Les antipsychotiques atypiques (clozapine, olanzapine, quétiapine et rispéridone) possèdent des propriétés pharmacologiques différentes, provoquent des effets indésirables différents et sont disponibles à des prix différents. Les objectifs généraux de cette thèse étaient, chez les individus atteints de schizophrénie et vivant dans la communauté, de déterminer le profil d'adhésion au traitement avec les antipsychotiques atypiques et de comparer les caractéristiques cliniques et pharmacoéconomiques reliées à l'utilisation de la rispéridone et de l'olanzapine. Il s'agit d'une thèse par articles, constituée particulièrement de trois études de cohorte menées à partir des bases de données administratives de la Régie de l'assurance maladie du Québec. Les données analysées ont été inscrites dans les bases de données entre le premier juillet 1996 et le 31 août 2000. Dans chacune des études, les sujets étaient suivis pendant un an. Parmi les 6 662 sujets inclus dans la première étude, 4 495 (67,5 %) avaient toujours un antipsychotique atypique un an après le début de leur traitement et 3 534 (78,6 %) de ces derniers avaient eu en leur possession un antipsychotique atypique pendant au moins 80 % des jours de cette année. Les déterminants de la persistance et de l'observance, deux composantes distinctes de l'adhésion au traitement, ont été identifiés. Seuls les utilisateurs d'olanzapine et de rispéridone ont été inclus dans la seconde et dans la troisième étude. Dans la seconde, nous avons observé que le taux d'abandon du traitement était plus élevé chez les 2 718 personnes ayant débuté un traitement avec la rispéridone que chez les 3 687 personnes l'ayant débuté avec l'olanzapine (ratio des risques proportionnels = 0,79, intervalle de confiance à 95 %, 0,74 à 0,84). Le risque de recevoir un traitement concomitant d'un autre antipsychotique n'était pas statistiquement différent entre les deux groupes. La troisième étude est une analyse coût-efficacité. Un traitement a été considéré efficace si la personne n'avait pas été hospitalisée pour désordre mental dans l'année suivant le début du traitement. Les coûts considérés sont ceux des consultations médicales, des hospitalisations et des médicaments. Nous avons observé que l'olanzapine était aussi efficace mais plus chère que la rispéridone. En conclusion, l'adhésion au traitement demeure un problème important dans le traitement de la schizophrénie avec les antipsychotiques atypiques. Spécifiquement, nous avons observé que les personnes ayant reçu l'olanzapine comme traitement initial étaient plus à risque de prendre toujours leur traitement antipsychotique un an plus tard. Toutefois, cet avantage ne s'est pas reflété dans le risque d'être hospitalisé durant cette même année. Le coût d'acquisition de la rispéridone étant plus faible que celui de l'olanzapine, le ratio coût-efficacité incrémental est favorable à la rispéridone.

La récolte de la biomasse arbustive en plantation peut être effectuée sous diverses formes : en copeaux, en bâtonnets, en tiges complètes ou en tiges enroulées en balles rondes. Cette dernière méthode de récolte permet de manutentionner facilement la biomasse en plus de favoriser un séchage naturel durant l’entreposage. Une nouvelle machine qui produit des balles rondes de biomasse, le Biobaler® WB-55, a été évaluée en plantations arbustives ainsi qu’en milieux naturels en 2009 et 2010. Ce mémoire étudie principalement les performances du Biobaler® lors de 19 essais en plantations pour un total de 546 balles récoltées. Le rendement récolté moyen était de 19,41 t de matière sèche (MS) /ha et variait entre 9,68 et 31,84 t MS/ha. La masse moyenne des balles était de 427 kg de matière humide (MH) (218 kg MS). La densité moyenne des balles était de 138 kg MS/m³. La teneur en eau moyenne était de 48,6% et variait entre 40,8% et 56,0% sur une basse humide (b.h.). La capacité moyenne de pressage était de 35 balles/h (7,69 t MS/h), la capacité maximum de 48 balles/h (10,53 t MS/h) et la capacité minimum de 23 balles/h (4,06 t MS/h). La consommation moyenne de diesel avec un tracteur de 138 kW était de 3,91 l/t MS et variait entre 2,12 l/t MS et 6,96 l/t MS. Les pertes moyennes relatives au champ étaient de 11,3% et variaient entre 5,7 et 20,1%. Le coût de pressage en plantation a été estimé en moyenne à 20,95 $/ t MS (4,47 $/balle) et a varié entre 14,65 et 36,54 $/ t MS. Sept méthodes de récolte qui incluaient le pressage, le transport au champ et le broyage ont ensuite été évaluées à l’aide de la méthode AHP (Analytic Hierarchy Process). Le coût de récolte a varié entre 32,72 et 44,07 $/t MS (1,83 et 2,46 $/GJ) en plantation et entre 57,84 et 76,74 $/t MS (3,23 et 4,29 $/GJ) en milieu naturel. Suite à l’étude AHP, il a été établi que la meilleure méthode pour récolter la biomasse avec le Biobaler® incorporait une autochargeuse avec un tracteur de 86 kW et un broyeur forestier avec un moteur diesel de 242 kW. Finalement, le coût de transport de la biomasse broyée pour une distance moyenne de 50 km sur route aller-retour a été évalué à 10,72 $/t MS (0,60 $/GJ). Le coût de transport en balles rondes non broyées a été évalué à 9,16 $/t MS (0,51 $/GJ) / Biomass harvesting in plantations can be done in various forms: chips, billets, loose stems or stems rolled up in round bales. The latter