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Introduction : La prévalence de l’obésité chez les adultes canadiens a atteint un niveau record en 2015 (28.1 %). Les professionnels de santé de première ligne (PPL) ont un rôle crucial dans le contrôle de cette épidémie. Bien que la littérature internationale suggère que la prise en charge de l’obésité en première ligne est sous optimale, aucune étude canadienne fondée sur l’analyse de dossiers médicaux ne s’est encore penchée sur la question. Ce manque d’information est problématique, car il est impossible de juger de l’étendue du problème au pays. De plus, puisque les aspects de la prise en charge qui représentent les plus grands défis pour les PPL canadiens restent à définir, il est difficile d’adapter les programmes de formation qui leur sont destinés. Objectifs du projet de maîtrise : Établir le premier portrait de la prise en charge de l’obésité au Québec et évaluer quels sont les déterminants de la prise en charge de l’obésité. Méthodologie : Une étude de cohorte rétrospective a été menée auprès de 439 adultes traités dans l’un des 10 groupes de médecine familiale (GMFs) participants. Des mesures anthropométriques ont été réalisées auprès des patients dans le cadre d’une visite initiale. Les notes des médecins et des infirmières présentes au dossier médical ont été révisées sur une période de 18 mois afin d’y déceler la présence d’interventions documentées liées à la prise en charge de l’obésité. Les interventions ont été extraites des lignes directrices canadiennes en matière de gestion de l’obésité. Des modèles de régression logistique mixtes généralisés ont été complétés afin d’identifier les déterminants de la prise en charge de l’obésité. Résultats : Le taux de dépistage de l’obésité était bas (31 %). Parmi les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) mesuré ≥30 (n=175), 52 % avaient un diagnostic d’obésité et 38 % avaient obtenu du counseling lié aux habitudes de vie au cours de la période de suivi. L’IMC et le nombre de comorbidités identifiées du patient étaient des déterminants indépendants associés à la présence d’un diagnostic au dossier médical. La présence du diagnostic de même que le nombre de visites avec une infirmière au cours des 18 mois de suivi étaient quant à eux des déterminants associés au counseling sur les habituds de vie. Quatre-vingts pour cent des dépistages et des diagnostics de l’obésité ont été réalisés par des médecins seulement. Les infirmières ont considérablement participé à la réalisation du counseling (65 % MDs/35 % infirmières). Conclusions : Les taux de dépistage, de diagnostic et de counseling liés à l’obésité dans les GMFs sont sous-optimaux. Des interventions devront être développées afin d’améliorer la qualité des soins. Ces dernières devraient explorer la promotion d’un meilleur accès à des infirmières spécialisées et l’adaptation des programmes de formation initiale et continue. / Abstract : Background : The prevalence of obesity among Canadian adults reached a record high in 2015 (28.1%). Primary care providers (PCPs) play a crucial role regarding the management of this epidemic. Although international literature suggests that the management of obesity in the primary care setting is suboptimal, no Canadian study based on medical record review has yet assessed this issue. The current lack of information is problematic because it makes it impossible to judge the extent of the problem in the country. Moreover, since the aspects of obesity management which represent the greatest challenges for Canadian PCPs remain unidentified, it is difficult to adapt PCPs’ education programs. Objectives of the project: Identify the rates of obesity screening, diagnosis and management in Quebec and evaluate the predictors of obesity management. Methodology: A retrospective cohort study was conducted among 439 adults treated in one of 10 participating family medicine groups (FMG). Anthropometric measurements were performed from each patient as part of an initial visit. The clinical encounter notes of physicians and nurses from every patient medical record were reviewed over an 18 months period in order to detect the presence of documented obesity management interventions. The looked-for interventions were extracted from the Canadian guidelines for the management of obesity. Mixed-effects regression models were used to identify the predictors of obesity management. Results: The rate of obesity screening was low (31%). Among patients with a measured body mass index (BMI) ≥30 (n = 175), 52% had an obesity diagnosis and 38% received physical activity or nutritional counseling during the follow-up period. Patient’s BMI and number of identified comorbidities were independant predictors of obesity diagnosis. The presence of an obesity diagnosis in the medical record and the number of clinical encounters with a nurse during the 18-months period were independent predictors of lifestyle counseling. Eighty percent of screening and diagnoses were performed by physicians. Nurses were considerably more involved in the provision of lifestyle counselling (65 % GPs/35 % nurses). Conclusions : The rates of obesity screening, diagnosis and counselling in Quebec FMGs are suboptimal. Interventions have to be deployed in order to increase the quality of care. Future researches should explore the impact of an enhanced access to specialized nurses and the adaptation of the current initial and continuous education programs on the rates of obesity management.

