Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv die Ergebnisse der bei medialer Schenkelhalsfraktur mittels 3-fach Verschraubung osteosynthetisch versorgten Patienten zu ermitteln und die Ergebnisse im aktuellen Kontext im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Studien darzustellen. Aufgrund der zunehmenden sozioökonomischen Bedeutung der Therapie der medialen Schenkelhalsfraktur ist es im Prozess des Findens einer optimalen Versorgung der betroffenen Patienten erforderlich, die aktuell angewandten Therapieverfahren klinischen Studien zu unterziehen, um für künftige Patienten eine fundierte Entscheidung für das entsprechende Therapieverfahren treffen zu können. Die retrospektive Arbeit bezog sich auf 86 Patienten, welche auf Grund einer medialen Schenkelhalsfraktur durch 3-fach Verschraubung versorgt worden sind. Es wurden entscheidende präoperative Daten, wie der präoperative Zustand des Patienten, deren Alter, Geschlecht, Frakturklassifikation und die Zeit zwischen Aufnahme in der Unfallambulanz und Operation erfasst. Zusätzlich wurden postoperative Daten zu Komplikationen erhoben und Langzeitergebnisse im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung erfasst. Bei einem Frauenanteil von 63% hatte das Patientenkollektiv ein Durchschnittsalter von 73 Jahren. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 38,4% der Patienten verstorben. Insgesamt kam es bei 10,5% der Patienten zu einer Redislokation, wobei der Anteil der Redislokationen bei den Patienten mit einer dislozierten Fraktur 26% und bei den Patienten mit einer nicht dislozierten Fraktur 3,4% betrug. Im Patientenkollektiv entwickelten 4,7% der Patienten eine Pseudarthrose und bei 5,8% der Patienten konnte die Entstehung einer Hüftkopfnekrose beobachtet werden. Bei den 24 nachuntersuchten Patienten konnte ein durchschnittlicher Harris Hip Score von 89,5 Punkten ermittelt werden.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv die Ergebnisse der bei medialer Schenkelhalsfraktur mittels 3-fach Verschraubung osteosynthetisch versorgten Patienten zu ermitteln und die Ergebnisse im aktuellen Kontext im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Studien darzustellen. Aufgrund der zunehmenden sozioökonomischen Bedeutung der Therapie der medialen Schenkelhalsfraktur ist es im Prozess des Findens einer optimalen Versorgung der betroffenen Patienten erforderlich, die aktuell angewandten Therapieverfahren klinischen Studien zu unterziehen, um für künftige Patienten eine fundierte Entscheidung für das entsprechende Therapieverfahren treffen zu können. Die retrospektive Arbeit bezog sich auf 86 Patienten, welche auf Grund einer medialen Schenkelhalsfraktur durch 3-fach Verschraubung versorgt worden sind. Es wurden entscheidende präoperative Daten, wie der präoperative Zustand des Patienten, deren Alter, Geschlecht, Frakturklassifikation und die Zeit zwischen Aufnahme in der Unfallambulanz und Operation erfasst. Zusätzlich wurden postoperative Daten zu Komplikationen erhoben und Langzeitergebnisse im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung erfasst. Bei einem Frauenanteil von 63% hatte das Patientenkollektiv ein Durchschnittsalter von 73 Jahren. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 38,4% der Patienten verstorben. Insgesamt kam es bei 10,5% der Patienten zu einer Redislokation, wobei der Anteil der Redislokationen bei den Patienten mit einer dislozierten Fraktur 26% und bei den Patienten mit einer nicht dislozierten Fraktur 3,4% betrug. Im Patientenkollektiv entwickelten 4,7% der Patienten eine Pseudarthrose und bei 5,8% der Patienten konnte die Entstehung einer Hüftkopfnekrose beobachtet werden. Bei den 24 nachuntersuchten Patienten konnte ein durchschnittlicher Harris Hip Score von 89,5 Punkten ermittelt werden.