method allows easy handling and moving of the biomass in addition to promoting natural drying during storage. A new machine that produces round bales of biomass, the Biobaler ® WB-55, was tested in plantations and on fallow land in 2009 and 2010. This master’s thesis reports mainly the performance of the Biobaler ® during 19 trials in plantations for a total of 546 bales harvested. The average harvested yield was 19.41 t dry matter (DM) / ha and ranged from 9.68 to 31.84 t DM / ha. The average mass of a bale was 427 kg wet matter (WM) (218 kg DM). The average density of bales was 138 kg DM / m³. The moisture content averaged 48.6% and ranged between 40.8% and 56.0% wet basis (w.b.). The average capacity of baling was 35 bales / h (7.69 t DM / h), the maximum capacity was 48 bales / h (10.53 t DM / h) and the minimum capacity was 23 bales / h (4.06 t DM / h). The diesel consumption with a tractor of 138 kW averaged 3.91 l / t DM and ranged from 2.12 to 6.96 l / t DM. The relative loss in the field averaged 11.3% and ranged between 5.7 and 20.1%. The baling cost averaged $ 20.95 / t DM ($ 4.47 / bale) and varied between $ 14.65 and $ 36.54 / t DM. Seven harvest methods that included baling, displacement of bales in the field and grinding were evaluated using the AHP method (Analytic Hierarchy Process). The cost of harvesting ranged between $ 32.72 and 44.07 / t DM ($ 1.83 and 2.46 / GJ) in plantations and between $ 57.84 and 76.74 / t DM ($ 3.23 and 4.29 / GJ) in fallow land. Following the AHP study, it was determined that the best method for harvesting biomass with the Biobaler ® incorporated a self loading bale carrier with a tractor of 86 kW and a forestry grinder with a diesel engine of 242 kW. Finally, the biomass transport cost for an average round-trip distance of 50 km was estimated at $ 10.72 / t DM ($ 0.60 / GJ). The transport cost of unprocessed round bales was estimated at $ 9.16 / t DM ($ 0.51 / GJ).

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le rapport Coleman (1966) est le premier d'une longue liste de recherches sur l'analyse des déterminants de la qualité des apprentissages. Avec la fonction de production éducative (FPE), les économistes ont largement contribué au développement de ce domaine de recherche. A vrai dire, ce sont surtout les travaux empiriques qui ont la primeur avec de nombreux débats méthodologiques qui ont alimenté certaines controverses (Hanushek, 2003 ; Krueger, 2003). Ainsi, ce sont surtout les questions méthodologiques sur les estimations empiriques qui ont mobilisé les chercheurs, tandis que les travaux sur le renouvellement du cadre théorique sont restés rares malgré des limites manifestes. Sans contester la validité d'un certain nombre de problèmes d'estimation et de la nécessité de compléter les travaux avec l'approche quasi expérimentale, il apparaît que leurs conséquences ne sont pas insurmontables dans le cadre d'une interprétation prudente des résultats de la FPE.<br />Les enjeux de l'éducation pour tous (EPT) en Afrique et particulièrement de la scolarisation primaire universelle mettent l'accent sur la question enseignante. La nécessité d'un recrutement massif d'enseignants d'ici 2015 soulève des questions épineuses sur le plan de la soutenabilité financière, avec les enjeux sociopolitiques qui y sont liés, mais aussi sur le profil de ces nouveaux enseignants. De ce point de vue, la mobilisation d'un certain nombre de travaux montre une relative convergence des résultats. Il ressort une influence modeste des caractéristiques de l'enseignant comme sa formation, son ancienneté ou encore son statut. Ce dernier fait l'objet de débats houleux en Afrique francophone où le recrutement d'enseignants contractuels s'est intensifié au cours des dernières années. Les résultats des travaux empiriques, notamment ceux menés par le PASEC à l'école primaire, ne confirment pas les accusations de dégradation de la qualité de l'éducation dont font l'objet ces nouveaux enseignants. L'analyse réalisée sur le Mali montre même que dans ce cas particulier l'impact est positif. Cependant, il ressort également que le statut ainsi que les autres caractéristiques des enseignants, sans être négligeables, ne sont pas pour autant des déterminants majeurs de la qualité des apprentissages. En revanche, les disparités entre classes expliquent une part importante des différences d'acquisitions scolaires entre les élèves. La littérature sur la question attribue cela à un effet-maître (Bressoux, 2000) qui soulève cependant des réserves. Les analyses menées sur 11 pays africains montrent des valeurs nettement plus élevées de cet effet que dans les pays développés. Les problèmes de mesure suggèrent la prudence dans l'interprétation des résultats. Ils permettent cependant de montrer que les disparités entre classes sont au cœur de la problématique de la qualité des apprentissages et ceci dans un grand nombre de pays africains. Cela souligne l'importance que les systèmes éducatifs doivent accorder à la question de la gestion de la qualité des apprentissages en attachant une attention particulière sur les disparités entre établissements dans la gestion courante. Des indicateurs utiles peuvent être assez facilement mobilisés. Il reste à ce qu'ils soient utilisés dans le cadre d'une gestion qui accordera une priorité aux résultats.

