INTRODUÇÃO: Pacientes com doenças falciformes (DF) e outras anemias hemolíticas têm prevalência aumentada de hipertensão pulmonar (HP), sendo este diagnóstico associado com maior mortalidade. O objetivo deste trabalho foi estimar a prevalência desta complicação, suas características clínicas e laboratoriais e determinar o padrão hemodinâmico ao cateterismo de artéria pulmonar. MÉTODOS: Neste estudo transversal 80 pacientes consecutivos com anemia falciforme e Sb0 talassemia foram submetidos à ecocardiografia por um único observador. Os pacientes foram avaliados clinicamente, para verificar a presença de complicações associadas à DF, realizaram um teste de caminhada e realizaram exames hematológicos e bioquímicos referentes a parâmetros de hemólise, inflamação, função hepática e renal. Foi indicada avaliação hemodinâmica, com cateterismo de artéria pulmonar (Swan-Ganz), para os pacientes com velocidade de fluxo retrógrado pela tricúspide (VRT) ³2,5m/s, detectada ao ecocardiograma. A HP foi caracterizada por pressão média da artéria pulmonar ³ 25 mmHg. Os pacientes com HP foram comparados, com relação aos mesmos parâmetros prévios, ao restante da população estudada. RESULTADOS: 40% dos pacientes (32/80) apresentaram VRT³2,5m/s, sendo indicado avaliação hemodinâmica. O grupo com VRT³2,5m/s apresentou maior média etária, maior prevalência de úlceras de perna, de proteinúria e de hepatite C, menores valores de hemoglobina e de albumina, maiores valores de uréia, de creatinina, de ácido úrico, de desidrogenase lática, de aspartato aminotransferase e de gglutamiltranspeptidase do que os do grupo VRT<2,5m/s. O grupo VRT³2,5m/s apresentou também menor distância percorrida no teste de caminhada e saturação de oxigênio mais baixa tanto em repouso quanto após a caminhada. Ao ecocardiograma, este grupo apresentou maior volume atrial direito e esquerdo. 78% dos pacientes (25/32) com indicação de cateterismo se submeteram ao procedimento e em 8 deles foi confirmada HP. Dos 8 pacientes com diagnóstico de HP, 3 apresentaram hipertensão pré-capilar e os demais apresentaram hipertensão capilar (pressão de oclusão da artéria pulmonar acima de 15 mmHg). A VRT medida pelo ecocardiograma apresentou boa correlação com a medida de pressão sistólica de artéria pulmonar aferida no cateterismo (r=0,77). Os pacientes com HP confirmada apresentaram média etária maior, menores concentrações de hemoglobina e de contagem plaquetária e maiores valores de desidrogenase lática, uréia, creatinina, ácido úrico, gglutamiltranspeptidase e ferro do que o grupo sem HP. Os indivíduos com HP tiveram pior desempenho no teste de caminhada do que o grupo sem HP. Pacientes com HP apresentaram dilatação de átrio direito e esquerdo e índice cardíaco mais elevado do que o grupo sem HP. CONCLUSÕES: Pacientes com DF têm prevalência aumentada de HP detectada pelo ecocardiograma e confirmada pelo cateterismo pulmonar. O ecocardiograma é um bom instrumento de triagem. As populações separadas de acordo com o nível de VRT ao ecocardiograma apresentam diferenças clínicas e laboratoriais, sugerindo maior taxa de hemólise nas com VRT³2,5m/s. Estas diferenças se mantêm, na maior parte das situações, quando o diagnóstico de HP é confirmado. Indivíduos com diagnóstico de HP podem ter padrões hemodinâmicos de hipertensão capilar ou pré-capilar, denotando diferentes etiologias que podem implicar em diferentes abordagens terapêuticas. / INTRODUCTION: Patients with sickle cell disease (SCD) and other haemolytic anaemia have increased prevalence of pulmonary hypertension (PH) that is related to higher mortality. The aim of this stdy was to determine the prevalence of PH and, its clinical, laboratorial and hemodynamic features. METHODS: In a crosssectional study, we evaluated 80 consecutive patients with sickle cell anemia and Sb0thalassemia who were submitted to a Doppler echocardioghraphy performed by a single observer. Clinical and laboratorial data were collected for all patients in order to verify the presence of SCD complications and to evaluate haemolysis rate, inflammation, liver and renal function. All patients performed a six-minute walk test. Patients who had peak velocity of regurgitant flow of tricuspid (Vrft) of at least 2.5 m/s were referred to pulmonary artery catheterization (Swan-Ganz). PH was defined as a mean pulmonary artery pressure ³ 25 mmHg. Clinical, laboratorial and hemodynamic data of patients with confirmed PH were compared to those data of patients without PH. RESULTS: