Este estudo mostra como o rolamento do pé de pacientes com polineuropatia diabética pode ser melhorado com exercícios para pés e tornozelos, visando a recuperação muscular e articular comprometidos pela doença. Um ensaio clínico randomizado, paralelo, com um braço de crossover, e avaliador cego, foi conduzido. Cinquenta e cinco pacientes com polineuropatia diabética foram randomizados e alocados para o grupo controle (n=29) e grupo intervenção (n=26). A intervenção foi aplicada por 12 semanas, 2 vezes por semana, por 40 a 60 minutos cada sessão. As variáveis primárias foram definidas como as que descrevem o rolamento do pé: pressão plantar em seis regiões plantares de interesse. As variáveis secundárias foram a cinética e cinemática de tornozelo no plano sagital, e as medidas clínicas da função de pés e tornozelo (teste de função muscular manual, testes funcionais), de sinais e sintomas da polineuropatia diabética, exame físico dos pés e teste de confiança e equilíbrio em atividades da marcha. Os efeitos de tempo (baseline e 12 semanas), de grupo (controle e intervenção) e de interação foram calculados por meio de ANOVAs casewise 2 fatores, e para as comparações intragrupo do grupo intervenção (baseline, 12 semanas e 24 semanas) foram usadas ANOVAs para medidas repetidas. As variáveis não paramétricas foram comparadas entre grupos por meio de testes de Mann-Whitney e entre os tempos de intervenção por meio do teste de Wilcoxon. Adotou-se um ? de 5% para diferenças estatísticas e o coeficiente d de Cohen para descrição do tamanho do efeito da intervenção. Após 12 semanas de exercícios, observou-se mudanças positivas no rolamento do pé. Houve uma suavização do contato do calcanhar no apoio inicial, refletido pelo aumento do tempo do pico de pressão e da integral do pico de pressão. O médio-pé aumentou sua participação no rolamento observado pela diminuição da velocidade média do deslocamento do centro de pressão e aumento da integral do pico de pressão. O antepé lateral passou a realizar o apoio no solo antecipadamente em relação ao antepé medial, que previamente à intervenção aconteciam concomitantemente, e esse resultado foi evidenciado pela antecipação do tempo do pico de pressão em antepé lateral após a intervenção. A ação de hálux e dedos também aumentou (aumento de integral do pico de pressão e picos de pressão), em uma patologia marcada pela diminuição do contato do hálux e desenvolvimento de dedos em garra, que diminui o contato dos dedos com o solo. O grupo controle apresentou algumas pioras com relação à função muscular e parâmetros cinéticos e cinemáticos de tornozelo, enquanto que o grupo intervenção mostrou melhora na função de muitos grupos musculares, em testes funcionais e no pico de momento extensor na fase de aplainamento do pé. Apesar do protocolo de intervenção ter sido construído de modo a permitir que o paciente incorpore os exercícios na sua rotina diária, a aderência a este tipo de intervenção deve ser estudada, já que grande parte das variáveis retornaram ao baseline após o período de follow up. Ações preventivas são fundamentais para diminuir as complicações devastadoras da neuropatia diabética / This study shows how the foot rollover process during gait of patients with diabetic polyneuropathy can be improved with exercises for foot and ankle, aiming at the recovery of the muscles and joints affected by the disease. A clinical trial randomized, parallel, one arm of crossover, with blind assessment was conducted. Fifty-five patients with diabetic polineuropathy were randomly allocated to the control group (n = 29) and intervention group (n = 26). The intervention was applied for 12 weeks, twice a week, for 40 to 60 minutes per session. The primary variables were defined as those that describe the foot rollover: plantar pressure in 6 plantar areas of interest. The secondary variables were kinetic and kinematics of the ankle in the sagittal plane were calculated, and the clinical measures of foot and ankle function (manual muscle function testing, functional testing), signs and symptoms of diabetic polyneuropathy, physical examination of the feet and balance and confidence test in gait activities. The time effects (baseline and 12 weeks), group effects (control and intervention groups) and