Cette thèse s’intègre dans un contexte où les méthodes utilisées pour la mise en place de suivis environnementaux sont souvent problématiques et peuvent mener à des résultats controversables. L’objectif est de proposer une méthodologie adaptable à la plupart des suivis environnementaux qui permettra aux utilisateurs de produire des suivis scientifiques efficaces ou d’optimiser des suivis déjà en place. Nous avons développé une méthodologie qui permet à l’utilisateur de fixer la précision qu’il veut sur ses résultats d’estimation et qui lui renvoie un protocole d’échantillonnage optimal associé à un nombre d’unités statistiques à échantillonner. Une fois le nombre de points connu, il est simple d’estimer le coût de mise en place dela procédure d’échantillonnage sélectionnée sur le terrain.Nous sommes partis de la définition même de la performance d’un protocole d’échantillonnage pour élaborer une méthodologie sous forme de procédure séquentielle qui permet de tester, puis de choisir, le protocole le plus performant pour chaque étude. Plus un protocole d’échantillonnage est performant, moins il nécessite d’unités statistiques pour atteindre une précision voulue. La méthodologie présentée permet donc, pour une (ou des) précision(s) désirée(s) sur les résultats, de déterminer puis de comparer le nombre optimal d’unités statistiques à échantillonner pour différents protocoles. La première étape de la procédure développée nécessite de recréer mathématiquement la population statistique la plus représentative possible de la population étudiée. Ensuite, les différentes combinaisons protocole d’échantillonnage / nombre d’unités statistiques sont simulées puis comparées. Cela permet d’obtenir le meilleur rapport coût-efficacité pour une étude nécessitant un échantillonnage dans un objectif d’inférence, autrement dit, de baisser son prix tout en garantissant une précision adéquate.Les objectifs de cette thèse ont été atteints : la méthode à été développée puis testée sur trois cas d’études. Le premier est la mise en place d’un suivi efficace lorsqu’il n’existe pas de données disponibles. L’exemple utilisé est celui de la mise en place du suivi du moustique tigre sur l’agglomération de Bayonne-Anglet-Biarritz. L’espèce est en début d’invasion dans cette zone et il n’existe donc quasiment pas de données de suivi. Nous avons récupéré les données de détection dans des villes méditerranéennes, les avons modélisées et avons appliqué le modèle à l’agglomération d’intérêt pour ensuite y définir un protocole de suivi optimal.Le second cas d’étude est l’optimisation d’un suivi lorsque seulement une saison de données est disponible. L’exemple est celui du suivi de la palourde dans le bassin d’Arcachon. Ce suivi est effectué tous les 2 ans depuis 2006, nous avons travaillé sur une seule année de données et prouvé qu’il était possible d’optimiser ce suivi. C’est-à-dire baisser son coût de 30% en gardant une précision assez bonne sur les résultats pour être en capacité de mettre en place des mesures de gestion adaptées. Nous avons ensuite travaillé sur toutes les données depuis 2006 pour proposer une optimisation de ce suivi pérenne dans le temps. / Developing robust, and reliable, environmental surveys can be a challenge because of the inherent variation in natural environmental systems. This variation, which creates uncertainty in the survey results, can lead to difficulties in interpretations. The objective of this thesis was to develop a general framework, adaptable to environmental surveys, to improve scientific survey-results. We have developed a method that allows the user, by defining their desired level of accuracy for the survey results, to develop an efficient sampling design with a minimal sample size.Once the sample size is known, calculating total cost of the survey becomes straightforward. We start from the definition of sampling design performance and build a method for comparison and assessment of an optimal sampling design. As a rule of thumb, the more efficient a sampling design is, the fewer statistical units are needed to achieve the desired accuracy. With less sampling effort the sampling procedure becomes more cost effective. Our method assists in identifying cost-efficient sampling procedures.In this PhD thesis a general methodology is developed, and it is assessed with three case studies. The first case study involved design of an efficient survey when no prior data are available. Here we used the example of tiger mosquito in the Bayonne-Anglet-Biarritz agglomeration (south-west France). This species has only now started invading this area and therefore there are no site-specific data available. We used data from other French Mediterranean’s cities to model the probability mosquito are present in the Bayonne-Anglet-Biarritz area of interest. We used this modelled-population to assess, compare and select an effective sampling procedure.The second case study was for survey optimization when only one season of data are available. The chosen example was from Arcachon bay’s manila clam survey in western France. This clam-monitoring has been done biennially (i.e. once every two years) since 2006. We applied our general methodology on one-year data and demonstrated that survey costs can be reduced by 30% a year with no loss of accuracy or reduction in resource management information. The third case study was based on optimization of a survey when several seasons of data are available. We used the clam surveyed but here as a multi-year dataset. We proposed a long-term spatial and temporal sampling design for monitoring the clam resource.

