Dans un contexte de ressources limitées, les analyses médico-économiques participent à la réflexion sur l'allocation optimale des budgets disponibles et contribuent à l'identification des priorités de santé publique. Parmi elles, les analyses coût-efficacité permettent de comparer l'efficience de différentes alternatives permettant d'aider à faire un choix. Lorsque ces analyses sont appliquées à la vaccination, elles présentent des particularités que nous avons explorées et illustrées à travers trois pathologies infectieuses prises en charge en France.Vaccination post-exposition conditionnelle au diagnostic de l'immunité avec l'exemple du tétanos, compte-tenu de la disponibilité de tests de diagnostic rapide de l'immunité antitétanique. Vaccination post-exposition conditionnelle à la nature de l'exposition avec l'exemple de la rage, compte-tenu d'un faible niveau de risque.accination préventive avant la période à risque de survenue de l'infection avec l'exemple des infections materno-f¿tales à cytomégalovirus (CMV), compte-tenu des résultats d'un nouveau candidat vaccin.Nos résultats montrent que l'efficience de stratégies vaccinales peut être optimisée si une attention particulière est portée à la mise en place d'un moyen de dépistage de l'immunité sensible et peu coûteux et si ces stratégies sont en adéquation avec le niveau du risque infectieux réel. Le coût-efficacité est également maximisé lorsque la stratégie vaccinale tient compte de l'hétérogénéité du risque infectieux au sein de la population cible. Ces résultats pourraient être utilisés par les autorités de santé pour l'évaluation d'interventions vaccinales futures ou actuellement implémentées en France. / In a context of limited resources, health economic analyses contribute to the optimal allocation of available budgets and public health priorities assessment. Among them, cost-effectiveness analyses allow to compare the efficiency of several alternatives in order to make an informed choice. When those analyses are applied to immunization interventions, they present specific characteristics that we explored and illustrated based on three infectious diseases in the French context.1) Post-exposure immunization conditional to immunity screening with the example of tetanus and the quick diagnostic tests available to screen tetanus immunity.2) Post-exposure immunization conditional to the type of exposure with the example of rabies in a low-risk context. 3) Preventive vaccination before the at-risk period of infection through the example cytomegalovirus (CMV) infections during pregnancy, with the available results of a new vaccine candidate.Our results showed that efficiency immunization strategies can be maximized if we emphasize on the implementation of screening methods that are sensitive and inexpensive, and if those strategies are in adequacy with the real risk of infection. Efficiency is also optimized when the immunization strategy takes into account the heterogeneity of the risk of infection in the target population. Those results could be used by health authorities in the evaluation of current or future immunization interventions implemented in France.

Le Staphylocoque aureus (S. aureus) est une bactérie pouvant causer des infections d’origine communautaire ou hospitalière. En plus des personnes pouvant être infectées par S. aureus, de nombreux individus environ 20-25% parmi les adultes en bonne santé, portent ce pathogène sur leurs corps (ils sont dits "colonisés"). Bien qu’asymptomatique et souvent bénigne, la colonisation à S. aureus peut rarement impliquer un risque d’infection secondaire grave mais représente un risque d’être transmise à une tierce personne. A l’hôpital, le risque d’infection et de transmission apparaît comme étant particulièrement haut pour la souche de S. aureus résistante à la méticilline (SARM). La prévention et la lutte contre le SARM est un problème de santé publique important. Les Nation Unis se sont récemment engagés dans cette lutte en créant le"Global Action Plan on Antimicrobial Resistance". Ce travail de thèse traite de trois différentes études dans la cadre de la prévention et du contrôle de ce pathogène. / Staphylococcus aureus is a bacterium that can cause blood infections that can have a community or hospital origin. Among people infected with S.aureus, about 20-25% is healthy adults that carry the pathogen on their bodies, without suffering any symptom (they are said "colonized"). Although asymptomatic and often benign, colonization with S. aureus involves a risk of secondary infection and represents a serious risk of transmission to a third party. In hospitals, the risk of infection and transmission appears to be unusually high for methicillinresistant S. aureus (MRSA) and complications can be very severe. Prevention and the fight against MRSA is a major public health concern. The United Nations recently engaged in this struggle by creating the "Global Action Plan on Antimicrobial Resistance". This work is about three different studies in the prevention and control of this pathogen.