interaction effects were calculated using casewise two factos ANOVAs, and for intragroup comparisons of intervention group (baseline, 12 weeks and 24 weeks) it was used ANOVAs for repeated measures. The nonparametric variables were compared between groups using Mann-Whitney tests and between periods of assessment using Wilcoxon test. We adopted an ? of 5% for statistical differences and the Cohen\'s d coefficient for description of the effect size. After 12 weeks ofexercises, there were positive changes in the foot rollover process. There was a softening of heel contact in initial contact, reflected by the increase in time to peak pressure and the pressure time integral. The midfoot increased its participation observed by the decrease in speed of displacement of the center of pressure and increased pressure time integral. The lateral forefoot contact was earlier relative to the medial forefoot, that occurred at the same time before intervention, observed by the early time to peak pressure of lateral forefoot after the intervention. The participation of the hallux and toes also increased (increase of pressure time integral and peak pressure), in a pathology that is marked by decreased contact of the hallux and development of claw toes, which reduces contact of the toes with the ground. CG showed some worsening in relation to muscle function and kinematic and kinetic parameters of the ankle, while the IG showed improvement in the function of many muscles groups, functional tests and peak extensor moment during the forefoot contact. The intervention protocol was constructed to allow the patient to incorporate exercise into their daily routine, but adherence to treatment should be studied and motivational strategies need to be applied, since most of the variables returned to baseline after the follow up period (12 weeks after the intervention). Preventive actions are critical to reducing the devastating complications of diabetic neuropathy

INTRODUÇÃO: Fatores associados à etiopatogenia das complicações diabéticas, incluindo hiperglicemia e estresse oxidativo, podem causar alterações epigenéticas que modificam a expressão de genes em células-alvo, sem alterar sua sequência de DNA. São considerados mecanismos epigenéticos: (1) as modificações pós-traducionais das histonas; (2) a metilação do DNA e (3) a ação dos micro-RNAs (miRNAs); todos já foram reconhecidos na patogênese da \"memória metabólica\", situação na qual a hiperglicemia continua a exercer efeitos deletérios prolongados mesmo depois de ser normalizada. A sirtuína-1 é uma enzima que causa modificações pós-traducionais das histonas por sua atividade de histona desacetilase, silenciando a transcrição gênica. O silenciamento gênico também pode ocorrer pela ação da DNA metiltransferase 1 (DNMT1), enzima que adiciona um grupamento metil (CH3) na posição 5 de resíduos de citosina localizadas em ilhas CpG presentes nas regiões promotoras dos genes. Os miRNAs constituem uma classe de pequenos RNAs não codificadores com cerca de 19 a 25 nucleotídeos que controlam a expressão gênica por meio da repressão da tradução ou da degradação do RNA mensageiro-alvo. As hipóteses do presente estudo são (1) que exista um perfil sérico de miRNAs associado à presença ou ausência de complicações crônicas e (2) que existam variantes em genes relacionados à desacetilação das histonas e à metilação de citosinas que poderiam predispor ao aparecimento das complicações diabéticas, o que se constituiria na \"genética da epigenética\". OBJETIVOS: (1) caracterizar e comparar o perfil de miRNAs sérico de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) sem nenhuma complicação microvascular versus aqueles com três complicações microvasculares: retinopatia diabética (RD), doença renal diabética (DRD) e neuropatia diabética, para identificar vias epigeneticamente moduladas nesses dois grupos de pacientes e (2) avaliar a frequência de polimorfismos de um único nucleotídeo nos genes que codificam as enzimas DNMT1 e sirtuína-1 e suas associações com cada uma das complicações microvasculares em pacientes com DM1. MÉTODOS: O perfil sérico de 381 miRNAs foi avaliado com o uso do estojo comercial Taqman® Human MicroRNA Array A em 10 pacientes bem caracterizados clínica e laboratorialmente