Introduction : Les blessures représentent la 5ème cause d’hospitalisation au Canada. En 2010, leur soins ont couté 16 milliards de dollars. Selon des études Américaines, l’utilisation des ressources en traumatologie n’est pas strictement dictée par l’état des patients. Toutefois, le manque d’outil de mesure et de surveillance de l’intensité d’utilisation des ressources a jusque là empêché le développement d’interventions visant à améliorer l’efficience des soins en traumatologie. Objectifs : Notre objectif général était de développer et valider un indicateur de l’intensité d’utilisation des ressources pour les soins aigus en traumatologie. Nos objectifs spécifiques étaient de (1) faire une synthèse des méthodes d’évaluation des coûts des soins aigus en traumatologie ; (2) estimer l’utilisation des ressources pour les soins aigus en traumatologie, identifier les déterminants de cette utilisation et en évaluer la variation inter-hospitalière et (3) développer un indicateur de l’intensité d’utilisation des ressources pour les soins aigus en traumatologie et en évaluer les validités interne et temporelle. Méthodes : Pour le premier objectif, nous avons effectué une revue systématique de la littérature. Pour les second et troisième objectifs, nous avons mené des études de cohortes ur les personnes de ≥ 16 ans hospitalisées dans les centres de traumatologie pour adultes au Québec, de 2014 à 2016. Nous avons extrait les données du registre des traumatismes et des rapports financiers des hôpitaux et estimé l’utilisation des ressources avec des coûts par centre d’activité hospitalière. Pour le second objectif, nous avons identifié les déterminants avec un modèle linéaire multi-niveau, déterminé leur importance relative avec le coefficient f² de Cohen et évalué la variation avec le coefficient de corrélation intra-classe (CCI) et son intervalle de confiance à 95%. Pour le troisième objectif, nous avons effectué les analyses par niveau de désignation des centres de traumatologie (I/II et III/IV). Nous avons développé des modèles d’ajustement pour tous les patients et pour des groupes diagnostics spécifiques puis évalué les validités interne et temporelle avec respectivement le coefficient de détermination (r²) et le r²) annuel. Résultats : Pour la revue systématique, 10 études étaient éligibles. L’évaluation des hôpitaux était ajustée selon l’état des patients à l’arrivée dans seulement cinq études (50%). Dans la seconde étude (n = 32,411), les plus importantes composantes de l’utilisation des ressources étaient les soins réguliers (57%), le bloc opératoire (23%) et les soins intensifs(13%). Le plus important déterminant était la destination à la sortie de l’hôpital (f² = 7%). La plus grande utilisation des ressources était observée pour les blessures médullaires :11193$ (7115-17606) par admission. Alors que l’utilisation des ressources augmentait avec l’âge pour les soins réguliers, elle diminuait avec l’âge pour le bloc opératoire. L’utilisation des ressources était 19% plus élevée dans les centres de niveau I versus niveau IV. Nous avons observé une variation inter-hospitalière significative de l’utilisation des ressources (CCI = 5% [4-6]), particulièrement pour le bloc opératoire (28% [20-40]). Dans la troisième étude (n = 33124), les modèles expliquaient entre 11% et 30% (r² avec correction de l’optimisme) de la variation de l’utilisation des ressources. Globalement, la validité temporelle était élevée avec un r² annuel entre 29% et 30% et entre 16% et 17% pour les centres de niveaux I/II et III/IV respectivement. L’utilisation des ressources médiane était de 5014$ (Quartiles 1 et 3 : 3045-8762). Nous avons identifié des centres où l’utilisation des ressources était plus grande ou plus petite que la moyenne géométrique provinciale, globalement et pour les blessures cranio-cérébrales, orthopédiques isolées et thoraco-abdominales isolées. Conclusions : Nos données suggèrent que 70% à 90% de l’utilisation des ressources en traumatologie au Québec est dictée par des facteurs autres que le statut clinique des patients. Nous avons développé un indicateur pour identifier les variations de l’utilisation des ressources dans un même centre/système de traumatologie, au fil du temps, ou entre centres/systèmes de traumatologie dans un(e) même province/pays. Cet indicateur ainsi que les déterminants de l’utilisation des ressources que nous avons identifiés peuvent servir de données probantes pour l’allocation des ressources et l’élaboration d’interventions visant à améliorer l’efficience des soins en traumatologie. Présentement, des études examinent l’association entre l’intensité d’utilisation des ressources et les résultats cliniques des patients à partir des méthodes développées dans ce projet. Les études futures devraient