Les nouvelles technologies de l'information et de la communication constituent des outils utiles pour améliorer le système de santé. Les décisions relatives à leur mise en œuvre ainsi qu'à leur utilisation doivent être basées sur des observations solides pour évaluer les impacts sur les soins et la santé. L'utilisation difficile des méthodes d'évaluation économique est due à la multidimensionnalité de l'évaluation des implémentations de télémédecine. En effet, pour évaluer l'impact de l'introduction de la télémédecine, il est nécessaire de prendre en compte les indicateurs divers identifiées dans la littérature. En outre, ils doivent être considérés par rapport à tous les acteurs impliqués dans le processus de décision. Dans ce contexte, l'aide multicritère à la décision peut fournir des informations supplémentaires sur l'évaluation de la télémédecine. L'objectif de cette thèse est de présenter une méthodologie d'évaluation multicritère impliquant de multiples décideurs pour la mise en place d'unité de dialyse médicalisée avec télémédecine (UDMT). Pour prendre une décision, le directeur de l'hôpital souhaite prendre en compte, à côté des indicateurs mentionnés ci-dessus, les préférences des médecins et des patients. Pour expliciter ces préférences, nous suggérons de considérer que les patients et les médecins sont des décideurs qui exprime un classement des différentes modalités de soins qui sont évaluées sur plusieurs critères. Nous sommes face à une situation impliquant plusieurs juges qui recouvrent une multiplicité de points de vue. Pour résoudre ce problème, nous utilisons des techniques à la fois de la théorie du choix social et de l'aide multicritère à la décision. D'abord, nous proposons d'agréger les classements individuels des patients sur les différentes modalités de soins, ce classement est ensuite utilisé dans la phase d'élicitation des préférences des médecins. Les classements individuels de ces derniers sont ensuite agrégées dans un classement des médecins qui est ensuite combiné avec celui de patients et d'autres critères économiques pour déterminer les préférences du directeur d'hôpital sur les modalités de soins. Cette méthodologie est appliquée à la mise en œuvre d'unités de dialyse médicalisées en Bretagne, sur la base des préférences de patients, médecins et directeur de l'hôpital. Les préférences de tous les acteurs de ce processus de décision sont représentables par des modèles d'utilité additives. L'alternative préférée parmi les patients et les médecins est l'UDMT. Le critère qui a le plus d'impact sur la décision des patients (resp. Les médecins) est la distance de l'unité de dialyse (resp. La satisfaction des patients). Enfin, l'analyse montre que les critères les plus importants pour le directeur de l'hôpital sont la satisfaction des médecins et des patients. Ce travail montre qu'il est important de tenir compte de l'hétérogénéité et de la multiplicité des points de vue et des acteurs dans l'évaluation. / The new information and communication technologies represent useful tools for improving the health system. Decisions on their implementation and use must be based on solid observations to assess their impacts on care and health. The difficult use of classical economic evaluation methods is due to the multidimensionality of the assessment of telemedicine implementations. Indeed, to evaluate the impact of the introduction of telemedicine, it is necessary to take into account various indicators identified in the literature, as cost, accessibility, acceptability and quality. Furthermore, they need to be considered with respect to all the stakeholders involved in the decision process. In this context, decision support theories provide additional insight into the evaluation of telemedicine. The objective of this thesis is to present a multicriteria evaluation methodology involving multiple decision makers for the establishment of remotely monitored medical dialysis (RMMD) solutions. To reach a decision, the hospital director wishes to take into account, next to the above mentionned indicators, the preferences of the physicians and the dialysis patients. In order to explicit these preferences, we suggest to consider that the patients and the physicians are decision makers which have to express a ranking of care modalities evaluated on multiple criteria. We thus face a situation involving multiple judges which overlay a multiplicity of viewpoints. To solve this problem, we use techniques both from social choice theory and multicriteria decision analysis. First we propose to agregate the individual rankings of the patients on the potential multicriteria care modalities into a patient-wide order, which is then used in the multicriteria preference elicitation phasis of the physicians. The individual rankings of the latter ones is then aggregated into a physician-wide ranking which is then combined with the patients' one and further economical criteria to elicit the hospital director's preferences on the care modalities. This methodology is applied to the implementation of medical dialysis units in Brittany (France), on basis of the preferences of 16 patients, 8 physicians and 1 hospital director. The preferences of all the stakeholders of this decision process are representable by additive value models. The preferred alternative among the patients and the physicians is the medical dialysis unit with remote monitoring. The criterion which has the highest impact on the patients' (resp. physicians') decision is the distance to the dialysis unit (resp. the patients' satisfaction). Finally, the analysis shows that the most important criteria for the hospital director are the physicians' and the patients' satisfaction. This work shows that it is important to consider the heterogeneity and the multiplicity of viewpoints and actors in the evaluation of the implementation of RMMD solutions via multicriteria decision support techniques.

