La hipertensió arterial (HTA) és una de les principals causes de malaltia i de discapacitat en el món desenvolupat. A l'Estat espanyol, la prevalença de la HTA en la població adulta és alta (entorn del 47%) i augmenta amb l'edat. Els darrers estudis indiquen una tendència a l'alça d'aquestes xifres, en especial per l'increment de l'esperança de vida i el consegüent envelliment de la població.El risc atribuïble de la HTA per als dos grans esdeveniments cardiovasculars majors, la cardiopatia isquèmica i l'ictus és elevat. L'infradiagnòstic de la HTA i la dificultat d'un bon control són els dos principals obstacles per aconseguir una reducció efectiva del risc cardiovascular a la comunitat i fan que esdevingui un veritable repte en salut pública.Aquesta tesi fa una incursió en l'avaluació, la confirmació, el diagnòstic i el control poblacional de la HTA i pretén aportar a través de tres estudis publicats en revistes internacionals d'impacte un coneixement més aprofundit sobre temes en certa manera polèmics, com ara alguns aspectes epidemiològics de la HTA (i de la HTA de bata blanca), el valor predictiu que pot tenir una determinació de pressió arterial doble en una sola ocasió o la utilitat de la retinografia en l'avaluació inicial del malalt hipertens.El diagnòstic de la HTA segueix fent-se en base a determinacions clíniques de pressió arterial. L'avaluació d'un nou pacient hipertens és clau, ja que permet determinar els factors de risc cardiovasculars, la presència de lesions d'òrgan diana i la comorbiditat associada, i establir la presumpció del risc cardiovascular del pacient que influirà en la tria del tractament individualitzat de l'hipertens. Aquest tractament es basarà en dos pilars: els canvis en els estils de vida i el tractament farmacològic. Amb tot, cal seguir esmerçant esforços en la prevenció primària per tal d'evitar al màxim que les persones sanes no passin a ser hipertensos.Pel que fa als coneixements que aporta aquesta recerca, un dels estudis aplegats en aquesta tesi sobre la proporció d'hipertensió clínica aïllada en la població ambulatòria mostra una prevalença alta, d'un 40%. La incidència de lesions d'òrgan diana és similar en aquests pacients, si els comparem amb els pacients amb HTA sostinguda. El fet de conèixer totes dues situacions és essencial a l'hora de prendre decisions clíniques. El segon estudi apunta que la detecció de determinacions de pressions arterials altes, encara que sigui en una sola ocasió, no pot considerar-se irrellevant, atès que té un valor predictiu alt de futura HTA. I una altra dada important és que aquestes mesures casuals semblen millorar el control de la HTA. El darrer treball compendiat mostra que la informació aportada per la retinografia en hipertensos de nou diagnòstic identifica lesions avançades (exsudats i hemorràgies) en un 11% dels casos, i permet una estratificació del risc cardiovascular més acurada, ja que aproximadament un 10% dels pacients canvia de grup de risc, amb totes les implicacions terapèutiques que se'n deriven. / Hypertension is one of the leading causes of illness and disability in the developed world. In Spain, the prevalence of hypertension in the adult population is high (around 47%) and increases with age. Recent studies indicate an upward trend of these dates, particularly by the increase in life expectancy and the consequent ageing population. The attributable risk of hypertension for major cardiovascular events, ischemic heart disease and stroke is high. Underdiagnose in the hypertension and the difficulty of good control are the two main obstacles to achieving and effective reduction of cardiovascular risk in the community and make it become a real challenge in public health. This thesis makes and incursion into the evaluation, confirmation, diagnosis and control of hypertension population and aims to provide through-three studies published in international journals of impact, a more in-depth knowledge on topics somewhat controversial, such as some epidemiological aspects of hypertension (and white coat hypertension), may have predictive value that a determination of blood pressure twice on a single occasion or usefulness of exudates in the initial evaluation of hypertensive patients. The diagnosis of hypertension continues to be based on clinical determinations of blood pressure. The evaluation of a new hypertensive patient is key because it helps determine the cardiovascular risk factors, the presence of target organ damage and associated comorbidity, and establish the presumption of cardiovascular risk that influence the choice of individualized treatment of hypertensive patient. This treatment is based on two pillars: the changes in lifestyle and drug treatment. However, we must continue to dedicate efforts in primary prevention to prevent that the healthy people not to become hypertensive. The knowledge that this research provides is based in three studies. One of the studies collected in this thesis indicate that the proportion of isolated clinic hypertension in the outpatient population shows a high prevalence of 40%. The incidence of target organ lesions is similar in these patients when are compared with patients with sustained hypertension. Knowing both situations is essential when making clinical decisions. The second study indicate that the detection of high blood pressure determinations on a single occasion could not be considered irrelevant, since it has a high predictive value for future hypertension. Another important finding is that these casual measures seem improve control of hypertension. The latest work shows that in new diagnosis of hypertension patients the retinography identifies advances lesions (haemorrhages and exudates) in 11% of cases, and include this information in stratification of cardiovascular risk allows a more accurate stratification, since approximately 10% of patients changing risk group, with all the consequent therapeutic implications.