Le contexte de privatisation a deux caractéristiques uniques. Premièrement, plusieurs études empiriques montrent que la majorité des transactions de privatisation sont partielles et le gouvernement reste un actionnaire dans la vaste majorité des firmes privatisées. Contrairement aux investisseurs privés, le gouvernent poursuit des objectifs politiques qui coincident rarement avec la maximisation des profits. Par conséquent, la privatisation nous offre un contexte unique qui nous permet d'investiguer les répercussions de l'intervention du gouvernement dans les firmes nouvellement privatisées sur leur qualité des bénéfices comptables et leur coût du capital-actions. Deuxièmement, le changement majeur dans la structure de propriété des firmes nouvellement privatisées qui est accompagné de problèmes d'asymétrie d'information sévères, nous offre aussi un cadre unique dans lequel nous pouvons investiguer les déterminants du cout du capital-actions et de la qualité des bénéfices. Dans le premier chapitre, nous examinons les déterminants politiques du cout de capital-actions. En utilisant un échantillon international de 126 entreprises en provenance de 25 pays et qui ont été privatisées durant la période 1987-2003, nous présentons des résultats suggérant que les firmes privatisées dans lesquelles le gouvernement maintient des droits de contrôle élevés enregistrent un cout du capital-actions élevé. Ce résultat a été trouvée après avoir contrôlé pour les déterminants au niveau de la firme et du pays du cout du capital-actions. Elle est cohérente avec l'hypothèse de l'interférence politique qui suggère que les actionnaires anticipent le risque d'intervention du gouvernement dans les opérations des firmes nouvellement privatisées et exigent une rémunération plus élevée pour investir dans les firmes privatisées où le risque d'expropriation par le gouvernement est élevé. Ce qui se traduit par une augmentation du cout du capital-actions. N ous trouvons aussi que le cout de capital-actions est significativement relié au système politique et à la stabilité du gouvernement. En particulier, nous trouvons que les firmes en provenance de pays plus démocratiques et de pays avec des gouvernements plus stables bénéficient d'un cout de capital-actions moins élevé. Globalement, notre étude montre que les droits de contrôle du gouvernement et ses caractéristiques politiques déterminent le cout du capital-actions des firmes nouvellement privatisées. Dans le deuxième chapitre, nous examinons comment l'État, les investisseurs institutionnels locaux et les investisseurs étrangers peuvent influencer la qualité des bénéfices des firmes nouvellement privatisées. En utilisant un échantillon unique de 174 firmes en provenance de 29 pays et qui ont été privatisées durant la période 1980- 2003, nous trouvons une évidence forte et robuste qui suggère que la qualité des bénéfices est négativement reliée au contrôle et à la propriété du gouvernement. En particulier, nous trouvons plus de gestion des bénéfices et moins de prudence comptable dans les firmes privatisées où les droits de propriété du gouvernement sont élevés ou dans lesquelles le gouvernement conserve le contrôle. Ce résultat qui est cohérente avec l'hypothèse d'interférence politique suggère que le gouvernement a des fortes motivations à manipuler les bénéfices afin de cacher les bénéfices politiques du contrôle. Nous trouvons aussi un résultat qui suggère que la propriété des investisseurs institutionnels locaux est associée avec une meilleure qualité des bénéfices comptables. En effet, nous trouvons que la propriété des investisseurs institutionnels locaux est associée avec plus de prudence comptable. Ce résultat est cohérent avec le point de vue qui considère que les investisseurs institutionnels jouent un rôle actif dans la surveillance des gestionnaires. De plus, nous rapportons une certaine évidence suggérant que la propriété des investisseurs étranges est associée avec plus de prudence comptable i.e., une meilleure qualité des bénéfices. Globalement, notre étude suggère que la qualité de l'information comptable des firmes privatisées est reliée à l'identité de ses nouveaux investisseurs.

