Abstract The aim of this 11-year retrospective study was to evaluate the impact of two spending patterns in glaucoma care on patient outcomes. Two cities were selected to the study because the statistics of Finnish Social Insurance Institution have repeatedly shown a difference in their mean costs of glaucoma medications per patient, i.e. Oulu spending more and Turku less than the national average. Patients with newly diagnosed open angle in 1994–96 were identified from the national register for reimbursement of medication costs. Patients were 45–74 years old when treatment was initiated after which they had consistently used glaucoma medication ≥ 10 years. For availability of cost data, their place of residence was required to remain unchanged during 1994–2006. In 2006 Social Insurance Institution sent invitations to 360 patients of whom 168 patients (47%) participated and completed the protocol (85 in Oulu and 83 patients in Turku). All patients underwent an ophthalmic examination (visual acuity, intraocular pressure, visual field test, retinal nerve fiber layer and optic disc photography). In addition, patients filled out the 15D health related quality of life questionnaire. All costs of glaucoma care during 11 years were collected for each patient individually. For each follow up year, the total cost was added up including medications, physician visits, diagnostic and follow-up tests as well as laser or surgical procedures. The total 11-year costs of glaucoma care per patient were 35% higher in Oulu (6010 €) compared to Turku (4452 €). Total costs increased with worsening of the disease. After 11 years on treatment, 40% of patients did not show any structural or functional damage. Medication costs accounted up to 73% of total costs. In addition to 29% higher medication costs in Oulu, other than medication costs were also 46% higher in Oulu. In different stages of glaucoma, more treatments (medication, laser and surgery) and more tests (photographs and visual fields) were taken in Oulu. In spite of the higher resource consumption, the 15D instrument did not indicate better quality of life in patients living in Oulu. There was actually a statistically significant counterintuitive difference in the early glaucoma group, i.e. patients using more resources reported worse quality of life. This is the first study evaluating the impact of high resource utilization on quality of life and reporting 15D utility values in different stages of glaucoma. Results from this study indicate that the higher resource allocation may not always lead to measurable benefits to the patients or society in terms of less glaucoma-induced visual disability and/or better quality of life. Further data from randomized trials with both unselected populations as well pragmatic randomized trials of ‘usual patients’ with large sample sizes are required. / Tiivistelmä Tämän 11 vuoden retrospektiivisen tutkimuksen tavoite oli arvioida kahta eri kuluttamismallia glaukooman hoidossa ja niiden vaikutusta hoitotuloksiin. Tutkimusalueiksi valitut kaksi kaupunkia ovat vuosia erottuneet toisistaan Kansaneläkelaitoksen (Kelan) tilastoissa glaukoomapotilaiden keskimääräisten vuosittaisten lääkekustannusten osalta. Oulussa kustannukset potilasta kohden vuodessa ovat olleet korkeammat kuin Turussa. Turussa vuosittaiset lääkekustannukset ovat vuosia jääneet alle kansallisen keskiarvon. Kelan lääkekorvausrekisteristä poimittiin potilaita, joilla oli todettu tuore avokulmaglaukooma ja aloitettu hoito vuosien 1994–96 välillä. Potilaat olivat 45–74-vuotiaita lääkityksen alkaessa. Tämän jälkeen he olivat käyttäneet lääkitystä yhtäjaksoisesti yli 10 vuotta. Kustannustietojen saatavuuden vuoksi potilaiden tuli olla asunut samalla paikkakunnalla 1994–2006 välisen ajan. Vuonna 2006 Kela lähetti kutsun tutkimukseen 360 potilaalle, joista 168 (47 %) osallistui (85 Oulusta ja 83 Turusta). Kaikki potilaat kävivät silmätutkimuksessa (näöntarkkuus, silmänpaine, näkökentät, hermosäie- ja näköhermonpään valokuvaus). Lisäksi potilaat täyttivät 15D-kyselykaavakkeen elämänlaadusta. Kaikki glaukooman hoidosta aiheutuneet suorat kustannukset kerättiin potilaskohtaisesti 11 vuoden ajalta. Jokaisen seurantavuoden osalta määritettiin kokonaiskustannukset, sisältäen lääkityksen, lääkärikäynnit, näkökentät, valokuvat, laser- ja kirurgiset toimenpiteet. Kokonaiskustannukset 11 vuoden seurantajaksolla olivat 35 % korkeammat Oulussa (6010 €) verrattuna Turkuun (4452 €). Kokonaiskustannukset nousivat glaukooman vaikeusasteen kasvaessa. 11 vuoden lääkehoidon jälkeen 40 %:lla potilaista ei ollut glaukoomaan viittaavia vaurioita silmissään. Lääkekulujen osuus kokonaiskuluista oli jopa 73 %. Oulussa lääkekustannukset olivat 29 % ja muut hoitokustannukset 46 % korkeammat kuin Turussa. Jokaisella glaukooman vaikeusasteella hoitoresursseja käytettiin Oulussa Turkua enemmän. 15D-mittarilla tutkittuna Oulussa elämänlaatu ei ollut parempi kuin Turussa suuremmasta resurssikulutuksesta huolimatta. Tutkimuksessa todettiin yhden alaryhmän (varhainen glaukooma) kohdalla jopa viitteitä siitä, että elämänlaatu on huonompi suuremman resurssikulutuksen alueella. Tämä on ensimmäinen tutkimus, joka arvioi suuremman resurssikulutuksen vaikutusta elämänlaatuun. Tutkimus myös raportoi 15D-arvot eri glaukooman vaikeusasteilla. Tulokset viittaavat siihen, että suurempi resurssikulutus ei aina johda mitattaviin hyötyihin potilaan tai yhteiskunnan kannalta, kun päätetapahtumana on glaukooman aiheuttama näkövammaisuus tai parempi elämänlaatu. Tarvitsemme lisää suuremmalla potilasmäärällä tehtyjä satunnaistettuja tutkimuksia.

