Atualmente, no Brasil, a produção de enzimas do tipo KPC constitui o principal mecanismo de resistência aos carbapenêmicos em Klebsiella pneumoniae, contribuindo para a endemicidade hospitalar da espécie. No presente estudo, foi caracterizada a produção de KPC em 38 enterobactérias que foram diferençadas entre os grupos CESP (enterobactérias com produção induzida da βlactamase AmpC, ex., Enterobacter spp., Serratia marcescens e Morganella morganii) e não CESP (ex., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus mirabilis). pertencendo a isolados recuperados de pacientes colonizados e/ou apresentando infecção urinária, pneumonia ou bacteremia, em três centros médicos de três diferentes regiões do Brasil (Amazonas, Mato grosso, Minas Gerais), durante 2008-2013. Os isolados apresentaram resistência para cefalosporinas de amplo espectro (86,8 - 94,7%), cefoxitina (86,8%), ertapenem (89,4%), imipenem (89,4%), meropenem (84,2%), amicacina (86,8%), ciprof1oxacina (84,2%), tigeciclina (42,1 %, CIM50= 2 µg/ml), sulfametoxazol/trimetoprim (SXT, 60,5%) e gentamicina (57,8%). Entre bactérias do grupo CESP, os isolados de S. marcescens apresentaram sensibilidade para fosfomicina (CIM50= 8 µg/mL) e sulfametoxazol-trimetoprim (CIM50= 1/19 µg/mL). A produção de carbapenemase foi confirmada pelo teste de Hodge modificado e por inibição por acido fenil borônico em 76,31 e 73,68% dos isolados do grupo CESP e não CESP, respectivamente. A presença do gene blaKPC-2 foi confirmada em 78,9% dos isolados clinicos e variantes do gene blaCTX-M foram identificados em 57,89% das cepas. Cepas de S. marcescens e E. aerogenes clonalmente relacionadas por ERIC-PCR foram associadas a surtos de infecção nosocomial. Resultados do presente estudo confirmam que a produção de KPC no Brasil, ocorre em uma grande variedade de espécies de enterobactérias sendo frequentemente associada com a co-produção de ESBLs do tipo CTX-M, o que poderia favorecer a endemicidade com o subseqüente estabelecimento de surtos de infecção. Um dado relevante, foi à alta resistência a fosfomicina (66,66%) associada à presença do gene fosA2 em cepas de E. aerogenes e K. pneumoniae produtores de KPC-2. / Currently, in Brazil, the production of KPC-type enzymes is considered the main mechanism of carbapenem resistance in Klebsiella pneumoniae, which has contributed for the nosocomial endemicity of this specie. In this study, the KPC production was characterized in 38 Enterobacteriaceae isolates differenced among CESP (Enterobacteriaceae with inducible production of AmpC-type β-lactamase, i.e., Enterobacter spp., Serratia marcescens and Morganella morganii) and not CESP (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus mirabilis) groups recovered from colonized patients and/or with urinary tract infection, pneumonia or bacteremia, in three medicai centers from different regions of Brazil (Amazonas, Mato Grosso, Minas Gerais) during 2011-2013. The isolates were resistant to broad-spectrum cephalosporins (86.8 - 94.7%), cefoxitin (86.8%), ertapenem (89.4%), imipenem (89.4%), meropenem (84.2%), amikacin (86.8%), ciprofloxacin (84.2%), tigecycline (42.1 %, MIC50 = 2 µg/mL), trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT, 60.5%) and gentamicin (57.8%). S. Marcescens isolates exhibited additional susceptibility to fosfomycin (MIC50 = 8 µg/mL) and sulfamethoxazole-trimethoprim (MIC50 = 1/19 µg/mL). Carbapenemase production was confirmed by Hodge modified test and inhibition by phenyl boronic acid in 76.31 and 73.68% of CESP and no CESP isolates, respectively. In fact, the presence of the blaKPC-2 gene was confirmed in 78.9% of enterobacterial isolates, whereas blaCTX-M ESBL gene variants were identified in 57.89% of the strains. S. Marcescens and E. aerogenes isolates were clonally related by ERIC-PCR being associated with outbreaks of nosocomial infection. Results of this study confirm that the production of KPC in Brazil occurs in a variety of species of Enterobacteriacea producing CTX-M-rype ESBLs, favoring the endemicity and the establisbment of outbreaks. A relevant finding was the high resistance to fosfomycin (66.66%) associated with the presence of the fosA2 gene in KPC-2-producing E. aerogenes and K. pneumoniae strains.

