Das terminale Nierenversagen ist infolge von chronischen Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus oder Glomerulonephritiden von besonderer klinischer Bedeutung. Die Nierentransplantation stellt für diese Patienten die einzige kurative Therapieoption dar, die zu einer verbesserten Lebensqualität und erhöhten Lebenserwartung führt. Nichtsdestotrotz besteht die Gefahr eines Transplantatverlustes. Organabstoßung oder chronische Transplantatschädigungen können zu chronischer Transplantatnephropathie mit interstitieller Fibrose und Tubulusatrophie führen. Diese werden im aktuellen klinischen Geschehen indirekt anhand von paraklinischen Parametern und/oder direkt mit Hilfe der invasiven Nierenbiospie diagnostiziert. Interessanterweise bietet die neue Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI)-Technologie in Ultraschall-Geräten die Möglichkeit einer nicht-invasiven Fibrosemessung. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit Ultraschall-induzierter Scherwellen kann dabei Indikator für Fibrose im untersuchten Gewebe sein. Dieses Verfahren findet bereits bei der Beurteilung chronischer Lebererkrankungen Verwendung und stellt für nierentransplantierte Patienten ein vielversprechendes, jedoch bisher unzureichend evaluiertes Verfahren dar. Insgesamt wurden 33 nierentransplantierte Patienten prospektiv bioptiert und histologisch anhand der internationalen Banff-Klassifikation untersucht. Zudem wurden die Patienten entsprechend eines zuvor definierten Messprotokolls mit der ARFI-Elastographie systematisch untersucht. Die erhobenen Messwerte wurden mit den histologischen Veränderungen im Transplantat statistisch analysiert und mit den paraklinischen Parametern der transplantierten Patienten korreliert. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, chronische Transplantatnephropathie frühzeitig mittels ARFI-Technologie nicht-invasiv und objektiv zu diagnostizieren.

Nach einer Transplantation eines soliden Organs entwickeln 80 % aller Patienten eine Infektion. Hierbei nimmt die Infektion mit dem humanen Cytomegalievirus den größten Stellenwert ein. Verschiedene Studien weisen auf das Risiko hCMV-assoziierter Nierentransplantatabstoßungen hin. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, das Transplantat- und Patientenüberleben der am Universitätsklinikum Leipzig nierentransplantierten Patienten unter Berücksichtigung der antiviralen sowie immunsuppressiven Medikation zur Verhinderung einer hCMV-Infektion auszuwerten. Die Ergebnisse wurden zur Entwicklung standardisierter Handlungsempfehlungen zur hCMV-Prophylaxe für Patienten nach einer Nierentransplantation genutzt. Im Zeitraum von 1993 - 2014 wurden 635 Patienten am Universitätsklinikum Leipzig nierentransplantiert. Insgesamt konnte bei 127 Patienten nach stattgehabter Nierentransplantation, bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 95 Monaten, eine hCMV-Infektion nachgewiesen werden. Darunter traten die meisten Infektionen in der Hochrisikokonstellation mit hCMV-negativen Empfängern auf, die ein hCMV-positives Nierentransplant erhielten. Dementsprechend ist der größte Risikofaktor für das Ausbilden einer hCMV-Infektion die Nierentransplantat-Spender- Empfänger-Konstellation. Zusätzlich kann als Risikofaktor ein hohes Lebensalter der Patienten und erhöhte Werte des Serumkreatinins zum Zeitpunkt der Entlassung aufgezeigt werden. Im Gegensatz zu den in der Literatur führenden Aussagen, kann an dem hier vorliegenden Patientenkollektiv die Induktionstherapie und die Art der Organspende nicht als Risikofaktor für eine hCMV-Infektion bestätigt werden. Es ist kein signifikanter Einfluss der hCMV-Infektion auf das Transplantatüberleben in der Untersuchung am gesamten Patientenkollektiv zu ermitteln. In der Untergliederung in die hCMV-Spender-Empfänger-Risikokonstellationen stellt sich jedoch in den Risikokonstellationen mit hCMV-negativen Donoren [(D-/R+), (D-/R-)] ein signifikant negativer Zusammenhang der hCMV-Infektion auf das Transplantatüberleben dar. In Bezug auf das Patientenüberleben kann sowohl für das