L'estimation des coûts est un incontournable pour une meilleure planification et allocation des ressources dans les différentes unités d'un établissement de santé, et ce, particulièrement aux unités de soins intensifs (USI), qui figurent parmi les plus coûteuses à l'hôpital. Le but de cette étude était d'offrir une contribution à l'estimation des coûts aux USI. Comme le personnel infirmier représente une proportion importante des dépenses des USI et que ce sont les infirmières qui prodiguent la majorité des soins directs aux patients, ce projet avait pour objectif d'évaluer la faisabilité d'utiliser la méthode développée par Miranda & Jegers (2012) pour d'estimer les coûts-patient à partir de la mesure de l'intensité des soins infirmiers. L'outil utilisé pour mesurer l'intensité des soins infirmiers aux USI est le Nursing activities score (NAS). Cette étude s'appuie sur la vision de la performance des soins infirmiers de Dubois (Dubois & al., 2013) combinée au cadre de référence du Triple Aim de l'Institute for Healthcare Improvement (Berwick et al., 2008) qui souligne la place fondamentale qu'occupent les coûts dans l'optimisation des systèmes de santé. Les analyses de coûts ont été conduites dans quatre USI et une unité intermédiaire des centres hospitaliers universitaires de Québec. Le coût des soins infirmiers par patient variaient de 730 $ à 1 227$ et le coût total d'hospitalisation de 1 999$ à 2 524$. Nos résultats ont démontré que l'utilisation du temps infirmier consacré aux soins directs permet d'individualiser les coûts, en renforçant la contribution possible du NAS à l'estimation des coûts aux USI. Des études futures incluant une plus longue période de collecte de données du NAS, l'optimisation des informations concernant les coûts-patient indirects et la comparaison avec d'autres méthodes d'estimation de coûts sont encore nécessaires. Bien que tous les membres de l'équipe interdisciplinaire à l'USI y occupent une place importante, l'infirmière demeure le pilier central de la prestation constante des soins directs aux patients, d'où la prépondérance de la contribution de ces professionnelles aux coûts de l'USI. L'utilisation du NAS en continu dans ces unités pourra contribuer à une estimation des coûts plus précise tout en offrant une réponse directe aux exigences les plus récentes du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (MSSS) en matière de financement des établissements de santé, qui s'oriente vers le financement axé sur les patients (FAP). Ce type de financement considère l'estimation du coût des services et soins prodigués à un patient pendant un épisode de soins (coût par parcours de soins et de services - CPSS). La méthode utilisée dans la présente étude peut apporter une contribution unique à l'estimation du CPSS. / Estimating costs is essential for better planning and allocation of resources in health care facilities. This is especially important in intensive care units (ICU), which are among the most expensive in the hospital. The purpose of this study was to provide a contribution to the estimation of ICU costs. As nurses account for a significant proportion of ICU expenditure and nurses provide most of the direct patient care, the objective of this study was to assess the feasibility of using the method proposed by Miranda & Jegers (2012) to estimate patient costs through the measurement of nursing care intensity. The instrument Nursing Activities Score (NAS) was used to assess the intensity of nursing care. This study is based on Dubois's view of nursing performance (Dubois & al., 2013) combined with the Institute for healthcare improvement's Triple Aim framework (Berwick et al., 2008), which emphasizes the fundamental role of costs in optimizing healthcare systems. Cost analyses were conducted in four ICUs and one intermediate unit of the University Hospital Centres of Quebec City. The cost of nursing care ranged from $730 to $1,227 and total hospitalization cost ranged from $1,999 to $2,524. Our results showed that the use of the nursing time related to direct care allows for cost individualization, reinforcing the possible contribution of the NAS to a more individualized ICU cost estimation. Future studies including a longer period of NAS data collection, optimization of indirect patient costs information and comparison with other costs estimation methods are still needed. Although all members of the interdisciplinary team in the ICU play an important role, the nurse remains central in the ongoing provision of direct patient care, hence the preponderance of the contribution of these professionals to ICU costs. The continuous NAS data collection in these units may contribute to a more accurate costs estimate while providing a direct response to the most recent requirements of the Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (MSSS) regarding the financing of healthcare institutions which is patient-oriented financing. This type of financing considers the estimation of the costs of services and care provided to a patient during an episode of care (costs of the care pathway and services - CPSS). The method used in this study can make a unique contribution to the estimation of the CPSS.