identifier les déterminants des variations inter-hospitalières de l’utilisation des ressources. / Background: Injuries are the 5th leading cause of hospitalization in Canada and their care cost 16 billion dollars in 2010. Studies in the United States suggest that resource use fo racute injury care may be driven by factors other than the clinical status of patients. However, the lack of tools to measure and monitor resource use intensity has hampered the development of interventions aiming to improve the efficiency of injury care. Objectives: Our goal was to develop and validate a hospital indicator of resource use intensity for injury admissions. Our objectives were to (1) review how data on costs have been used to evaluate injury care; (2) estimate patient-level resource use for injury admissions, identify determinants of resource use intensity, and evaluate inter-hospital variations in resource use; and (3) develop a hospital indicator of resource use intensity fo rinjury admissions, and evaluate its internal and temporal validity. Methods: For the first objective, we conducted a systematic review of the literature. For the second and third objectives, we conducted retrospective, multicenter cohort studies based on ≥ 16-year-olds admitted to adult trauma centers in Quebec from 2014 to 2016. We extracted data from the Quebec trauma registry and hospital financial reports and estimated resource use with activity-based costs. For the second objective, we identified determinants using a multilevel linear model and assessed their relative importance with Cohen’s f² , and evaluated variations with intraclass correlation coefficients (ICC) and 95% confidence intervals. For the third objective, we conducted analyses by trauma center designation level (I/II and III/IV). We developed risk-adjustment models using a competing risks framework for the whole sample and for specific diagnostic groups. We assessed model internal validity with the optimism-corrected coefficient of determination (r² ), and temporal validity with yearly r² . We performed benchmarking by comparing the adjusted geometric mean cost of each center, obtained using shrinkage estimates, to the provincial geometric mean. Results: In our systematic review, we identified 10 eligible studies, of which nine were conducted in the United States. Hospital comparisons were adjusted according to patient case mix in only five studies (50%). In our second study (n = 32,411), activity centers associated with the greatest resource use were the regular ward (57%), followed by the operating room (23%) and the intensive care unit (13%). The strongest determinant of resource use was discharge destination (f² = 7%). Among injury types, the highest resource use was observed for spinal cord injuries: $11,193 (7115-17,606) per admission. While resource use increased with increasing age for the regular ward, it decreased with increasing age for the operating room. Resource use was 19% higher in level I centers compared to level IV centers and we observed significant variations in resource use across centers (ICC = 5% [4-6]), particularly for the operating room (28% [20-40]). In our third study (n = 33,124), the risk-adjustment models explained between 11% and 30% (optimism-corrected r²) of the variation in resource use. Temporal validity in the whole sample was high with yearly r² between 29% and 31% and between 16% and 17% for level I/II and III/IV centers, respectively. Median resource use in the whole sample was$5014 (Quartiles 1 and 3: 3045-8762). In the whole sample and among patients with traumatic brain, isolated orthopedic and isolated thoracoabdominal injuries, we identified centers with higher or lower than expected resource use. Conclusions: Our review highlighted the need for more data on trauma center resource use, particularly in single-payer healthcare systems. Results from our second and third studies suggest that between 70% and 90% of the variation in resource use for injury care in Quebec is dictated by factors other than the clinical status of patients on arrival. We developed an indicator to identify variations in resource use intensity within a single trauma center or system over time, or across provinces or countries. This indicator and the determinants of resource use intensity we identified can be used to establish evidence-based resource allocations and design high-impact interventions to improve the efficiency of acute injury care. Research is underway to examine the association between hospital resource use intensity and clinical outcomes for trauma patients based on the methods we developed. Future research should identify determinants of inter-hospital variations inresource use intensity and aspects of resource use that drive optimal patient outcomes.