Forty percent of patients (32/80) had Vrft ³ 2.5m/s and hemodynamic evaluation was recommended. The group of patients with Vrft³2.5 m/s had higher average age, higher prevalence of leg ulcers, proteinuria and hepatitis C, lower values of hemoglobin and albumin, higher values of urea, creatinine, uric acid, lactic dehydrogenase, aspartate aminotransferase and gglutamyltranspeptidase than the group with Vrft<2.5 m.s. The group with Vrft³2.5 m/s had poorer performance on the walk test and had lowest oxygen saturation at rest and post-exercise. On echocardiography, this group had greater right and left atrial volume. Only 78% of patients (25/32) underwent pulmonary artery catheterization and, in 8 patients PH was confirmed. Among the patients with PH, 3 had pre-capillary hypertension and 5 had post-capillary hypertension (pulmonary artery occlusion pressure above 15 mmHg). The Vrft measured by echocardiogram showed good correlation with the value of systolic pulmonary artery pressure, measured on Swan-Ganz(r=0,77). The patients with confirmed PH had higher mean age, lower levels of haemoglobin and platelet count and higher values of lactic dehydrogenase, urea, creatinine, uric acid, iron and gglutamyltranspeptidase than the group without PH. Individuals with PH had poorer performance on walk test than the group without PH. Patients with PH showed increased right and left atrium volume and higher cardiac index than the group without PH. CONCLUSIONS: Patients with SCD had increased prevalence of PH detected by Doppler echocardiography and confirmed by pulmonary catheterization. The echocardiogram was a good tool for screening. Patients who had Vrft ³ 2.5m/s exhibited clinical and laboratorial data consistent with a higher hemolysis rate than those with Vrft<2.5 m/s. Individuals diagnosed with PH may have post-capillary or pre-capillary hypertension, suggesting the existence of several etiologies and the need for different therapeutic approaches.

A hemólise decorrente da doença aloimune desencadeia mecanismos adaptativos hematológicos e hemodinâmicos fetais, com intuito de garantir o suprimento adequado de oxigênio para todos os tecidos e órgãos. Na anemia grave, a sobrecarga imposta ao coração fetal, devido ao fluxo hiperdinâmico, tem sido considerada responsável pela insuficiencia cardiaca, e posterior desenvolvimento de hidropisia fetal. No entanto, a literatura médica ainda apresenta controvérsias acerca da integridade da função cardiaca nesta doença. O índice de performance miocárdico (IPM) é uma ferramenta propedêutica não invasiva, derivada do Doppler pulsátil, que permite avaliar a função cardíaca global (sistólica e diastólica). Objetivo: Estudar a função cardíaca fetal, na doença aloimune, utilizando o índice de performance miocárdica. Métodos: Foram seguidos, prospectivamente, fetos únicos, de gestantes sensibilizadas pelo antígeno eritrocitário D, sem malformações estruturais, na Clinica Obstétrica, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de São Paulo. A cada avaliação ultrassonográfica, o IPM foi investigado por meio de Doppler pulsátil, com janela de 2-4mm, filtro>190Hz e velocidade de varredura que permitisse observar de 3 a 4 ciclos cardíacos simultâneos no ecrã. O IPM corresponde à soma dos tempos isovolumétricos (contração e relaxamento) dividido pelo tempo de ejeção do ciclo cardíaco. O IPM do ventrículo equerdo (IPM VE) foi realizado em ciclo único, sendo possível obter seus componentes: tempo de contração isovolumétrico (TCI), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI) e tempo de ejeção (TE). O IPM do ventrículo direito (IPM VD) foi obtido em dois tempos. Os valores obtidos de IPM VE, seus componentes foram convertidos em escore zeta para a idade gestacional. Frente à suspeita de anemia fetal, realizou-se cordocentese com determinação dos níveis de hemoglobina fetal antes e após a transfusão intra-uterina. Os respectivos valores foram convertidos em escore-zeta (Hb zeta). Na análise estatística, foram incluidas avaliações do IPM realizadas com menos de 72 horas antes, e até 24 horas após cada transfusão. Para cada transfusão foi calculada a variação no IPM (delta IPM = IPM antes - IPM após). O nível de significância estatísca adotado foi de 0,05. Análises por regressão linear simples e logística foram utilizadas para examinar a associação entre os valores de IPM e delta IPM e as seguintes variáveis: idade gestacional no procedimento, múltiplos da mediana (MoM) da Vmax ACM, Hb zeta pré e após