Problématique : Les maladies cardiovasculaires constituent la deuxième source du fardeau économique des soins de santé au Canada. Selon une étude réalisée en Alberta, les coûts d’hospitalisation pour un infarctus du myocarde (IM) seraient en diminution. Par ailleurs, au Québec, on en sait peu sur les coûts reliés aux IM et leur évolution, à travers le temps. Objectifs : Cette étude estime les coûts directs d’une première hospitalisation pour un IM, dans le contexte québécois. L’objectif secondaire analysera l’évolution des différentes catégories de coûts (séjours hospitaliers, réclamations médicales et services d’urgence), entre 1992 et 2018. Méthodologie : Le devis utilisé est une analyse de coûts longitudinale de 26 ans, basée sur une cohorte québécoise. Les bases de données médico-administratives québécoises (RAMQ et MED-ECHO) ont été utilisées afin de retrouver les cas incidents d’IM, à l’aide des codes diagnostiques issus de la classification internationale des maladies (CIM-9 et CIM-10). Tous les coûts ont été convertis en dollar canadien de 2018. Les intervalles de confiance (IC) des moyennes de coûts ont été estimés par bootstrap non paramétrique. Les tendances temporelles des coûts ont été examinées grâce aux régressions linéaires généralisées. Résultats : L’échantillon est composé de 310 patients hospitalisés pour un premier IM. L’âge médian des patients est de 59 ans et 17% sont des femmes. Le coût moyen des 310 hospitalisations est de 9 073-[IC 95% 8 246-10 027-. On observe une diminution du coût de l’hospitalisation entre 1992 et 2018 (11 456-vs 8 487-valeur p=0.0123). D’importantes variations par catégorie de coûts sont observées, notamment une diminution de 49% des frais de séjours hospitaliers. Conclusion : Les résultats indiquent une baisse de 35% du coût des hospitalisations sur la période observée. De futures études pourront explorer les fluctuations de pratique clinique et leurs impacts économiques. / Background: Cardiovascular disease is the second-largest source of economic burden of healthcare in Canada. According to an Alberta study, hospital costs for myocardial infarction (MI) are decreasing. Unfortunately, in Quebec, little is known about the costs associated with MI and their evolution over time. Objectives: The main objective of this study is to estimate the direct costs of first hospitalization for MI in the Quebec context. The secondary objective will analyze the evolution of different cost categories (hospital stays, practitioner claims and emergency services), between 1992 and 2018. Methodology: The study design used is a 26-year longitudinal cost analysis, based on a Quebec cohort. Quebec medico-administrative databases (RAMQ and MED-ECHO) were used to find incident MI cases using diagnostic codes, from the international classification of diseases (ICD-9 and ICD-10). All costs were converted to 2018 Canadian dollars. The confidence intervals (CI) of cost averages were estimated by nonparametric bootstraps. Temporal trends cost were examined using generalized linear regressions. Results: The sample consisted of 310 patients hospitalized for a first MI. The median age of the patients was 59 years, and 17% were women. The average hospitalization cost of the 310 cases was-9,073 [95% CI-8246--10,027]. There was a decrease in the hospitalization cost between 1992 and 2018 (-11,456 vs-8,487, p value=0.0123). Significant variations in cost categories are observed, including a 49% decrease in hospital stay costs. Conversely, the practitioner claims cost increased by 746% between 1992 and 2018 (-320 vs-2,709, p value = <0.001) Conclusion: Our results indicate a drop of 35% in hospitalizations cost over the period observed. Large variations are observed within the different cost categories. To measure the economic impact, future studies should consider clinical practice fluctuations before combining the available data.