Introducció: Les variacions genètiques en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) s'han associat a hipertensió arterial i a una progressió més ràpida de la insuficiència renal crònica (IRC) cap a la insuficiència renal terminal (IRT) en molts estudis. D'altra banda, el TGF-b1 juga un paper important en la fibrosi dels teixits que caracteritza a la patologia crònica i s'ha vist implicat a la patologia cardiovascular (CV). L'objectiu de l'estudi va ser analitzar el paper a la IRC i a la progressió cap a la IRT de diferents polimorfismes del SRAA (M235T de l'angiotensinògen, I/D de l'enzim de conversió de l'angiotensina (ECA), A1166C del receptor tipus 1 de l'angiotensina II (AT1R) i -344C/T i W/C de l'aldosterona sintasa (CYP11B2)) i dels polimorfismes del codó 10 i 25 del TGF-beta 1.Material i mètodes: estudi retrospectiu longitudinal en pacients amb IRT en programa d'hemodiàlisi (HD) amb un seguiment mínim superior a 1 any i amb almenys 4 determinacions de creatinina en el seu seguiment cap a la IRT. La progressió va ser avaluada amb el càlcul de l'invers de la creatinina respecte al temps. Vàrem analitzar els següents factors de risc: edat, sexe, tabaquisme, etiologia de la IRC, pressió arterial (PA), hiperuricèmia, dislipèmia, paratohormona intacta sèrica (PTHi), calci, fòsfor, tractament amb hipotensors, diabetis mélitus (DM), presència de patologia CV. Els polimorfismes es van realitzar mitjançant la tècnica de la PCR amb digestió per enzims de restricció quant procedia.Resultats: Vàrem analitzar 104 pacients en HD amb una edat mitja de 64±14 anys (mitja±DE), 62 homes i 42 dones, i 133 controls amb similar distribució en quant a l'edat i el sexe. La creatinina inicial fou de 2.6 ± 1.1 mg/dl i el temps mig cap a l' HD fou de 52 ± 38 mesos. La distribució dels genotips entre pacients amb IRT i controls fou significativament diferent pels polimorfismes del codó 10 i 25 del gen del TGF-beta i pel del intró 2 W/C del gen del CYP11B2: Leu/Leu, Leu/Pro, Pro/Pro: 0.35, 0.50, 0.15 vs 0.30, 0.24, 0.46 (p=0.001), Arg/Arg, Arg/Pro, Pro/Pro: 0.79, 0.21, 0 vs 0.87, 0.10, 0.03 ( p=0.019) i WW, WC, CC 0.23, 06, 018 VS 0.37, 0.38, 0.25 (P=0.005). L'anàlisi univariant demostrà una associació significativa entre la velocitat de progressió cap a la IRT i els genotips del polimorfisme A1166C del gen del AT1R: AA -4.87±0.22, AC -5.09±0.65 i CC -5.52±0.66 (p<0.05). Cap altre polimorfisme estudiat s'associà amb la progressió cap a la IRT. L'anàlisi multivariant demostrà que solament la PA sistòlica, la PTHi i el polimorfisme A1166C del gen del AT1R estaven independentment associats amb la velocitat de progressió. L'al.lel leu del codó 10 s'associà a la presència de patologia CV en els pacients amb IRT (Leu/Leu, Leu/Pro, Pro/Pro: amb patologia CV 0.49, 0.49, 0.02 versus sense patologia CV 0.27, 0.51, 0.22 (p=0.01). Aquesta associació va ser independent dels altres factors de risc CV analitzats.Conclusions: El polimorfisme A1166C del gen del AT1R es troba associat a una susceptibilitat de progressar més ràpid cap a la IRT. Aquesta associació continua essent significativa al considerar altres variables clíniques i bioquímiques. De totes las variables clínico-bioquímiques analitzades, solament l'etiologia de la IRC, la PA sistòlica i la PTHi intervenen en la progressió de la IR en el nostre estudi. Els polimorfismes del TGF-b1 estan associats amb IRT i a presència de patologia CV en els pacients amb IRT.

El objetivo de esta tesis doctoral es aportar nuevos datos sobre el grado de participación del sodio y el sistema renina-angiotensina en los diferentes tipos de hipertensión. En ella se valora el equilibrio sódico del organismo, el eje renina-angiotensina-aldosterona, la relación entre ambos y de cada uno de ellos respecto a la tensión arterial, en la insuficiencia renal crónica y en la hipertensión tanto esencial como secundaria. Para ello se estudia el sodio intercambiable y el volumen sanguíneo por un lado; y la actividad renina plasmática y la aldosterona en plasma y orina por otro.