Les soins de faible valeur entraînent des coûts considérables et exposent les patients à des événements indésirables. On estime que les soins de faible valeur pourraient représenter jusqu’à 30% des coûts des systèmes de santé, mais peu d’information existe sur les hospitalisations de faible valeur chez les victimes de traumatismes. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique sur tous les patients admis dans un centre de traumatologie désigné au Québec sur 5 ans afin de combler un manque de connaissances sur le sujet. La prévalence d’hospitalisations de faible valeur dans le système de traumatologie du Québec était de 16% et nous avons identifié des groupes au sein desquels cette prévalence était plus élevée. Nous avons également observé une forte variation interhospitalière dans cette prévalence. Nos résultats suggèrent qu’il s’agit d’un problème important, qu’une amélioration de la situation est possible, et indiquent des groupes prioritaires à cibler. / Evidence of low-value care around the world is growing, representing increased costs and worse outcomes for patients. Low-value care has been estimated to represent up to 30% of hospital resources, but little information is available on low-value hospitalisations following injury. We conducted a multicenter retrospective cohort study on all patients admitted to any trauma center in the province of Quebec between 2013 and 2019 to fill a knowledge gap on these hospitalisations. We observed a prevalence of low-value hospitalisations of 16%, identified patient groups with a high prevalence, and observed strong inter-hospital variation. Our results demonstrate that low-value hospitalisations following injury are an important problem, that there is a potential for improvement, and they identify patient groups which could be good targets for interventions seeking to reduce low-value care in this population

L’alloimmunisation maternelle est la réponse immunologique à la présence d’un antigène (alloantigène) dans le sang pendant la grossesse d’une femme RhD négatif. Des options de dépistage existent, mais aucune évaluation du coût/efficacité n’a été réalisée. Ce travail est une étude de simulation des rapports coût/efficacité des options de dépistage du facteur Rhésus fœtal pendant la grossesse de femmes RhD négatif du Québec. Le modèle a considéré quatre options : 1) la prophylaxie systématique, 2) le génotypage fœtal, 3) le typage immunologique du père et 4) le dépistage mixte. En ce qui concerne la première grossesse, la prophylaxie systématique et le typage immunologique Rhésus du père ressortent comme étant les options les plus coût/efficace. Pour ce qui a trait à la deuxième grossesse, le typage immunologique ressort comme l'option la plus coût/efficace. Dans la situation actuelle, l’option génotypage fœtale n'est pas coût/efficace, mais le deviendrait si le test de génotypage feotal coûtait moins de 140 $ CA. Mots clés : Rhésus, alloimmunisation, fœtus, anémie, coût/efficacité, dépistage prénatal / Maternal alloimmunisation against Rhesus D antigen is an immunologic response to the presence of RhD antigen in the fetus of pregnant RhD negative women. Various screening options exist but the evaluation of their cost/effectiveness has never been done. This research is a simulation study that addresses the cost/effectiveness of fetal Rh screening options. The model considered four options: 1) the systematic use of anti-D immunoglobulin, 2) fetal RhD genotyping, 3) immunological determination of the father Rh factor and 4) mixed screening. During the first pregnancy, the two most cost/effective options were the systematic prophylaxis and immunological Rh typing options. Immunological typing was the most cost/effective option for the second pregnancy. Fetal genotyping is not a cost-effective option unless the cost of the test drops below 140 $CA. / La alloimmunisacion maternal es la respuesta inmunológica del organismo a la presencia de un alloantigeno en la sangre materna durante la gestación de una mujer RhD negativa. Existen diferentes opciones de despistaje, pero las evaluaciones de costo/eficacia no han sido realizadas. Este es un estudio de simulación de reportes de costo/eficacia de opciones de despistaje del factor Rhesus fetal durante la gestación de mujeres RhD negativas de Quebec. El modelo a considerado cuatro opciones: 1) la profilaxis sistemática, 2) el génotypage fetal, 3) el despistaje inmunológico RhD del papá et 4) el despistaje mixta. Durante el primer embarazo, la profilaxis sistemática y el despistaje inmunológico RhD del padre son las más costo/eficaces. Durante el segundo embarazo la opción despistaje inmunológica del padre es la opción más costo/eficaz. En las circunstancias actuales, la opción de génotypage fetal no es costo/eficaz, pero este lo sería si el test de génotypage costara menos de 140 $ CA.

