Thesis (MPH.) --University of Limpopo, 2018 / Background: The prevalence of HIV in South Africa has increased largely due to the combined effect of new infections, and a successfully expanded antiretroviral treatment programme, which has increased survival among people living with HIV. As the up-scaling of patients on ART has been increased, the aim of the current study was to investigate the variations of the clinical outcomes between patients initiated with CD4 < 350 and of those above 350 after the implementation of the new eligibility criteria for ARV therapy. Methods The current study used quantitative approach to retrospectively review a total of 488 records of adult patient who were registered in health facilities which were purposefully sampled from Sekhukhune District of Limpopo Province. SPSS version 23.0 was used to analyse data. Results Approximately 60% of the patients initiated on ART were having CD4 count <350 and male patients were more at 74% as compared to females at 54.7%. Patients who started ART with a baseline CD4 >350 had a high rate of lost to follow up within 3 months after start of ART at 15% than those with a baseline CD4 <350 at 10.2. More patients were lost to follow-up shortly after starting treatment at 3 months at an average of 13.8% in both CD4 counts. Majority of patients retained in care were those who started ART treatment with a baseline CD4<350 at 87.4%. Viral load completion rate at 12 months was higher than that of 6 months, at 86.8 and 80.5 respectively. Patients with a baseline CD4 >350 suppressed more than those who started ART with a baseline CD4 <350 at both 6 and 12 months at >90% suppression rate. Lastly, most of the patients died within 3 months of ART treatment and had a baseline CD4 < 350 than at 2.4% those with a baseline CD4 >350 at 0.6%. Conclusions The implementation of the new eligibility criteria of ART initiation improves the clinical outcome of patients on ART. There are still patients that are missed to be monitored viral load bloods which play a key role in determining the clinical outcomes of patients. Clinicians and nurses should adhere to the recommended time frames for monitoring of ART patients to improve clinical outcomes. Keywords: HIV/AIDS, antiretroviral therapy, clinical outcome, ART initiation; Eligibility Criteria;

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RESUME : La communauté internationale s’est engagée à mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030. L’atteinte de cet objectif repose sur la capacité des programmes de lutte contre le VIH à apporter le traitement à toutes les personnes vivant avec le VIH et à maintenir ces personnes sous traitement avec une charge virale contrôlée le plus longtemps possible. Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années en matière d’accès au traitement, mais la performance des programmes reste insuffisante en Afrique, en particulier en Afrique occidentale.Afin de mieux comprendre les obstacles dans la mise en œuvre des programmes de lutte nous proposons dans ce travail de décrire l’évolution de la prise en charge du VIH dans un Centre de référence au Sénégal sur une période de 20 ans, en la replaçant dans le contexte des recommandations internationales et nationales. Nous nous intéressons successivement à la mise sous traitement antirétroviral (TAR) des patients éligibles, à la rétention sous TAR à 12, 24 et 36 mois et à l’accès et au contrôle de la charge virale au cours du suivi.Ce travail repose sur l’analyse des données disponibles dans le dossier médical informatisé de 3651 personnes naïves de traitement, âgées de plus de 15 ans et ayant ouvert un dossier entre 1998 et 2015 au Centre de Traitement ambulatoire (CTA) de Fann à Dakar, Sénégal. L'éligibilité est définie selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé en prenant en compte le taux de CD4 (<200, <350 et <500 cellules/µl jusqu’à 2010, 2013 et 2015, respectivement) et le stade clinique. La gratuité du TAR est effective au Sénégal à partir de 2004. Ainsi, l’évolution de la prise en charge en charge est étudiée sur quatre périodes : 1998-2003 (P1), 2004-2010 (P2), 2011-2013 (P3), 2014-2015 (P4).Sur les 3651 personnes naïves de TAR, 2535 (69%) sont éligibles et 1503 (41%) ont été mises sous TAR au cours de leur suivi au CTA. La proportion des patients éligibles mis sous TAR est de 25%, 47%, 75% et 82%, respectivement en fonction des