1º) ESTUDIO TRANSVERSAL.-I - PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN L'HOSPITALET DE LLOBREGAT. Cambios en el nivel de conocimiento y control entre 1.981-1.987Con el fin de conocer la prevalencia actual de hipertensión arterial (HTA) en L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona), y la evolución del grado de diagnóstico, tratamiento y control entre 1981 y 1987, se ha realizado un estudio transversal en una muestra censal de 801 personas mayores o iguales a 20 años, escogidas de forma aleatoria, previa estratificación por edad y sexo. La prevalencia de HTA definida según los criterios clásicos de la OMS fue del 19'8% +/- 2'7, y la HTA límite del 17%. De los 159 hipertensos conocidos, 122 (76%) se conocían hipertensos, 96 (60%) recibían tratamiento y 58 (36%) estaban controlados: PAB menor de 160 y PAD menor de 90 mm Hg. Si se incluyen como hipertensos definidos los sujetos con PAB entre 90-94 mm Hg., la prevalencia de HTA se incrementa hasta el 25'4% y el grado de control: PAS menor de 160 y PAD menor de 90 mm. Hg. disminuye hasta el 24%. El grado de control era notablemente mejor el conseguido en 1981. En dicho año se constató un conocimiento de la HTA del 47%, siendo el control del 7'5%. Por tanto, se ha producido una mejoría significativa en el grado de diagnóstico y control de la HTA en esta ciudad en el periodo señalado. En 1981, el médico de cabecera controlaba la HTA al 59% y la diagnosticó tan sólo al 44%. En 1987 la diagnosticó al 59%, siendo esta diferencia significativa. El grado de control y diagnóstico de la HTA sigue más pobre en los mayores de 40 años, especialmente en los varones. II - OBESIDAD E HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ESTUDIO TRANSVERSAL.La prevalencia de obesidad definida como un Índice de Quetlet (IQ) mayor o igual a 25 fue del 54%, siendo la mayoría de ellos (38%) obesos grado I (IQ entre 25-30), y el resto (16%) estaban afectos de obesidad grado II-III: IQ superior a 30. La prevalencia de obesidad fue menor entre los más jóvenes: menores de 40 años. La prevalencia grado I fue similar en ambos sexos, pero la prevalencia grado II-III fue claramente superior en las mujeres: 21% que en los varones del mismo grupo de edad: 9%. Se encontró una prevalencia de obesidad elevada, y una elevada prevalencia de HTA. La correlación entre las cifras de presión arterial e IQ fue positiva, tanto para la PAS como para la PAD y la PAM: r=0'23 p menor de 0'001. La prevalencia de HTA fue mayor en los obesos que en los no obesos, siendo la diferencia significativa en los varones menores de 60 años, pero no en las mujeres, ni en los mayores de 60 años de edad. En la mujer se observó una tendencia en las menores de 40 años: p=0'54.2ª) ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (PROSPECTIVO) SOBRE HTA LIGERA EN MENORES DE 65 AÑOS. I - EVOLUCIÓN DE LAS CIFRAS DE PAS Y PAD A LOS 6 MESES DE SEGUIMIENTO.El objetivo de este estudio era valorar la utilidad de las medidas no farmacológicas y la necesidad de tratamiento farmacológico en el control de la HTA ligera: PAD mantenida entre 94-100 mm Hg., a los 6 meses de seguimiento. Se incluyeron en este estudio 66 personas mayores de 65 años, afectas de HTA ligera, libres de complicaciones orgánicas y sin medicación antihipertensa. 38 de ellos procedían del estudio transversal y los restantes fueron remitidos por los médicos de cabecera de la zona. Durante el primer mes se observó la evolución espontánea de la presión arterial. Tras el primer mes se inició un programa de medidas no farmacológicas, bien usual o bien especial, de forma randomizada. Se inició tratamiento anti-hipertensivo cuando la PAD era superior o igual a 100 mm Hg a los 3 meses de seguimiento o superior o igual a 95 mm Hg a los 6 meses; también en cualquier momento si era superior a 200 mm Hg de PAS y/o superior a 110 mm Hg de PAD en al menos dos ocasiones en días distintos. Resultados: No se produjeron cambios significativos de la PAS ni de la PAD tras el primer mes de seguimiento. A los 6 meses se observó:- Una reducción significativa de la excreción de Na en 24 horas; de 137 mmol +/- 41 a 102 mmol +/- 42.- Un aumento en la excreción de K, desde 42 +/- 12 mmol/24 h. hasta 51 +/- mmol.- Un aumento en la práctica de ejercicio en tiempo libre, y una ligera disminución de peso, p menor de 0'05. Las cifras de PAS y PAD descendieron de forma significativa a los 6 meses: Si a los cero meses eran de 155 +/- 13 y 99 +/- 4 respectivamente, a los 6 meses eran de 137 +/- 12 y 88 +/- 8. - La reducción de la presión arterial fue similar en el grupo de intervención especial (IE) que en el grupo de intervención usual (IU), siendo el descenso significativo en ambos casos: p menor de 0'001. Al final del seguimiento no habían diferencias significativas entre el grupo IE y el grupo IU. - El seguimiento de la dieta hiposódica valorado por la excreción de Na fue similar entre el grupo IE y el grupo IU, pero el aumento en la práctica de ejercicio en el tiempo libre fue significativamente mayor en el grupo IE. Ese grupo precisó tratamiento farmacológico en grado menor (30%) que en el grupo IU (45%).