Femoral neck fracture (FNF) is a great challenge for today´s health care and is associated with high mortality and morbidity in the elderly.  In the short term several studies in the literature have demonstrated improved hip function, quality of life and fewer re-operations in elderly patients treated with total hip arthroplasty (THA) instead of internal fixation (IF). There are few reports on the long-term outcome comparing IF and THA. The vast majority of orthopaedic departments in Sweden use the direct lateral (DL) or posteriolateral (PL) approaches for hip arthroplasty. The PL approach has been linked to an increased risk of dislocation of the prosthesis and a higher rate of revision surgery in comparison to the DL approach. There are few reports focusing on radiological risk factors for prosthetic dislocation and patient reported hip function comparing the two surgical approaches for hip arthroplasty in FNF. The randomized controlled trial (RCT) is the gold standard for evaluating medical or surgical interventions. An RCT of high quality has to be internally and externally valid. Internal validity refers to a correct study design to avoid bias skewing the results. External validity (EV) refers to whether the results will be clinically relevant to a definable group of patients and can be extrapolated to the general health care situation. There are only a few reports in the orthopaedic literature focusing on the EV of published studies and none in the field of hip fractures. Study I: This is a RCT of 100 patients with a displaced FNF comparing THA and IF. Follow-up evaluations were performed at three months and 1, 2, 4, 11 and 17 years. It was found that the Harris hip score (HHS) was higher and the rate of reoperations lower for patients treated with THA. Study II: This is a prospective cohort study of 185 hips, comparing the DL and the PL approaches in patients treated with a hemiarthroplasty (HA) for a displaced FNF. Follow-up was after 1 year. There was no difference in patient reported outcome between the groups measured with the HHS and WOMAC index. The PL approach resulted in a higher re-operation rate while the DL approach in a higher incidence of limping. Study III: This is a retrospective cohort study of 373 patients with a cemented bipolar HA using a PL approach for a FNF with a follow-up ranging from 6 months to 7 years. Radiographs and all surgical records were reviewed regarding femoral offset (FO), leg length discrepancy (LLD) and Wiberg angle. Patients with recurrent dislocations had a decreased postoperative FO, LLD and shallower acetabulum on the operated side compared with their controls. Study IV: This is a prospective cohort study of 840 hips comparing patients included in a RCT with those that did not give their informed consent (NC) or did not fulfill the criteria for participating in the trial (MS). Patients in the NC and MS groups had an increased mortality rate in comparison to those included in the study. We did not find any differences in hip function between these groups. The main conclusions of this thesis are: Healthy and lucid elderly patients with good hip function preoperatively, should be treated with THA for a displaced FNF. The DL approach is favourable in treating displaced FNF with HA due to its decreased risk of reoperation but with an identical hip function outcome as the PL approach. Care should be taken to restore the LLD and FO otherwise this may increase the risk of recurrent dislocation of a HA. Our findings suggest that trial participants had a lower mortality rate than non-participants but the functional outcome of non-participants appeared to be satisfactory. This is important to take into consideration when extrapolating study results to a health care system. / Lårbenshalsfrakturer (FNF) är en utmaning för dagens sjukvård och förknippad med hög mortalitet i den