Introdução: Dados sobre a relação entre a farmacocinética do fluconazol (FCZ) e anfotericina B (AMB) no líquido cefalorraquidiano (LCR) e a hipertensão intracraniana (HIC) não se encontram disponíveis na literatura. Objetivos: Avaliar a influência da pressão intracraniana na concentração dos antifúngicos AMB e FCZ no LCR de pacientes com meningite criptococócica internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), no período de 1 ano. Métodos: Foram estudados 15 pacientes com meningite criptococócica durante os primeiros 14 dias de tratamento com AmB (1 mg/kg/dia) e FCZ (800 mg/dia). As amostras de LCR foram obtidas por meio de punções lombares de rotina realizadas nos dias 1, 7 e 14 da terapia antifúngica, respectivamente. Os valores das pressões intracranianas de abertura foram obtidos no momento de cada punção lombar. Os níveis de AmB e FCZ no LCR foram medidos pela metodologia de cromatografia líquida de alta performance (HPLC). A concentração inibitória mínima (CIM) para AmB, FCZ, voriconazol (VRZ) e flucitosina (5-FC) de cada isolado de Cryptococcus sp. foi realizada de acordo com o as normas descritas no documento M27-A3, do CLSI, publicado em 2008. Resultados: Entre os 15 pacientes incluídos no estudo, C. gattii foi isolado do LCR de 2 pacientes e C. neoformans foi isolado do LCR de 13 pacientes apresentaram. A condição de imunossupressão encontrada foi a AIDS, seguida de transplante de órgão sólido. Nove pacientes apresentaram cultura negativa de LCR no 14º dia de terapia antifúngica. Os níveis de AmB no LCR foram indetectáveis para a maioria das amostras de LCR durante os 14 dias de terapia antifúngica. Os níveis de FCZ no LCR aumentaram progressivamente do dia 1 ao dia 14 de terapia. Seis pacientes apresentaram HIC no dia 1, com variação da pressão de abertura entre 100 mmH2O e 650 mmH2O no respectivo dia. A pressão intracraniana não interferiu nas concentrações de FCZ no LCR. Não observamos correlação entre a HIC e as concentrações de AMB e FCZ no LCR de acordo com a correlação de Spearman (Spearman p= 0.122). Conclusão: São necessários mais estudos para avaliar o papel da HIC na eficácia terapêutica de diferentes agentes antifúngicos em pacientes com meningite criptococócica. / Introduction: Data considering the relationship between pharmacokinetics of fluconazole (FCZ) and amphotericin B (BPA) in cerebrospinal fluid (CSF) and intracranial hypertension (IH) are not available in the literature. Objectives: To evaluate the influence of intracranial pressure on the concentration of the antifungals AMB and FCZ in the CSF of patients with cryptococcal meningitis admitted at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), within a period of one year. Methods: Fifteen patients with cryptococcal meningitis were studied during the first 14 days of treatment with AmB (1 mg / kg / day) and FCZ (800 mg / day). CSF samples were obtained by means of routine lumbar punctures performed on days 1, 7 and 14 of antifungal therapy, respectively. The values of intracranial opening pressures were obtained at the time of each lumbar puncture. The levels of AmB and FCZ in the CSF were measured by high performance liquid chromatography (HPLC) methodology. The minimum inhibitory concentration (MIC) for AmB, FCZ, voriconazole (VRZ) and flucytosine (5-FC) of each isolate of Cryptococcus sp. was performed according to CLSI guideline M27-A3, published in 2008. Results: Among the 15 patients included in the study, C. gattii was isolated from the CSF of 2 patients and C. neoformans was isolated from the CSF of 13 patients presented. The immunosuppressive condition found was AIDS, followed by solid organ transplantation. Nine patients presented negative CSF culture on the 14th day of antifungal therapy. AmB levels in the CSF were undetectable for most of the CSF samples during the 14 days of antifungal therapy. CSF FCZ levels increased progressively from day 1 to day 14 of therapy. Six patients presented IH on day 1, with variation of the opening pressure between 100 mmH2O and 650 mmH2O on the respective day. Intracranial pressure did not interfere with CSF on FCZ concentrations. We did not observe a correlation between IH and the concentrations of AMB and FCZ in the CSF according to the Spearman correlation (Spearman p = 0.122). Conclusion: Further studies are needed to evaluate the role of IH in the therapeutic efficacy of different antifungal agents in patients with cryptococcal meningitis.