Les ulcères de pression peuvent engendrer des complications sévères et se doivent d'être prévenus. L'utilisation de surfaces d'appui réduisant la pression constitue une des mesures préventives à préconiser. Une multitude de surfaces d'appui sont disponibles sur le marché, mais certaines s'avèrent être très dispendieuses. La présente étude exploratoire prospective randomisée a pour but de comparer l'efficacité et les coûts d'achat d'une surface d'appui gonflable (Waffle®) de la compagnie EHOB comparativement à l'utilisation de deux surfaces d'appui louées chez KCI Médical (RIK® Fluid Overlay et TheraKair Visio®), dans la prévention des ulcères de pression, chez les patients présentant un risque modéré à très élevé. Dans le cadre de cette étude, 110 personnes hospitalisées ont été recrutées. De façon aléatoire certains sujets ont été assignés à un groupe contrôle utilisant une surface d'appui statique ou dynamique de chez KCI Médical, et les autres à un groupe expérimental utilisant une surface d'appui statique gonflable de chez EHOB. Les sujets devaient être âgés de 18 ans et plus, ne démontrer aucune atteinte à l'intégrité de la peau suite à un examen visuel, afficher un poids de moins de 300 livres et avoir un résultat à l'échelle de Braden inférieur ou égal à 14. Ils devaient être hospitalisés sur les unités de médecine, chirurgie, gériatrie active ou soins intensifs d'un hôpital communautaire de soins aigus, de 257 lits. Un consentement éclairé et dûment signé devait également avoir été obtenu au préalable. Des analyses comparatives ont permis d'établir qu'il n'existe aucune différence significative dans la prévention des ulcères de pression, entre le groupe contrôle (surface d'appui statique RIK® Fluid Overlay et surface d'appui dynamique à faible perte d'air et pulsation, TheraKair Visio®) et le groupe expérimental (surface d'appui statique gonflable Waffle®) (P = 0,2706). Aucune différence significative ne fut décelée au niveau du confort de la part des patients entre ces surfaces (P = 0,7129). Par contre, les coûts se sont avérés significativement inférieurs avec l'utilisation de la surface d'appui statique gonflable Waffle® comparativement aux surfaces d'appui utilisées depuis de nombreuses années soit : la surface statique RIK® Fluid Overlay et la surface dynamique à faible perte d'air et pulsation, TheraKair Visio® (P < 0,0001).

La production et le coût d'exploitation des mines modernes dépendent beaucoup de la performance des équipements employés. Avec le progrès technologique, ces derniers deviennent de plus en plus sophistiqués et de taille de plus en plus imposante. Ces deux facteurs entraînent une hausse de l'investissement initial (coût d'acquisition) et le coût d'opération, ce qui affecte directement la rentabilité de la mine et la compétitivité de sa compagnie propriétaire. Il est donc évident qu'un des meilleurs moyens pour accroître la rentabilité et des profits des opérations est de maximiser l'efficacité globale des équipements employés. Cette dernière est une résultante de plusieurs facteurs techniques, opérationnels et économiques qui comprennent entre autres la fiabilité, la maintenance, sa gestion et son support, l'utilisation et la gestion de la flotte d'équipements. Pour parvenir à l'amélioration de l'efficacité globale, il est crucial de pouvoir mesurer ou quantifier divers aspects contributeurs à l'aide d'indicateurs de performance (KPI, Key Performance Indicators) adéquats et significatifs. Malgré l'importance de ce fait, il paraît que l'industrie minière accuse un retard considérable aux autres industries, plus particulièrement celle manufacturière. Dans ce contexte, il a été décidé de faire une étude ayant pour but de répertorier et d'analyser les pratiques et les procédures de suivi de la performance et de l'efficacité des équipements de production dans un certain groupe de mines canadiennes. L'accent a été porté particulièrement sur les mines souterraines. Cette étude a permis de distinguer les indices de performance techniques et opérationnels ainsi que leurs facteurs contributeurs, d'évaluer la précision et la signification des mesures couramment utilisées, et finalement discuter et émettre les recommandations sur les points à améliorer à court et long terme. Suite à la discussion des résultats, les mines recensées mesurent peu d'indices de performance et plusieurs problèmes ont été détectés pour leur interprétation et leur précision. Dans la lumière de la situation actuelle, certaines recommandations générales sur les points à améliorer à court et à moyen terme ont été formulées.