Le développement des réseaux de transport requiert d’importants investissements financiers et une étroite collaboration entre les acteurs publics et privés. La viabilité économique de ces projets est souvent explorée à l’aide d’analyses coût-bénéfice. Dans ce mémoire, nous appliquons une nouvelle méthodologie, appelée MOLINO-II, au projet de train à haute vitesse (THV) reliant la ville de Québec à Windsor (Ontario). Par rapport aux approches financières et économiques traditionnelles, cette approche développée notamment par de Palma et collab. (2010) permet de mieux appréhender les comportements stratégiques de l’ensemble des acteurs (opérateurs de trains et des modes de transport concurrents, propriétaires d’infrastructures, gouvernements et utilisateurs) à l’aide d’un système d’équations comportementales et d’équilibres. Ici, nous nous concentrons sur la modélisation du réseau de transport entre les principales villes du réseau (Québec, Montréal, Ottawa, Toronto, Windsor) en considérant le réseau terrestre (train, voiture et autocar) et aérien (avions de ligne). Seul l’aspect « demande » ou « utilisateur » du modèle est exploré. Nous laissons la modélisation de l’offre de transports pour de futures recherches. Ce travail n’est donc qu’une première étape vers l’élaboration d’un modèle plus complet, qui permettrait de convertir notre analyse en un outil d’aide à la décision.

Le manuscrit constituant l'annexe 1 a été publié en décembre 2013 sous la référence : Vaccine. 2013 Dec 9;31(51):6087-91. / Contexte. La coqueluche est une infection endémique dont l’incidence, la morbidité et la mortalité restent élevées chez les nourrissons. Dans ce groupe d’âge, l’exposition à des adultes infectés est un facteur de risque d’infection reconnu. La méthode de cocooning est une stratégie efficace pour protéger indirectement les jeunes nourrissons, cependant, la couverture vaccinale des adultes reste faible. Le fait d’offrir la vaccination de rappel à la maternité augmente la couverture vaccinale des deux parents, comparativement aux structures communautaires. Compte tenu de la limitation des ressources dans le domaine de la santé, le caractère coût-efficace de cette stratégie doit être évalué. Le but est de réaliser une évaluation économique de cette méthode dans la réalité du Québec, car les analyses économiques sont difficilement transposables. Objectif. L’objectif principal de l’évaluation est de mener une analyse coût-efficacité de l’implantation de la stratégie du cocooning dans les maternités du Québec. Méthode. Un modèle statique et compartimental est développé pour représenter la dynamique de transmission et le fardeau de la coqueluche au sein d’une cohorte de 1000 familles avec un nouveau-né, avec ou sans l’immunisation des deux parents contre la coqueluche, à la maternité. La stratégie du cocooning est comparée à la situation actuelle qui tient lieu de référence. Le point de départ est la naissance de l’enfant et l’horizon temporel est dix ans. Les effets observés sont le nombre de cas de coqueluche, le nombre d’années de vie perdues et le nombre d’années de vie pondérées pour la qualité (QALY) perdues. Les ratios coût-efficacité incrémentaux sont présentés selon la perspective du système de soins de santé et selon celle de la société : les coûts du système de soins, les coûts pour les familles et la perte de productivité sont considérés. Tous les coûts sont ajustés pour la valeur du dollar canadien de 2012. Les effets et les coûts sont actualisés selon un taux annuel de 3%. Le modèle est élaboré avec le programme informatique Excel 2010. La valeur des paramètres introduits dans le modèle est extraite de données publiées, d’opinions d’experts et de l’étude pilote menée dans notre institution. Des analyses de sensibilité uni-variées et multi-variées sont réalisées pour tenir compte de l’incertitude. Résultats. L’analyse de base aboutit à une diminution de 10,5% du nombre de cas de coqueluche lors de l’application de la stratégie du cocooning, et de 19,1% des hospitalisations, 13,3% des séquelles neurologiques et 26,5% des décès liés à la coqueluche. Selon la perspective du système de soins de santé, le rapport coût-efficacité incrémental est de 34 941 CAD$/QALY gagné, et, de 16 945 CAD$/QALY gagné selon la perspective de la société. Les taux d’incidence des cas de coqueluche ont un impact substantiel sur le modèle comme le montrent les analyses de sensibilité uni-variée et multi-variées. Conclusion. L’implantation de la stratégie du cocooning dans les maternités du Québec augmentera probablement la couverture vaccinale des jeunes parents, et, est un programme potentiellement coût-efficace selon notre analyse de base. Les analyses de sensibilité multi-variées montrent que l’ICER obtenus est cependant très sensible aux taux d’incidence de la coqueluche. / Background. Pertussis disease remains endemic with persistence of peak incidence and highest morbidity and mortality among infants. Exposure to infected adults is a commonly reported risk factor for disease in children. The cocoon strategy is an effective indirect strategy to protect very young infants. However, reaching adults for vaccination is challenging. Unlike community settings, a cocoon strategy implemented in a maternity ward improved vaccine uptake among new parents. In the context of limited public resources, health and economic impact of this particular option has to be evaluated. As studies are hardly transposable, our intention was to evaluate this strategy in the context of the province of Quebec. Objective. Our main goal is to carry out a cost-effectiveness analysis of the implementation of a cocoon strategy in the maternity wards of the province of Quebec. Methods. A compartmental and static model is developed to represent the dynamic