Objectif: L'étude des coûts du cancer du sein a surtout porté sur les coûts pour le système de santé. Les coûts que doivent assumer les femmes et leurs proches ont rarement été évalués. L'objectif du projet dans lequel s'inscrit cette thèse est d'estimer les coûts directs (dépenses) et indirects (pertes de salaire) pour les femmes et leurs proches au cours des 12 mois suivant le diagnostic d'un cancer du sein non-métastatique. Méthode: Cette étude comporte deux phases. La Phase 1 avait pour objectif de développer des entrevues téléphoniques et des stratégies d'analyse pour estimer les coûts. Ces entrevues ont été développées à partir de la littérature et ont été validées dans la perspective des femmes et des proches dans des groupes de discussion. Les stratégies d'analyse ont été testées dans une cohorte restreinte. La Phase II avait pour objectif d'estimer les coûts pour une cohorte prospective de 800 femmes et 427 proches. Les informations sur les coûts ont été collectées à l'aide des entrevues développées lors de la Phase I et conduites 1, 6 et 12 mois suivant l'initiation des traitements. Résultats: Les résultats obtenus à ce jour indiquent que la perte médiane pour les femmes est de 19% de leur salaire annuel habituel au cours de la première année en raison des absences pour cancer du sein. Une proportion du salaire perdu plus élevée est associée à un faible niveau de scolarité, au lieu de résidence éloigné, à un faible niveau de soutien social, à une maladie infiltrante, à la chimiothérapie, au statut de travailleuse autonome, à moins d'ancienneté et au travail à temps partiel. Ces résultats corroborent ce qui a été appris des groupes de discussion alors que les participantes ont mentionné que les pertes de salaire pouvaient représenter un coût important tributaire de la durée d'absence et de la couverture par les assurances. Des observations issues des différentes étapes de l'étude supportent également la validité des informations recueillies par les outils développés. Conclusion: Bien que partiel, le portrait du fardeau économique dressé jusqu'à maintenant indique que les conséquences économiques de la maladie pourront être importantes pour certaines femmes. / Objective: Assessment of economic burden of breast cancer has mainly concentrated on costs for the healthcare System. Costs to patient and family has generally been overlooked in evaluating the impact of this disease. This thesis was conducted within a study designed to assess direct (out-of-pocket) and indirect (wage losses) costs for breast cancer patients and their caregivers in the year after a diagnosis of early breast cancer. Methods: Two main phases were conducted. Phase 1 was designed to develop and validate telephone interviews and analytic strategies to estimate costs. Interviews were developed based on published literature and validated from the perspective of women and their caregivers in focus groups. Analytic strategies were pre-tested in a small cohort conducted with 47 women and 27 caregivers. Phase II aimed to estimate costs for a prospective cohort of 800 women and 427 caregivers. Information on costs was collected by telephone interviews developed during Phase I and conducted 1, 6 and 12 months after initiation of definitive treatment. Results: Work absences because of breast cancer resulted in a median loss of 19% of women's usual annual salary. Subgroups of women who were more likely to loose higher proportions of their annual wages were women with lower levels of education, living further from the hospital, with a low level of social support, who were self-employed, working part-time, had shorter tenure in the job held at diagnosis, who had invasive disease and chemotherapy. These results are in agreement with findings from focus groups where some participating women mentioned that wage losses were the most important cost depending on absence duration and access to compensation. Results from each step of the study provided evidence supporting the validity of information on costs collected by the instruments developed. Conclusion: Even if based only on indirect costs for the moment, analysis of the financial burden experienced by women indicates that the economic consequences of the illness could be important for some of them.