Contexte : Des récentes données indiquent que jusqu'à 30 % des budgets de santé aux États-Unis sont consacrés à des soins potentiellement non-nécessaires.¹⁻⁶ Ces types de soins appelés ici "pratiques de faible valeur" ou encore "low-value care" (LVC), comprennent des procédures et traitements potentiellement inappropriés, inefficaces ou inefficients susceptibles d'exposer les patients à des dommages physiques, psychologiques ou sociaux.¹,⁷⁻¹⁴ Bien que certaines informations sur ces pratiques soient disponibles dans la littérature, on manque de connaissances sur l'incidence, les variations inter-hospitalières et les facteurs qui contribuent à leur occurrence dans la prise en charge des patients ayant subi un traumatisme contondant des organes solides de l'abdomen appelés ici, "Solid organ injuries" (SOI) et leur impact sur les issues cliniques des patients.¹⁵,¹⁶ Objectifs : L'objectif global de ce projet était d'évaluer les pratiques de faible valeur dans le traitement des patients ayant une lésion contondante des organes solides de l'abdomen aux États-Unis. Les objectifs spécifiques étaient (1) d'évaluer l'efficacité de la tomodensitométrie (TDM) de routine, répétée pour détecter les lésions cliniquement significatives chez les adultes éligibles, bénéficiant d'une prise en charge non chirurgicale dite, nonoperative management (NOM) pour des lésions contondantes du foie et/ou de la rate ; (2) d'estimer l'incidence globale de la prise en charge chirurgicale de faible valeur des lésions contondantes des SOI, d'évaluer les variations de pratiques interhospitalières et évaluer l'association entre l'incidence ajustée de ces pratiques en fonction du volume des patients ; (3) d'estimer les associations entre la prise en charge chirurgicale de faible valeur des lésions contondantes des SOI et les issues cliniques des patients (mortalité hospitalière, complications et durée du séjour) ainsi que d'identifier les déterminants modifiables au niveau du patient et de l'hôpital. Méthodes : Pour répondre au premier objectif, nous avons effectué une revue systématique des essais contrôlés randomisés et non randomisés et des études observationnelles sur la TDM de routine, répétée dans le suivi des patients adultes ayant des blessures contondantes des SOI. Nous avons effectué une recherche d'articles potentiellement éligibles dans Medline, Embase, Web of Science et Cochrane Central depuis leur création jusqu'en octobre 2020 en utilisant les recommandations de Cochrane. Les issues primaires évaluées étaient la modification à la prise en charge initiale du patient (par exemple, chirurgie d'urgence, embolisation, transfusion sanguine, surveillance clinique), la mortalité et les complications. Les issues secondaires étaient la réadmission non planifiée et la durée du séjour à l'hôpital. Pour l'objectif 2, nous avons mené une étude de cohorte rétrospective multicentrique basée sur le registre de traumatologie Américain, notamment le National Trauma Data Bank (NTDB). Nous avons inclus les adultes ayant une blessure contondante des SOI éligibles à une prise en charge non chirurgicale, i.e. des patients présentant des blessures de grade I-III, hémodynamiquement stables à l'arrivée et aucun produit sanguin utilisé dans le service des urgences) qui ont été admis dans des centres de traumatologie en Amérique du Nord ayant soumis des données au NTDB entre 2016 et 2019. La prise en charge chirurgicale de faible valeur a été définie comme une laparotomie ayant eu lieu moins de 6h heures suivant l'admission du patient. La variation interhospitalière a été mesurée à l'aide du coefficient de corrélation intraclasse (ou Intraclass Correlation Coefficient; ICC en anglais). Les valeurs du ICC sont interprétées comme suit : ICC ; 20% élevé. La mesure de la variation interhospitalière a également été ajustée en fonction de l'âge, du sexe, de la race/ethnicité, des comorbidités, du grade de la blessure, du statut de transfert et de la méthode de paiement du patient. Pour le troisième objectif, nous avons utilisé la même population d'étude que l'objectif 2. Grâce à la régression linéaire généralisée à plusieurs niveaux et la méthode d'appariement des scores de propension, nous avons généré des rapports de cotes (RC) ajustés et des rapports de moyennes géométriques (RMG) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) afin d'évaluer l'association entre la prise en charge chirurgicale de faible valeur et les issues cliniques des patients et avons identifié les déterminants des traitements de faible valeur au niveau du