El presente trabajo tiene por meta realizar un estudio prospectivo de un grupo de pacientes con diversos grados de Ametropia Miopica, protocolizandolos y sometiéndose a cirugía refractiva fotoablativa. PRK; no LASIK por no contar con el Microkeratomo. El protocolo ha sido diseñado para así uniformizar la elección de los pacientes y poder interpretar fidedignamente los resultados. Como es bien sabido el porcentaje de vicios de refracción. es muy atto en la población en general por lo tanto la necesidad de corregirlos con la tecnología actual es cada vez más imperante.

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Introducción: Se ha realizado un estudio comparativo entre el tratamiento LASIK estándar, y el tratamiento personalizado de la miopía basado en la aberrometría. La diferencia principal entre los dos tratamientos es el patrón de ablación, siendo en el tratamiento personalizado un patrón asférico. Con éste se pretende conseguir una mejor calidad visual postoperatoria en los pacientes operados de cirugía refractiva. Material y métodos: Se ha dividido la población en dos grupos homogéneos en cuanto a miopía, edad, sexo, y aberraciones preoperatorias. A cada grupo se le ha tratado con un laser diferente, y se les ha comparado en términos de predictibilidad, eficacia, seguridad y estabilidad. Además se les ha realizado un seguimiento postoperatorio de la evolución de las aberraciones para determinar las diferencias en la corrección de éstas entre los dos laseres. Se ha utilizado un aberrómetro basado en el método de Hartmann-Shack, y un topógrafo de elevación. Junto a esto se ha determinado el cambio inducido en la sensibilidad al contraste debido a la cirugía mediante la caja de Ginsburg. Por ultimo hemos comparado los dos láseres en términos de paquimetría y cantidad de ablación, y zona óptica. La aplicación del laser se ha realizado con un Technolas 217Z, que incorpora la posibilidad de tratamiento LASIK estándar, o personalizado, con las novedades del haz de 1mm y con perfil gausiano truncado.Resultados: La predictibilidad, eficacia, seguridad y estabilidad han sido similares en ambos laseres aunque el tratamiento personalizado consigue mejores resultados en cuanto a seguridad, ya que algunos pacientes pueden llegar a ganar hasta 2 líneas de visión, lo que no hemos podido apreciar con el tratamiento estándar. En cuanto a las aberraciones, el tratamiento personalizado ha conseguido reducir, o en algunos casos inducir en menor grado aberraciones de tercer y cuarto orden. En lo que se refiere a la sensibilidad al contraste, con el tratamiento personalizado se consigue conservar ésta en las altas frecuencias. Otro resultado interesante ha sido que el tratamiento personalizado de la miopía ablaciona un 30% menos de tejido de media, debido al patrón de ablación asférico que le permite reducir la zona de transición, razón por la cual las zonas ópticas del tratamiento personalizado son menores.Conclusiones: Los resultados obtenidos son esperanzadores, ya que el tratamiento personalizado ha demostrado ventajas respecto al tratamiento estándar, y nos animan a seguir la investigación en esta dirección. Debemos tener en cuenta que estamos en los albores de esta nueva tecnología y que nos falta mucho por descubrir para poder poner a la práctica todo lo que ésta nos puede aportar. / Introduction: We have compared standard LASIK treatment with customized ablation based on aberrometry. The main difference between these two treatments is the ablation pattern, as in customized ablation this pattern is aspheric. This way, we aim to a better postoperatively visual quality in patients who have undergone corneal refractive surgery.Materials and methods: We have split the population into two homogeneous groups in terms of myopia, age, sex and preoperative aberrations. Each group was treated with a different laser and were compared in terms of predictability, efficacy, security and stability. Moreover we carried on a postoperative follow-up of the aberrations evolution so as to define the difference between the two lasers. We used an aberrometer based on Hartmann-Shack technology, and elevation topography. We also determined the change in contrast sensitivity induced by the surgery with the Ginsburg box. Finally, we compared the two lasers in terms of paquimetry and depth of ablation, and optical zone. Laser delivery has been done with a Technolas 217Z, which can ablate in a standard or a customized way, as it introduces new technology as the 1mm spot or the truncated gausian beam.Results: Predictability, efficacy, security and stability were similar in both lasers,although the customized treatment achieves better results in terms of security, as some patients can gain two lines of vision, contrary to the results obtains with standard LASIK. About the performance in the correction of aberrations, customized ablation has reduced or induced in a smaller way, third and fourth order aberrations. About contrast sensitivity, customized ablation allows not to lose contrast sensitivity in higher frequencies. Another interesting result is that customized ablation ablates 30% less tissue due to its aspheric ablation pattern which allows a reduction in the transition zone, reason why the optical zone in customized ablations are smaller than in standard treatments.Conclusions: Results obtained are encouraging, as customized ablations has shown advantages with respect to standard LASIK and this gives us reasons to going on investigating in this new and promising technology. We have to bear in mind that we are in the very beginning of this new technology and we have a long way to go in order to put into practice all this technology can offer to us.