Les soins de faible valeur entraînent des coûts considérables et exposent les patients à des événements indésirables. On estime que les soins de faible valeur pourraient représenter jusqu’à 30% des coûts des systèmes de santé, mais peu d’information existe sur les hospitalisations de faible valeur chez les victimes de traumatismes. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique sur tous les patients admis dans un centre de traumatologie désigné au Québec sur 5 ans afin de combler un manque de connaissances sur le sujet. La prévalence d’hospitalisations de faible valeur dans le système de traumatologie du Québec était de 16% et nous avons identifié des groupes au sein desquels cette prévalence était plus élevée. Nous avons également observé une forte variation interhospitalière dans cette prévalence. Nos résultats suggèrent qu’il s’agit d’un problème important, qu’une amélioration de la situation est possible, et indiquent des groupes prioritaires à cibler. / Evidence of low-value care around the world is growing, representing increased costs and worse outcomes for patients. Low-value care has been estimated to represent up to 30% of hospital resources, but little information is available on low-value hospitalisations following injury. We conducted a multicenter retrospective cohort study on all patients admitted to any trauma center in the province of Quebec between 2013 and 2019 to fill a knowledge gap on these hospitalisations. We observed a prevalence of low-value hospitalisations of 16%, identified patient groups with a high prevalence, and observed strong inter-hospital variation. Our results demonstrate that low-value hospitalisations following injury are an important problem, that there is a potential for improvement, and they identify patient groups which could be good targets for interventions seeking to reduce low-value care in this population

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Contexte : La défavorisation matérielle et sociale influence les trajectoires de grossesse, en augmentant notamment la prématurité, le faible poids et la mortalité périnatale. Ces complications sont reconnues pour entraîner des coûts de santé supplémentaires. Le système de santé public universel au Canada fournit des soins de santé prénatals à toutes les femmes enceintes sans égard à leur niveau socioéconomique. L'objectif de cette étude est d'identifier le lien entre la défavorisation et les coûts hospitaliers des trajectoires périnatales et des épisodes d'accouchement, ainsi que les durées d'hospitalisation postnatales. Méthodologie : La population étudiée consistait de 18 078 femmes ayant accouché d'une naissance unique vivante entre 2016 et 2018 dans deux centres hospitaliers urbains au Québec (Canada), soient le Centre hospitalier de l'Université de Montréal et le Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Les données clinico-administratives et financières ont permis de construire les trajectoires périnatales sur des bases cliniques et temporelles. Le niveau de défavorisation matérielle et sociale a été attribué par aire de diffusion à partir du code postal de la mère. Nous avons utilisé une forêt aléatoire pour sélectionner les covariables pertinentes au modèle. Les associations entre la défavorisation matérielle et sociale et les coûts des trajectoires périnatales, les coûts des épisodes d'accouchement et la durée d'hospitalisation post-partum ont été testées par régressions quantiles multivariées aux 10e , 50e et 90e percentiles. Résultats : Les femmes appartenant au 5e quintile de défavorisation matérielle, en comparaison à celles appartenant au 1er quintile, rapportaient un 90e percentile de coût des trajectoires périnatales augmenté de 5,29 % (p<0,05), après correction pour les covariables. Les percentiles de coût périnatal étaient de 5,31 à 5,93 % supérieurs dans le 5e quintile de défavorisation sociale en référence au 1er quintile (p<0,001). L'étude du coût de l'épisode l'accouchement, l'estimation par moindres carrés ordinaires, l'utilisation de modèles basés sur la littérature et l'analyse conditionnelle au Centre hospitalier mènent à des résultats similaires. Conclusion : La défavorisation sociale a un effet plus homogène et d'amplitude supérieure sur l'utilisation des ressources périnatales que la défavorisation matérielle. Dans un contexte de hausse permanente des coûts en santé, ces résultats révèlent des incitatifs à réduire les iniquités sociales et matérielles pour améliorer la gestion des systèmes de santé publics. / Context : Social and material deprivation influences pregnancy trajectories, increasing prematurity, low birth weight, and perinatal mortality. These complications are known to result in additional health care costs. The universal public health care system in Canada provides perinatal health care to all pregnant women irrespective of their socioeconomic level. The objective of this study is to identify the association between deprivation and hospital costs of perinatal trajectories and delivery episodes, as well as postpartum length of stay. Methodology : We included 18,078 women who delivered a live singleton birth between 2016 and 2018 in two urban hospital centers in Quebec (Canada) : the Centre hospitalier de l'Université de Montréal and the Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Clinical, administrative and financial data were used to construct perinatal trajectories on clinical and temporal bases. The level of material and social deprivation was assigned by dissemination area based on the mother's postal code. We used a random forest to select covariates relevant to the model. Associations between material and social deprivation and perinatal trajectory costs, delivery episode costs, and postpartum hospitalization length were tested by multivariate quantile regressions at the 10th, 50th, and 90th percentiles. Results : Women in the 5th quintile of material deprivation, compared with those in the 1st quintile, reported a 5.29 % (p<0.05) increase in the 90th percentile of perinatal trajectory costs, after adjustment for covariates. Perinatal cost percentiles were 5.31 % to 5.93 % higher in the 5th quintile of social deprivation compared with the 1st quintile (p<0.001). Cost of the delivery episode, ordinary least squares estimation, use of literature-based models, and conditional analysis on the hospital center lead to similar results. Conclusion : Social deprivation induces a higher and more homogeneous effect on perinatal resource use than material deprivation. In the context of ongoing increases in health care costs, these results reveal incentives to reduce social and material inequities to improve public health care systems' management.

