Introdução: Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. Objetivos: Avaliar a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Verificar a qualidade do conteúdo das notificações obtidas pelos instrumentos de notificação disponíveis na Instituição. Classificar os erros através de árvore de decisão para atos inseguros, quando aplicável. Métodos: Foram analisadas notificações comunicadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Os erros identificados foram classificados de acordo com a seriedade, o tipo e a classe farmacológica. Foram analisadas 114 notificações, nas quais um erro de fato ocorreu, quanto à qualidade das informações contidas. A qualidade foi avaliada considerando-se os itens preconizados pela ANVISA. A árvore de decisão para atos inseguros foi utilizada para verificar fatores individuais ou sistêmicos nos erros notificados. Resultados: Apesar de um maior número de notificações comunicadas em 2011, comparativamente a 2010, não houve uma alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (40%). Nas 114 notificações de erro foram citados 122 medicamentos. O conteúdo das notificações demonstrou que todos itens preconizados pela ANVISA estavam presentes, mas informados em frequências diferentes. A caracterização dos atos inseguros foi realizada com as 30 notificações comunicadas por ficha padronizada pela Instituição. Constatou-se que 19 ações se enquadram como possíveis violações por imprudência e 9 ações, como erros induzidos pelo sistema. Conclusão: A segurança dos pacientes depende do processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito no uso dos medicamentos. / Background: Errors involving medications occur frequently in hospitals, they are multidisciplinary and can occur at many stages of drug therapy. Objectives: Assess the seriousness, the type and drugs involved in medication errors reported on Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Checking the quality of the reports obtained by the notification tools available in the institution. Classifying errors by decision tree for unsafe acts, when applicable. Methods: The sample consisted of 165 notifications. The errors identified were classified according to the seriousness, type and pharmacological class. We analyzed 114 notifications, in which an error has occurred, as to the quality of information. The quality was evaluated considering the items recommended by ANVISA. The decision tree for unsafe acts was used to identify individual or systemic factors in the errors reported. Results: Although a greater number of notifications reported in 2011 compared to 2010, there was no significant change in the profile of seriousness of these events. The errors occurred during the process, have in some situations, new medication errors associated with it. The most common type of error is the prescription error (40%). In 114 reports, 122 medication errors were cited. The content of notifications showed that all items recommended by ANVISA were present, but reported at different frequencies. The characterization of unsafe acts were performed with 30 notifications from a standardized form by the institution. We verified that 19 actions were classified as potential violations recklessness and 9 actions, such as errors induced by the system. Conclusion: Patient safety depends on the communication process, the suitable recording of information and monitoring the appropiate use of medicines.

The current dissertation represents one of the first systematic studies of the distribution of speech errors within supralexical prosodic units. Four experiments were conducted to gain insight into the specific role of these units in speech planning and production. The first experiment focused on errors in adult English. These were found to be systematically distributed within the highest-level supralexical prosodic unit, the Intonational Phrase (IP), providing evidence for its psychological reality. The specific distribution of errors--fewest in unit-initial position, with a gradual increase in errors across the unit--was interpreted to suggest that the IP functions as a planning domain: the unit is activated as a whole, and activation gradually decays with time leading to an increase in errors. The second experiment was motivated by the idea that a decrease in IP activation is best understood in the context of working memory processes. Children's speech was examined in preference to adult speech because it is less automatized and so likely more influenced by working memory. The findings were that children with better working memories produced shorter IPs and relatively more anticipatory errors than children with poorer working memories. The results provided further evidence for the role of IPs in planning. The third and fourth experiments extended the investigation to another language, Korean, and examined the role of a mid-level prosodic unit, the Accentual Phrase (AP), in planning and production. The results indicated the same pattern of error distribution in the Korean IP as in the English IP. In contrast, more errors occurred in AP-initial position than in the second half of the unit, and the elicited errors tended to preserve AP-internal structure. The results were interpreted to suggest that the AP provides a structural frame within which elements are slotted for production. Overall, the results are consistent with the idea that these units play a critical role in the planning and production process. The results also suggest that different units within the prosodic hierarchy function differently: the IP functions as a planning domain, and mid-level units (i.e., AP) provide the structure needed to accomplish serial ordering in speech. This dissertation includes previously published co-authored material.