Abstract This thesis includes three separate empirical studies on economic demography and health economics. The first study explores the effect of alcohol consumption on divorce across 23 OECD countries during the period 1960–2010. We find strong evidence that alcohol consumption is a major socioeconomic factor which influences divorces in these countries. We find robust evidence on the relationship between alcohol consumption and divorce rates both in the short and long run. In addition, using worldwide survey data on values we explore whether the change in values with respect to marriage, and moral values can explain our findings. It is noteworthy, that alcohol consumption has a significant effect on divorces even after controlling for moral values. The second and third studies concentrate on the economics of suicide. In the second study, we explore the effects of unemployment on the well-being of the regional population with disaggregated suicide data across gender and age in Finland during 1991–2011. Our findings suggest that the increased job insecurity is associated with higher number of suicides than what is expected in good economic times. The effect is significant especially for the prime working-age (35–64 years old) male suicides. The second main contribution of this study is to relate the concept of social norm to unemployment. We show that in high unemployment areas the association between job loss and suicide mortality is not as severe as in low unemployment areas. An implication is that the burden of unemployment is reduced when it becomes socially more common and acceptable. The goal of the third study is to provide evidence on the effects of economic crises on suicides in 21 OECD countries over the period between 1970 and 2011. In conclusion, this study shows that over 60 000 suicides are attributable to the economic/financial crises since 1970. Two main findings emerged from the data. First, the impact of the most recent global financial crisis (2008) on suicides was not particularly stronger than that of the previous major economic/financial crises. Second, stock market crashes and banking crises are the most severe economic crises in terms of excess suicides when calculated on population-level data. / Tiivistelmä Tämä väitöskirja koostuu kolmesta empiirisestä tutkimuksesta. Tutkimukset keskittyvät väestötason kysymyksiin avioerojen määrään vaikuttavien sosioekonomisten tekijöiden, sekä makrotaloudellisten tekijöiden ja itsemurhien välisen yhteyden näkökulmasta. Ensimmäisessä tutkimuksessa tarkastellaan alkoholin kulutuksen vaikutusta avioerojen määrään 23 OECD-maassa vuosina 1960–2010. Tutkimuksessa havaitaan alkoholin kulutuksen olevan yksi merkittävimmistä avioeroihin vaikuttavista sosioekonomisista tekijöistä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä tarkasteltuna. Tutkimuksen mukaan alkoholin kulutuksella näyttäisi olevan vaikutusta avioerojen lukumäärään myös silloin, kun moraaliarvoissa tapahtuneet muutokset on huomioitu. Toinen ja kolmas tutkimus keskittyvät itsemurhien taloustieteeseen. Toisessa tutkimuksessa tarkastellaan työttömyyden vaikutuksia hyvinvointiin. Aineistona käytetään maakuntatason sukupuoli- ja ikäryhmäjaoteltua aineistoa itsemurhakuolleisuudesta Suomessa vuosina 1991–2011. Tutkimuksen mukaan kasvava epävarmuus työpaikan pysyvyydestä voi johtaa korkeampiin itsemurhalukuihin kuin mitä olisi odotettavissa parempina taloudellisina aikoina. Tämä tulos näyttäytyy erityisesti työikäisten miesten keskuudessa. Toinen tutkimuksen päätuloksista liittyy sosiaalisten normien näkymiseen siinä, miten työttömyys vaikuttaa itsemurhakuolleisuuteen. Tulokset osoittavat, että korkeamman työttömyyden alueilla työn menettämisen ja itsemurhakuolleisuuden välinen yhteys ei ole niin voimakas kuin matalamman työttömyyden alueilla. Sosiaalisten normien vaikutus näyttäisi suojaavan ihmisiä itsemurhakuolleisuudelta niissä tapauksissa, jolloin työttömyys on yleisempää. Kolmas tutkimus tarjoaa tietoa talouskriisien vaikutuksista itsemurhiin 21 OECD-maassa vuosina 1970–2011. Tutkimuksen mukaan yli 60 tuhannen itsemurhan voidaan katsoa olevan yhteydessä talouskriiseihin vuodesta 1970 lähtien. Löydökset osoittavat, etteivät viimeisimmän globaalin finassikriisin vaikutukset itsemurhakuolleisuuteen poikenneet merkittävästi aikaisempiin laajoihin kriiseihin verrattuna. Lisäksi pankki- ja osakemarkkinakriiseillä näyttäisi olevan muita talouskriisejä vakavammat vaikutukset itsemurhakuolleisuuteen väestötasolla tarkasteltuna.