gesamte Patientenkollektiv als auch in den hCMV-Spender-Empfänger-Risikokonstellationen mit hCMV-positiven Empfängern [(D+/R+), (D-/R+)] der signifikant negative Einfluss der hCMV-Infektion bestätigt werden. Zur Prävention einer hCMV-Infektion ist derzeit das oral zu verabreichende Medikament Valganciclovir das Mittel der Wahl. In der Hochrisikokonstellation (D+/R-) stellt sich ein Zusammenhang zwischen der Dauer der hCMV-Prophylaxe mit Valganciclovir und dem hCMV-freien Überleben dar. Dabei zeigt sich kein Vorteil einer 200-tägigen Valganciclovir-Prophylaxe im Vergleich zu einer 100-tägigen Prophylaxe. Je länger Valganciclovir eingesetzt wurde, umso höhere hCMV-Viruslasten traten zu einem späteren Zeitpunkt auf. Das Transplantatüberleben kann in der Hochrisikokonstellation (D+/R-) durch eine mindestens 100-tägige Valganciclovir-Prophylaxe signifikant verlängert werden im Vergleich zu einer Prophylaxedauer von weniger als 100 Tagen. Ein Vorteil in der Ausweitung der Valganciclovir-Prophylaxe auf 200 Tage ist auch im Transplantatüberleben nicht aufzuzeigen. Das Patientenüberleben wird in zwei hCMV-Risikokonstellationen [(D-/R-), (D-/R+)] signifikant unter einer 100-tägigen Prophylaxe mit Valganciclovir verlängert. Aus diesen Ergebnissen schlussfolgernd sollten gemäß der standardisierten Handlungsempfehlungen (SOP) zur hCMV-Prophylaxe nach einer Nierentransplantation am Universitätsklinikum Leipzig, Patienten, die selbst vor der Transplantation hCMV-IgG-positiv sind [(D+/R+), (D-/R+)] oder ein hCMV-positives Spenderorgan erhalten [(D+/R+), (D+/R-)] eine 100-tägige hCMV-Prophylaxe mit Valganciclovir erhalten. Ein präemptives Konzept ist für Patienten vorgesehen, die selbst vor der Transplantation hCMV-negativ sind und ein hCMV-negatives Spenderorgan erhalten. Zur Verhinderung akuter Abstoßungen und zur Optimierung des langfristigen Transplantatüberlebens erhielten Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren eine Induktionstherapie. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass die Induktionstherapie keinen Risikofaktor für eine hCMV-Infektion darstellt, sie jedoch auch keinen Vorteil im Transplantat- und Patientenüberleben erzielen kann. Somit sollte eine Induktionstherapie bei Patienten mit einem hohen immunologischen Risiko zur Verhinderung akuter Abstoßungen eingesetzt werden, wodurch die Induktionstherapie auch indirekt protektiv in Bezug auf das Risiko eine hCMV-Infektion auszubilden wirken kann. Zur langfristigen Toleranz des Nierentransplantats erhielten die Patienten verschiedene Kombinationen immunsuppressiver Medikamente. Hierbei zeigt sich, dass es im gesamten Patientenkollektiv unter einem immunsuppressiven Regime mit Azathioprin zu den signifikant wenigsten hCMV-Infektionen gekommen ist. Die Patienten mit einem m-TOR-Inhibitor weisen ein signifikant längeres hCMV-freies Überleben auf, verglichen mit Patienten, die mit MMF und Tacrolimus oder Cyclosporin A immunsupprimiert wurden. In der Untersuchung des Transplantat- und Patientenüberlebens können keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen immunsuppressiven Regimen gefunden werden. Daraus schlussfolgernd zeigen die hier vorliegenden Ergebnisse, dass ein immunsuppressives Regime mit einem m-TOR-Inhibitor insbesondere für Patienten mit einem hohen Risiko an einer hCMV-Infektion zu erkranken im Hinblick auf ein möglichst langes Transplantat- und Patientenüberleben im besonderen Maß geeignet ist. Die erhobenen Daten der am Universitätsklinikum Leipzig nierentransplantierten Patienten legen deutlich dar, dass die hCMV-Infektion eine komplexe Erkrankung ist, die einen negativen Einfluss auf das Transplantat- und Patientenüberleben nimmt. Mit einer individuellen risikofaktorenadaptierten Induktionstherapie, Immunsuppression sowie antiviralen Prophylaxe können jedoch hCMV-Infektionen reduziert werden. Zukünftig sollte zwingend eine deutschlandweite prospektive Datenbank zur Diagnostik, Prophylaxe und Therapie der humanen Cytomegalieinfektion zur stetigen Verbesserung des Nierentransplant- und Patientenüberlebens folgen.