Introdução: A meningoencefalite criptocócica é uma doença oportunista causada pelo fungo encapsulado Cryptococcus sp. O quadro clínico é inespecífico e pode compreender cefaléia, febre e alteração do estado mental. A terapia recomendada é a combinação de anfotericina B e flucitosina por 14 dias (fase de indução), seguida de uma fase de consolidação com fluconazol. Os fatores associados a pior prognóstico incluem: alteração do estado mental, idade mais avançada e evidências de alta carga fúngica em líquor inicial. Estudos de coorte de pacientes com criptococose são escassos no Brasil. Objetivos: Identificar o perfil clínico-epidemiológico e fatores prognósticos de uma coorte de indivíduos com meningoencefalite criptocócica no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, hospital terciário localizado na região sul do Brasil. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo compreendido entre o período de janeiro de 2008 a outubro de 2015. Foram analisados as características clínico-epidemiológicas e os fatores associados à mortalidade dos pacientes internados com meningite criptocócica. Resultados: Foram identificados 79 pacientes com meningite criptocócica. A idade média dos pacientes foi 39,3±12,9 anos, variando de 5 a 67 anos. A maioria dos pacientes foi do sexo masculino (56,96%). A condição mais associada foi a infecção por HIV em 82,3% (n=65), sendo que 52,3% estavam em uso de terapia antirretroviral. A contagem mediana de linfócitos T CD4 foi de 34 céls/mm³. Cryptococcus neoformans correspondeu a 96,2% dos isolados em pacientes com meningite criptocócica. As manifestações clínicas mais comuns foram cefaléia, febre e alteração do estado mental. A pressão de abertura na punção lombar inicial variou de 30 a 130 cmH₂O. Achados em exame de imagem incluíram hidrocefalia e hipodensidades. Dilatação dos espaços de Virchow-Robin foram encontrados em apenas 2 pacientes (2,5%). A maioria dos pacientes dos pacientes (80%) recebeu anfotericina B e flucitosina como terapia de indução. A análise multivariada demonstrou que os fatores de pior prognóstico incluíram idade ≥ 50 anos, antígeno criptocócico no líquor ≥1:1000, proteínas ≥60 mg/dL em líquor de controle e admissão em unidade de terapia intensiva (UTI). Os fatores associados independentemente a mortalidade em 30 e 60 dias incluíram a presença de alteração do estado mental, déficit motor, antígeno criptocócico no líquor ≥1:1000 e admissão em UTI. A mortalidade geral, em 30 e 60 dias foi 41,9% 19,1% e 24,4%, respectivamente. 7 Conclusões: Em um hospital terciário no sul do Brasil, a criptococose meníngea ocorre predominantemente em adultos infectados pelo HIV. Na presença de febre, cefaléia e alteração do estado mental, os clínicos devem considerar um diagnóstico de criptococose meníngea para adultos infectados pelo HIV. Apesar do adequado tratamento antifúngico e do manejo da hipertensão intracraniana, a mortalidade foi alta. Os fatores de risco independentes para a mortalidade incluíram pacientes admitidos em UTI com estado mental alterado, proteína do líquor de controle elevada, títulos de antígeno criptocócico elevados no sangue e no líquor. / Background: Cryptococcal meningoencephalitis is an opportunistic disease caused by the encapsulated fungus Cryptococcus sp. Clinical findings are unspecific and may comprise headache, fever and altered mental status. The current recommended treatment is the combination of amphotericin B and flucytosine for 14 days (induction phase), followed by a consolidation period with fluconazole. Risk factors associated with death include: altered mental status, older age and evidence of high fungal burden at initial CSF examination. However, cohort studies are scant in Brazil. Objectives: Identification of clinical and epidemiological characteristics, and risk factors associated with mortality in a cohort of patients with cryptococcal meningoencephalitis admitted at a reference hospital in Brazil. Methods: A retrospective cohort study was conducted from January 2008 to October 2015 in a tertiary care hospital in Southern Brazil. Clinical and epidemiological characteristics, and risk factors associated with mortality were evaluated in patients with cryptococcal meningitis admitted to the hospital. Results: Seventy nine patients were identified. Mean age was 