divididos em dois grupos: Pacientes com DM1 sem complicações [sem DRD (Clearance de creatinina > 90 ml/min/1,73 m2 e excreção urinária de albumina < 20 mg/g de creatinina), sem polineuropatia sensitivo-motora distal (ausência de sintomas sugestivos de neuropatia, sensibilidade térmica e dolorosa e reflexo aquileu normais), sem neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) e sem RD] e Pacientes com DM1 com complicações [DRD (Clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2 e excreção urinária de albumina > 200 mg/g de creatinina), com polineuropatia sensitiva-motora distal, com NAC instalada e RD moderada ou grave]. Os cinco miRNAs mais diferencialmente expressos foram validados em uma casuística bem caracterizada de 20 pacientes com DM1 sem nenhuma complicação e 27 com todas as complicações microvasculares, com o emprego do estojo comercial TaqMan(TM) Advanced miRNA cDNA Synthesis. A avaliação da frequência de polimorfismos de um único nucleotídeo nos genes que codificam as enzimas DNMT1 (rs8112895, rs7254567, rs11085721, rs17291414, rs10854076) e sirtuína-1 (rs10997870; rs12766485) foi realizada após a genotipagem por reação em cadeia da polimerase em tempo real, em uma casuística composta por 466 pacientes com DM1. RESULTADOS: Do total de 377 miRNAs-alvo avaliados no soro dos pacientes com DM1, um total de 21 miRNAs estava superexpresso no grupo com complicações. Dos 5 miRNAs para os quais foi realizada a validação na casuística de 47 pacientes com DM1, dois foram confirmados como superexpressos na população com complicações (hsa-miR-518d-3p e hsa-miR-618). O polimorfismo rs11085721 no gene que codifica a DNMT1 associou-se à presença de NAC no sexo feminino, sendo o alelo raro C considerado de risco e conferindo um odds ratio (intervalo de confiança de 95%) de 2,44 (1,26-5,28). Nenhum polimorfismo da sirtuína-1 associou-se às complicações microvasculares avaliadas. CONCLUSÃO: o perfil de miRNAs séricos difere entre pacientes com DM1 com e sem complicações. O achado de uma variante em um gene que codifica a enzima de uma via epigenética conferir suscetibilidade a uma complicação crônica sugere que também exista a \"genética da epigenética\" modulando o desenvolvimento das complicações / INTRODUCTION: Factors associated with the etiopathogenesis of diabetic complications, including hyperglycemia and oxidative stress, may cause epigenetic changes that modify the expression of genes in target cells without altering their DNA sequence. The following mechanisms are considered epigenetics: (1) post-translational modifications of histones; (2) methylation of DNA and (3) action of micro-RNAs (miRNAs); all have already been recognized in the pathogenesis of \"metabolic memory\", a situation in which hyperglycemia exerts prolonged deleterious effects even after its normalization. Sirtuin-1 is an enzyme that causes post-translational modifications of histones by their histone deacetylase activity, silencing gene transcription. Gene silencing may also occur through the action of DNA methyltransferase 1 (DNMT1), an enzyme that adds a methyl group (CH3) at position 5 of cytosine residues located in CpG islands from gene-promoter regions. miRNAs are a class of small non-coding RNAs with about 19 to 25 nucleotides that control gene expression by promoting translation repression or degradation of target messenger RNAs. The hypotheses of the present study are (1) there is a serum profile of miRNAs associated with the presence or absence of chronic complications and (2) there are variants in genes related to histone deacetylation and cytosine methylation that could predispose to diabetes complications, which would constitute the \"genetics of epigenetics\". OBJECTIVES: (1) to characterize and compare the serum miRNA profile of patients with type 1 diabetes mellitus (T1D) without any microvascular complications versus those with three microvascular complications: diabetic retinopathy (DR), diabetic kidney disease (DKD) and diabetic neuropathy to identify signaling pathways epigenetically modulated in these two groups of patients and (2) to assess the frequency of single nucleotide polymorphisms in the genes encoding DNMT1 and sirtuin-1 and their associations with each of the microvascular complications in T1D