Les thérapies ciblées ont permis d’augmenter la survie des patients souffrant de cancers et d’améliorer leur qualité de vie, avec un coût de traitement plus élevé que pour les chimiothérapies conventionnelles. L’Évaluation Médico-Économique (EME) repose le plus souvent sur des modèles mathématiques qui nécessitent l’utilisation de données cliniques, économiques et de qualité de vie. De manière générale, l’EME utilise des données collectées dans les essais cliniques, la littérature et à dires d’experts. Cependant, il est de plus en plus difficile de disposer d’un essai comparant le traitement A au traitement B (comparaison directe (CD)). De ce fait, les EME utilisent de plus en plus des données issues de comparaisons indirectes (CI). Par ailleurs, les différences entre la population des essais et celle traitée en vie réelle, peuvent rendre difficile l’extrapolation des résultats des essais à la population traitée en vie réelle. Les modèles médico-économiques sont sensibles aux paramètres utilisés ainsi qu’aux méthodes employées pour les estimer. Ainsi, l’efficience en vie réelle peut différer de l’efficience estimée à partir des données d’essais. De même, l’utilisation de données issues de CI vs celle issues de CD peut avoir un impact sur les résultats d’efficience. Cette thèse avait pour objectif d’évaluer l’impact des différentes sources de données (CD, CI et données collectées en vie réelle) sur les résultats d’efficience. Et ce, à travers une étude de cas qui est l’EME de pazopanib vs sunitinib dans le traitement de 1re ligne du Cancer du Rein Métastatique (CRM). Pour répondre aux objectifs de la thèse, nous avons utilisé un modèle partitionné de survie et avons analysé les résultats issus de trois scenarii différents, scénario : CD, CI, et vie réelle. Pour dériver les paramètres du modèle, nous avons réalisé trois analyses rétrospectives de bases de données. Pour les scenarii basés sur les données de CD et données de CI, les coûts étaient collectés à partir de sources de données multiples (PMSI, Oncology Analyzer et la litterature) et les données d’efficacité étaient collectées respectivement à partir d’un essai clinique et d’une CI comparant pazopanib à sunitinib. Pour le scénario vie réelle les coûts et les données de survie étaient collectées à partir du DCIR. Les données d’utilité utilisées étaient identiques pour les trois scenarii. Les résultats du scénario CD montrent que pazopanib est plus efficace et moins coûteux que sunitinib. En revanche, les résultats des scenarii CI et vie réelle montrent que pazopanib était plus efficace et plus coûteux que sunitinib. Bien que les résultats de ces deux derniers scenarii aboutissent à la même conclusion, il y a une grande variabilité sur le Ratio Différentiel Coût Résultat (RDCR) pouvant aboutir, selon la disposition à payer, à des décisions différentes. Les analyses de sensibilité montrent que les résultats étaient sensibles aux données d’utilité mais également aux données de coûts utilisées. La thèse met en évidence une grande disparité des résultats du fait des données disponibles pour mesurer l’efficience en vie réelle ou à partir des essais (CD, CI). Nous constatons qu’une faible variation de l’estimation des données de survie a un impact important sur les données d’efficience. Par ailleurs, afin de réduire l’incertitude autour des résultats d’efficience, des travaux préliminaires relatifs à l’harmonisation des méthodes pour estimer les données de coûts à partir du DCIR doivent être réalisés. Pour finir, quel que soit le scénario étudié, nous avons constaté une grande incertitude autour des paramètres utilisés et en conséquence autour des résultats d’efficience. Il serait donc important de modéliser la valeur de l’information afin de déterminer les études à mettre en place pour réduire l’incertitude autour des résultats d’efficience. / Targeted therapies have