39,3±12,9 years. The age of the patients ranged from 5 to 67 years. Most of the patients were males (56,9%). The most common underlying condition was HIV infection 82,3% (n=65), and 52,3% of them were taking highly active antiretroviral therapy. The median CD4 count was 34 cells/mm³. Cryptococcus neoformans was the most common isolate (96%) identified in patients with cryptococcal meningitis. The most common clinical manifestations included headache, fever, and altered mental status. Initial opening intracranial pressures varied from 30 to 130 cm H20. CNS imaging abnormalities include hydrocephalus, and hypodensities. Widened Virchow- Robin spaces were described in only 2 patients (2.5%). The majority of the patients (80%) received amphotericin B, and flucytosine as induction therapy. Risk factors associated with mortality included age ≥ 50 years, CSF cryptococcal antigen ≥1:1000, CSF proteins ≥60 mg/dL in control lumbar puncture and ICU admission. Risk factors independently associated with death at 30 and 60 days included altered mental status, motor deficit, CSF cryptococcal antigen ≥1:1000 and ICU admission. Overall, 30 and 60-day mortalities were 41,9% 19,1% e 24,4%, respectively. Conclusions: In a terciary care hospital in Southern Brazil, meningeal cryptococcosis occurs predominantly in HIV infected individuals. In the presence of fever, headache and altered mental status, clinicians should consider a diagnosis of meningeal cryptococcosis for HIV 9 infected adults. Despite adequate antifungal treatment and management of intracranial hypertension, mortality was high. Independeted risk factors for mortality included patients admitted to ICU with altered mental status, elevated CSF protein, high blood and CSF cryptococcal antigen titers

Os objetivos deste estudo foram: (1) Descrever e analisar as principais características da hipertensão intracraniana em pacientes com meningoencefalite criptocócica e aids; (2) Descrever e comparar as características clínicas, epidemiológicas, laboratoriais e evolutivas associadas à presença de hipertensão intracraniana em pacientes com meningoencefalite criptocócica e aids; (3) Identificar fatores associados à má evolução em pacientes com meningoencefalite criptocócica e aids. Este é um estudo de coorte prospectivo que avaliou 34 pacientes soropositivos para o HIV internados no Instituto de Infectologia Emílio Ribas no período de janeiro de 2003 a março de 2004. Definição de caso: paciente com sinais e sintomas de meningoencefalite com cultura de líquor positiva para Cryptococcus neoformans. Hipertensão intracraniana foi definida como pressão liquórica inicial >= 200 mmH2O. Todos os pacientes receberam tratamento inicial com anfotericina B e aqueles casos que apresentaram hipertensão intracraniana foram submetidos a um algoritmo específico de punções diárias de alívio ou shunt. Os pacientes foram analisados durante o período de internação. Vinte e seis pacientes eram do gênero masculino (76,5%); com média de idade de 35,4 anos; com imunodepressão grave (média de cels T CD4+ = 35,4 anos). Sete (20,6%) pacientes souberam do diagnóstico da infecção pelo HIV a partir da criptococose, que foi a primeira doença definidora de aids em 61,8% dos casos. Hemocultura foi positiva em 52,9% dos casos. Hipertensão intracraniana ocorreu em 20 (58,9%) pacientes à admissão e em 25 (73,52%) em qualquer momento da evolução clínica. Os fatores associados estatisticamente à ocorrência de hipertensão intracraniana foram: turvação visual (P=0,02), alteração de nervos cranianos (P=0,03), e número de células fungicas no LCR > 100 células/ mm3 à admissão (P=0,036). As punções diárias de alívio foram eficazes em controlar a hipertensão intracraniana em 21 (62%) casos e shunt foi realizado em seis casos. A mortalidade geral foi de 26,5%, porém na maioria dos casos a causa do óbito foi atribuída à infecção hospitalar. Os fatores estatisticamente associados à evolução para óbito foram: hipertensão arterial sistêmica (P=0,048), coma (P=0,048), déficit motor (P=0,014) e número elevado de células fúngicas no líquido cefalorraquidiano (P=0,030). / The objectives of this study were: (1) To describe and analyze the main characteristics associated to elevated intracranial pressure in patients with Cryptococcal meningoencephalitis and aids. (2) To describe