The following dissertation investigates a problem related to the practice of quantum tomography, where one usually estimates the parameters associated with quantum states or measurements. In particular, the question answered is whether and how one could detect if states and measurements are correlated. A similar question answered is how one could detect state-preparation non-localities and measurement non-localities in multiqudit systems. The solution involves an analysis of certain matrix quantities called \emph{partial determinants}. Partial determinants are an application of the Born rule that can be interpreted as tomography over a loop in the space of state and measurement settings. From this perspective, the notion of state and observable become \emph{non-holonomic} | that is, state and observable parameters can be defined ``locally'' over each setting but not globally over all settings. As such, state and measurement parameters are not estimated because such estimated values don't exist in correlated systems, but rather the inability to estimate such values is quantified. Therefore, partial determinants are a measure of the amount of contradiction that would result from any claim of such a estimated values by propagating these estimates through a `tomography loop' of data collected by various experiments. Such measures of contradiction are generally known as \emph{holonomies}.

Master of Science / Department of Statistics / Trevor Hefley / Binary regression models for spatial data are commonly used in disciplines such as epidemiology and ecology. Many spatially-referenced binary data sets suffer from location error, which occurs when the recorded location of an observation differs from its true location. When location error occurs, values of the covariates associated with the true spatial locations of the observations cannot be obtained. We show how a change of support (COS) can be applied to regression models for binary data to provide bias-corrected coefficient estimates when the true values of the covariates are unavailable, but the unknown location of the observations are contained within non-overlapping polygons of any geometry. The COS accommodates spatial and non-spatial covariates and preserves the convenient interpretation of methods such as logistic and probit regression. Using a simulation experiment, we compare binary regression models with a COS to naive approaches that ignore location error. We illustrate the flexibility of the COS by modeling individual-level disease risk in a population using a binary data set where the location of the observations are unknown, but contained within administrative units. Our simulation experiment and data illustration corroborate that conventional regression models for binary data which ignore location error are unreliable, but that the COS can be used to eliminate bias while preserving model choice.

O objeto de estudo é o preparo e a administração de medicamentos pela enfermagem por via intravenosa. O objetivo geral foi discutir as consequências, para os pacientes, dos erros encontrados a partir do preparo e da administração de medicações de uso intravenoso pela enfermagem, no ambiente hospitalar. Os objetivos específicos foram determinar os grupos medicamentosos e os medicamentos envolvidos em erros; e identificar o tipo e frequência desses erros que ocorrem no preparo e administração de medicamentos intravenosos pela enfermagem. Trata-se de uma pesquisa com desenho transversal de natureza observacional, sem modelo de intervenção. Foi desenvolvida em um hospital público, da rede sentinela, do Rio de Janeiro onde foram observados técnicos de enfermagem preparando e administrando medicamentos intravenosos, em três setores: Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica e Clínica Cirúrgica. Foram observadas 367 doses preparadas e 365 doses administradas, totalizado 732 doses, à luz de 14 categorias. Para cada dose observada havia somente duas possibilidades: certo ou errado. Com relação ao perfil das medicações, os grupos prevalentes foram os antimicrobianos com 176 doses (24,04%), seguidos dos antissecretores com 149 doses (20,36%) e analgésicos com 126 doses (17,21%). Anestésicos e anticonvulsivantes foram os menos observados. Todas as categorias foram divididas em dois grupos: os com potencial de dano para o paciente e os com potencial para alterar a resposta terapêutica do medicamento. Na etapa do preparo, no grupo com potencial de dano, as categorias foram: não troca as agulhas com 88,77% de erro; não desinfecção de ampolas (80,27%) e não faz limpeza de bancada (77,26%). Nas categorias não usa máscara e não identifica o medicamento, não foram encontrado erros. Para o grupo com potencial para alterar a resposta terapêutica, as categorias foram: hora errada (57,26%) e dose errada (6,58%). Na etapa da administração, no grupo com potencial de dano ao paciente, as categorias foram: não confere o medicamento com 96,73% de erro, não avalia flebite (87,47%), não avalia a permeabilidade (86,38%) e não confere o paciente (70,57%). Para o grupo com potencial para alterar a resposta terapêutica, a categoria hora errada apresentou 69,75% de erro; em dose errada e via errada não foi evidenciado erro. Percebeu-se que, nas duas etapas, o grupo prevalente foi o com potencial de dano paciente. Porém, no grupo com potencial para alterar o resultado terapêutico do medicamento, a categoria a hora errada