le mécanisme le plus souvent évoqué est un déséquilibre synaptique entre les afférences excitatrices et inhibitrices, une anomalie des canaux ioniques membranaires ou encore un trouble du métabolisme neuronal ou glial au niveau dun foyer où les neurones présentent une activité anormale. Une des questions primordiales à éclaircir est de savoir si cest le neurone qui est hyperexcitable, le réseau neuronal présent au sein du foyer ou les deux. Les structures gliales formées par les astrocytes et les oligodendrocytes jouent-elles un rôle accessoire ou primordial dans ce phénomène ? En dehors du rôle que pourraient jouer les connexions synaptiques dans le phénomène épileptique, les jcs semblent être importantes dans le mécanisme physiopatholgique des crises. Elles pourraient favoriser la synchronisation de lactivité épileptique ainsi que la propagation de celle-ci vers les régions cérébrales avoisinantes. La troisième partie de notre travail explore le rôle que pourrait jouer les jcs dans le phénomène épileptique. Les épilepsies mésiotemporales associées à une sclérose hippocampique sont les épilepsies dont le traitement chirurgical est le plus fréquemment proposé lorsque les crises deviennent réfractaires au traitement médical. Lobtention de tissu est dès lors aisée ce qui nous a permis détudier lexpression des jcs au niveau de tissus hippocampiques provenant de patients épileptiques et de la comparer avec celle déterminée au niveau dhippocampes provenant de patients non épileptiques et obtenus postmortem. Notre objectif est de savoir si cette éventuelle contribution au phénomène épileptique est liée à une augmentation de lexpression des jcs au niveau des tissus épileptiques et, si oui au niveau de quels types cellulaires (neurones, astrocytes) et de quelles régions de lhippocampe (gyrus dentelé, CA1 à CA4, subiculum)

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un cancer très fréquent - au 5ème rang de l’échelon mondial - dont l’incidence ne cesse d’augmenter. Lié aux maladies chroniques du foie (hépatite C, syndrome métabolique et, le plus souvent, cirrhose), il représente désormais un véritable problème de santé publique. C’est la nature du foie sous-jacent qui détermine les modalités de sa prise en charge. Lorsque le foie ne présente pas de maladie chronique (foie sain), on se trouve généralement devant une tumeur déjà évoluée; dans ce cas on a recours essentiellement à la résection hépatique. Lorsque le foie présente une maladie chronique (foie pathologique), qu’il s’agisse de fibrose, cirrhose ou hépatite, c’est le stade tumoral au moment du diagnostic qui oriente le choix du traitement ; à part la transplantation, limitée dans ses indications, les options thérapeutiques comportent la résection hépatique, la destruction par voie sous-cutanée (radio fréquence) et un traitement par voie artérielle (chimioembolisation). Cependant, ces traitements à visée curative, ne peuvent être envisagés actuellement que dans 30% des cas. Notre travail porte uniquement sur la résection hépatique. Partout disponible, cette intervention chirurgicale représente en effet le traitement de référence dans la prise en charge du CHC. Nous nous appuyons sur une vaste enquête nationale qui, développée sur une période de 15 ans – de 1990 à 2005 – à partir de 23 centres de chirurgie, à porté sur plus de 2590 dossiers de patients. Grâce à ces données de base, particulièrement précieuses par leur nombre et leur précisions, nous avons tenté de donner une image panoramique des pratiques (indications, techniques opératoires) et des résultats (survie, récidive, morbidité, mortalité) de la résection hépatique pour CHC en France. Il s’agit de la plus grande étude multicentrique chirurgicale menée sur le CHC en France à ce jour. On a classé 102 paramètres dans 6 groupes de données ont été colligés pour chaque malade inclus dans l’étude: Terrain, Bilan préopératoire, Chirurgie, Anatomopathologie, Morbidité et traitements adjuvants et Evolution. Au total, cette enquête a permis de recueillir une somme considérable de données dont l’analyse multivariée avait pour l’objectif d’aboutir à des critères prédictifs de mortalité opératoire et de survie après résection sur foie sain et pathologique. Cette analyse a confirmé le développent et la qualité de la chirurgie hépatique en France. Aussi, l’analyse a montré que la résection hépatique est un traitement efficace du CHC sur foie sain et pathologique. Ces résultats et leur implication pour l’approche multidisciplinaire en cancérologie contribueront à améliorer les connaissances et la prise en charge du CHC. Finalement, à coté de la transplantation hépatique, limitée par ses indications restreintes et la pénurie de greffons, la résection du CHC occupe une place importante qui doit continuer de croître du fait de ses bons résultats et de l’augmentation constante de l’incidence du CHC / Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth most common cancer worldwide, and the third most common cause of cancer-related death. It is a major health problem worldwide, which represents the most prevalent primary liver cancer and constitutes the third most frequent cause of cancer-related deaths. The major risk factor for HCC is cirrhosis. All types of cirrhosis predispose to HCC, but the incidence is particularly high in persistent infection with hepatitis B (HBV) and hepatitis C (HCV) and in alcoholic liver disease. The clinical presentation and management of HCC depends on whether the liver is cirrhotic and whether there is underlying viral hepatitis. Therapeutic options fall into four main categories (1) surgical interventions, including tumor resection and liver transplantation, (2) percutaneous interventions, including ethanol injection and radiofrequency thermal ablation, (3) transarterial interventions, including embolisation and chemoembolisation and (4) drugs as well as gene and immune therapies. Potentially curative therapies are tumor resection, liver transplantation, and percutaneous interventions that can result in complete responses and improved survival in a high proportion of patients. Liver resection offers the greatest impact on survival when patients do not meet transplantation criteria and this is considered as the optimal treatment for HCC. The objective of this thesis, based on a retrospective survey, was to give an overview on conditions of realization and the results of the resection of HCC in France, in the period from 1990-2005. All the French centers of excellence in the hepatobiliary surgery were contacted and most of them accepted to participate. All the contacted units were essentially localized in University Clinical Centers, all of them experts in hepatic surgery and most of them were centers for liver transplantation. More than 2590 cases with hepatic resection were collected in this study. The file consisted of 102 questions and contained following headings: demographic data, underlined liver pathology, circumstances of diagnosis, imaging, evaluation of underlined liver pathology: biological, morphological, histological, preparation for resection: neoadjuvant treatment of the tumor, portal embolization, surgical intervention: approach, clamping, vascular control, nature and the extent of the exeresis, anatomic or non-anatomic features, histopathological analysis of the removed tissues, results: mortality, morbidity, recurrence, survival, lost from analysis. In total, this survey enabled us to collect a considerable sum of data in order to give a more precise overview on predictive criteria of per operative mortality and survival, as well as recurrence rates, after the resection of normal and pathological livers. It confirmed the development and the quality of the hepatic surgery in France