TIU, volume de sangue transfundido e porcentagem da expansão do volume feto-placentário (EVFP). Resultados: Foram incluidas 14 gestações submetidas a 31 procedimentos de cordocentese para transfusão intra-uterina. A idade gestacional média na 1ª transfusão foi de 28,2 ± 4,1 semanas Em 6 procedimentos, a avaliação do IPM pós transfusional foi incompleta, e esses dados não foram incluídos na análise. Quanto à análise dos dados obtidos nas cordocenteses, observou-se correlação significativa entre os valores de escore zeta de IPM VE (r= 0,59, p <0,001), TRI (r= 0,45, p =0,01) e o TE (r= 0,42, p=0,2) e o escore zeta da hemoglobina fetal. Não foi observada correlação significativa com o escore zeta do TCI (r= 0,35, p=0,054) e do IPM VD (r=0,12, p= 0,53). Quando comparados aos valores observados antes das transfuões intra-uterinas, observou-se aumento significativo do escore zeta de IPM VE após os procedimentos (Delta MPI = 1,10 ± 2,47, p = 0,036). Não foi observada correlação entre os valores de escore zeta de IPM antes e após TIU. Delta MPI do VE se correlacionou inversamente, e de forma significativa, com a idade gestacional no procedimento (r= 0,47, p=0,018), escore zeta IPM VE pré-TIU (r= 0,50, p=0,012) e EVFP (r= 0,41, p=0,044). Conclusões: O desempenho miocárdico do ventriculo esquerdo fetal permanece preservado frente a anemia, e nos casos de anemia moderada e grave encontra-se ainda mais eficiente. Após a realização da transfusão intrauterina, observou-se aumento significativo do índice de performance miocárdica, e este aumento esteve relacionado com idade gestacional no procedimento, valores de IPM pré-transfusionais e a expansão do volume feto-placentário / Fetal anemia is associated with several adaptative mechanisms in order to maintain adequate tissue oxygenation. Circulatory changes play a key role in such circumstances. In severe anemia, the overload imposed on the fetal heart, due to the hyperdynamic flow, has been considered to be responsible for cardiac failure and finally hydrops fetalis. However, cardiac failure in this pathology remains controversy. Myocardial performance index (MPI) is a novel technique, Doppler derived and non-invasive that allows assesses global cardiac function (systolic and diatolic). Objective: Evaluate global cardiac function in alloimune disease through myocardial performance index. Methods: This prospective study was carried out at a tertiary referral center for fetal medicine (Clínica Obstetrica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Women with singleton pregnancies and Rh D alloimmune disease were invited to take part in the study and gave informed consent. Fetal examinations did not show structural abnormalities. At every ultrasonography evaluation, MPI was examined with Doppler sample gate set between 2-4mm, wall motion filter >190Hz and high sweep-speed to allow simultaneous identification of 3-4 cardiac cycles on the screen. MPI is the sum of isovolumetric times (contraction and relaxation) divided by ejection time. Left ventricle MPI (LV MPI) was obtained in a single cycle and the MPI components were obtained: isovolumetric contraction time (ICT), isovolumetric relaxation time (IRT) and ejection time (ET). Right ventricle MPI (RV MPI) was obtained in two cycles. The values obtained for LV MPI and its components were converted in zeta score for gestacional age. Cordocentesis was perfomed if fetal anemia was suspicion and fetal hemoglobin levels were determined: before and after intrauterine transfusion. Hemoglobin values were converted into the zeta score (Hb zeta). Statistical analysis included MPI evaluations performed within less than 72 hours before and until 24 hours after every transfusion. Variation in the MPI was calculated for every transfusion (delta MPI = MPI before - MPI after). Significance level was set at 0,05. Linear and regression analyses were made in order to examine association between MPI values and delta MPI gestational age at procedure, fetal ACM multiples of median (MoM), Hb zeta before and after the IUT, volume of blood transfused and percentage of the feto-placental expansion volume (FPEV). Results: 14 pregnancies were included. Overall 31 cordocentesis for intrauterine transfusion were performed at mean gestational age of 28,2 ± 4,1 weeks. In 6 procedures, post transfusion MPI evaluation was incomplete and these data were not included in the analysis. Zeta-score values LV MPI (r= 0,59, p < 0,001), IRT (r= 0,45, p =0,01) and ET (r= 0,42, p=0,02) correlated