L’insuffisance cardiaque (IC) est associée à une mortalité élevée et de récurrentes hospitalisations. Sa détection précoce et sa prise en charge sont alors considérées fondamentales à une amélioration de la survie et de la qualité de vie des patients qui en souffrent. Pourtant, bien que des lignes directrices synthétisant les évidences des essais cliniques phares soient périodiquement publiées pour guider les cliniciens dans la prise en charge de l’IC, l’adhésion des professionnels de la santé à celles-ci semble être insatisfaisante. En effet, alors que les taux de prescription de certaines thérapies soient élevés, les doses prescrites n’atteignent pas toujours les cibles recommandées et d’autres thérapies sont moins utilisées. Ainsi, bien que l’inertie clinique puisse justifier une partie de ces lacunes, une caractérisation plus élaborée de cette adhésion aux lignes directrices en milieu clinique est nécessaire à une meilleure compréhension de ces écarts et par le fait même, à une meilleure prise en charge de l’IC. L’objectif de ce projet est alors de dresser, dans un premier temps, un portrait détaillé de la prise en charge des patients atteints d’IC avec une fraction d’éjection réduite suivis par une équipe interdisciplinaire dans une clinique ambulatoire spécialisée au Québec puis, dans un second temps, d’évaluer l’impact de cette adhésion sur le pronostic de ces patients. Le premier papier présenté dans ce travail démontre non seulement des taux de prescriptions élevés, mais également des taux d’optimisation des thérapies recommandées supérieurs à ce qui est rapporté dans la littérature, lorsque les paramètres physiologiques et biologiques propres à chaque patient sont considérés. Il reste néanmoins une proportion considérable de patients qui nécessitent une titration plus lente au-delà des 6 mois recommandés tandis que d’autres demeurent indéfiniment à des doses inappropriées. Le second papier présenté approfondit cette analyse et démontre que les patients recevant un traitement pharmacologique aux doses optimales sont ceux qui présentent le meilleur pronostic dans l’année suivant la période d’optimisation allouée, suivis de ceux nécessitant une titration prolongée puis, ceux demeurant à des doses sous-optimales. Or, les patients à plus haut risque de morbidité ou de mortalité sont ceux présentant une intolérance ou une contre-indication aux thérapies recommandées, une population de patients fragiles nécessitant une attention particulière lors de la prise en charge de leur IC. / Heart failure (HF) is associated with high mortality rates and recurrent hospitalizations. Hence, its early detection and optimal management are essential to improve the survival and quality of life of patients who suffer from it. Yet, although guidelines synthesizing evidence from landmark clinical trials are periodically published to guide clinicians regarding the management of HF, healthcare providers’ adherence to these recommendations appears to be unsatisfactory. Indeed, while the prescription rates for some therapies are high, doses prescribed do not always reach recommended targets, let alone other therapies that are less often used. Although clinical inertia has been suggested to potentially justify some of these care gaps, a more elaborate characterization of this adherence to guidelines in the real-world clinical setting is necessary for a better understanding of these deviations and ultimately, for a better management of HF. The objective of this project is therefore to, firstly, draw-up a detailed portrait of the management of patients with HF and reduced ejection fraction (HFrEF) followed by a multidisciplinary team in a specialized outpatient clinic in Quebec and then, to assess the impact of the different level of adherence to guidelines on the prognosis of these patients. The first paper presented in this work demonstrates not only high prescription rates, but also rates of optimization of recommended therapies higher than what was previously reported in the literature, when physiological and biological parameters specific to each patient are considered. However, there remains a considerable proportion of patients who require slower titration beyond the recommended 6 months while others remain indefinitely on inappropriately low doses. The second paper presented deepens this analysis and demonstrates that patients receiving pharmacological treatment at optimal doses are those with the best prognosis in the year following the allocated optimization period, followed by those requiring prolonged titration and then those remaining at suboptimal doses. However, the patients at the highest risk of morbidity or mortality are those presenting an intolerance or a contraindication to the recommended therapies, a population of fragile patients requiring special attention during the management of their HF.