äldre befolkningen. FNF orsakas främst av lågenergitrauma efter fall i samma plan hos patienter med benskörhet. Total höftledsprotes (THA) har visat sig ge en bättre höftfunktion, livskvalitet med färre omoperationer hos äldre patienter än sluten reposition samt fixering med skruvar (IF) under de första två-fyra åren efter operation. Få studier har publicerats med långtidsuppföljning av THA jämfört med IF. Vid behandling av felställd FNF med halv höftledsplastik (HA) eller THA finns olika kirurgiska metoder (snittföring) för implantation av protesen. Majoriteten av ortopedkliniker i Sverige använder direkt lateral (DL) eller posteriolateral (PL) snittföring. PL har kopplats till en ökad risk för luxation av protesen (urledsvridning), vilket i sin tur genererat en högre risk för omoperation jämfört med DL. Få studier har utvärderat höftfunktion med avseende på snittföring. Detsamma gäller vilka radiologiska faktorer som påverkar risken förprotesluxation. Det finns olika typer av studiedesigner för utvärdering av medicinska och kirurgiska behandlingsmetoder. Studiedesignen med högst bevisvärde anses vara den randomiserade kontrollerade studien (RCT). För att en RCT skall hålla hög kvalitet krävs intern och extern validitet. Intern validitet syftar på ett korrekt studieupplägg som mäter det som avses och undviker påverkan av icke önskvärda faktorer. Extern validitet (EV) innebär att erhållna resultat från studien är generaliserbara och kan extrapoleras till andra grupper än den studerade. Det inga rapporter i ortopediska litteraturen med fokus på EV med patienter som drabbats av FNF. Studie I: Prospektiv randomiserad studie av 100 patienter med en felställd FNF jämförs THA med IF med avseende på höftfunktion och reoperationer. Uppföljning gjordes efter tre månader samt 1, 2, 4, 11 och 17 år. HHS som mått på höftfunktion var högre och andelen reoperationer lägre för patienter som behandlades med THA. Studie II: Prospektiv kohortstudie med 183 patienter med felställd FNF behandlade med HA och antingen DL eller PL. Vi fann ingen skillnad i patientrapporterad höftfunktion utvärderat med HHS och WOMAC efter 1 år men en ökad förekomst av hälta vid DL. Studie III: Retrospektiv kohortstudie av 373 patienter opererade med en cementerad bipolär HA och PL. Postoperativa röntgenbilder granskades avseende femoral offset (FO), postoperativ benlägdsskillnad (LLD) samt acetabulär Wibergvinkel och relaterades till återkommande protesluxationer. Detta relaterades till återkommande luxationer. Uppföljningstiden varierade mellan 6 månader och 7 år. Patienter med återkommande luxationer hade en minskad postoperativ global FO, förkortad LLD och grundare acetabulum på den opererade sidan jämfört med kontroller. Studie IV: Prospektiv kohortstudie av 840 patienter med felställd FNF där patienter som ingick i en RCT jämförs med de som inte gav sitt samtycke för deltagande eller ej inkluderats i screeningprocessen. De patienterna som inte gav sitt samtycke hade ökad dödlighet, men ingen skillnad i höftfunktion jämfört med deltagare. Slutsatser • Friska och kognitivt vitala äldre patienter med god höftfunktion innan en felställd lårbenshalsfraktur bör behandlas med total höftledsprotes. • DLsnittföring ger ett lika bra patientrapporterad höftfunktion men en ökad förekomst av hälta jämfört med PL snitt vid behandling med halvprotes på grund av en felställd lårbenshalsfraktur. • Ansträngning bör göras för att återställa benlängdsskillnad samtfemoral offset och därigenom minska risken för återkommande luxation. • Våra resultat tyder på att patienter som deltar i en randomiserad studie har lägre dödlighet än patienter som avböjt att delta samt de som missats i screeningprocessen. Det är viktigt att ta hänsyn till när extrapolerar studieresultat till ett hälso-och sjukvårdssystem. Detta bör vägas in i värderingen av studieresultatens externa validitet.