improved the survival of patients suffering from cancer. However, due to the introduction of new targeted therapies, treatment costs have rapidly increased. In this context, Economic Evaluation (EE) proposes a set of tools in healthcare decision making. EE is usually based on decision modeling that requires a set of clinical, economical and quality of life data. These data are often collected in randomized controlled clinical trials also called Direct Comparisons (DC), in the literature and on the basis of experts’ opinions. Yet, it is not always possible to conduct a clinical trial that directly compares treatment A to treatment B. Therefore, the use in EE of statistical techniques that uses results from separate clinical trials to compare the efficacy between treatment A and B is increasing. One of these techniques is called Indirect Comparisons (IC). Differences in patients’ characteristics between the population in the trial and the one treated in practice, makes it difficult to extrapolate the results of clinical trials to the population treated in real life. Moreover, analytic decision models are often sensitive to clinical, quality of life and costing parameters. Hence, real life cost-effectiveness may differ from the cost-effectiveness based on clinical trials data. In addition, the use of indirect comparisons in decision analytic modeling may yield different results from the use of data collected in head to head trials. The objective of this thesis was to evaluate the impact of using different data sources (DC, IC and real life data) on the results of a decision analytic model. To attain our objectives, the effectiveness of pazopanib versus sunitinib in first line treatment of patients with metastatic Renal Cell Carcinoma (mRCC) was used as a case study. To evaluate the impact of different data sources on the cost-effectiveness results, we used a partioned survival model and compared the results of three different scenarios: direct comparison, indirect comparison and real life. In order to derive the parameters used in the model, we conducted three retrospective database analyses. For DC and IC scenarios, cost data were collected using multiple data sources (PMSI, Oncology Analyzer and the literature) and clinical data were collected respectively in a clinical trial and from an indirect comparison comparing pazopanib to sunitinib. Costs and survival data used in the real life scenario were collected in the DCIR. Similar utility values were used for the three scenarios. In the DC scenario, pazopanib was found to be more effective and less costly than sunitinib. However, for both IC and real life scenarios, pazopanib was found to be more effective and costlier than sunitinib. Even though both scenarios found pazopanib more effective and costlier than sunitinib, there is an important variability on the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) that may lead to different decisions according to the willingness to pay. Sensitivity analyses showed that the results were sensitive to utility and cost data. This thesis highlighted the disparity of the cost-effectiveness results based on clinical trial data (CD and IC) and those estimated using real life data. We observed that a small variation in survival data estimates has a significant impact on the cost-effectiveness results. In order to reduce uncertainty around real life cost-effectiveness, a preliminary work on harmonizing the methods used to estimate cost data from the DCIR must be performed. Furthermore, no matter the scenario studied, we observed a great uncertainty regarding the cost-effectiveness of pazopanib versus sunitinib in first line treatment of mRCC patients. Hence the importance of modeling the value of information to identify the studies that should be implemented in order to reduce the uncertainty around the cost-effectiveness results.