Contexte : La défavorisation matérielle et sociale influence les trajectoires de grossesse, en augmentant notamment la prématurité, le faible poids et la mortalité périnatale. Ces complications sont reconnues pour entraîner des coûts de santé supplémentaires. Le système de santé public universel au Canada fournit des soins de santé prénatals à toutes les femmes enceintes sans égard à leur niveau socioéconomique. L'objectif de cette étude est d'identifier le lien entre la défavorisation et les coûts hospitaliers des trajectoires périnatales et des épisodes d'accouchement, ainsi que les durées d'hospitalisation postnatales. Méthodologie : La population étudiée consistait de 18 078 femmes ayant accouché d'une naissance unique vivante entre 2016 et 2018 dans deux centres hospitaliers urbains au Québec (Canada), soient le Centre hospitalier de l'Université de Montréal et le Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Les données clinico-administratives et financières ont permis de construire les trajectoires périnatales sur des bases cliniques et temporelles. Le niveau de défavorisation matérielle et sociale a été attribué par aire de diffusion à partir du code postal de la mère. Nous avons utilisé une forêt aléatoire pour sélectionner les covariables pertinentes au modèle. Les associations entre la défavorisation matérielle et sociale et les coûts des trajectoires périnatales, les coûts des épisodes d'accouchement et la durée d'hospitalisation post-partum ont été testées par régressions quantiles multivariées aux 10e , 50e et 90e percentiles. Résultats : Les femmes appartenant au 5e quintile de défavorisation matérielle, en comparaison à celles appartenant au 1er quintile, rapportaient un 90e percentile de coût des trajectoires périnatales augmenté de 5,29 % (p<0,05), après correction pour les covariables. Les percentiles de coût périnatal étaient de 5,31 à 5,93 % supérieurs dans le 5e quintile de défavorisation sociale en référence au 1er quintile (p<0,001). L'étude du coût de l'épisode l'accouchement, l'estimation par moindres carrés ordinaires, l'utilisation de modèles basés sur la littérature et l'analyse conditionnelle au Centre hospitalier mènent à des résultats similaires. Conclusion : La défavorisation sociale a un effet plus homogène et d'amplitude supérieure sur l'utilisation des ressources périnatales que la défavorisation matérielle. Dans un contexte de hausse permanente des coûts en santé, ces résultats révèlent des incitatifs à réduire les iniquités sociales et matérielles pour améliorer la gestion des systèmes de santé publics. / Context : Social and material deprivation influences pregnancy trajectories, increasing prematurity, low birth weight, and perinatal mortality. These complications are known to result in additional health care costs. The universal public health care system in Canada provides perinatal health care to all pregnant women irrespective of their socioeconomic level. The objective of this study is to identify the association between deprivation and hospital costs of perinatal trajectories and delivery episodes, as well as postpartum length of stay. Methodology : We included 18,078 women who delivered a live singleton birth between 2016 and 2018 in two urban hospital centers in Quebec (Canada) : the Centre hospitalier de l'Université de Montréal and the Centre hospitalier universitaire de Québec -- Université Laval. Clinical, administrative and financial data were used to construct perinatal trajectories on clinical and temporal bases. The level of material and social deprivation was assigned by dissemination area based on the mother's postal code. We used a random forest to select covariates relevant to the model. Associations between material and social deprivation and perinatal trajectory costs, delivery episode costs, and postpartum hospitalization length were tested by multivariate quantile regressions at the 10th, 50th, and 90th percentiles. Results : Women in the 5th quintile of material deprivation, compared with those in the 1st quintile, reported a 5.29 % (p<0.05) increase in the 90th percentile of perinatal trajectory costs, after adjustment for covariates. Perinatal cost percentiles were 5.31 % to 5.93 % higher in the 5th quintile of social deprivation compared with the 1st quintile (p<0.001). Cost of the delivery episode, ordinary least squares estimation, use of literature-based models, and conditional analysis on the hospital center lead to similar results. Conclusion : Social deprivation induces a higher and more homogeneous effect on perinatal resource use than material deprivation. In the context of ongoing increases in health care costs, these results reveal incentives to reduce social and material inequities to improve public health care systems' management.