périodes. Cette évolution s’accompagne d’une réduction importante du délai médian de mise sous TAR qui passe de 5,6 mois en 1998-2003 à 0,8 mois à la période 4. Les individus éligibles ayant des taux de CD4 bas sont mis sous traitement en priorité.Les taux de rétention sont de 84%, 77% et 73% à 12, 24 et 36 mois, respectivement. On note une amélioration de la rétention pour la période la plus récente (2014-2016) avec des taux qui atteignent 90% et 82% à 12 et 24 mois. A 36 mois, cette amélioration dans la dernière période ne s’observe plus. A 36 mois, le sexe masculin et la résidence hors de Dakar sont des facteurs prédictifs d'être perdu de vue alors que, l'âge avancé, le stade clinique avancé et les CD4<200 cellules /mm3 sont associés à un risque plus élevé de mortalité. La disponibilité de la charge virale à 12, 24 ou 36 mois atteint environ 40% et reste stable en fonction des périodes d’étude. Le succès virologique mesuré à partir des charges virales disponibles, est globalement de 64% à un seuil de 50 copies/ml et atteint 84 % au seuil de 1000 copies/ml.L’évolution de la prise en charge au CTA est marquée par des progrès importants en termes de mise sous traitement dont le bénéfice est limité par la persistance de difficultés dans la continuité des soins et dans le suivi du contrôle virologique, difficultés auxquelles il faudra trouver des solutions pour espérer atteindre les objectifs ambitieux de l'ONUSIDA. / ABSTRACT : The international community is committed to ending the AIDS epidemic by 2030. Achieving this goal depends on the ability of HIV programs to provide treatment to all people living with HIV / AIDS and maintain these people on treatment with a suppressed viral load for as long as possible. Considerable progress has been made in recent years in access to treatment, but program performance remains weak in Africa, particularly in West Africa.To better understand the obstacles in the implementation of HIV programs we describe the evolution of HIV care in a reference center in Senegal over a period of 20 years and in the context of international and national recommendations. We investigate initiation of antiretroviral therapy (ART) for eligible people, retention on ART at 12, 24 and 36 months and access to and control of viral load during follow-up.This work is based on the analysis of the data available in the computerized medical file of 3651 treatment-naive people over the age of 15 who entered the Fann Outpatient Treatment Center (ATC) in Dakar, Senegal between 1998 and 2015. Eligibility is defined according to the recommendations of the World Health Organization taking into account the level of CD4 count (<200, <350 and <500 cells / μl until 2010, 2013 and 2015, respectively) and the clinical stage. Free ART is provided in Senegal from 2004. Thus, the evolution of HIV care is studied over four periods: 1998-2003 (P1), 2004-2010 (P2), 2011-2013 (P3), 2014-2015 (P4).Of the 3,651 ART-naïve patients, 2535 (69%) are eligible and 1503 (41%) initiate ART during their follow-up at CTA. The proportion of eligible patients on ART is 25%, 47%, 75% and 82%, at P1, P2, P3 and P4 respectively. This increase is associated with a significant reduction in the median time to ART, from 5.6 months in 1998-2003 to 0.8 months in period 4. Eligible individuals with low CD4 count were more likely to initiate timely treatment.Retention rates are 84%, 77% and 73% at 12, 24 and 36 months, respectively. There is an improvement in retention for the most recent period (2014-2016) with rates reaching 90% and 82% at 12 and 24 months. At 36 months, this improvement in the last period is no longer observed. At 36 months, male sex and residence outside Dakar are predictors of being lost to follow-up, whereas advanced age, advanced clinical stage and CD4 <200 cells / mm3 are associated with higher risk of mortality. The availability of viral load at 12, 24 or 36 months reaches about 40% and remains stable according to study periods. The virological success measured from the available viral loads reaches 64% at a 50 copies/ml threshold and 84% at a 1000 copies/ml threshold.The evolution of HIV care in CTA is marked by significant progress in access to treatment, the benefit of which is limited by the persistence of difficulties in retention on ART and in the follow-up of virological control, difficulties that need to be addressed to achieve the ambitious goals of UNAIDS.