significantly with fetal hemoglobin zeta score. Left ventricle ICT zeta-score (r= 0,35, p=0,054) and RV MPI (r=0,12, p= 0,53). did not show significant correlation. After intrauterine transfusion, LV MPI z-score ]increases and it was statistical significant (Delta MPI = 1,10 ± 2,47, p = 0,036). No correlation was observed between MPI zeta score values before and after the IUT. Delta LV MPI had inverse and significant correlation with pregnancy age in the proceedings (r= 0,47, p=0,018), LV MPI zeta score before IUT (r= 0,50, p=0,012) and FPEV (r= 0,41, p=0,044). Conclusions: Left ventricle myocardial performance not only remains preserved but is actually enhanced in cases of moderate/severe fetal anemia. After intrauterine transfusion procedure, left ventricle myocardial performance index increases significantly and greater changes are associated with procedures at earlier gestational age, lower pre transfusion MPI z-scores and smaller feto-placental volume expansion

A hemólise decorrente da doença aloimune desencadeia mecanismos adaptativos hematológicos e hemodinâmicos fetais, com intuito de garantir o suprimento adequado de oxigênio para todos os tecidos e órgãos. Na anemia grave, a sobrecarga imposta ao coração fetal, devido ao fluxo hiperdinâmico, tem sido considerada responsável pela insuficiencia cardiaca, e posterior desenvolvimento de hidropisia fetal. No entanto, a literatura médica ainda apresenta controvérsias acerca da integridade da função cardiaca nesta doença. O índice de performance miocárdico (IPM) é uma ferramenta propedêutica não invasiva, derivada do Doppler pulsátil, que permite avaliar a função cardíaca global (sistólica e diastólica). Objetivo: Estudar a função cardíaca fetal, na doença aloimune, utilizando o índice de performance miocárdica. Métodos: Foram seguidos, prospectivamente, fetos únicos, de gestantes sensibilizadas pelo antígeno eritrocitário D, sem malformações estruturais, na Clinica Obstétrica, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de São Paulo. A cada avaliação ultrassonográfica, o IPM foi investigado por meio de Doppler pulsátil, com janela de 2-4mm, filtro>190Hz e velocidade de varredura que permitisse observar de 3 a 4 ciclos cardíacos simultâneos no ecrã. O IPM corresponde à soma dos tempos isovolumétricos (contração e relaxamento) dividido pelo tempo de ejeção do ciclo cardíaco. O IPM do ventrículo equerdo (IPM VE) foi realizado em ciclo único, sendo possível obter seus componentes: tempo de contração isovolumétrico (TCI), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI) e tempo de ejeção (TE). O IPM do ventrículo direito (IPM VD) foi obtido em dois tempos. Os valores obtidos de IPM VE, seus componentes foram convertidos em escore zeta para a idade gestacional. Frente à suspeita de anemia fetal, realizou-se cordocentese com determinação dos níveis de hemoglobina fetal antes e após a transfusão intra-uterina. Os respectivos valores foram convertidos em escore-zeta (Hb zeta). Na análise estatística, foram incluidas avaliações do IPM realizadas com menos de 72 horas antes, e até 24 horas após cada transfusão. Para cada transfusão foi calculada a variação no IPM (delta IPM = IPM antes - IPM após). O nível de significância estatísca adotado foi de 0,05. Análises por regressão linear simples e logística foram utilizadas para examinar a associação entre os valores de IPM e delta IPM e as seguintes variáveis: idade gestacional no procedimento, múltiplos da mediana (MoM) da Vmax ACM, Hb zeta pré e após TIU, volume de sangue transfundido e porcentagem da expansão do volume feto-placentário (EVFP). Resultados: Foram incluidas 14 gestações submetidas a 31 procedimentos de cordocentese para transfusão intra-uterina. A idade gestacional média na 1ª transfusão foi de 28,2 ± 4,1 semanas Em 6 procedimentos, a avaliação do IPM pós transfusional foi incompleta, e esses dados não foram incluídos na análise. Quanto à análise dos dados obtidos nas cordocenteses, observou-se correlação significativa entre os valores de escore zeta de IPM VE (r= 0,59, p <0,001), TRI (r= 0,45, p =0,01) e o TE (r= 0,42, p=0,2) e o escore zeta da hemoglobina fetal. Não foi observada correlação significativa com o escore zeta do TCI (r= 0,35, p=0,054) e do IPM VD (r=0,12, p= 0,53). Quando comparados aos valores observados antes das transfuões intra-uterinas, observou-se aumento significativo do escore zeta de IPM VE após os procedimentos (Delta MPI = 1,10 ± 2,47, p = 0,036). Não foi observada correlação entre