Hip fracture is a global and a growing public health problem. More women than men sustain hip fractures, the incidence increases exponentially with age and mean age is above 80. About one third of hip-fracture patients suffer from dementia and are prone to develop acute confusional state (delirium). Delirium is one of the most common complications after hip-fracture surgery, and seriously impacts on morbidity and mortality. Malnutrition is also common in hip-fracture patients and is associated with postoperative complications, such as delayed healing of the wound, infections and decubitus ulcers. Arthroplasty is usually preferred procedure in displaced femoral neck fractures but is, however, controversial in patients with dementia due to the fear of dislocation of the prosthesis. The aims of this thesis are to identify risk factors for delirium and the impact of delirium on rehabilitation outcome, to evaluate whether a postoperative multi-factorial intervention program could reduce delirium, to investigate the effect of a nutritional intervention and to evaluate complications, functional outcome and mortality regarding two surgical methods, hemiarthroplasty (HAP) and internal fixation (IF), in old patients with femoral neck fracture. Thirty-eight out of 61 consecutive patients (62%) were delirious on admission to hospital or developed postoperative delirium. An increased risk of postoperative delirium was found among hip-fracture patients with dementia and/or depression. Delirious patients were hospitalized longer, were more dependent in their activities of daily living, had poorer psychological well-being and suffered more complications than non-delirious patients. A postoperative multi-factorial and multidisciplinary intervention program reduced the incidence, at 55% vs 75% (p=0.003), and number of days with delirium, 5 vs 10 days (p=0.009). Postoperative complications were also reduced; decubitus ulcers 9% vs 22% (p= 0.010), urinary tract infections 31% vs 51% (p=0.005), falls 12% vs 27% (p=0.007), and the mean hospitalization period was 10 days shorter in the intervention group (p=0.030). Malnutrition was common among all these patients (53 %) and associated with postoperative complications such as decubitus ulcers and delirium. However, the nutritional intervention had no effect on nutritional parameters at four months, nevertheless men had better nutritional outcomes than women. A higher proportion of patients with dementia operated on using HAP had regained their pre-fracture ability to walk independently at the one-year follow up compared with those operated on using IF. Six of 83 patients dislocated their HAP during hospitalization and during an episode of delirium, none had dementia. No difference in mortality between the surgical methods was seen. Dementia per se should not be a reason to disqualify patients from being treated with the most appropriate surgical method. It is clinically important to discriminate between dementia and delirium, since delirium can be prevented and treated even in patients with dementia. Old patients undergoing surgery have special needs that are not always catered for in ordinary orthopaedic or surgical wards. The special care for these patients should include: a combined nursing and medical care based on comprehensive geriatric assessments, systematic prevention, detection and treatment of postoperative complications such as delirium, hypoxemia, urinary tract infections, pain, malnutrition and an active rehabilitation. It is obvious that improved quality of care reduces patient suffering and seemingly the costs for society.

Die Oberschenkelhalsfraktur ist eine der häufigsten Frakturen des älteren Menschen. Die Tücke dieser Verletzung liegt in einer nahezu obligaten Immobilisierung der Betroffenen und den sich daraus ergebenden Folgen mit drohender vitaler Gefährdung. Während die Behandlung noch vor wenigen Jahrzehnten zumeist in einer längerfristigen konservativen Therapie mittels Streckverbänden bestand, stehen dem Chirurgen heute standardisierte operative Versorgungsmöglichkeiten zur Verfügung, welche eine zeitnahe Belastung der verletzten Extremität und somit eine rasche Mobilisierung der Patienten erlauben. Diese chirurgischen Behandlungsmethoden lassen sich im Wesentlichen in die Stabilisierung der Fraktur durch eine geeignete Osteosynthese und dadurch Erhalt des nativen Gelenks einerseits und den künstlichen Ersatz des