L’insomnie, en plus d’être invalidante pour les personnes qui en souffrent, peut engendrer des coûts pour la société. Le traitement de l’insomnie pourrait donc s’avérer rentable en diminuant les coûts associés à cette problématique. Le présent mémoire rapporte une analyse coût-bénéfice de la thérapie cognitive-comportementale de l’insomnie (TCC-I). Une base de données recueillies entre 2002 et 2005 a été utilisée pour effectuer cette étude. Les résultats de 74 participants ayant complété six séances de TCC-I ont été analysés, afin d’observer si la rémission de l’insomnie pouvait engendrer une diminution de l’utilisation des soins de santé, du nombre d’absences au travail et de la consommation de médicaments pour dormir. L’objectif de l’étude était d’évaluer si la TCC-I pouvait engendrer une réduction des coûts associés à l’insomnie plus élevés que les coûts de la TCC-I, démontrant que le traitement est bénéfique monétairement chez les participants en rémission. Les analyses statistiques ont démontré que les personnes en rémission rapportaient significativement moins de consultations chez un professionnel de la santé et d’absences au travail attribuables à l’insomnie. Lorsqu’une valeur monétaire était attribuée aux variables de l’étude, les dépenses associées au groupe non-rémission totalisaient 1495 $, comparé à 744 $ pour le groupe rémission, ce qui représentait une différence de coûts de 751 $. Prenant en considération que les coûts d’une TCCI étaient estimés à 490 $, une économie de 261 $ était observée trois ans après la fin du traitement chez les personnes ayant atteint une rémission de leur insomnie. Les résultats de cette étude démontrent donc que la TCC-I peut s’avérer rentable à long-terme chez les participants ayant atteint une rémission.

Les antipsychotiques atypiques (clozapine, olanzapine, quétiapine et rispéridone) possèdent des propriétés pharmacologiques différentes, provoquent des effets indésirables différents et sont disponibles à des prix différents. Les objectifs généraux de cette thèse étaient, chez les individus atteints de schizophrénie et vivant dans la communauté, de déterminer le profil d'adhésion au traitement avec les antipsychotiques atypiques et de comparer les caractéristiques cliniques et pharmacoéconomiques reliées à l'utilisation de la rispéridone et de l'olanzapine. Il s'agit d'une thèse par articles, constituée particulièrement de trois études de cohorte menées à partir des bases de données administratives de la Régie de l'assurance maladie du Québec. Les données analysées ont été inscrites dans les bases de données entre le premier juillet 1996 et le 31 août 2000. Dans chacune des études, les sujets étaient suivis pendant un an. Parmi les 6 662 sujets inclus dans la première étude, 4 495 (67,5 %) avaient toujours un antipsychotique atypique un an après le début de leur traitement et 3 534 (78,6 %) de ces derniers avaient eu en leur possession un antipsychotique atypique pendant au moins 80 % des jours de cette année. Les déterminants de la persistance et de l'observance, deux composantes distinctes de l'adhésion au traitement, ont été identifiés. Seuls les utilisateurs d'olanzapine et de rispéridone ont été inclus dans la seconde et dans la troisième étude. Dans la seconde, nous avons observé que le taux d'abandon du traitement était plus élevé chez les 2 718 personnes ayant débuté un traitement avec la rispéridone que chez les 3 687 personnes l'ayant débuté avec l'olanzapine (ratio des risques proportionnels = 0,79, intervalle de confiance à 95 %, 0,74 à 0,84). Le risque de recevoir un traitement concomitant d'un autre antipsychotique n'était pas statistiquement différent entre les deux groupes. La troisième étude est une analyse coût-efficacité. Un traitement a été considéré efficace si la personne n'avait pas été hospitalisée pour désordre mental dans l'année suivant le début du traitement. Les coûts considérés sont ceux des consultations médicales, des hospitalisations et des médicaments. Nous avons observé que l'olanzapine était aussi efficace mais plus chère que la rispéridone. En conclusion, l'adhésion au traitement demeure un problème important dans le traitement de la schizophrénie avec les antipsychotiques atypiques. Spécifiquement, nous avons observé que les personnes ayant reçu l'olanzapine comme traitement initial étaient plus à risque de prendre toujours leur traitement antipsychotique un an plus tard. Toutefois, cet avantage ne s'est pas reflété dans le risque d'être hospitalisé durant cette même année. Le coût d'acquisition de la rispéridone étant plus faible que celui de l'olanzapine, le ratio coût-efficacité incrémental est favorable à la rispéridone.