Patients who require mechanical ventilation (MV) are at risk for developing ventilator associated pneumonia (VAP). Nurses’ adherence to sedation vacations (SVs) has a direct impact on the development of VAP, because SVs have been shown to reduce patients’ average duration of MV and length of stay (LOS) in the intensive care unit (ICU). The purposes of this study guided by Donabedian’s (1966) model were to quantify nurses’ level of adherence to SVs, in relation to the health outcomes of critically ill patients, and identify the barriers and facilitators to performing SVs. A correlational design was used. The design included three components: abstraction of patient data from the electronic medical record (EMR) (n=79 with VAP and n=79 without VAP), administration of surveys to ICU nurses (N =34), and vignettes related to SVs. Analyses included descriptive statistics, t-tests, correlations, and analyses of covariance. Most nurses held a Bachelors degree (70.6%), had < 9 years of ICU experience (52.9%), worked in a medical ICU (47.1%), and reported high confidence in managing SVs (M =8.88, SD =1.25). The majority of patients (N =158) were Black (58.2%), males (56.3%), and on average middle-aged (M =61.5, SD =14.91), with a long ICU LOS (M =15.5, SD =11.84), extended duration of MV (M =9.5, SD =8.47), and high acuity (APACHE III) (M =70.2, SD =25.42). The nurses’ education, advanced certification, and ICU experience were not associated with the appropriate implementation of SVs in the vignettes. On average nurses’ had low scores on the vignettes (M =6.97, SD =2.21; possible range =0-14). The adherence rate of nurses’ implementation of SVs, determined using EMR data, was also low (M =24%; SD =23%). There were higher rates of SV adherence in patients without VAP (p (p < .01), and a duration of MV < 6 days (p =.04). These findings indicate that even with established protocols, nurses may not consistently implement the evidenced-based interventions that have been shown to prevent nosocomial infections. Future research is needed to improve nursing practice and the quality of care in this patient population.

Atualmente, no Brasil, a produção de enzimas do tipo KPC constitui o principal mecanismo de resistência aos carbapenêmicos em Klebsiella pneumoniae, contribuindo para a endemicidade hospitalar da espécie. No presente estudo, foi caracterizada a produção de KPC em 38 enterobactérias que foram diferençadas entre os grupos CESP (enterobactérias com produção induzida da &#946;lactamase AmpC, ex., Enterobacter spp., Serratia marcescens e Morganella morganii) e não CESP (ex., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus mirabilis). pertencendo a isolados recuperados de pacientes colonizados e/ou apresentando infecção urinária, pneumonia ou bacteremia, em três centros médicos de três diferentes regiões do Brasil (Amazonas, Mato grosso, Minas Gerais), durante 2008-2013. Os isolados apresentaram resistência para cefalosporinas de amplo espectro (86,8 - 94,7%), cefoxitina (86,8%), ertapenem (89,4%), imipenem (89,4%), meropenem (84,2%), amicacina (86,8%), ciprof1oxacina (84,2%), tigeciclina (42,1 %, CIM50= 2 &#181;g/ml), sulfametoxazol/trimetoprim (SXT, 