patient et de l'hôpital. Résultats : Dans notre revue systématique, 7 des 28 études éligibles ont indiqué si la répétition de la TDM était de routine ou motivée par des indications cliniques. Sur les 254 examens TDM répétés dans ces 7 études, 188 (74 %) étaient de routine et 8 (4 %) ont conduit à une modification de la prise en charge initiale. Pour les 66 (21,5 %) examens répétés restants, ceux-ci étaient motivés par des indications cliniques et 31 (47 %) ont conduit à une modification de la prise en charge initiale. Nous n'avons pas pu identifier de données permettant de comparer les autres issues entre nos groupes d'intervention. Notre deuxième étude a montré que les incidences ajustées d'une prise en charge chirurgicale de faible valeur étaient de 2,7 % au total (6,8 %, 2,1 %, 0,8 % pour les lésions de la rate, du foie et des reins, respectivement) et de 2,6 %, 2,5 % et 3,0 % pour les centres de niveau I, de niveau II accrédités par l'ACS et les centres désignés par l'État, respectivement. La variation interhospitalière était modérée à élevée avec un ICC global de 21 % et des ICC de 18 %, 25 % et 21 % pour les centres de traumatologie de niveau I et de niveau II accrédités par l'ACS et les centres désignés par l'État, respectivement. Dans notre troisième étude, les RC ajustés étaient de 1,92 (IC 95% 1,25-2,96) pour la mortalité et de 2,39 (1,99-2,87) pour les complications. Le RMG ajusté était de 1,52 (1,38-1,68) pour la durée du séjour. La prise en charge chirurgicale de faible valeur était plus fréquente dans les hôpitaux désignés par l'État et les centres de traumatologie accrédités par l'ACS de niveau II comparativement à ceux de niveau I et était moins fréquente dans les hôpitaux communautaires d'enseignement comparativement aux hôpitaux universitaires. Conclusions : Les résultats de notre revue systématique suggèrent que la répétition systématique de la TDM sans indication clinique n'est pas utile pour l'évaluation des patients ayant subi une blessure du foie et/ou de la rate. Ces résultats ont mené à l'élaboration de lignes directrices, en collaboration avec Choisir avec soin Canada et l'Association de traumatologie du Canada.¹⁷ Les résultats de notre seconde étude montrent que les recommandations concernant les NOM pour les patients adultes ayant subi une blessure contondante d'un SOI publiées par les organisations telles que le Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), le World Society of Emergency Surgery (WSES) et le American Association for the Surgery of Trauma (AAST) ainsi que le American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) et étayées par la littérature, semblent bien respectées.¹⁸,¹⁹ Néanmoins, compte tenu des conséquences physiques, psychologiques et financières importantes d'une chirurgie non nécessaire, les variations dans les pratiques que nous avons observées entre les hôpitaux d'un même niveau suggèrent que les recherches futures devraient évaluer le problème dans les centres hospitaliers qui ne participent pas au NTDB, d'identifier les déterminants modifiables de ces variations de pratiques et d'évaluer l'impact de leur incidence sur les issues cliniques des patients. Dans notre troisième étude où l'incidence des LVC est associée à une mortalité et des complications plus élevées ainsi qu'une durée d'hospitalisation plus longue, des interventions conçues pour réduire ces pratiques pourraient améliorer les issues cliniques des patients. De telles interventions devraient être basées sur les barrières et les facilitateurs du NOM, qui peuvent inclure les déterminants au niveau du patient et de l'hôpital identifiés dans notre étude.²⁰,²¹ / Background: Recent evidence indicates that up to 30% of healthcare budgets in the United-States (US) are spent on potentially unnecessary care.¹⁻⁶Unnecessary care, referred to here as “low-value care” (LVC), includes potentially inappropriate, ineffective, or inefficient procedures that may expose patients to physical, psychological, or social harm.¹,⁷⁻¹⁴ While some information on LVC is available in the literature, knowledge of the occurrence, inter-hospital variations, and factors that contribute to LVC in the management of blunt solid organ injuries (SOI) and their impact on patient outcomes is lacking.