El implante de lentes intraoculares (LIOs) para ojo fáquico ha experimentado una creciente popularidad en los últimos años, hasta el punto de convertirse en la técnica de elección para la corrección de defectos refractivos moderados-severos por la mayor parte de cirujanos refractivos. A diferencia de la cirugía láser sobre la córnea o de la cirugía del cristalino, la corrección de ametropías moderadas-severas mediante LIOs fáquicas consigue una mejor calidad óptica, a la vez que permite mantener la acomodación y afinar defectos refractivos residuales mediante cirugía corneal mínima. Además, se trata de un procedimiento relativamente reversible, ya que es posible extraer la lente en caso de no adaptación a la corrección o de presentarse algún efecto indeseado. Han existido en el mercado diversos modelos de LIOs fáquicas pero sólo dos de ellos han sido aprovados por la FDA ('Food and Drug Administration'). La primera LIO fáquica en aprovarse fue la lente de fijación iridiana Artisan® - Verisyse® como alternativa a la cirugía láser para disminuir o eliminar miopía de -5.0 a -20.0 dioptrías en adultos de edad igual o superior a 21 años, en septiembre del 2004. Los estudios multicéntricos europeo y de la FDA nos muestran datos de eficacia y seguridad a los 2 y 3 años de seguimiento tras la cirugía. Sin embargo, no existen datos a largo plazo, con la excepción del seguimiento de 10 años de Tahzib y cols. de lentes Artisan® para miopía. Sólo un mayor tiempo de seguimiento nos permitirá asegurar que la presencia de estas lentes dentro del ojo no sólo es efectiva, sino también segura.Nuestros datos tras 5 años de seguimiento de 399 ojos muestran que la LIO fáquica de fijación iridiana Artisan®/Verisyse® es un procedimiento efectivo y seguro para la corrección de defectos de la refracción moderados-severos, incluyendo miopía, hipermetropía y/o astigmatismo.La comparación de dos tipos diferentes de LIOs fáquicas de cámara anterior, la lente Acrysof (lente plegable de apoyo angular) y la lente Artisan®/Verisyse® (lente rígida de fijación iridiana), no mostró diferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridad, excepto en el astigmatismo inducido por la cirugía en los tres primeros meses del postoperatorio. Ambos tipos de lentes mostraron un excelente perfil de eficacia y seguridad tras 5 años de seguimiento. Finalmente, realizamos un estudio dinámico durante la acomodación mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (Visante), mostrando la relación entre estas lentes con las estructuras intraoculares, que nos proporciona una mayor comprensión de las potenciales complicaciones a largo plazo. / In recent years, phakic intraocular lens (PIOL) implantation has gained increased popularity. Nowadays, most refractive surgeons consider it the procedure of choice to correct moderate-to-high ammetropias. Compared with corneal ablation techniques and clear lens extraction, the implantation of PIOLs is believed to provide better optical quality, maintenance of accommodation and fine-tuning of the refractive result by minimal corneal refractive surgery. Moreover, it is a relatively reversible procedure, as the PIOL may be taken out in case complications occur. The first PIOL to gain FDA approval was the iris-claw Artisan®/Verisyse®, which was approved in September 2004 for the correction of myopia ranging -5 to -20 diopters in adults older than 21 years-old. European multicenter and FDA studies show efficacy and safety data at 2 and 3 years of follow-up. However, there is a lack of longer term follow-up data, with the exception of Tahzib's et al. studies 10 years after implantation. To stablish the efficacy and safety of any procedure, long-term follow-up data is essential. After 5 years, Artisan®/Verisyse® PIOL implantation has shown excellent efficacy and safety for the correction of moderate-to-high ammetropias, including myopia, hyperopia and/or astigmatism in a series of 399 eyes. We have compared two different types of anterior chamber PIOLs, the Acrysof (foldable, angle-supported PIOL) and the Artisan®/Verisyse® (rigid, iris-claw PIOL). No significant differences concerning efficacy and safety were found, except for surgical induced astigmatism the first 3 postoperative months. Both PIOLs showed excellent efficacy and safety profiles after 5 years. Finally, dynamic accommodation studies using anterior segment optical coherence tomography has provided unvaluable insights of the relation between iris-claw PIOLs and intraocular structures that may explain potential long-term complications.