and to compare clinical, epidemiologic, laboratorial and outcome characteristics associated to elevated intracranial pressure in patients with Cryptococcal meningoencephalitis and aids (3) To identify associated factors to poor outcome in patients with Cryptococcal meningoencephalitis and aids This is a prospective cohort study that analyzed 34 HIV infected patients hospitalized at Emilio Ribas Institute during the period of January 2003 to March 2004. Case definition: Patients with clinical manifestations of meningoencephalitis and isolation of Cryptococcus neoformans from Cerebrospinal Fluid. Elevated intracranial pressure was defined as cerebrospinal fluid opening pressure >= 200 mmH2O. All patients were initially treated with amphotericin B and that who presented with elevated intracranial pressure were submitted to a specific algorithm of repeated lumbar drainage or shunt. The patients were followed during hospitalization period. Results: Twenty six patients were male (76.5%); with mean of age of 35, 4 years. The means of T CD4 count was 28,5 cell/ . Cryptococcosis led to diagnosis of HIV infection in 20,6% of patients, whereas it was the aids-defining disease in 61,8% of patients. Blood cultures were positive in 52,9% of cases. Elevated intracranial pressure was presented in 20 (58,9%) patients at admission, and in 25 patients (73,52%) during evolution. Elevated intracranial pressure was associated to visual turvation (P=0,02), cranial nerve abnormalities (P=0,03) and number of fungal cells ³ 100 cells/ mm3 at admission (P=0,036). Lumbar puncture was efficient to control elevated intracranial pressure in 21 (62%) cases and six patients were submitted to shunt. Overall mortality was 26,5%. Factors associated to death were: arterial hypertension (P=0,048), coma (P=0,048), motor deficits (P=0,014) and raised number of fungal cells in cerebrospinal fluid at admission (P=0,03).

Os objetivos deste estudo foram: (1) Descrever e analisar as principais características da hipertensão intracraniana em pacientes com meningoencefalite criptocócica e aids; (2) Descrever e comparar as características clínicas, epidemiológicas, laboratoriais e evolutivas associadas à presença de hipertensão intracraniana em pacientes com meningoencefalite criptocócica e aids; (3) Identificar fatores associados à má evolução em pacientes com meningoencefalite criptocócica e aids. Este é um estudo de coorte prospectivo que avaliou 34 pacientes soropositivos para o HIV internados no Instituto de Infectologia Emílio Ribas no período de janeiro de 2003 a março de 2004. Definição de caso: paciente com sinais e sintomas de meningoencefalite com cultura de líquor positiva para Cryptococcus neoformans. Hipertensão intracraniana foi definida como pressão liquórica inicial >= 200 mmH2O. Todos os pacientes receberam tratamento inicial com anfotericina B e aqueles casos que apresentaram hipertensão intracraniana foram submetidos a um algoritmo específico de punções diárias de alívio ou shunt. Os pacientes foram analisados durante o período de internação. Vinte e seis pacientes eram do gênero masculino (76,5%); com média de idade de 35,4 anos; com imunodepressão grave (média de cels T CD4+ = 35,4 anos). Sete (20,6%) pacientes souberam do diagnóstico da infecção pelo HIV a partir da criptococose, que foi a primeira doença definidora de aids em 61,8% dos casos. Hemocultura foi positiva em 52,9% dos casos. Hipertensão intracraniana ocorreu em 20 (58,9%) pacientes à admissão e em 25 (73,52%) em qualquer momento da evolução clínica. Os fatores associados estatisticamente à ocorrência de hipertensão intracraniana foram: turvação visual (P=0,02), alteração de nervos cranianos (P=0,03), e número de células fungicas no LCR > 100 células/ mm3 à admissão (P=0,036). As punções diárias de alívio foram eficazes em controlar a hipertensão intracraniana em 21 (62%) casos e shunt foi realizado em seis casos. A mortalidade geral foi de 26,5%, porém na maioria dos casos a causa do óbito foi atribuída à infecção hospitalar. Os fatores estatisticamente associados à evolução para óbito foram: hipertensão arterial sistêmica (P=0,048), coma (P=0,048), déficit motor (P=0,014) e número elevado de células fúngicas no líquido cefalorraquidiano (P=0,030). / The objectives of this study were: (1) To describe and analyze