60,5%) e gentamicina (57,8%). Entre bactérias do grupo CESP, os isolados de S. marcescens apresentaram sensibilidade para fosfomicina (CIM50= 8 &#181;g/mL) e sulfametoxazol-trimetoprim (CIM50= 1/19 &#181;g/mL). A produção de carbapenemase foi confirmada pelo teste de Hodge modificado e por inibição por acido fenil borônico em 76,31 e 73,68% dos isolados do grupo CESP e não CESP, respectivamente. A presença do gene blaKPC-2 foi confirmada em 78,9% dos isolados clinicos e variantes do gene blaCTX-M foram identificados em 57,89% das cepas. Cepas de S. marcescens e E. aerogenes clonalmente relacionadas por ERIC-PCR foram associadas a surtos de infecção nosocomial. Resultados do presente estudo confirmam que a produção de KPC no Brasil, ocorre em uma grande variedade de espécies de enterobactérias sendo frequentemente associada com a co-produção de ESBLs do tipo CTX-M, o que poderia favorecer a endemicidade com o subseqüente estabelecimento de surtos de infecção. Um dado relevante, foi à alta resistência a fosfomicina (66,66%) associada à presença do gene fosA2 em cepas de E. aerogenes e K. pneumoniae produtores de KPC-2. / Currently, in Brazil, the production of KPC-type enzymes is considered the main mechanism of carbapenem resistance in Klebsiella pneumoniae, which has contributed for the nosocomial endemicity of this specie. In this study, the KPC production was characterized in 38 Enterobacteriaceae isolates differenced among CESP (Enterobacteriaceae with inducible production of AmpC-type &#946;-lactamase, i.e., Enterobacter spp., Serratia marcescens and Morganella morganii) and not CESP (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus mirabilis) groups recovered from colonized patients and/or with urinary tract infection, pneumonia or bacteremia, in three medicai centers from different regions of Brazil (Amazonas, Mato Grosso, Minas Gerais) during 2011-2013. The isolates were resistant to broad-spectrum cephalosporins (86.8 - 94.7%), cefoxitin (86.8%), ertapenem (89.4%), imipenem (89.4%), meropenem (84.2%), amikacin (86.8%), ciprofloxacin (84.2%), tigecycline (42.1 %, MIC50 = 2 &#181;g/mL), trimethoprim-sulfamethoxazole (SXT, 60.5%) and gentamicin (57.8%). S. Marcescens isolates exhibited additional susceptibility to fosfomycin (MIC50 = 8 &#181;g/mL) and sulfamethoxazole-trimethoprim (MIC50 = 1/19 &#181;g/mL). Carbapenemase production was confirmed by Hodge modified test and inhibition by phenyl boronic acid in 76.31 and 73.68% of CESP and no CESP isolates, respectively. In fact, the presence of the blaKPC-2 gene was confirmed in 78.9% of enterobacterial isolates, whereas blaCTX-M ESBL gene variants were identified in 57.89% of the strains. S. Marcescens and E. aerogenes isolates were clonally related by ERIC-PCR being associated with outbreaks of nosocomial infection. Results of this study confirm that the production of KPC in Brazil occurs in a variety of species of Enterobacteriacea producing CTX-M-rype ESBLs, favoring the endemicity and the establisbment of outbreaks. A relevant finding was the high resistance to fosfomycin (66.66%) associated with the presence of the fosA2 gene in KPC-2-producing E. aerogenes and K. pneumoniae strains.