foi a que, provavelmente, apresentou maiores prejuízos para o paciente. Considerando-se que o preparo e administração de medicamentos são umas das maiores responsabilidades da enfermagem e que os erros podem causar danos aos pacientes, sugere-se repensar o processo de trabalho da enfermagem e investir mais em questões que envolvam a segurança com a terapia medicamentosa. / The overall objective was to discuss the consequences for patients about the found errors from the intravenous medications preparation and administration by nurses in the hospital. The specific objectives were to determine the errors referring to involved drugs, their groups, type, and frequency in the intravenous medications preparation and administration by nurses. This is a survey of cross-sectional observational, without intervention model. It was developed in a public hospital, belonging to the sentinel network of Rio de Janeiro, where nursing technician were observed, preparing and administering intravenous medicines in three sectors: the Intensive Care Unit, Medical Clinic, and Surgical Clinic. There were observed 367 prepared doses and 365 administered, totaling 732 in the light of 14 categories. For each observed dose, there were only two possibilities, right or wrong. Regarding to the medication profile, the prevalent groups were antimicrobials with 176 doses (24.04%), followed by antisecretory medicines with 149 doses (20.36%), and analgesics with 126 doses (17.21%). Anesthetics and anticonvulsants were the least observed. All categories were divided into two groups: those with damage potential to the patient and others with potential to alter the drug therapeutic response. In the preparation stage, in the group with the damage potential, the categories were "do not exchange needles" with 88.77% of error, "no disinfection of ampoules (80.27%), and "do not clean bench" (77.26%). In the categories "not wearing a mask" and "do not identify the drug, no errors were found. For the group with potential to alter the therapeutic response, the categories were "wrong time" (57.26%) and "wrong dose" (6.58%). In the administration phase, in the group with damage potential to the patient, the categories were "do not confer the drug", with 96.73% of error, "do not evaluate phlebitis (87.47%), "do not measure permeability (86.38%) and "do not check the patient" (70.57%). For the group with potential to alter the therapeutic response, the categories "wrong time" had 69.75% of error; in "wrong dose and "wrong way" no errors were evidenced. It was noticed that in both steps the group with potential harm to the patient prevailed. However, in the group with potential to alter the medication therapeutic efficacy, the category wrong time was probably the one causing more damage to the patient. Considering that the medications preparation and administration are one of the nursing biggest responsibilities, and the errors can cause damage to patients, it is suggested rethinking nursing work process and investing more on issues involving the safety of drug therapy.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:25:28Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2007-01-15Bitstream added on 2014-06-13T18:53:29Z : No. of bitstreams: 1 manfio_ak_me_assis.pdf: 1042336 bytes, checksum: 8d1c2f30c20e568ef5a5974b7c2eb6ce (MD5) / O objeto de estudo desta pesquisa é o uso dos conectores discursivos nas produções escritas de aprendentes universitários, falantes de Português Brasileiro, alunos do Curso de Letras que estudam formalmente o Espanhol como Língua Estrangeira há 1 ano e 6 meses. Pretendemos perscrutar o uso correto e incorreto dos conectivos, nesses textos, para conhecer as dificuldades enfrentadas pelos estudantes no processo de aquisição/aprendizagem de uma Língua Estrangeira tão próxima à sua Língua Materna. Os dados que conformam o corpus de investigação são descritos e analisados por meio do modelo de pesquisa da Análise de Erros, fundamentado pela Pragmática e pela Análise do Discurso. Foram examinados 36 textos de 6 sujeitos, amostra representativa de 130 produções dos informantes com idade entre 19 e 35 anos. Trata-se de um estudo sincrônico, longitudinal e seccional por amostragem que acompanhou os participantes do 3º ao 4º ano do Curso de Letras de uma universidade pública de Mato Grosso do Sul, ofertado na cidade de Dourados. / The objective of study of this research is the use of the discourse connectors in writing productions of university learners, Brazilian Portuguese speakers, students from Letters Course who formally are studying Spanish as a foreign language for a year and a half. We objectified to investigate the correct and incorrect use of the connectives in those texts to recognize the difficulties faced by the students in the process of acquisition/learning of a so close foreign language of their native language. The data which conform the corpus of the investigation are described and analyzed through the pattern of research on Errors Analysis, well-founded by the Pragmatic and the Discourse Analysis. The representative cast of 130 productions by informers with the ages between 19 and 35, were analyzed 36 texts with 6 subjects. This is a matter of a longitudinal synchronous study through the sampling which went along with the announcers from junior and senior of the Letters Course of a public university in Mato Grosso do Sul, offered by the City of Dourados.