Québec Université Laval, Bibliothèque 2015

L’invalidité attribuable à la douleur représente un problème important en raison de ses coûts personnels, financiers et sociétaux. L’effort scientifique mène à l’identification des facteurs de risque pour l’évolution de la douleur vers un état qui mine la capacité de la personne affligée à vaquer à ses occupations fondamentales. Cet effort met en relief le rôle déterminant que jouent les facteurs psychosociaux à chaque stade de l’évolution vers l’invalidité en raison de la douleur. Parmi les facteurs mis en cause, se trouvent les difficultés psychologiques (dépression, anxiété, somatisation, trouble de la personnalité, catastrophisme et évitement de l’activité), l’insatisfaction au travail et le contexte de réclamation. Forts de cette connaissance, les pays industrialisés se dotent de lignes directrices pour la prise en charge de la douleur aiguë dans le but de réduire les coûts, tant pour la personne que pour la société. Vingt ans après la parution des premiers guides de pratique, et la publication subséquente de dizaines d’autres guides véhiculant essentiellement les mêmes informations, les médecins peinent toujours à appliquer les recommandations. À partir des données probantes issues de la littérature scientifique, le présent ouvrage propose une synthèse critique des résultats pour pousser la réflexion et faire avancer la démarche dans le sens d’une réduction des coûts personnels, financiers et sociétaux. / Disability due to pain is a significant problem owing to its personal, financial and societal costs. Scientific efforts are aimed towards the identification of the risk factors for the development of pain leading to a state which undermines the afflicted person’s ability to attend to his/her basic functions. These efforts highlight the key role that psycho-social factors play in each stage of the progression towards disability due to pain. Among the influencing factors are psychological difficulties (depression, anxiety, somatization, personality disorder, catastrophization and activity avoidance), dissatisfaction at work and the compensation context. In light of this awareness, industrialized countries have instituted policies for the management of acute pain with the aim of reducing costs, both for the patient and for society. Twenty years after the appearance of the first clinical practice guidelines and the subsequent publication of numerous other guides propounding essentially the same information, physicians are still struggling to apply the recommendations. Relying on the evidence from the scientific literature, this study proposes a critical synthesis of the results to provoke thought and to advance the process towards a reduction in the personal, financial and societal costs of pain.