patients. METHODS: The serum profile of 381 miRNAs was evaluated using the Taqman® Human MicroRNA Array A kit in 10 clinical and laboratory well-characterized patients divided into two groups: Patients without microvascular complications: without DKD (creatinine clearance> 90 ml/min/1.73 m2 and urinary albumin excretion < 20 mg / g creatinine), without distal sensory-motor polyneuropathy (absence of symptoms suggestive of neuropathy and normal thermal and pain sensitivity and Achilles reflex), without cardiovascular autonomic neuropathy (CAN) and without DR; and T1D patients with complications: with DKD (creatinine clearance < 60 ml / min / 1.73 m2 and urinary albumin excretion> 200 mg / g creatinine), with distal sensory-motor polyneuropathy, with CAN and with DR moderate or severe. The five most differentially expressed miRNAs were validated in a well-characterized case series of 20 patients with no complications and 27 patients with all microvascular complications using the TaqMan (TM) Advanced miRNA cDNA Synthesis kit. The evaluation of the frequency of single nucleotide polymorphisms in genes encoding the DNMT1 (rs8112895, rs7254567, rs11085721, rs1729414, rs10854076) and sirtuin-1 (rs10997870; rs12766485) was performed by genotyping using real-time polymerase chain reaction in a sample of 466 T1D patients. RESULTS: Of the total of 377 target miRNAs evaluated in the serum of T1D patients, 21 miRNAs were overexpressed in the group with complications. Of the 5 miRNAs for which validation was performed in 47 patients, two were confirmed as overexpressed in the group with complications (hsa-miR-518d-3p and hsa-miR-618). The polymorphism rs11085721 in the gene encoding DNMT1 was associated with the presence of CAN in female patients, with the minor allele C being considered of risk and conferring an odds ratio (95% confidence interval) of 2.44 (1.26 - 5.28). Polymorphisms in the gene encoding Sirtuin-1 did not associate with microvascular complications. CONCLUSION: the serum miRNA profile differs between patients with and without microvascular complications. A variant in a gene encoding a enzyme of an epigenetic pathway conferring susceptibility to a chronic complication suggests that there is also the \"genetics of epigenetics\" modulating the development of complications

Este estudo mostra como o rolamento do pé de pacientes com polineuropatia diabética pode ser melhorado com exercícios para pés e tornozelos, visando a recuperação muscular e articular comprometidos pela doença. Um ensaio clínico randomizado, paralelo, com um braço de crossover, e avaliador cego, foi conduzido. Cinquenta e cinco pacientes com polineuropatia diabética foram randomizados e alocados para o grupo controle (n=29) e grupo intervenção (n=26). A intervenção foi aplicada por 12 semanas, 2 vezes por semana, por 40 a 60 minutos cada sessão. As variáveis primárias foram definidas como as que descrevem o rolamento do pé: pressão plantar em seis regiões plantares de interesse. As variáveis secundárias foram a cinética e cinemática de tornozelo no plano sagital, e as medidas clínicas da função de pés e tornozelo (teste de função muscular manual, testes funcionais), de sinais e sintomas da polineuropatia diabética, exame físico dos pés e teste de confiança e equilíbrio em atividades da marcha. Os efeitos de tempo (baseline e 12 semanas), de grupo (controle e intervenção) e de interação foram calculados por meio de ANOVAs casewise 2 fatores, e para as comparações intragrupo do grupo intervenção (baseline, 12 semanas e 24 semanas) foram usadas ANOVAs para medidas repetidas. As variáveis não paramétricas foram comparadas entre grupos por meio de testes de Mann-Whitney e entre os tempos de intervenção por meio do teste de Wilcoxon. Adotou-se um ? de 5% para diferenças estatísticas e o coeficiente d de Cohen para descrição do tamanho do efeito da intervenção. Após 12 semanas de exercícios, observou-se mudanças positivas no rolamento do pé. Houve uma suavização do contato do calcanhar no apoio inicial, refletido pelo aumento do tempo do pico de pressão e da integral do pico de pressão. O médio-pé aumentou sua participação no rolamento observado pela diminuição da velocidade média do deslocamento do centro de pressão e aumento da integral do pico