¹⁵,¹⁶ Objectives: The overall aim of this project was to evaluate LVC in the management of blunt solid organ injuries in the US. Specific objectives were to (1) assess the effectiveness of routine, repeat computed tomography (CT) for detecting clinically significant injury in adults undergoing nonoperative management (NOM) for blunt liver and/or spleen injury; (2) estimate the global incidence of potentially low-value operative management of solid organ injuries, assess interhospital practice variations, and evaluate the association between the risk-adjusted incidence of low-value operative management and patient volume; and (3) estimate the associations between low-value operative management of solid organ injuries and patient's issues (hospital mortality, complications, and hospital length of stay) and identify modifiable patient- and hospital-level determinants of low-value clinical practices. Methods: To address the first objective, we conducted a systematic review of randomized and non-randomized controlled trials and observational studies of repeat CT in adult patients with blunt solid organ injury. We searched Medline, Embase, Web of Science, and Cochrane Central from their inception up to October 2020 using the Cochrane guidelines. Primary outcomes were change in clinical management (e.g., emergency surgery, embolization, blood transfusion, clinical surveillance), mortality, and complications. Secondary outcomes were unplanned hospital readmission and hospital length of stay. For objective 2, we conducted a retrospective multicenter cohort study based on the National Trauma Data Bank (NTDB). We included adults with blunt SOI eligible for non operative management (NOM), i.e., patients with; grade I–III injury, hemodynamically stable on arrival, and no blood products used in the emergency department) who were admitted to trauma centers in North America that submitted data to the NTDB between 2016 and 2019. Low-value operative management was defined as laparotomy within 20% high) and adjusted for age, sex, race/ethnicity, comorbidities, injury grade, transfer status, and payment method. For the third objective, we used the same study population. We used multilevel generalized linear regression and propensity score matching to generate risk-adjusted odds ratios (OR) and geometric mean ratios (GMR) with 95% confidence intervals (CI) to evaluate the association between low-value operative management and patient's outcomes and to identify patient-and hospital-level determinants of low-value operative management. Results: In our systematic review, 7 of 28 eligible studies reported whether repeat CT was routine or prompted by clinical indications. Of the 254 repeat CT performed in these seven studies, 188 (74%) were routine and 8 (4%) led to a change in clinical management. Of the 66 (21.5%) repeated CT prompted by clinical indications, 31 (47%) led to a change in management. We did not identify any data to enable a comparison of other outcomes across intervention groups. Our second study showed that adjusted incidences of potentially low-value operative management were 2.7% overall (6,8 %, 2,1 %, 0,8 % for recommendations in collaboration with the Trauma Association of Canada.¹⁷ Results of our second study provide evidence of high compliance to the clinical practice guideline recommendations on NOM for adult patients with blunt SOI published by organisations such as the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), the World Society of Emergency Surgery (WSES) and the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) as well as the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and supported by the literature.18,19 Nonetheless, given the important physical, psychological, and financial consequences of unnecessary surgery, the practice variation we observed suggests that future research should attempt to evaluate the problem in hospitals that do not participate in the NTDB, identify modifiable determinants of practice variations, and assess the impact on patient outcomes. In our third study in which low-value operative management is associated with higher incidence of mortality, complications and prolonged hospital LOS, interventions designed to reduce low-value operative management may improve the outcomes of patients with blunt SOI. Such interventions should be based on the barriers and facilitators of NOM, which may include the patient and hospital-level determinants identified in this study.20,21spleen, liver, and kidney injuries, respectively) and 2.6%, 2.5%, and 3.0% for American College of Surgeons (ACS) level I, ACS-level II, and state-designated centers, respectively. Inter-hospital variation was moderate to high with a global ICC of 21% and ICCs of 18%, 25%, and 21% for ACS- level I, ACS-level II, and state-designated trauma centers, respectively. In