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Problématique et cadre théorique: La problématique de cette recherche s'inscrit dans la problématique générale de la condition féminine et de la situation faite aux femmes au sein du marché du travail. Une des caractéristiques de cette situation est l'exclusion des femmes des structures de pouvoir. Il en va de même dans les secteurs où les femmes prédominent, comme l'enseignement au primaire, alors que les femmes sont sous-représentées à la direction des écoles primaires du Québec par rapport à leur représentation au sein du corps enseignant. La plupart des études révèlent que les enseignantes du primaire ne sont pas intéressées â poser leur candidature à un poste de direction. Pourquoi ce désintérêt? Est-ce là la seule raison de leur sous-représentation à la direction des écoles primaires du Québec? Ces questions sont â la base de notre recherche. Notre revue de littérature et notre cadre théorique nous ont permis d'établir que dans la structure actuelle du marché du travail, il existe une ségrégation des emplois fondée sur le sexe. Le système scolaire présente le même schéma, alors que l'enseignement au primaire est défini pour les femmes et la direction des écoles primaires, définie pour les hommes. C'est le processus de socialisation qui prépare les individus à acquérir les prédispositions et qualifications qui feront en sorte qu'ils occuperont les places et fonctions définies pour eux. La socialisation au rôle sexuel est une dimension importante de ce processus et cette socialisation se fait toujours selon le rôle féminin traditionnel de mère-épouse-ménagère. A partir de ces faits, notre hypothèse centrale suppose que les enseignantes du primaire qui posent leur candidature à un poste de direction sont plus susceptibles de rejeter leur rôle féminin traditionnel que celles qui ne la posent pas. Méthodologie: Notre approche est descriptive et empirique, car notre étude est surtout exploratoire. Nos deux variables cibles sont: l'intention de poser ou non sa candidature à un poste de direction et le rejet du rôle féminin traditionnel. Nous avons aussi identifié d'autres variables susceptibles d'entrer en jeu dans le phénomène qui nous préoccupe. Un questionnaire fut élaboré afin de mesurer ces variables qui furent mises en relation avec l'intention de poser ou non sa candidature à un poste de direction. La formule du chi-deux est utilisée pour vérifier si ces relations sont significatives. Ce questionnaire fut posté à 400 enseignantes du primaire du Québec choisies au hasard. Résultats et conlusions: Notre hypothèse centrale s'est vérifiée pour l'ensemble de notre échantillon, mais pas chez celles qui sont qualifiées pour devenir directrices d'école primaire, c'est-à-dire celles qui ont 16 ans et plus de scolarité. Ce dernier facteur nous semble le plus significatif, car il est relié à l'intention de poser sa candidature à un poste de direction. La scolarité est aussi reliée au rejet du rôle féminin traditionnel, celles qui ont 16 ans et plus de scolarité étant plus susceptibles de rejeter ce rôle. La socialisation joue donc un rôle important, mais elle n'est pas le seul facteur en jeu car la scolarisation vient en réduire la portée. La situation personnelle et familiale de l'enseignante ne joue pas un rôle important dans l'intention qu'elle exprime de poser ou non sa candidature à un poste de direction. Mais cette situation est intéressante dans la problématique générale de la condition féminine. Nos répondantes sont dans une situation de relative égalité économique et professionnelle par rapport à leur conjoint et la majorité d'entre elles viennent de milieux modestes. Ces résultats nous font dire que l'enseignement semble, pour ces femmes, un facteur important de promotion sociale et d'autonomie financière. Un dernier facteur significatif est la perception qu'ont les enseignantes du rôle du directeur ou de la directrice d'école primaire. Ce rôle est mal perçu par les enseignantes et semble peu adapté à la population féminine. Ces résultats nous font conclure que les recherches futures devraient questionner les structures actuelles. Même si la socialisation demeure un facteur important dans l'exlusion des femmes du pouvoir, l'éducation est à même d'aider les femmes à la remettre en question. Or, les femmes sont toujours absentes des structures de pouvoir, même lorsqu'elles sont qualifiées. Ce sont donc les structures actuelles et la définition des rôles, places et fonctions qu'il faut remettre en question. / Québec Université Laval, Bibliothèque 2014