of transmission and burden of pertussis in a 1000-family cohort with a newborn baby, without or with vaccination of both parents at the time of delivery. The cocoon strategy is compared with the current situation, taken as the reference. The starting point is the birth of a child and the time horizon is 10 years. Outcomes of interest are pertussis disease cases, life-year losses and quality-adjusted life year (QALY) losses. Incremental cost-effectiveness ratios are presented in both a health care and societal perspectives: inclusion of health services costs, patients and caretaker costs and costs due to productivity losses. All costs are updated to 2012 CAD$. Human and financial costs are discounted to their present (birth) value using annual rates of 3%. The pseudo-Markov model is developed using Excel 2010 software. Parameters values are derived from published data, expert panel opinion and a pilot study conducted in our institution. One-way and multivariate sensitivity analyses are performed to take into account uncertainties in parameters values. Results. The base case analysis resulted in a 10,5% reduction in pertussis cases and in a 19,1%, 13,3% and 26,5% reduction in pertussis-related hospitalizations, neurologic sequalae and death, respectively. From a health care system perspective, the incremental cost-effectiveness ratio is 34 941 CAD$/ QALY gained and is 16 945 CAD$/QALY gained from a societal perspective. Incidence rates of pertussis cases have a substantial impact on the model as shown in one-way and multi-way sensitivity analysis. Conclusion. Hospital-based postpartum dTap immunization of both parents is likely to improve vaccine uptake among new parents and is a potential cost-effective strategy from both societal and health care system perspectives, according to our analysis. Multi-way sensitivity analysis show that ICER is highly sensitive to the pertussis incidence rate.

La présente thèse, organisée en trois volets, poursuivait trois objectifs : i) Estimer les coûts médicaux directs du traitement du DT2 dans 4 pays d’Afrique subsaharienne et dans le cas du Mali, rapprocher ces coûts médicaux directs estimés aux dépenses effectives des patients diabétiques ; ii) Examiner le coût-efficacité des interventions de prévention basées sur la modification du mode de vie chez les sujets à haut risque du DT2; iii) Cerner la perception et les attitudes des acteurs de la santé sur les outils de plaidoyer développés dans le cadre du projet DFN et leur potentiel d’impact sur les décideurs. Dans le premier volet, il s’est agi d’estimer les coûts du DT2 et de ses complications au moyen d’un calculateur et de le mettre à l’épreuve au Bénin, au Burkina- Faso, en Guinée et au Mali. Les composantes de soins pour le DT2 et ses complications avaient été définies au préalable par une équipe de spécialistes, sur la base de leur expérience clinique et des lignes directrices existantes. Les prix ont été relevés dans deux structures hospitalières du secteur public et deux du privé. Les coûts ont été estimés sur une base annuelle pour le DT2 avec ou sans complications chroniques puis par épisode pour les complications aiguës. Dans le cas du Mali, ces coûts ont été rapprochés des dépenses de patients diabétiques d’après une précédente enquête transversale dans ce pays. Cette enquête portait sur 500 sujets diabétiques sélectionnés au hasard dans les registres. Les dépenses pour les soins des trois derniers mois avaient été relevées. Les déterminants des dépenses ont été explorés. Il ressort des différences de coûts dans le même secteur puis entre le secteur privé et le secteur public. Le coût minimum du traitement du DT2 sans complications dans le secteur public représentait entre 21% et 34% de PIB par habitant, puis entre 26% - 47% en présence de la rétinopathie et au-delà de 70% pour la néphropathie, la complication chronique la plus coûteuse. Les dépenses des sujets diabétiques enquêtés au Mali, étaient en deçà des coûts minima estimatifs des différentes complications excepté la rétinopathie et le DT2 sans complication. Les facteurs comme l’insulinothérapie, le nombre de complications et la résidence dans la capitale étaient significativement associés aux dépenses plus élevées des patients. Dans le second volet, la revue systématique a consisté à recenser les études d’évaluation économique des interventions de prévention du DT2 dans des groupes à haut risque par l’alimentation et/ou l’activité physique. Les interventions de contrôle de l’obésité comme facteur de risque majeur de DT2 ont également été considérées. Les études ont été sélectionnées dans les bases de données scientifiques en utilisant les mots clés et des critères prédéfinis. Les études originales publiées entre janvier 2009 et décembre 2014 et conduites en français, anglais ou espagnol étaient potentiellement éligibles. La liste de contrôle de « British Medical Journal » a servi à évaluer la qualité des études. Des 21 études retenues, 15 rapportaient que les interventions étaient coût-efficaces suivant les limites d’acceptabilité considérées. Six études étaient non concluantes, dont quatre destinées à la prévention du DT2 et deux, au contrôle de l’obésité. Dans le troisième volet, les perceptions d’utilisateurs potentiels de ce calculateur et d’un autre outil de plaidoyer, à savoir, l’argumentaire narratif expliquant la nécessité de se pencher sur la lutte contre le DT2 en Afrique, ont été évaluées dans une étude qualitative exploratoire. Les données ont été collectées au cours d’entretiens individuels avec 16 acteurs de la santé de quatre pays d’Afrique subsaharienne et un groupe de discussion avec 10 étudiants de master de nutrition à l’issue d’un atelier de formation sur le plaidoyer faisant appel à ces outils, au Bénin. Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et codés à l’aide du logiciel QDA Miner. Les participants ont souligné la pertinence des outils pour le plaidoyer et la convivialité du calculateur de coûts. Il demeure cependant que le contexte politique marqué par la compétition des priorités, l’absence de cohésion entre les décideurs et un défaut de données notamment sur le coût-efficacité des interventions sont des freins à la priorisation du DT2 dans les politiques de santé en Afrique subsaharienne que les répondants ont relevés. L’étude confirme que le traitement du DT2 est financièrement inabordable pour un grand nombre de patients. Elle souligne que les dépenses des patients sont en deçà des coûts estimés pour un traitement approprié avec quelques exceptions. La prévention du DT2 basée le mode de vie est coût-efficace mais devrait être étudiée en Afrique. On peut espérer que la pertinence des outils de ce travail telle que relevée par les acteurs de santé se traduise par leur utilisation. Ceci pour susciter des interventions de prévention afin d’infléchir l’évolution du DT2 et son impact économique en Afrique subsaharienne. / This thesis is organized in three different parts with three objectives: i) To estimate the direct medical costs of treatment of T2D in four sub-Saharan African countries and in the case of Mali, compare the direct medical costs estimated from prices used in the health system to the real expenditures of diabetic patients, ii) To evaluate the perceptions of health professionals on advocacy tools for T2D including the cost calculator used to estimate medical costs and a narrative argument developed under the Double Burden Nutritional project, iii) To examine the cost effectiveness of economic evaluation of lifestyle interventions for primary prevention of T2D. In the first part of the study, we estimated the costs of T2D and its complications in Benin, Burkina - Faso, Guinea and Mali. The care components for T2D and its complications were defined by a team of specialists, based on their clinical experience and current guidelines. Prices were collected from two public healthcare facilities and two private facilities. The costs were estimated on an annual basis for T2D with or without chronic complications and per episode for acute complications. The estimated annual costs in Mali were compared to diabetic patients’ expenditures based on data from a cross-sectional survey conducted earlier in that country. The survey covered 500 diabetic subjects randomly selected from the registry of known diabetics. Data on expenditures for care in the last three months were collected. Determinants of expenditures were examined. The results showed cost disparities within countries, within and between the private and the public sector. The minimum cost of treatment of T2D without complications in the public sector amounted to 21% - 34% of the country’s Gross National Income per capita; 26% - 47% in the presence of retinopathy - the cheapest complication -, and above 70 % for nephropathy, the most costly complication. According to Mali survey, diabetic subjects’ expenditures were below the estimated minimum cost, except for diabetes without complications or only with retinopathy. Insulin therapy, the number of complications and residing in the capital were significantly associated with higher expenditures. The second part of the thesis consists of the systematic review of economic evaluation studies of T2D prevention interventions in high-risk groups through diet and physical activity. Interventions to control obesity as a major risk factor for T2D were also considered. The studies were extracted from scientific databases using keywords and predefined criteria. Original studies published between January 2009 and December 2014 and conducted in French, English or Spanish were potentially eligible. The "British Medical Journal" checklist was used to assess the quality of studies. Of the 21 studies included, 15 reported that the interventions were cost-effective as per the acceptability limits considered. Six studies were inconclusive, including four for T2D prevention and two for obesity control. In the third second part, the perceptions of potential users of the cost calculator and another advocacy tool, namely, the narrative set of arguments explaining the need to address T2D in Africa, were evaluated in an exploratory qualitative study. Data were collected through individual interviews of 16 health professionals from four sub-Saharan countries and a focus group with 10 Master’s students in nutrition during a training workshop on advocacy using these tools, in Benin. The questions pertained to the two tools and to factors involved in the prioritization of health policy, with a focus on T2D. Interviews were recorded, transcribed and coded using the QDA Miner software. Participants underlined the relevance of the tools for advocacy. They considered the cost calculator as user – friendly. It remains that the political context characterized by competing priorities, lack of cohesion between policy makers, and lack of data, especially the cost - effectiveness of interventions, are challenges for positioning T2D as a priority in public policies in sub-Saharan African countries. The studies confirmed that treatment of T2D is unaffordable for many patients. It highlighted the fact that expenses of patients were below the estimated costs for minimal treatment with some exceptions. Prevention of T2D based on lifestyle modification appears cost-effective but studies should be conducted in Africa. We hope that the tools, which were found relevant by health actors of the four countries, will be helpful in stimulating preventive interventions in order to reduce the trend of T2D and its economic burden in sub-Saharan Africa.