La récolte de la biomasse arbustive en plantation peut être effectuée sous diverses formes : en copeaux, en bâtonnets, en tiges complètes ou en tiges enroulées en balles rondes. Cette dernière méthode de récolte permet de manutentionner facilement la biomasse en plus de favoriser un séchage naturel durant l’entreposage. Une nouvelle machine qui produit des balles rondes de biomasse, le Biobaler® WB-55, a été évaluée en plantations arbustives ainsi qu’en milieux naturels en 2009 et 2010. Ce mémoire étudie principalement les performances du Biobaler® lors de 19 essais en plantations pour un total de 546 balles récoltées. Le rendement récolté moyen était de 19,41 t de matière sèche (MS) /ha et variait entre 9,68 et 31,84 t MS/ha. La masse moyenne des balles était de 427 kg de matière humide (MH) (218 kg MS). La densité moyenne des balles était de 138 kg MS/m³. La teneur en eau moyenne était de 48,6% et variait entre 40,8% et 56,0% sur une basse humide (b.h.). La capacité moyenne de pressage était de 35 balles/h (7,69 t MS/h), la capacité maximum de 48 balles/h (10,53 t MS/h) et la capacité minimum de 23 balles/h (4,06 t MS/h). La consommation moyenne de diesel avec un tracteur de 138 kW était de 3,91 l/t MS et variait entre 2,12 l/t MS et 6,96 l/t MS. Les pertes moyennes relatives au champ étaient de 11,3% et variaient entre 5,7 et 20,1%. Le coût de pressage en plantation a été estimé en moyenne à 20,95 $/ t MS (4,47 $/balle) et a varié entre 14,65 et 36,54 $/ t MS. Sept méthodes de récolte qui incluaient le pressage, le transport au champ et le broyage ont ensuite été évaluées à l’aide de la méthode AHP (Analytic Hierarchy Process). Le coût de récolte a varié entre 32,72 et 44,07 $/t MS (1,83 et 2,46 $/GJ) en plantation et entre 57,84 et 76,74 $/t MS (3,23 et 4,29 $/GJ) en milieu naturel. Suite à l’étude AHP, il a été établi que la meilleure méthode pour récolter la biomasse avec le Biobaler® incorporait une autochargeuse avec un tracteur de 86 kW et un broyeur forestier avec un moteur diesel de 242 kW. Finalement, le coût de transport de la biomasse broyée pour une distance moyenne de 50 km sur route aller-retour a été évalué à 10,72 $/t MS (0,60 $/GJ). Le coût de transport en balles rondes non broyées a été évalué à 9,16 $/t MS (0,51 $/GJ) / Biomass harvesting in plantations can be done in various forms: chips, billets, loose stems or stems rolled up in round bales. The latter method allows easy handling and moving of the biomass in addition to promoting natural drying during storage. A new machine that produces round bales of biomass, the Biobaler ® WB-55, was tested in plantations and on fallow land in 2009 and 2010. This master’s thesis reports mainly the performance of the Biobaler ® during 19 trials in plantations for a total of 546 bales harvested. The average harvested yield was 19.41 t dry matter (DM) / ha and ranged from 9.68 to 31.84 t DM / ha. The average mass of a bale was 427 kg wet matter (WM) (218 kg DM). The average density of bales was 138 kg DM / m³. The moisture content averaged 48.6% and ranged between 40.8% and 56.0% wet basis (w.b.). The average capacity of baling was 35 bales / h (7.69 t DM / h), the maximum capacity was 48 bales / h (10.53 t DM / h) and the minimum capacity was 23 bales / h (4.06 t DM / h). The diesel consumption with a tractor of 138 kW averaged 3.91 l / t DM and ranged from 2.12 to 6.96 l / t DM. The relative loss in the field averaged 11.3% and ranged between 5.7 and 20.1%. The baling cost averaged $ 20.95 / t DM ($ 4.47 / bale) and varied between $ 14.65 and $ 36.54 / t DM. Seven harvest methods that included baling, displacement of bales in the field and grinding were evaluated using the AHP method (Analytic Hierarchy Process). The cost of harvesting ranged between $ 32.72 and 44.07 / t DM ($ 1.83 and 2.46 / GJ) in plantations and between $ 57.84 and 76.74 / t DM ($ 3.23 and 4.29 / GJ) in fallow land. Following the AHP study, it was determined that the best method for harvesting biomass with the Biobaler ® incorporated a self loading bale carrier with a tractor of 86 kW and a forestry grinder with a diesel engine of 242 kW. Finally, the biomass transport cost for an average round-trip distance of 50 km was estimated at $ 10.72 / t DM ($ 0.60 / GJ). The transport cost of unprocessed round bales was estimated at $ 9.16 / t DM ($ 0.51 / GJ).