Les risques naturels tels que les laves torrentielles constituent des menaces réelles pourles zones urbanisées de montagne. Les bâtiments et infrastructures peuvent être exposésà de grandes forces d’impact en cas d’évènement extrême. La réduction de cette menace,par des ouvrages de protection, impose de quantifier l’impact de ces écoulements sur lesstructures, qu’elles soient flexibles ou rigides.Tout d’abord, un écoulement granulaire sec, composé de particules non-sphériquesglissant sur un plan incliné, est modélisé en utilisant une loi de contact visco-élastiqueavec critère de rupture de Mohr-Coulomb. Des données expérimentales de la littératureont été utilisé pour calibrer et valider le modèle. À cette fin, la forme de la particule,l’épaisseur de l’écoulement et la forme finale du dépôt sur le mur sont considerés. Lavalidation est basée sur l’impact sur un mur rigide divisé en six segments. La principalecontribution de la force totale normale appliquée sur le mur est due à la composantedynamiques. La distribution hétérogène de la force normale sur chaque partie du murest due au développement des chaînes de force différent pour chaque arrangement desparticules.Ensuite, un filet est modélisé en utilisant des éléments cylindriques. L’impact sur lefilet est modélisé en utilisant le même modèle d’écoulement que précédemment. Le rôledes dissipateurs d’énergie apparaît essentiel pour réduire la force d’impact sur le filet etlimiter la force appliquée sur les points d’ancrage latéraux.Pour la première fois, des simulations montrent que pour un même écoulementgranulaire la force d’impact est plus élevée pour un obstacle rigide, avec une différencede 50% par rapport à un obstacle flexible. les simulations permettent de définir quelquesrecommandation pour le dimensionnement des filets. Il est constaté que l’utilisationviiid’un maillage de filet plus petit que D90 de l’écoulement est acceptable en termes decapacité à retenir les matériaux en écoulement. En plus, si le câble en bas du filet n’estpas fixé, le filet pourrait perdre totalement sa capacité de retenue. / Natural hazards such as debris flows are real threat to the urbanization of mountainousareas. Local communities and infrastructures can be exposed to large impact forces inextreme debris events. Mitigation of such threats requires, along other measures, theestimation of the impact of such flows on protection structures (rigid walls and flexiblebarriers). In this thesis, Discrete Element Method (DEM) is used to model the granularflow, the rigid walls and flexible barriers.First, a dry granular flow made of non-spherical particles flowing in inclined plane ismodeled using a visco-elastic contact law with Mohr-Coulomb failure criterion. Experimentaldata from the literature is used to calibrate and validate the model. The modelis calibrated based on the shape of the particle, the flow thickness and the final shapeof the deposit on the wall. Validation procedure is based on the impact on a rigid walldivided into six segments. The main contribution of total normal force applied on thewall is found to be due to the dynamic component. On the micro-scale, development offorce chains is believed to cause heterogeneous distribution of normal force on each partof the wall, for multiple same-test conditions.Next, a flexible barrier is modeled using cylindrical elements. The impact on thebarrier is modeled using the same flow model used for wall-impact problem. The use ofenergy dissipators is found to be essential for minimizing the impact force on the barrier,and thus controlling the force applied on the lateral anchors.By comparing a rigid wall and a flexible barrier for the same flow, we found thatthe rigid wall is exposed to higher impact force, due its high global stiffness comparedwith the flexible barrier. Next, different simulations are carried out to recommend designguidelines for the flexible barrier. It is found that using a mesh size as large as D90 of theviflow is acceptable in terms of mass retaining capacity. In addition, not fixing the bottomcable of flexible barriers might lead to the total loss of its retaining capacity in extremeevents.