As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são um grave problema de saúde pública cujo prognóstico tem sido desfavorecido pela emergência e endemicidade de bactérias multirresistentes (MRs). Neste cenário, seguindo uma tendência mundial, no Brasil, infecções por cepas de Acinetobacter baumannii MRs produtoras de carbapenemases do tipo OXA são atualmente consideradas uma emergência clínica e epidemiológica. Na falta de alternativas terapêuticas efetivas para infecções relacionadas, este trabalho objetivou avaliar efeitos sinérgicos (utilizando checkerboard e time-kill) decorrentes da combinação de 10 antimicrobianos de diferentes classes, contra 8 cepas MRs de A. baumannii, clonalmente não relacionadas, produtoras de carbapenemases do tipo OXA-23, OXA-72, OXA-58 e OXA-143, representativas de diferentes centros hospitalares do Brasil. Como resultado, a combinação amicacina/tigeciclina apresentou atividade sinérgica (S= &#931;CIF &#8804; 0,5) e parcialmente sinérgica (PS= &#931CIF ;0,5-0,75) contra 4 (50%) cepas produtoras de OXA-143 ou OXA-72, e 2 cepas (25%) produtoras de OXA-23, respectivamente. Por outro lado, a combinação polimixina B/imipenem apresentou atividade S e PS contra 3 (37,5%) isolados OXA-143, OXA-23 ou OXA-72 positivos, e 1 (12,5%) isolado produtor de OXA-58, respectivamente. Já, a combinação amicacina/ampicilina-sulbactam foi S contra 2 (25%) A. baumannii OXA-143 ou OXA-23 positivos, sendo PS contra dois (25%) A. baumannii OXA-58 ou OXA-143/23 positivos. De interesse, foi o efeito S da combinação polimixina B/vancomicina, contra 2 cepas (25%) produtoras de OXA-72 ou OXA-23. Por outro lado, a combinação ampicilina-sulbactam/rifampicina apresentou atividade PS contra 6 (75%) cepas produtoras das variantes OXA-23, OXA-143, OXA-72 ou OXA-58. Da mesma forma, rifampicina combinada com polimixina B foi sinérgica para uma cepa OXA-23 (12,5%) e PS para 5/8 (62,5%) cepas produtoras de OXA-72, OXA-58, OXA-23/-OXA143 ou OXA-143. O efeito sinérgico da combinação polimixina B/imipenem foi confirmado, in vivo, no modelo murino de infecção, tanto por avaliação histopatológica como por redução das UFC/g pulmão ou baço (p &#8804; 0,05). Finalmente, foi avaliada a atividade, in vitro, do lípide catiônico brometo de dioctadecildimetilamônio (DDA), individualmente e em combinação com tigeciclina. DDA possui efeito bactericida, e potencializou sinergicamente a tigeciclina contra 2 (25%) cepas OXA-143 ou OXA-23 positivas. A atividade do DDA, assim como a atividade da sua combinação com tigeciclina foram efetivas já na segunda hora de interação, como avaliado pelas curvas de morte. Em resumo, o efeito sinérgico decorrente do uso combinado de amicacina, tigeciclina, polimixina B, imipenem, rifampicina ou ampicilina/sulbactam, pode constituir uma alternativa terapêutica para o tratamento de infecções produzidas por cepas de A. baumannii MRs produtoras de oxacilinases, sendo que nanofragmentos catiônicos de bicamada do lipídeo sintético de DDA tem potencial para consolidar um produto de aplicação clínica. / Healthcare-associated infections (HAIs) are a serious public health issue, which have been related with an unfavorable prognosis due to the emergence and endemicity of multidrug-resistant (MDR) bacteria. In this scenario, following a worldwide trend, in Brazil, infections produced by MDR OXA-type carbapenemase-producing Acinetobacter baumannii are currently considered a clinical and epidemiological urgency. In the absence of effective therapeutic alternatives for related infections, this study aimed to evaluate synergistic effects (by using time-kill and checkerboard assays) achieved by the combination of 10 different classes of antimicrobial against 8 strains of MDR, clonally unrelated, A. baumannii strains producing OXA-23, OXA-72, OXA-58 and OXA-143 carbapenemases, being representatives of different medical centers in Brazil. As a result, the combination of amikacin / tigecycline showed synergistic (S = &#931;FIC &#8804; 0.5) and partially synergistic (PS = 0.5 to 0.75 &#931;FIC) activity against 4 (50%) OXA-72 or OXA-143 