La técnica de cirugía refractiva láser a través de la extracción de un lentículo por una microincisión SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), representa una técnica novedosa para la corrección de la miopía y un cambio de paradigma en torno a los procedimientos anteriores de cirugía refractiva láser. En esta Tesis doctoral por compendio de publicaciones se evalúan los resultados de eficacia, seguridad y predictibilidad para las primeras intervenciones de un cirujano experimentado en cirugía refractiva sin experiencia previa en SMILE. Estos resultados clínicos podrían estar condicionados por las características biomecánicas de la córnea intervenida. En esta Tesis doctoral se estudian las variables de confusión en pacientes operados de SMILE y se proponen soluciones para el diseño de estudios con el fin de minimizar el efecto de éstas y así poder detectar cuando los cambios en los parámetros de biomecánica se deben a una modificación de la rigidez corneal y no a un cambio en las variables de confusión. Finalmente, se analizan los parámetros más actuales de la tonometría dinámica de Scheimpflug y se propone una nueva variable conocida como densitometría dinámica por su posible aportación de información sobre la biomecánica e hidratación corneal.

La técnica de cirugía refractiva láser a través de la extracción de un lentículo por una microincisión SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), representa una técnica novedosa para la corrección de la miopía y un cambio de paradigma en torno a los procedimientos anteriores de cirugía refractiva láser. En esta Tesis doctoral por compendio de publicaciones se evalúan los resultados de eficacia, seguridad y predictibilidad para las primeras intervenciones de un cirujano experimentado en cirugía refractiva sin experiencia previa en SMILE. Estos resultados clínicos podrían estar condicionados por las características biomecánicas de la córnea intervenida. En esta Tesis doctoral se estudian las variables de confusión en pacientes operados de SMILE y se proponen soluciones para el diseño de estudios con el fin de minimizar el efecto de éstas y así poder detectar cuando los cambios en los parámetros de biomecánica se deben a una modificación de la rigidez corneal y no a un cambio en las variables de confusión. Finalmente, se analizan los parámetros más actuales de la tonometría dinámica de Scheimpflug y se propone una nueva variable conocida como densitometría dinámica por su posible aportación de información sobre la biomecánica e hidratación corneal.

La ortoqueratología es un tratamiento reversible que compensa el defecto refractivo mediante la modificación de la curvatura corneal en sus capas más superficiales durante la noche. Es una técnica que lleva estudiándose desde los años 60 y que a fecha de hoy sigue evolucionando, demostrando ser efectiva y segura a largo plazo. A pesar de esto, no es una técnica de inmediata compensación refractiva, como lo son las lentes oftálmicas o las lentes de contacto desechables, sino que se trata de un proceso progresivo de modificación estructural de la córnea que requiere del uso de estas lentes varias noches seguidas. Por lo que la compensación total del error refractivo puede durar desde unos pocos días a una semana, no siendo del todo predecible en ocasiones. Por otro lado, otro objetivo que los profesionales especializados en ortoqueratología nocturna establecen es evitar el abandono del uso de estas lentes por sus usuarios y que sea su alternativa principal de compensación refractiva. Sin embargo, no se ha publicado ningún estudio que evalúe si existen parámetros iniciales que puedan sea indicadores de posibles abandonos en un futuro, información que ayudaría a los adaptadores a replantear el tratamiento de forma previa y poder evitarlos en su mayor medida. Estos asuntos motivaron a la realización de esta tesis, cuyo objetivo será el poder comprender y predecir el efecto ortoqueratológico, así como las principales causas de abandono de este tipo de tratamiento, para así poder optimizar su adaptación. Se ha podido establecer una ecuación, basada en un modelo de regresión lineal, que permite predecir el cambio refractivo en miopía desde la primera noche de uso de las lentes. A su vez, se ha visto que es imperativo educar a nuestros pacientes sobre la importancia de cumplir con el tratamiento de forma adecuada, así como que los profesionales generen expectativas visuales reales a los pacientes. Por otro lado, parámetros como la asfericidad corneal, la agudeza visual sin corrección y las aberraciones de bajo orden deben de tenerse en cuenta inicialmente, ya que pueden ayudar al profesional a replantear la adaptación con el fin de garantizar el éxito del tratamiento para compensar la miopía. En relación con la ortoqueratología en hipermetropía, a pesar de disponer de diseños eficaces para su compensación, se necesita ampliar la investigación en este campo, ya que la literatura científica es escasa y se ha visto que el planteamiento de adaptación debe ser diferente al que se emplea en miopía para obtener resultados igual de satisfactorios.