D’une juridiction à l’autre, les modèles législatifs encadrant la procréation médicalement assistée (PMA) diffèrent, allant de l’absence de directives nationales à des agences réglementaires supervisant les cliniques de fertilité. De 2010 à 2015, le Québec finançait les services de PMA pour ses résidents sans définir de critères d’accessibilité. Alors que l’adoption de critères d’accessibilité représente un défi éthique complexe, les candidats souhaitant obtenir des services de PMA peuvent être confrontés à un refus par des professionnels sur la base d’une évaluation subjective. Déterminer les critères présentement utilisés par les professionnels en l’absence de directives législatives peut éclaircir les décisions difficiles auxquelles ils font face quotidiennement. Un tel travail peut aussi informer la réflexion éthique quant à l’étude normative de directives dans ce domaine. La présente étude décrit les critères d’accessibilité utilisés par les professionnels travaillant dans des cliniques de fertilité, privées ou publiques, au Québec. Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées avec quatre médecins et quatre psychologues. Une recension des écrits a permis de regrouper les critères reportés dans la littérature selon leurs similitudes, puis d’analyser les entrevues selon ces regroupements. De façon générale, les professionnels du Québec utilisent des critères similaires à ceux des professionnels d’autres pays, mais des critères non recensés dans la littérature ont aussi été utilisés par les participants. Les critères utilisés les plus communs étaient la relation conjugale, l’état de santé mentale ainsi que l’âge des candidats. Une découverte importante est que les professionnels n’utilisaient pas un seul critère pour refuser un candidat, mais plutôt une combinaison de facteurs en tenant compte de son contexte de vie. Une autre découverte intéressante est l’utilisation du « rejet temporaire », c’est-à-dire le report des traitements à un meilleur moment pour les candidats selon le professionnel. Les entrevues ont permis de déterminer que les professionnels agissent en tant que gatekeepers et doivent souvent prendre des décisions qui dépassent l’évaluation clinique en se basant sur un jugement personnel. Ce rôle n’est pas facile et les participants ont exprimé des doutes et des remises en question de leurs propres décisions. / From 2010 to 2015, Quebec offered comprehensive public funding for assisted reproductive technologies (ART), allowing access to any female resident ‘of reproductive age’ without specifying eligibility criteria. Other jurisdictions have different models ranging from absence of criteria to regulatory agencies overseeing fertility clinics. While establishing eligibility criteria is an ethically daunting task, candidates wishing to access ART may be confronted with professionals who reject them based on subjective criteria. Exploring what criteria are used in practice, in the absence of regulatory guidance, can shed light on the challenges faced by professionals and their decision-making needs. It can also inform our ethical reflection regarding the normative positions required for establishing guidelines in this sensitive area. This qualitative study describes eligibility criteria used by healthcare professionals working in fertility clinics in Quebec, based on semi-structured interviews conducted with four physicians and four psychologists working in both public and private clinics. An extensive literature review on the topic allowed the separation of criteria into groups under overarching themes, which were then used to analyze the interviews. Findings suggests that overall, professionals in Quebec are using similar criteria to those used by professionals in other countries. They also referred to criteria not found in the literature, which required the creation of new groups for analysis. Among the criteria used by interviewees, the researchers found that the relationship status was the most common, followed by candidates’ mental health and their age. A major finding was that professionals never considered one isolated criterion to reject candidates, but rather based their decision on a combination of factors while considering the context of the candidate’s life. Another important element was the repeated phenomenon of “temporary rejection”, i.e. a professional postponing treatment until a later date describing it as a “better time” for candidates who did not seem ready to undergo treatments. Overall, decisions were made by analyzing the context in which candidates were living and in which the prospective child would be raised. The interviews lead to the conclusion that professionals act as gatekeepers and often need to make normative decisions that go beyond a clinical assessment, based on a personal judgement call. These decisions were not easily taken and participants expressed doubts and decisional conflict.