de pressão. O antepé lateral passou a realizar o apoio no solo antecipadamente em relação ao antepé medial, que previamente à intervenção aconteciam concomitantemente, e esse resultado foi evidenciado pela antecipação do tempo do pico de pressão em antepé lateral após a intervenção. A ação de hálux e dedos também aumentou (aumento de integral do pico de pressão e picos de pressão), em uma patologia marcada pela diminuição do contato do hálux e desenvolvimento de dedos em garra, que diminui o contato dos dedos com o solo. O grupo controle apresentou algumas pioras com relação à função muscular e parâmetros cinéticos e cinemáticos de tornozelo, enquanto que o grupo intervenção mostrou melhora na função de muitos grupos musculares, em testes funcionais e no pico de momento extensor na fase de aplainamento do pé. Apesar do protocolo de intervenção ter sido construído de modo a permitir que o paciente incorpore os exercícios na sua rotina diária, a aderência a este tipo de intervenção deve ser estudada, já que grande parte das variáveis retornaram ao baseline após o período de follow up. Ações preventivas são fundamentais para diminuir as complicações devastadoras da neuropatia diabética / This study shows how the foot rollover process during gait of patients with diabetic polyneuropathy can be improved with exercises for foot and ankle, aiming at the recovery of the muscles and joints affected by the disease. A clinical trial randomized, parallel, one arm of crossover, with blind assessment was conducted. Fifty-five patients with diabetic polineuropathy were randomly allocated to the control group (n = 29) and intervention group (n = 26). The intervention was applied for 12 weeks, twice a week, for 40 to 60 minutes per session. The primary variables were defined as those that describe the foot rollover: plantar pressure in 6 plantar areas of interest. The secondary variables were kinetic and kinematics of the ankle in the sagittal plane were calculated, and the clinical measures of foot and ankle function (manual muscle function testing, functional testing), signs and symptoms of diabetic polyneuropathy, physical examination of the feet and balance and confidence test in gait activities. The time effects (baseline and 12 weeks), group effects (control and intervention groups) and interaction effects were calculated using casewise two factos ANOVAs, and for intragroup comparisons of intervention group (baseline, 12 weeks and 24 weeks) it was used ANOVAs for repeated measures. The nonparametric variables were compared between groups using Mann-Whitney tests and between periods of assessment using Wilcoxon test. We adopted an ? of 5% for statistical differences and the Cohen\'s d coefficient for description of the effect size. After 12 weeks ofexercises, there were positive changes in the foot rollover process. There was a softening of heel contact in initial contact, reflected by the increase in time to peak pressure and the pressure time integral. The midfoot increased its participation observed by the decrease in speed of displacement of the center of pressure and increased pressure time integral. The lateral forefoot contact was earlier relative to the medial forefoot, that occurred at the same time before intervention, observed by the early time to peak pressure of lateral forefoot after the intervention. The participation of the hallux and toes also increased (increase of pressure time integral and peak pressure), in a pathology that is marked by decreased contact of the hallux and development of claw toes, which reduces contact of the toes with the ground. CG showed some worsening in relation to muscle function and kinematic and kinetic parameters of the ankle, while the IG showed improvement in the function of many muscles groups, functional tests and peak extensor moment during the forefoot contact. The intervention protocol was constructed to allow the patient to incorporate exercise into their daily routine, but adherence to treatment should be studied and motivational strategies need to be applied, since most of the variables returned to baseline after the follow up period (12 weeks after the intervention). Preventive actions are critical to reducing the devastating complications of diabetic neuropathy