La miopía es el defecto refractivo del ojo más frecuente. En los últimos años, ha crecido la preocupación por el incremento exponencial de la prevalencia de la miopía en la población juvenil, existiendo una gran presión para la investigación y desarrollo de nuevas técnicas para la predicción y el control de la elongación axial del ojo, que es la principal responsable del crecimiento de la miopía. El riesgo de padecer enfermedades como glaucoma o maculopatías se incrementa muy significativamente a medida que la miopía aumenta. De ahí, la importancia de conocer si existen factores geométricos a nivel de esclera que nos permitan predecir qué casos son más susceptibles de cambios en esclera que conduzcan al alargamiento del ojo y, por consiguiente, al crecimiento de la miopía. Según la literatura, las tecnologías que aparecen actualmente clínicamente aplicables para el análisis de las propiedades geométricas de la estructura esclero-conjuntival se basan en el uso de la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT), la perfilometría o la cámara Scheimpflug. Las tecnologías de ASOCT necesitan una serie de mejoras para alcanzar una caracterización clínica precisa y reproducible de esta estructura. De las técnicas de perfilometria, la perfilometría de dominio de Fourier con el sistema Eye Surface Profiler (ESP) es actualmente la tecnología más avanzada de uso clínico disponible en Europa que proporciona un análisis muy completo de las propiedades geométricas de la estructura escleral-conjuntival humana. Dentro de las tecnologías de cámara Scheimpflug, ha aparecido recientemente en el mercado el módulo de perfil corneo escleral (CSP) del sistema Pentacam que permite obtener datos clínicos de la morfología escleral-conjuntival, especialmente para la adaptación de lentes de contacto esclerales y blandas. La comparación de las mediciones corneo-esclerales obtenidas con estos dos últimos sistemas (ESP y módulo CSP del Pentacam) ha permitido concluir que las medidas no son intercambiables. El módulo de perfil corneo-escleral del sistema Pentacam da unas medidas de altura sagital mayores y unas medidas de esfera de mejor ajuste (BFS) escleral más pronunciadas. Por otro lado, el análisis de la consistencia de las medidas geométricas corneo-esclerales proporcionadas por el sistema ESP ha permitido concluir que las medidas con dicho sistema son altamente repetibles a pesar de la rapidez de la medida, especialmente en lo que respecta a la altura sagital. Además, la medida es mínimamente invasiva, recogiendo en una rápida toma todos los datos necesarios para caracterizar la geometría corneo-escleral sin necesidad de realizar múltiples medidas en distintas posiciones como ocurre con el sistema SMap3D (basado en perfilometria de multiples miradas) o el módulo de CSP del sistema Pentacam. Con este mismo sistema ESP, en la presente tesis se ha permitido apreciar que la asimetría nasotemporal de las alturas sagitales podría ser un buen biomarcador de cambios miópicos. Además, se ha definido modelos con variaciones interoculares que demuestran que la longitud axial podría predecirse con niveles aceptables de precisión mediante una ecuación lineal considerando variables refractivas, corneales y corneoesclerales. Son necesarios más casos para lograr una mayor predictibilidad y una mejor estabilidad de los modelos, así como para confirmar la importancia de incluir la medida de altura sagital mínima en las predicciones. Esta última parte, es un estudio preliminar que proporciona información clave sobre el valor potencial de la geometría de la esclerótica anterior para la predicción de la longitud axial.