Chaque année 330 000 (dont 300 000 en Afrique) nouvelles infections à VIH surviennent chez les moins de quinze ans – majoritairement par un mécanisme de transmission verticale d’une mère infectée à son enfant. Pourtant, des interventions efficaces pour réduire la transmission mère-enfant (TME) existent mais ne sont pas toujours disponibles en pratique de routine pour les femmes qui en ont besoin. L’agenda international en cours vise une élimination de l’infection pédiatrique de VIH – et le maintien des mères en vie – à l’horizon 2015. A la lumière de la crise économique mondiale, il apparait opportun de pouvoir juger du montant de ressources nécessaires à la réalisation de cet objectif. Ce travail de thèse dresse le panorama du mode de délivrance des interventions pour la prévention de la TME (PTME) et de la prise en charge des enfants infectés par le VIH dans cinq pays à ressources limitées que sont la Chine, la Côte d’Ivoire, la Namibie, le Rwanda et l’Ukraine. Il apporte une estimation de leur coût et renseigne sur leur efficacité et leur caractère abordable. En outre, une estimation du coût de l’implémentation de potentiels scénarios de passage à échelle des interventions est apportée ; la mesure du nombre de cas (et de décès) non évités sur la période de projection permet de se rendre compte du coût de l’inaction. Enfin, sont discutés deux obstacles majeurs à la diffusion des services de PTME que sont le contexte politique ambiant et l’organisation de l’offre de soins (contrainte en ressources humaines qualifiées notamment). / A decade into the implementation of prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programs, countries are making impressive progress towards fulfilling global commitments and achieving global goals. However, achieving a generation free from HIV will entail sustained effort and commitment in the coming years and estimating the cost of this work is fundamental. In light of the global economic downturn, reliable and up-to-date information on the costs of the dedicated services is needed to estimate the amount of additional resources required to scale up those services within the context of the Millennium Development Goals, and to assist resource-limited countries, external funders and multilateral agencies in planning, identify cost drivers and areas of potential savings. This work pursued the aims (1) to produce a reliable estimation of the costs associated with PMTCT services in five low- and middle-income countries, and (2) to ascertain the range and median unit costs needed for scaling up these services across a prevention, treatment and care continuum. Countries were selected given three key criteria related to their economic level and health spending, the national HIV epidemic status and typology, and the coverage of their maternal, neonatal and child health (MNCH) and PMTCT programs. Data were collected in Cote d’Ivoire, China, Namibia, Rwanda, and Ukraine using a health-care provider perspective from October 2009 to April 2010. In-country samples were designed to reflect publicly funded MNCH facilities that were delivering a define range of PMTCT and pediatric HIV services. The package includes HIV testing and counseling, male partner testing, CD4 testing, antiretroviral prophylaxis provision, community-based activities, HIV-exposed infant prophylaxis, and 2-year post-partum family planning. Additional information on prices and volume of services was collected from national government bodies, international donor partners, and non-governmental organizations. Cost data were then analyzed using a bottom-up approach of "micro-costing" where costs are calculated by identifying the actual resources used for each patient. Primary outcomes are costs per specific end-users and nation-wide total program costs, subdivided by major cost categories. After that, we simulated the expected costs over time according to a scale-up analysis estimating the costs needed to increase service coverage under various scenarios of coverage and antiretroviral protocols. These scenarios are incremental in their content: each subsequent scenario adds components and costs to the previous one. Future costs are discounted at a 3% rate. The affordability of each scenario (compared to the previous one) was concomitantly examined through the generation of incremental cost effectiveness ratios. The cost of inaction, measured in both terms of cases non-averted and deaths non-avoided throughout the scaling-up period, was ultimately assessed.