producing A. baumannii strains, and two strains (25%) producing OXA-23, respectively. Moreover, the combination of polymyxin B / imipenem showed S and PS activity against 3 (37.5%) OXA-143, OXA-23 and OXA-72 positive isolates, and 1 (12.5%) OXA-58 producer, respectively. On the other hand, the combination amikacin / ampicillin-sulbactam was S against 2 (25%) OXA-143 and OXA-23 positive strains, being PS against two (25%) OXA-58- and OXA-143/23-producing A. baumannii. Of interest was the synergistic effect achieved by polymyxin B plus vancomycin against two strains (25%) producing OXA-72 and OXA-23, respectively. Furthermore, the ampicilina-sulbactam / rifampicin combination displayed a PS activity against six (75%) strains producing OXA-23, OXA-143, OXA-72 or OXA-58-type enzymes. Likewise, rifampicin combined with polymyxin B was S against 1 (25%) OXA-23-positive A. baumannii being PS to 5/8 (62.5%) strains producing OXA-72, OXA-58, OXA-23/-OXA143 or OXA-143. The synergistic effect of the combination polymyxin B / imipenem was confirmed, in vivo, in the murine model of infection, by using both histopathological studies and bacterial clearance from the lungs and spleen (CFU/g, p&#8804; 0.05). Finally, we evaluated the in vitro activity of the cationic lipid dioctadecyldimethylammonium bromide (DDA), alone and in combination with tigecycline. DDA display a bactericidal effect, enhancing synergistically the activity of tigecycline against 2 (25%) OXA-143 and OXA-23 positive strains, respectively. DDA activity alone and in combination with tigecycline was effective on the second hour of interaction, as evaluated by time-kill assays. In summary, the synergistic effect resulting from the combined use of amikacin, tigecycline, polymyxin B, imipenem, rifampicin or ampicillin / sulbactam, could be an alternative therapy for the treatment of infections caused by MDR A. baumannii strains producing oxacilinases. On the other hand, cationic bilayer nanofragments of DDA has potential for consolidating a product for medical application.

As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são um grave problema de saúde pública cujo prognóstico tem sido desfavorecido pela emergência e endemicidade de bactérias multirresistentes (MRs). Neste cenário, seguindo uma tendência mundial, no Brasil, infecções por cepas de Acinetobacter baumannii MRs produtoras de carbapenemases do tipo OXA são atualmente consideradas uma emergência clínica e epidemiológica. Na falta de alternativas terapêuticas efetivas para infecções relacionadas, este trabalho objetivou avaliar efeitos sinérgicos (utilizando checkerboard e time-kill) decorrentes da combinação de 10 antimicrobianos de diferentes classes, contra 8 cepas MRs de A. baumannii, clonalmente não relacionadas, produtoras de carbapenemases do tipo OXA-23, OXA-72, OXA-58 e OXA-143, representativas de diferentes centros hospitalares do Brasil. Como resultado, a combinação amicacina/tigeciclina apresentou atividade sinérgica (S= &#931;CIF &#8804; 0,5) e parcialmente sinérgica (PS= &#931CIF ;0,5-0,75) contra 4 (50%) cepas produtoras de OXA-143 ou OXA-72, e 2 cepas (25%) produtoras de OXA-23, respectivamente. Por outro lado, a combinação polimixina B/imipenem apresentou atividade S e PS contra 3 (37,5%) isolados OXA-143, OXA-23 ou OXA-72 positivos, e 1 (12,5%) isolado produtor de OXA-58, respectivamente. Já, a combinação amicacina/ampicilina-sulbactam foi S contra 2 (25%) A. baumannii OXA-143 ou OXA-23 positivos, sendo PS contra dois (25%) A. baumannii OXA-58 ou OXA-143/23 positivos. De interesse, foi o efeito S da combinação polimixina B/vancomicina, contra 2 cepas (25%) produtoras de OXA-72 ou OXA-23. Por outro lado, a combinação ampicilina-sulbactam/rifampicina apresentou atividade PS contra 6 (75%) cepas produtoras das variantes OXA-23, OXA-143, OXA-72 ou OXA-58. Da mesma forma, rifampicina combinada com polimixina B foi sinérgica para uma cepa OXA-23 (12,5%) e PS para 5/8 (62,5%) cepas produtoras de OXA-72, OXA-58, OXA-23/-OXA143 ou OXA-143. O efeito sinérgico da combinação polimixina B/imipenem foi confirmado, in