Made available in DSpace on 2014-08-13T14:50:57Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-02-26Bitstream added on 2014-08-13T17:59:56Z : No. of bitstreams: 1 000768637.pdf: 1028020 bytes, checksum: 01b27f0565b5dabfa2b5b02f06e9ad7b (MD5) / Os erros de medicação têm sido considerados um dos mais comuns tipos de erros que ocorrem em hospitais, tendo papel relevante no aumento das taxas de morbidade e mortalidade e nos custos do sistema de saúde. Por estas razões, é imperativa a adoção de estratégias que permitam reduzir os erros de medicação e aumentar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados à saúde dos pacientes hospitalizados. Este artigo visa a apresentar uma análise crítica dos principais resultados de pesquisa sobre os erros de medicação dentro das instituições de saúde, esperando contribuir para o melhor conhecimento do problema e a tomada das iniciativas necessárias para preveni-los. Foram pesquisadas as bases de dados do Cumulative Index to Nursing & Allied Health (CINAH), PubMed, Web of Knowledge, Scopus e Science Direct, no período compreendido entre 1990 a 2013, usando as palavras-chaves: erros de medicação, administração de medicamentos, cuidados à saúde, cuidados de enfermagem e eventos adversos. Os estudos mostram que embora a falha humana seja importante de ser investigada, a análise do contexto no qual o erro de medicação ocorreu é uma das questões-chave na abordagem do erro em saúde, pois, em geral, um erro de medicação, está muito mais ligado às deficiências ou inadequações do ambiente físico e/ou a falhas dos processos organizacionais e psicossociais do sistema de saúde, do que propriamente na falha do indivíduo. Entre os fatores de risco para os erros de medicação, relacionados a variáveis ambientais estão incluídos: inexistência/deficiência de instalações ou inadequado uso do espaço, desorganização da estocagem de medicamentos, inexistência/inadequação de equipamentos, e iluminação imprópria e/ou excesso de ruídos no ambiente de trabalho. Entre os fatores de risco de origem organizacional e psicossocial estão incluídos: deficiências de recursos humanos, sobrecarga de trabalho, desvios de ...

A realização de previsões adequadas nas indústrias oportuniza o correto dimensionamento de diversos aspectos da gestão da produção. Um dos métodos empregados no intuito de melhorar a precisão das previsões é conhecido como combinação de previsões. Ao longo dos anos, foram publicados estudos de combinação a fim de comparar os métodos já existentes e indicar entre estes, qual o mais acurado. No entanto não há unanimidade em suas conclusões. Entre as combinações existentes, o método da média aritmética é reconhecido como um dos mais utilizados, enquanto que o método da variância mínima é por vezes apresentado como mais acurado e permite em sua formulação a consideração ou não da correlação entre os erros das previsões individuais. No intuito de identificar, para previsões em séries reais industriais, se existe diferença entre a acurácia das previsões individuais e de suas combinações é que este estudo está sendo proposto. A modelagem individual abordada é a ARIMA e a RNA e as medidas empregadas para a escolha do método mais preciso são MAPE, MAE e MSE. O trabalho está estruturado em três artigos, nos quais se realizam comparações entre técnicas de previsão individual e suas combinações. O Artigo 1 aborda a comparação entre as técnicas de previsão individual e as combinações por média aritmética e variância mínima simplificada. O Artigo 2, por sua vez, apresenta um estudo comparativo das técnicas de previsão individuais e as combinações por média aritmética e variância mínima, utilizando a correlação entre os erros na obtenção dos pesos de cada previsão. Por fim, um comparativo entre as três combinações que contemplam este estudo é explicitado no Artigo 3. Como principal resultado, destaca-se o desempenho superior obtido por meio dos métodos de combinação por variância mínima, em especial o método simplificado. / The adequate forecasting in industries allows the correct sizing of many aspects of production management. A method used to improve the precision of forecasts is the combination of predictions. Over time, many studies were conducted to evaluate the existent methods and to indicate which one is the most precise. However, there is no unanimity in those studies conclusions. Among the combination methods, the arithmetic average is recognized as the