La démographie et les modes de vie ont considérablement évolué au cours des dernières décades. De tels changements sont destinés à influencer la conception de l’habitation et ils incluent notamment une série de besoins émergents: s’en suivent des besoins additionnels en espace pour répondre à l’arrivée de ces activités additionnelles au niveau du logement. La planification en vue de répondre à ces besoins émergeants constitue le principal thème de la présente thèse. Dans le cas de la maison unifamiliale détachée, le sous-sol est disponible pour offrir des espaces appropriés à ces besoins émergents. Par contre, une telle ressource n’est normalement pas présente dans le cas d’un édifice multifamilial. La thèse propose un espace additionnel spécifique en vue de répondre à ces besoins émergents : l’espace supplétif. Même si un tel espace n’est pas envisagé dans les publications du domaine, des précédents existent quant à sa présence en planification multifamiliale. Le but de la présente étude est d’offrir des lignes directrices quant à la conception et l’intégration d’un tel espace supplétif. Elle va s’appuyer sur l’approche systémique en raison de la logique de déduire la solution à partir d’une analyse de l’objectif. L’application de l’approche systémique implique donc que tous les critères correspondant à la nature spécifique de l’espace supplétif seront extrapolés à partir de l’objectif. Dans le cas la présente étude, ce sont les critères du bureau à domicile qui seront d’abord précisés car il s’agit de l’activité émergente la plus exigeante. Les critères seront traités comme vecteurs d’un modèle générique indicatif de la manière d’organiser l’espace supplétif. Ce modèle visera le bureau à domicile en vue d’offrir les solutions pertinentes et il se concentrera principalement sur les critères d’intimité visuelle et spatiale. La contribution du modèle sera de suggérer des lignes directrices en vue d’incorporer l’espace supplétif à l’intérieur des édifices résidentiels de type multifamilial, ce que la planification conventionnelle n’offre pas. C’est le concept d’adaptabilité qui est à la base de toute stratégie visant à permettre le changement en architecture et en habitation, d’autant plus lorsqu’il s’agit d’un espace supplétif. À cet effet, l’espace supplétif va recourir à l’approche Open Building afin d’appliquer le concept d’adaptabilité, en raison de ses avantages majeurs tant au niveau conceptuel que constructif. Différentes applications de l’approche Open Building, telles que le projet NEXT21 et le protocole KSI (Kikou support and Infill), offrent des exemples susceptibles de constituer d’efficaces lignes directrices pour la conception d’un espace supplétif. La faisabilité du modèle d’espace supplétif proposé est vérifiable et démontrable dans le monde réel. Les systèmes constructifs industrialisés sont en mesure de permettre le changement sans démolition car leurs joints mécaniques « à sec » rencontrent généralement les normes DfD (Design for Disassembly), non seulement en ce qui concerne l’espace supplétif mais pour l’ensemble du logement. / Demographics and lifestyles have changed considerably in the past few decades. These changes are bound to influence the design of housing and they notably include a series of emerging needs: additional spatial needs due to additional activities brought to the traditional housing premises. Planning for those emerging needs is the main theme of this thesis. In a typical single-family detached house, the basement is available to accommodate the spatial requirements for these emerging needs. However, such a provision does not typically exist in multi-family housing. This thesis proposes a specific additional space to accommodate these emerging needs: the supplementary space. Although such a space has not been explored in the literature, there are precedents for its application in multi-family floor planning. The objective of this study is to provide guidelines for the design and the integration of this supplementary space. It relies on the systems approach as the design-decision methodology due to its logic of deducting the solution from the analysis of the objective. Applying the systems approach means that all the criteria corresponding to the specific purpose of the supplementary space will be extrapolated from the objective. However, once the supplementary space is being used to deal with emerging needs, it will then introduce its own relevant criteria. This study will start with the criteria for designing a home office because this is the most demanding emerging needs activity. The criteria are organized as vectors of a generic model indicating how the supplementary space can be formulated. The model will target the workplace at home and subsequently offer solutions to them. This study focuses on the planning provisions dealing mainly with visual and spatial privacy. The overall outcome of the model is to suggest guidelines to incorporate the supplementary space within multi-family residential buildings, a feature not offered in traditional planning. The concept of adaptability is the key design strategy to accommodate change in architecture and housing, even more in the case of a supplementary space. Therefore, the supplementary space model will apply the concept of adaptability through the Open Building (OB) approach; elaborating more on the practical design and construction features. Different OB applications, such as the NEXT21 project and the KSI (Kikou Support and Infill) protocol in Japan, are examples that can be used as efficient guidelines to design a supplementary space. The feasibility of the supplementary space model can be validated and served in the real world. Industrialized building systems are capable of accommodating change without demolition as their dry mechanical joints are generally at meeting the DfD (design for disassembly) standards, not only for the supplementary space but also for the whole dwelling unit.