os valores de escore zeta de IPM antes e após TIU. Delta MPI do VE se correlacionou inversamente, e de forma significativa, com a idade gestacional no procedimento (r= 0,47, p=0,018), escore zeta IPM VE pré-TIU (r= 0,50, p=0,012) e EVFP (r= 0,41, p=0,044). Conclusões: O desempenho miocárdico do ventriculo esquerdo fetal permanece preservado frente a anemia, e nos casos de anemia moderada e grave encontra-se ainda mais eficiente. Após a realização da transfusão intrauterina, observou-se aumento significativo do índice de performance miocárdica, e este aumento esteve relacionado com idade gestacional no procedimento, valores de IPM pré-transfusionais e a expansão do volume feto-placentário / Fetal anemia is associated with several adaptative mechanisms in order to maintain adequate tissue oxygenation. Circulatory changes play a key role in such circumstances. In severe anemia, the overload imposed on the fetal heart, due to the hyperdynamic flow, has been considered to be responsible for cardiac failure and finally hydrops fetalis. However, cardiac failure in this pathology remains controversy. Myocardial performance index (MPI) is a novel technique, Doppler derived and non-invasive that allows assesses global cardiac function (systolic and diatolic). Objective: Evaluate global cardiac function in alloimune disease through myocardial performance index. Methods: This prospective study was carried out at a tertiary referral center for fetal medicine (Clínica Obstetrica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Women with singleton pregnancies and Rh D alloimmune disease were invited to take part in the study and gave informed consent. Fetal examinations did not show structural abnormalities. At every ultrasonography evaluation, MPI was examined with Doppler sample gate set between 2-4mm, wall motion filter >190Hz and high sweep-speed to allow simultaneous identification of 3-4 cardiac cycles on the screen. MPI is the sum of isovolumetric times (contraction and relaxation) divided by ejection time. Left ventricle MPI (LV MPI) was obtained in a single cycle and the MPI components were obtained: isovolumetric contraction time (ICT), isovolumetric relaxation time (IRT) and ejection time (ET). Right ventricle MPI (RV MPI) was obtained in two cycles. The values obtained for LV MPI and its components were converted in zeta score for gestacional age. Cordocentesis was perfomed if fetal anemia was suspicion and fetal hemoglobin levels were determined: before and after intrauterine transfusion. Hemoglobin values were converted into the zeta score (Hb zeta). Statistical analysis included MPI evaluations performed within less than 72 hours before and until 24 hours after every transfusion. Variation in the MPI was calculated for every transfusion (delta MPI = MPI before - MPI after). Significance level was set at 0,05. Linear and regression analyses were made in order to examine association between MPI values and delta MPI gestational age at procedure, fetal ACM multiples of median (MoM), Hb zeta before and after the IUT, volume of blood transfused and percentage of the feto-placental expansion volume (FPEV). Results: 14 pregnancies were included. Overall 31 cordocentesis for intrauterine transfusion were performed at mean gestational age of 28,2 ± 4,1 weeks. In 6 procedures, post transfusion MPI evaluation was incomplete and these data were not included in the analysis. Zeta-score values LV MPI (r= 0,59, p < 0,001), IRT (r= 0,45, p =0,01) and ET (r= 0,42, p=0,02) correlated significantly with fetal hemoglobin zeta score. Left ventricle ICT zeta-score (r= 0,35, p=0,054) and RV MPI (r=0,12, p= 0,53). did not show significant correlation. After intrauterine transfusion, LV MPI z-score ]increases and it was statistical significant (Delta MPI = 1,10 ± 2,47, p = 0,036). No correlation was observed between MPI zeta score values before and after the IUT. Delta LV MPI had inverse and significant correlation with pregnancy age in the proceedings (r= 0,47, p=0,018), LV MPI zeta score before IUT (r= 0,50, p=0,012) and FPEV (r= 0,41, p=0,044). Conclusions: Left ventricle myocardial performance not only remains preserved but is actually enhanced in cases of moderate/severe fetal anemia. After intrauterine transfusion procedure, left ventricle myocardial performance index increases significantly and greater changes are associated with procedures at earlier gestational age, lower pre transfusion MPI z-scores and smaller feto-placental volume expansion