京都大学 / 新制・課程博士 / 博士(医学) / 甲第23064号 / 医博第4691号 / 新制||医||1048(附属図書館) / 京都大学大学院医学研究科医学専攻 / (主査)教授 今中 雄一, 教授 伊達 洋至, 教授 中山 健夫 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DFAM

In der neurologischen Rehabilitation werden in zunehmendem Maße tracheotomierte Patienten mit schweren Dysphagien behandelt. Daher sollte den hierzu bisher entwickelten Interventionsverfahren eine evidenzbasierte Grundlage gegeben werden. In der vorliegenden Arbeit wird ein multidisziplinärer Behandlungsansatz zur Trachealkanülenentwöhung und Dekanülierung vorgestellt, der auf der Grundlage der relevanten Forschungsliteratur und klinischen Beobachtungen entwickelt wurde. Des Weiteren wird erstmals eine systematische Evaluation eines multidisziplinären Trachealkanülenmangements vorgenommen und es werden explorative Daten zum Rehabilitationsverlauf dargestellt. In einem retrospektiven Vergleich wurden hierzu die Dekanülierungs- und Komplikationsraten sowie die Dauer der Trachealkanülenentwöhnung zweier Patientengruppen gegenübergestellt, die vor bzw. nach Einführung des beschriebenen multidisziplinären Trachealkanülenmanagements im REHAB Basel, Schweiz, behandelt wurden. Der rehabilitative Verlauf der multidisziplinär behandelten Gruppe wurde mittels der Messinstrumente FIM (Functional Independence Measure) und EFA (Early Functional Abilities) untersucht. Der Vergleich der Dekanülierungs- und Komplikationsraten ergab eine vergleichbare Effektivität der beiden Behandlungsansätze. Darüber hinaus zeigte sich eine signifikante Verkürzung der Kanülenentwöhnungsphase bei Anwendung des multidisziplinären Vorgehens, so dass dieses als effizenter zu beurteilen ist. Die Verlaufsanalyse der multidisziplinär behandelten Patienten ergab erst nach der Dekanülierung einen signifikanten Zuwachs der funktionellen Selbständigkeit in Alltagsaktivitäten. Bei der Mehrzahl der Patienten konnte ein vollständiger oraler Kostaufbau nach der Dekanülierung erreicht werden. / In neurological rehabilitation there is a growing need for information about treatment of tracheotomized dysphagic individuals and treatment methods have to be evaluated objectively. This dissertation presents a multidisciplinary approach for the treatment of tracheotomized dysphagic patients that was developed based on research findings and clinical experiences. Furthermore it presents a first approach to a systematic evaluation of a multidisciplinary treatment protocol and explorative data about the rehabilitative progress in this patient group. In a retrospective analysis mean cannulation times and the success rate of decannulation from patients were compared before and after introduction of the multidisciplinary procedure in a rehabilitation centre, REHAB Basel, Switzerland. Furthermore, the rehabilitation progress was analyzed by means of the assessment tools ‘Functional Independence Measure (FIM)’ and ‘Early Functional Abilities (EFA)’. Decannulation rates and success of decannulation were comparable in both groups of patients. With regard to mean cannulation times, however, a significant reduction was found in the group who underwent multidisciplinary treatment. This indicates a higher efficiency of the multidisciplinary approach, whereas, with regard to effectiveness, the two approaches seem to be comparable. After decannulation the patients of the multidisciplinary group showed clear functional improvements in performing activities of daily living. Most of these patients were able to return to full oral nutrition after decannulation. The multidisciplinary approach was found to be more efficient than the former intradisciplinary protocol as it led to a safe but faster decannulation of tracheotomized dysphagic patients. The explorative data concerning rehabilitation progress in these patients supports the importance of the development of evidence-based treatment protocols that lead to a fast and safe decannulation. This can be considered the basis for further significant improvement of the functional independence of the tracheotomized dysphagic patient.

SAMMANFATTNING Trakeotomi är ett operativt ingrepp och innebär att man gör ett strupsnitt på halsens framsida för att skapa fri luftväg. Denna öppning, trakeostoma, som skapats på halsen hålls öppen av en trakealkanyl. Trakealkanylen sitter i luftstrupen och skapar patientens artificiella andningsväg. Trakeostomi är ett ingrepp som ökar i Sverige och görs när sjukdomar eller skador i luftvägarna eller i centrala nervsystemet försämrar eller hindrar patienten från att andas genom näsan och munnen. Ingreppet genomförs också på patienter som behöver långvarig respiratorbehandling. Komplikationer av olika allvarlighetsgrad förekommer hos trakeostomerade patienter. Vård av trakeostomerade patienter är komplext och kräver ibland fördjupad förståelse och specialistkunskap av varje enskilt aspekt och därför kan samverkan i team mellan olika professioner behövas för professionellt omhändertagande. Syftet med denna studie var att beskriva vilken effekt multidisciplinärt trakeostomiteam har på vården av trakeostomerade patienter. Studien är en litteraturöversikt och sökning av de 15 inkluderade artiklarna genomfördes i PubMed och CINAHL. Majoriteten av de inkluderade artiklarna är baserade på observationsstudier där data insamlades retrospektivt. Litteraturöversikten resulterade i följande beskrivna effekter av multidisciplinärt trakeostomiteam på vården av trakeostomerade patienter, minskade komplikationer av olika allvarlighetsgrad. De minskade vårdtiden, den totala längden på sjukhusvistelse, vistelsetid efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen och den totala tiden på intensivvårdsavdelningen. Teamet bidrog även till snabbare handläggning och beslut om dekanylering, förbättrade kommunikationsmöjligheter för patienten men även bättre kommunikation inom teamet. Utöver detta utarbetade och implementerade teamet kliniska riktlinjer och ansvarade för utbildning av personal, patienter och anhöriga. Några få studier visade även på kostnadseffektivitet. Resultatet av denna litteraturöversikt visade att multidisciplinärt trakeostomiteam har positiva effekter i vården av trakeostomerade patienter framförallt i form av minskade komplikationer och reducerad vårdtid. Teamet bidrar även till effektivare dekanyleringsprocess och snabbare initiering av talventil. Men dessa effekter måste tolkas med stor försiktighet pga. de inkluderade studiernas metodologiska svaghet och för att resultaten inte rakt av går att generalisera och överföra till svenska förhållanden och sjukvård.