Oberschenkelkopfes oder des gesamten Hüftgelenkes andererseits unterteilen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, möglicherweise bestehende Einflüsse der Wahl des Therapieverfahrens auf die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse nach operativer Versorgung zu identifizieren. Hierbei wurde der Entwicklung der Mobilität, Pflegestufe und Institutionalisierung der Patienten besondere Beachtung geschenkt. In einem 2-Jahreszeitraum zwischen den Jahren 2010 und 2012 wurden alle mindestens 60 Jahre alten Patienten eingeschlossen, welche am Universitätsklinikum Leipzig aufgrund einer traumatischen Schenkelhalsfraktur behandelt werden mussten. Es erfolgte die Auswertung der im elektronischen Patientenverwaltungsprogramm der Klinik hinterlegten Daten sowie der Dokumentation der 6 und 12 Monate nach dem jeweiligen Unfallereignis erfolgten Nachuntersuchungen. Die Ergebnisse wurden anonymisiert und statistisch ausgewertet. 172 Patienten mit einem mittleren Alter von 80,4 Jahren wurden operativ versorgt. In 28,5% (n=49) der Fälle wurde kopferhaltend und in 71,5% (n=123) der Fälle endoprothetisch operiert. 8,7% der Patienten verstarben während des initialen Krankenhausaufenthaltes. Nach einem Jahr waren 27,4% der Patienten mit nachvollziehbarem Verlauf verstorben. Bezüglich der Mortalität bestanden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Therapieverfahren. Bei jenen Patienten, welche auch ein Jahr nach Fraktur noch untersucht werden konnten, zeigte sich eine prozentual nahezu gleiche Verteilung chirurgischer Komplikationen von ca. 20% bei Osteosynthesen und Endoprothesen. Jedoch war die Revisionsrate mittels Osteosynthese versorgter Patienten signifikant höher. Während sich keine statistisch relevanten Einflüsse der Therapieverfahren auf die Pflegestufe und die Institutionalisierung zeigten, fielen klare Unterschiede bei der Mobilität auf. Obwohl die mittels Osteosynthese operierten Patienten vor dem Trauma insgesamt jünger, gesünder und mobiler waren, verloren sie mehr an Mobilität und berichteten über stärkere Schmerzen als die Patienten der Endoprothesengruppe. Schlussfolgernd wird festgestellt, dass - insbesondere unter dem Aspekt der geringeren Revisionsraten, des geringeren Verlustes an Mobilität sowie der offenbar geringeren Schmerzhaftigkeit - bei älteren Patienten mit dislozierten Schenkelhalsfrakturen die endoprothetische Versorgung der Osteosynthese gegenüber zu bevorzugen ist. Dennoch sollte der Therapieentscheid individuell und unter Einbezug weiterer Parameter (Paresen, Demenz, vorbestehende Immobilität, etc.) erfolgen.:I. Abkürzungsverzeichnis 5 1 Einleitung: 6 1.1 Ätiologie und Epidemiologie 7 1.2 Anatomie 8 1.3 Therapie 9 1.3.1 Konservative Therapie 9 1.3.2 Chirurgische Versorgung 10 2 Aufgabenstellung: 13 3 Patienten und Methoden: 13 3.1 Datenerfassung und -auswertung 13 3.1.1 Patientenkollektiv 13 3.1.2 Auswertung 14 3.2 Patientendaten 14 3.2.1 Allgemeine Daten 14 3.2.2 Wohn- und Pflegesituation (Institutionalisierung) 15 3.2.3 Unfallmechanismen 15 3.2.4 Mobilitätsscore nach Merle d'Aubigné und Postel 16 3.2.5 Dauer bis zur operativen Versorgung 17 3.2.6 Präoperativer Gesundheitszustand 18 3.3 Klassifikation 18 3.3.1 Klassifikation nach GARDEN 18 3.3.2 Klassifikation nach PAUWELS 19 3.3.3 AO-Klassifikation 20 3.4 Komplikationen, Revisionsoperationen und Todesereignisse 21 3.5 Entlassungsort 23 3.6 Nachuntersuchungen nach 6 und 12 Monaten 23 4 Ergebnisse: 25 4.1 Allgemeine Patientendaten 25 4.2 Unfallmechanismen 26 4.3 Präoperative Wohn- und Pflegesituation 27 4.4 Merle d'Aubigné Score vor Trauma 29 4.5 ASA-Einteilung 29 4.6 Präoperative Liegedauer 30 4.7 Frakturklassifikation nach GARDEN 30 4.8 Operative Versorgungsart der Frakturen 31 4.9 Schnitt-Naht-Zeiten 33 4.10 Komplikationen im stationären Verlauf 34 4.10.1 Allgemeine Komplikationen 34 4.10.2 Chirurgische Komplikationen 35 4.10.3 Todesereignisse im stationären Verlauf 36 4.11 Entlassungsort 38 4.12 Follow-Up nach 6 und 12 Monaten 39 4.12.1 Wohn- und Pflegesituation nach 6 und 12 Monaten 40 4.12.2 Mobilität nach 12 Monaten 42 4.12.3 Komplikationen und Revisionsoperationen im Nachuntersuchungszeitraum 43 4.12.4 Überlebensrate nach 12 Monaten 44 5 Diskussion: 46 6 Zusammenfassung der Arbeit: 70 7 Literaturverzeichnis 73 8 Abbildungsverzeichnis 81 9 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 82 10 Lebenslauf und wissenschaftlicher Werdegang: 83 11 Danksagung: 85