vivo, no modelo murino de infecção, tanto por avaliação histopatológica como por redução das UFC/g pulmão ou baço (p &#8804; 0,05). Finalmente, foi avaliada a atividade, in vitro, do lípide catiônico brometo de dioctadecildimetilamônio (DDA), individualmente e em combinação com tigeciclina. DDA possui efeito bactericida, e potencializou sinergicamente a tigeciclina contra 2 (25%) cepas OXA-143 ou OXA-23 positivas. A atividade do DDA, assim como a atividade da sua combinação com tigeciclina foram efetivas já na segunda hora de interação, como avaliado pelas curvas de morte. Em resumo, o efeito sinérgico decorrente do uso combinado de amicacina, tigeciclina, polimixina B, imipenem, rifampicina ou ampicilina/sulbactam, pode constituir uma alternativa terapêutica para o tratamento de infecções produzidas por cepas de A. baumannii MRs produtoras de oxacilinases, sendo que nanofragmentos catiônicos de bicamada do lipídeo sintético de DDA tem potencial para consolidar um produto de aplicação clínica. / Healthcare-associated infections (HAIs) are a serious public health issue, which have been related with an unfavorable prognosis due to the emergence and endemicity of multidrug-resistant (MDR) bacteria. In this scenario, following a worldwide trend, in Brazil, infections produced by MDR OXA-type carbapenemase-producing Acinetobacter baumannii are currently considered a clinical and epidemiological urgency. In the absence of effective therapeutic alternatives for related infections, this study aimed to evaluate synergistic effects (by using time-kill and checkerboard assays) achieved by the combination of 10 different classes of antimicrobial against 8 strains of MDR, clonally unrelated, A. baumannii strains producing OXA-23, OXA-72, OXA-58 and OXA-143 carbapenemases, being representatives of different medical centers in Brazil. As a result, the combination of amikacin / tigecycline showed synergistic (S = &#931;FIC &#8804; 0.5) and partially synergistic (PS = 0.5 to 0.75 &#931;FIC) activity against 4 (50%) OXA-72 or OXA-143 producing A. baumannii strains, and two strains (25%) producing OXA-23, respectively. Moreover, the combination of polymyxin B / imipenem showed S and PS activity against 3 (37.5%) OXA-143, OXA-23 and OXA-72 positive isolates, and 1 (12.5%) OXA-58 producer, respectively. On the other hand, the combination amikacin / ampicillin-sulbactam was S against 2 (25%) OXA-143 and OXA-23 positive strains, being PS against two (25%) OXA-58- and OXA-143/23-producing A. baumannii. Of interest was the synergistic effect achieved by polymyxin B plus vancomycin against two strains (25%) producing OXA-72 and OXA-23, respectively. Furthermore, the ampicilina-sulbactam / rifampicin combination displayed a PS activity against six (75%) strains producing OXA-23, OXA-143, OXA-72 or OXA-58-type enzymes. Likewise, rifampicin combined with polymyxin B was S against 1 (25%) OXA-23-positive A. baumannii being PS to 5/8 (62.5%) strains producing OXA-72, OXA-58, OXA-23/-OXA143 or OXA-143. The synergistic effect of the combination polymyxin B / imipenem was confirmed, in vivo, in the murine model of infection, by using both histopathological studies and bacterial clearance from the lungs and spleen (CFU/g, p&#8804; 0.05). Finally, we evaluated the in vitro activity of the cationic lipid dioctadecyldimethylammonium bromide (DDA), alone and in combination with tigecycline. DDA display a bactericidal effect, enhancing synergistically the activity of tigecycline against 2 (25%) OXA-143 and OXA-23 positive strains, respectively. DDA activity alone and in combination with tigecycline was effective on the second hour of interaction, as evaluated by time-kill assays. In summary, the synergistic effect resulting from the combined use of amikacin, tigecycline, polymyxin B, imipenem, rifampicin or ampicillin / sulbactam, could be an alternative therapy for the treatment of infections caused by MDR A. baumannii strains producing oxacilinases. On the other hand, cationic bilayer nanofragments of DDA has potential for consolidating a product for medical application.