La présente étude porte sur l'optimisation de systèmes thermiques servant soit à récupérer de la chaleur ou à produire de la chaleur ou du froid. Essentiellement, le travail portera sur les condenseurs de type tubes et calandre, sur les réseaux d'échangeurs de chaleur ainsi que sur les systèmes de production d'eau froide. L'objectif ultime est de développer une méthode permettant de déterminer le design minimisant les coûts reliés à l'achat et à l'opération de ces systèmes thermiques. Pour atteindre cet objectif, on doit d'abord créer un modèle mathématique permettant de calculer les surfaces d'échanges requises et les puissances de pompage requises pour faire fonctionner un échangeur de chaleur. Basé sur des relations analytiques et empiriques, le modèle doit tenir compte des variables design considérées dans le problème, soit une dizaine de paramètres géométriques et le régime d'opération. Il s'agit d'identifier les valeurs à accorder à chacune de ces variables de design afin de faire le meilleur compromis entre la minimisation des surfaces d'échange de chaleur requises et la quantité d'énergie requise pour faire fonctionner les systèmes. Autrement dit, on cherche à minimiser le coût total, constitué du coût d'achat du matériel et des coûts d'opération. Une fois cette démarche réalisée pour le condenseur à tubes et calandre, on applique une méthode similaire pour optimiser une série d'échangeurs de chaleur dans le cas des réseaux d'échangeurs de chaleur et finalement pour un cycle de réfrigération composé de deux échangeurs, un condenseur et un évaporateur, ainsi qu'un compresseur. Étant donné le nombre important de variables de design considéré pour chacun de ces problèmes, le nombre total de design possible est trop élevé pour calculer le coût de chacun d'entre eux et choisir le meilleur. Cela serait trop coûteux en temps de calcul. C'est pourquoi nous ferons appel à l'utilisation d'algorithmes génétiques. Ces derniers nous permettront d'identifier avec une excellente probabilité le design optimal et ce, dans un laps de temps acceptable en pratique. La méthode est finalement validée grâce à des exemples d'application.

Introduction: En RDP Lao, le cancer du col de l’utérus est une des causes principales de morbidité et mortalité dues aux cancers. Le cancer du col peut être prévenu par des interventions de prévention primaire (vaccination) et secondaire (dépistage). Afin de réduire le fardeau de cette maladie, nous devrions considérer le coût et efficacité des diverses options de prévention pertinentes compte tenu des spécificités du contexte Lao. Objectives : l’objectif principal de ce travail est de simuler le coût-efficacité de stratégies préventives contre le cancer du col de l’utérus en RDP Lao. La thèse est basée sur trois études. La première étude a pour but de déterminer la sensibilité et la spécificité de la combinaison test à l’acide acétique (IVA) et frottis du col comme outil de dépistage. Ces paramètres ont été utilisés dans la troisième étude. La deuxième étude a pour but de déterminer le coût-efficacité de modalités de vaccination. La troisième étude a pour but de déterminer le coût-efficacité d'options de dépistage. Méthodologie : Une revue systématique et une méta-analyse ont été réalisées pour la première étude. Pour la deuxième et troisième étude, un modèle dynamique de la population a été établi pour refléter l’histoire naturelle du cancer du col de l’utérus. Le modèle a été calibré pour tenir compte de la structure d’âge de la population de la Capitale de Vientiane, ainsi que l'incidence du cancer du col de l’utérus et sa mortalité en RDP Lao. La principale issue d’intérêt était le coût incrémental des Années de vie ajustées pour l'incapacité (DALY), dans la perspective du système de santé publique. Le seuil utilisé pour définir si l'investissement requis devrait être considéré comme coût-efficace était celui proposé par l'OMS, soit un ratio coût-efficacité incrémental (ICER) de moins de un PNB per capita par DALY évité. Résultats : L’estimation moyenne de la sensibilité et de la spécificité de la combinaison des tests pour les cas de positivité (un de deux tests est positive) étaient de 0.87 (95% CI: 0.83-0.90) et 0.79 (95% CI: 0.63-0.89) respectivement. La deuxième étude a montré que la vaccination des jeunes filles âgées de 10 ans est très coût-efficace. Ajouter au programme de vaccination des jeunes filles un