our third study, the adjusted ORs were 1.92 (95% CI 1.25–2.96) for mortality and 2.39 (1.99–2.87) for complications. The adjusted GMR was 1.52 (1.38–1.68) for length of stay. Low-value operative management was more frequent in Medicaid patients than those with private insurance and was less frequent in ACS level I trauma centers than level II, level III or state designated hospitals. Conclusions: The results of our systematic review suggested that routine repeat CT without clinical indications is not useful in the NOM of patients with liver and/or spleen injury. Results from the first article have been used by Choosing Wisely Canada to establish recommendations in collaboration with the Trauma Association of Canada. 17 Results of our second study provide evidence of high compliance to the clinical practice guideline recommendations on NOM for adult patients with blunt SOI published by organisations such as the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), the World Society of Emergency Surgery (WSES) and the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) as well as the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and supported by the literature.¹⁸,¹⁹ Nonetheless, given the important physical, psychological, and financial consequences of unnecessary surgery, the practice variation we observed suggests that future research should attempt to evaluate the problem in hospitals that do not participate in the NTDB, identify modifiable determinants of practice variations, and assess the impact on patient outcomes. In our third study in which low-value operative management is associated with higher incidence of mortality, complications and prolonged hospital LOS, interventions designed to reduce low-value operative management may improve the outcomes of patients with blunt SOI. Such interventions should be based on the barriers and facilitators of NOM, which may include the patient and hospital-level determinants identified in this study.²⁰,²¹

Dans la vague de la nouvelle politique gouvernementale entourant le développement durable découlant du processus de consultation sur l'énergie au Québec, le gouvernement créa la Régie de l'énergie et l'Agence de l'efficacité énergétique. L'article 72 de la loi sur la Régie de l'énergie mentionne que les distributeurs d'énergie devront déposer et ce, annuellement, un plan de ressources. Le but de ce mémoire est d'orienter la SCGM (Société en Commandite Gaz Métropolitain) dans la planification, la réalisation et l'évaluation de sa politique en efficacité énergétique. Une analyse de rentabilité économique a été menée pour expliquer le contexte particulier dans lequel la SCGM évolue. Selon notre analyse, étant donné la structure de ses coûts, il n'est pas économiquement viable pour la SCGM d'entreprendre des programmes d'efficacité énergétique qui ont pour unique but de diminuer la consommation des clients afin de faire face à un accroissement futur de la demande en énergie. Cependant, pour des raisons autres qu'économiques, la SCGM aurait avantage à inclure et ce, dans certains de ses programmes commerciaux, un volet en efficacité énergétique. Ceci lui permettrait de développer une politique efficace répondant aux besoins de ses clients.

Dans la vague de la nouvelle politique gouvernementale entourant le développement durable découlant du processus de consultation sur l'énergie au Québec, le gouvernement créa la Régie de l'énergie et l'Agence de l'efficacité énergétique. L'article 72 de la loi sur la Régie de l'énergie mentionne que les distributeurs d'énergie devront déposer et ce, annuellement, un plan de ressources. Le but de ce mémoire est d'orienter la SCGM (Société en Commandite Gaz Métropolitain) dans la planification, la réalisation et l'évaluation de sa politique en efficacité énergétique. Une analyse de rentabilité économique a été menée pour expliquer le contexte particulier dans lequel la SCGM évolue. Selon notre analyse, étant donné la structure de ses coûts, il n'est pas économiquement viable pour la SCGM d'entreprendre des programmes d'efficacité énergétique qui ont pour unique but de diminuer la consommation des clients afin de faire face à un accroissement futur de la demande en énergie. Cependant, pour des raisons autres qu'économiques, la SCGM aurait avantage à inclure et ce, dans certains de ses programmes commerciaux, un volet en efficacité énergétique. Ceci lui permettrait de développer une politique efficace répondant aux besoins de ses clients.

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