broadly applied, while the minimum variance is sometimes presented as more accurate allowing to consider the correlation between the errors of individual forecasts or not. This study proposes to identify, in real industrial predictions series, if there are differences between accuracy of individual forecasts and their combinations. The individual predictions are performed by ARIMA and ANN models, and the measures used to choose the best method are MAPE, MAE and MSE. This dissertation is structured as three articles, in which a series of comparisons between individual prediction techniques and their combinations. Article 1 addresses the comparison between the individual prevision techniques and the combination methods of mean arithmetic and simplified minimum variance. Article 2 presents a comparative study between the individual prevision techniques and the combination methods of mean arithmetic and minimum variance, considering errors correlated. The comparison between the three combinations presented in the previous articles is explained in Article 3. As main result of the dissertation, it is highlighted the superior performance obtained with the minimum variance combined methods, specially the simplified method.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:27:55Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2001-04-18Bitstream added on 2014-06-13T20:17:29Z : No. of bitstreams: 1 sakima_prt_me_arafo.pdf: 509492 bytes, checksum: 030daa33044ab67488b563f5e1934473 (MD5) / Desde o desenvolvimento do método cefalométrico radiológico por Broadbent, em 1931, estuda-se meios para se minimizar os efeitos de seus erros. Os erros de projeção foram descritos desde os primeiros trabalhos em cefalometria, porém seu conhecimento não é completo. Assim, o objetivo desse trabalho foi analisar os efeitos dos erros de projeção sobre os dados das análises cefalométricas de Steiner e de McNamara. Para isso, estudou-se uma amostra de vinte telerradiografias em norma lateral tomadas de pacientes sem problemas marcantes de simetria, e feitas em aparelhos radiográficos com especificações idênticas. Aplicou-se um tratamento de correção da ampliação da imagem radiográfica e outro para estimar as posições dos pontos médios de estruturas pares bilaterais e simétricas, e comparou-se esses valores com aqueles obtidos de forma convencional (sem correção dos erros de projeção). Nessas comparações utilizou-se teste t de Student para amostras correlatas. Observou-se que as grandezas cefalométricas angulares não sofreram influência da correção da ampliação da imagem; as grandezas lineares sofreram aumento na mesma proporção do grau de ampliação da imagem radiográfica; e os diferentes tratamentos dados a pontos bilaterais trouxeram resultados diferentes. Concluiu-se que a influência dos erros de projeção sobre as grandezas cefalométricas foi significante. / Since Broadbent introduced cephalometric radiology method, in 1931, means are studied for minimizing its errors and effects. Projection errors are discussed since the first studies in cephalometry, but their consequences are not thoroughly understood. The object of this research work is to analyze projection errors effects on linear and angular measurements from Steiner and McNamara cephalograms. A sample of twenty lateral radiographs from patients with no symmetry problem was studied; each radiograph was taken on radiographic systems with identical specifications. Two treatments were analyzed: one for magnification correction and other to minimize distortion effects on symmetric anatomical structures. These treatments brought values that were compared to those obtained in a conventional way (with no correction for projection errors). These statistical comparisons were performed by Student's t test for paired samples. The following observations were found: angular measurements were not influenced by magnification correction; linear measurements were increased in the same proportion as the magnification factor for that radiographic system; and, results were influenced by the way bilateral points were handled. This research work conclusion was that changes from the correction of projection errors were significant.

Made available in DSpace on 2014-10-09T12:53:29Z (GMT). No. of bitstreams: 0 / Made available in DSpace on 2014-10-09T13:59:04Z (GMT). No. of bitstreams: 0 / Dissertação (Mestrado) / IPEN/D / Instituto de Pesquisas Energeticas e Nucleares - IPEN-CNEN/SP