rattrapage vaccinal pour les femmes de 11 à 25 ans est plus coût-efficace qu'ajouter les garçons. Cependant, il faut augmenter l’âge maximal du rattrapage vaccinal à 75 si la couverture vaccinale est moins de 50% ou bien si la durée de protection du vaccin ou l’immunité naturelle ne dure pas plus que 10 ans ou si l’incidence de cancer du col de l’utérus est supérieure à 40% de l’estimation de Globocan, soit 17.5 cas pour 100 000 femmes. De plus, ajouter le dépistage à la vaccination des jeunes filles est une option plus coût-efficace que la vaccination seule. Parmi les stratégies de dépistage, l’IVA pour les femmes âgées de 30-65 ans tous les trois ans est l'option la plus coût-efficace. Elle est suivie par le test rapide de détection d’ADN-VPH tous les trois ans et la combinaison IVA-frottis conventionnel tous les cinq ans. La probabilité d'être coût-efficace pour ces stratégies est de 73%. Conclusion : Les décideurs devraient considérer d’étendre le programme de vaccination des jeunes filles actuellement mis en place à la capitale de Vientiane à l'ensemble du pays et de considérer l'ajout d’un composant de rattrapage vaccinal et un dépistage par IVA ou un test rapide de détection d’ADN-VPH. / Introduction: In Lao PDR, cervical cancer is a leading cause of cancer morbidity and mortality. Cervical cancer can be prevented by primary (vaccination) and secondary (screening) interventions. To reduce the burden of this disease, we need to consider both the cost and effectiveness of the various prevention options that are relevant to the Lao context. Objectives: The main objective of this thesis is to simulate the cost-effectiveness of prevention strategies against cervical cancer in Lao PDR. The thesis is based on three studies. The first study aimed to determine the average sensitivity and specificity of combined Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) and cytology testing. Theses parameters were used for the third study. The second study aimed to determine the cost-effectiveness of various vaccination modalities. The third study aimed to determine the cost-effectiveness of screening strategies. Methodology: A systematic review and a meta-analysis were conducted for the first study. For the second and third studies, a population-based compartment and dynamic model of the natural history of cervical cancer was built. The model was calibrated to the age structure of the Vientiane capital population, and the incidence and mortality rates of cervical cancer in Lao PDR. The main outcome of interest was the incremental cost per Disability-Adjusted Life Year (DALY) averted, under a public health care system perspective. The threshold for declaring an option very cost-effective was an Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) lower than one GDP per capita per DALY averted, based on WHO recommendations. Results: The pooled estimates of the sensitivity and specificity of the combined VIA and cytology testing (with a positive result in at least one of them) were 0.87 (95% CI: 0.83-0.90) and 0.79 (95% CI: 0.63-0.89), respectively. The second study showed that a 10-year-old girl vaccination program is very cost-effective. Adding a catch-up vaccination element for 11-25 year old women to a girl vaccination program was more cost-effective than adding a boy vaccination component. However, the catch-up should be extended to a higher age if vaccination coverage is lower than 50% or if the duration of the natural immunity or the duration of vaccine protection is no longer than 10 years or if the incidence of cervical cancer is higher than 40% of the Globocan estimates, i.e 17.5 cases per 100 000 women. Additionally, adding a screening strategy to a girl vaccination program is more cost-effective than vaccination alone. Among the screening strategies, a three-yearly VIA screening program for 30-65 year-old women is the most cost-effective strategy, followed by the three-yearly rapid HPV DNA testing option and the five-yearly combined VIA and conventional cytology option, respectively. The probability of cost-effectiveness for these strategies is around 73%. Conclusion: Decision makers should consider expanding the girl vaccination program currently implemented in Vientiane capital nationwide and adding a catch-up vaccination element and a VIA or rapid HPV DNA testing program as appropriate.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.