Les acides biliaires ont une importance primordiale dans le maintien de l'homéostasie du cholestérol. Malgré ce rôle physiologique majeur, les acides biliaires peuvent devenir toxiques pour l'organisme à haute concentration. Puisque les différents acides biliaires possèdent une toxicité qu'il leur est propre, il est important de déterminer la composition exacte de l'ensemble de ces molécules dans l'organisme. Ceci est particulièrement vrai lors d'interruption du flux biliaire, aussi connu sous le nom de cholestase, au cours de laquelle une accumulation hépatique excessive de ces molécules survient. Le but de nos travaux était de caractériser les niveaux des différentes formes d'acides biliaires chez des sujets sains et des patients cholestatiques souffrant de PBC, PSC et sténose biliaire afin de déterminer les profils de base. De plus, nous avons analysé l'effet de deux traitements, le Fenofibrate et le drainage biliaire, afin de déterminer s'ils avaient la capacité de moduler les niveaux d'acides biliaires toxiques pour les faire revenir à des valeurs normales. Nous avons ainsi quantifié 28 molécules (7 acides biliaires libres, 5 conjugués à la taurine, 4 à la glycine, 1 au groupement sulfate et 11 au groupement glucuronidé) grâce à la chromatographic liquide couplée à la spectrométrie de masse. Nous avons démontré une accumulation des espèces toxiques, telles que l'acide cholique conjugué à la taurine, en circulation chez les patients cholestatiques. Concernant les traitements, nous avons observé que le Fenofibrate module les niveaux des acides biliaires chez les sujets sains, et ce, de façon plus importante chez les hommes que chez les femmes. Le drainage biliaire permet de réduire radicalement les acides biliaires toxiques, comme les acides primaires conjugués aux acides aminés, chez des patients souffrant d'obstruction biliaire. Un deuxième volet consistait à caractériser la glucuronidation du norUDCA, un dérivé synthétique C23 de l'acide ursodéoxycholique (UDCA), qui est le seul médicament approuvé pour le traitement de la PBC. L'identification de l'UGTI A3 comme principale responsable est d'une importance capitale, puisque la glucuronidation est la voie majeure d'élimination de cette molécule. Ces travaux ont permis d'enrichir les connaissances concernant la modification du profil d'acides biliaires circulants par des pathologies cholestatiques ainsi que par des traitements, en plus de caractériser le métabolisme d'acides biliaires naturels et synthétiques chez l'homme.

On assiste depuis quelques années à l'émergence d'une robotique médicale proposée pour accroître la précision des actes, améliorer les conditions de travail de l'équipe chirurgicale et le confort du patient. Nos recherches s'inscrivent dans le projet national EndoXiroB du RNTS dont l'objectif est la réalisation d'un ensemble robotisé de chirurgie mini-invasive. Elles sont dédiées à la conception et à la réalisation, en s'appuyant sur les technologies microsystèmes, d' une instrumentation chirurgicale poly-articulée équipée d'outils terminaux intégrés permettant une mesure des efforts et une découpe thermo-coagulante des tissus vivants. Nous présenterons une description complète de notre proposition qui consiste en une articulation poly-articulée innovante, proche du type « corps de serpent ». Cette articulation, commandée par quatre ou six fils, est composée de liaisons rotules plastiques accompagnées par plusieurs fils métalliques assurant à l'ensemble une rigidité en torsion et flexion. Nous décrirons nos travaux sur la conception microsystème d'un capteur d'effort deux axes pour mesurer des forces de tiraillement sur les tissus. Le microsystème utilise deux niveaux de silicium intégrant un corps d'épreuve à quatre branches orthogonales et un ensemble d'électrodes capacitives inter-digitées.Nous exposerons nos premières études sur la conception de lames thermo-chauffantes pour la découpe et la coagulation des tissus. Ces études sont basées sur la réalisation de lames en technologie silicium. Au-delà de la simple découpe et de la mesure des efforts, on peut imaginer d'intégrer d'autres micro-capteurs sur les outils chirurgicaux. Il serait ainsi possible d'augmenter la sécurité de l'acte chirurgical en évaluant, par exemple, la présence d'artères, de vaisseaux ou de nerfs à proximité de l'outil de chirurgie. Pour finir, nous proposerons une réflexion plus prospective basée sur la miniaturisation d'un robot portable intégrant un dispositif compact pour actionner l'a rticulation terminale de l'instrument chirurgical. Au-delà de cette réflexion, une solution extrême consisterait dans le futur à transférer tous les degrés de liberté d'un système robotisé à l'intérieur de la cavité opératoire.