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Au cours de la conception des systèmes automatisés, il est impératif de penser à maintenir la performance qui est susceptible de se dégrader au fil du temps. Lors de l’exploitation de tels systèmes, des opérations de maintenance préventive permettent de garder cette performance au-dessus d’un niveau requis ; mais en même temps, la réalisation d’un nombre non-étudié de ces interventions, risque d’être un désavantage du l’intégralité du processus. Il est donc indispensable de réfléchir comment diminuer ces interventions à un nombre optimal, ce qui impose de pratiquer une méthodologie de conception qui organise les opérations de maintenance ; mais aussi, de diminuer le temps perdu en ce qui concerne la détermination des actions à faire lors de l’intervention, et déjà de diminuer le temps perdu suite aux opérations inutiles. Le concepteur est invité à structurer une architecture optimale, capable de réaliser une fonction définie et qui doit permettre au système d’être maintenu, avec le moindre des dépenses, la performance voulu représentée par un limite de fiabilité à ne pas dépasser. / During a design process of automated systems, it’s important to think about maintaining performance which will deteriorate over time. During the operation phase of such systems, preventive maintenance can keep this performance over a required level ; in the same time if these actions were not studied, this may be a disadvantage of the entire process. It is therefore necessary to consider how to reduce these interventions into an optimum number during the system life cycle, this fact will require a design methodology able to organize these operations, and to reduce the time lost under the determination of what to do during the maintenance, and time on unnecessary operations. The designer, is therefore invited to structure an optimum system design to achieve a defined function. This design must allow the system to maintain a reliability level with the minimal costs.

Le coût social des cycles économiques a été défini dans l'article de Lucas (1987). Le coût social représente ce qu'un agent représentatif devrait payer pour passer d'une économie avec cycles à une économie sans fluctuations de consommation. Dans son livre, Lucas a appliqué sa théorie du coût social des cycles au cas des États-Unis. Selon son calcul, le coût social des cycles américains est très faible. Il n'est donc pas nécessaire d'éliminer les cycles économiques. Cette conclusion est cependant contre-intuitive, et est questionnée par nombre d'économistes. Toutefois, personne n'a encore estimé l'influence des cycles économiques en Chine. Dans cette recherche, nous en faisons une analyse. Pour mieux cerner le problème des cycles économiques chinois, en plus de la Chine, on analyse deux pays développés: le Canada et les États-Unis. On compare leurs coûts sociaux des cycles avec celui de la Chine. Cette comparaison montre que le coût social des cycles économiques de la Chine est plus important que ceux du Canada et des États-Unis. Ce mémoire contient trois parties. La Partie I donne une description du contexte de la recherche. On introduit brièvement l'économie chinoise. Dans la partie II, on estime le coût social des cycles économiques de la Chine selon différents modèle utilisé, le coût social de la Chine est toujours plus important que celui des pays développés. Ainsi, nous concluons que les cycles économiques influencent grandement le bien-être de la population en Chine. Dans la Partie III, on analyse le problème du coût social des cycles de Chine. Cela suggère que le gouvernement chinois devrait mettre plus d'emphase sur la diminution du coût social des cycles plutôt que l'augmentation du taux de croissance seulement. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Chine, Coût social, Bénéfice de la croissance accrue, Cycles économiques.