the main characteristics associated to elevated intracranial pressure in patients with Cryptococcal meningoencephalitis and aids. (2) To describe and to compare clinical, epidemiologic, laboratorial and outcome characteristics associated to elevated intracranial pressure in patients with Cryptococcal meningoencephalitis and aids (3) To identify associated factors to poor outcome in patients with Cryptococcal meningoencephalitis and aids This is a prospective cohort study that analyzed 34 HIV infected patients hospitalized at Emilio Ribas Institute during the period of January 2003 to March 2004. Case definition: Patients with clinical manifestations of meningoencephalitis and isolation of Cryptococcus neoformans from Cerebrospinal Fluid. Elevated intracranial pressure was defined as cerebrospinal fluid opening pressure >= 200 mmH2O. All patients were initially treated with amphotericin B and that who presented with elevated intracranial pressure were submitted to a specific algorithm of repeated lumbar drainage or shunt. The patients were followed during hospitalization period. Results: Twenty six patients were male (76.5%); with mean of age of 35, 4 years. The means of T CD4 count was 28,5 cell/ . Cryptococcosis led to diagnosis of HIV infection in 20,6% of patients, whereas it was the aids-defining disease in 61,8% of patients. Blood cultures were positive in 52,9% of cases. Elevated intracranial pressure was presented in 20 (58,9%) patients at admission, and in 25 patients (73,52%) during evolution. Elevated intracranial pressure was associated to visual turvation (P=0,02), cranial nerve abnormalities (P=0,03) and number of fungal cells ³ 100 cells/ mm3 at admission (P=0,036). Lumbar puncture was efficient to control elevated intracranial pressure in 21 (62%) cases and six patients were submitted to shunt. Overall mortality was 26,5%. Factors associated to death were: arterial hypertension (P=0,048), coma (P=0,048), motor deficits (P=0,014) and raised number of fungal cells in cerebrospinal fluid at admission (P=0,03).

Cryptococcus neoformans, an opportunistic fungal pathogen ubiquitously present in the environment, causes cryptococcal meningitis (CM) mainly in immunocompromised patients, such as AIDS patients. We aimed to identify disease-associated cryptococcal protein antigens targeted by the human humoral immune response. Therefore, we used sera from Colombian CM patients, with or without HIV infection, and from healthy individuals living in the same region. Serological analysis revealed increased titers of anti-cryptococcal IgG in HIV-negative CM patients, but not HIV-positive CM patients, compared to healthy controls. In contrast, titers of anti-cryptococcal IgM were not affected by CM. Furthermore, we detected pre-existing IgG and IgM antibodies even in sera from healthy individuals. The observed induction of anti-cryptococcal IgG but not IgM during CM was supported by analysis of sera from C. neoformans-infected mice. Stronger increase in IgG was found in wild type mice with high lung fungal burden compared to IL-4Ra-deficient mice showing low lung fungal burden. To identify the proteins targeted by human anti-cryptococcal IgG antibodies, we applied a quantitative 2D immunoproteome approach identifying cryptococcal protein spots preferentially recognized by sera from CM patients or healthy individuals followed by mass spectrometry analysis. Twenty-three cryptococcal proteins were recombinantly expressed and confirmed to be immunoreactive with human sera. Fourteen of them were newly described as immunoreactive proteins. Twelve proteins were classified as disease-associated antigens, based on significantly stronger immunoreactivity with sera from CM patients compared to healthy individuals. The proteins identified in our screen significantly expand the pool of cryptococcal proteins with potential for (i) development of novel anticryptococcal agents based on implications in cryptococcal virulence or survival, or (ii) development of an anti-cryptococcal vaccine, as several candidates lack homology to human proteins and are localized extracellularly. Furthermore, this study defines preexisting anti-cryptococcal immunoreactivity in healthy individuals at a molecular level, identifying target antigens recognized by sera from healthy control persons.