Unter Nierentransplantations (NTx)-Empfängern zeigen sich erheblich höhere Malignom-Inzidenzen im Vergleich zur Normalbevölkerung. Zusammen mit Infektionen und kardiovaskulären Ereignissen sind die Posttransplantations-Malignome (PTM) die häufigste Todesursache nach NTx. Deren multifaktorielle Genese wird durch Hauptrisikofaktoren wie die Immunsuppression, das Alter und onkogene Viren beeinflusst. Der non-melanozytäre Hautkrebs (NMSC), darunter das Basalzell- (BCC) und Plattenepithelkarzinom (SCC), stellt die häufigste Tumorentität nach NTx dar. Es folgen das Nierenzellkarzinom (RCC) sowie lymphoproliferative Erkrankungen (PTLD). Diese Häufigkeitsverteilung der Entitäten scheint allerdings abhängig von der geografischen Lage des untersuchenden Zentrums zu sein (z. B. durch unterschiedliche Intensität der UV-Strahlung). Für jedes Transplantationszentrum ist es daher relevant, die Inzidenzen der PTM-Entitäten und deren Einflussfaktoren zu identifizieren. Zudem sind strukturiert erhobene Daten deutscher Nierentransplantationszentren hinsichtlich Tumorentitäten, deren Determinanten und Einfluss auf das Überleben unterrepräsentiert. Unser übergeordnetes und langfristiges Ziel ist die Verlängerung des Transplantat- und Patientenüberlebens durch ein individualisierteres Management. Wir erfassten monozentrisch am Universitätsklinikum Leipzig (UKL) alle Patienten, die im Zeitraum zwischen 01.01.1993 und 31.12.2019 mindestens einmal nierentransplantiert wurden. Die Rekrutierung erfolgte mittels eines Patientenfragebogens, über den direkten Kontakt in der NTx-Ambulanz und über die Klinikdatenbank des UKL. Die Datenerhebung beinhaltete insbesondere die Erfassung der Inzidenz der PTM, deren Entität und Häufigkeitsverteilung, des Patientenüberlebens und diverser Einflussfaktoren (Alter, Grunderkrankung, Familienanamnese etc.). Wir untersuchten 788 NTx-Patienten, die im Zeitraum zwischen 01.01.1993 bis 31.12.2019 am UKL transplantiert wurden. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 12,06 ± 7,62 Jahre. Der Anteil weiblicher Patienten bezifferte sich auf 39,97%. Wir erfassten in unserer Kohorte 206 PTM bei 165 Patienten, die nach NTx auftraten. Somit betrug der PTM-Anteil 20,94% (n=165/788). 39 der 165 Patienten (23,64%) entwickelten mindestens zwei verschiedene Tumorentitäten, von denen annähernd die Hälfte (48,71%) multiple non-melanozytäre Hauttumore (BCC und SCC) aufwiesen. In unserer Kohorte nahm der NMSC über die Hälfte und mit Abstand den größten Anteil aller Tumore ein (51,46%; n=106/206). Es folgten Nierenzellkarzinome (RCC) mit einem Anteil von 11,17% und die gynäkologischen Tumore mit 9,22%. Es schlossen sich daran die Tumore des Gastrointestinaltrakts (7%), der Lunge (4%), hämatologische Tumore (4%), Prostatakarzinome (4%) und Melanome (1%) an. Im Vergleich von PTM- und Vergleichskohorte fiel das signifikant höhere Alter zum Zeitpunkt der NTx in der PTM-Gruppe auf (52,26 ± 12,73 Jahre vs. 47,42 ± 15,84 Jahre; p=0,0011). Der Anteil der Lebendnierenspenden war unter den PTM-Fällen signifikanter niedriger als in der Vergleichskohorte (10,29% vs. 20,63%; p=0,0061). Den Calcineurin-Inhibitor Cyclosporin nahmen signifikant mehr Patienten der Tumorgruppe ein (27,20% vs. 18,59%; p=0,0426). Wir konnten anschließend das Alter bei NTx (OR 1,046; CI 1,023 bis 1,071), sowie die Dauer der Immunsuppression (OR 1,118; CI 1,074 bis 1,167) als signifikante Einflussfaktoren auf die PTM-Entwicklung bestätigen. Außerdem zeigte sich ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines PTM bei einer Glomerulonephritis als Ursache des chronischen Nierenversagens (ESKD) (OR 2,116; CI 1,190 bis 3,781). Mehr als ein Drittel (43,64%; n=72/165) der PTM-Kohorte waren bereits verstorben. In der Gegenüberstellung der Überlebenskurven bestätigte sich die signifikant geringere Überlebenswahrscheinlichkeit der PTM-Patienten (Log-rank p=0,0281). Im Vergleich zu einer nach NTx-Alter und Nachbeobachtungszeitraum gematchten Kohorte ergab sich ein noch hochsignifikanterer Unterschied in den Überlebenswahrscheinlichkeiten (Log-rank p<0,0001). Unser Anteil von 20,94% Posttransplantations-Malignomen ist beim Vergleich mit der bisherigen Literatur verhältnismäßig hoch. In den meisten Studien wird ein Anteil von 4 – 18% beschrieben. Gerade in den ersten 5 Jahren fällt unsere vergleichsweise größere Inzidenzrate auf, was diesen Zeitraum zu einer vulnerablen Phase für unsere NTx-Patienten werden lässt. Unser Anteil von NMSC-Patienten von über 50% an der gesamten PTM-Kohorte ist auffällig. Obwohl Deutschland verglichen mit Ländern wie Spanien und Australien einer geringeren Sonneneinstrahlung ausgesetzt ist, lässt sich die Häufigkeitsverteilung der PTM gerade mit Kohorten aus diesen geografischen Lagen gut vergleichen. Dieser Sachverhalt und das auffallend häufige multiple sowie rezidivierende Auftreten von BCC und SCC sollten Anlass geben das Management des Hauttumor Screenings zu überdenken. Es gilt schlussfolgernd die Dokumentation und Befundübermittlung gerade bezüglich des NMSC zu verbessern, möglicherweise mittels einer digitalen Transplantationsdatenbank. Bei Risikofaktoren wie zum Beispiel langer Immunsuppression oder multiplen NMSC sollte angesichts unserer hohen NMSC-Inzidenz eine 2x jährliche dermatologische Kontrolle durchgeführt werden. Die frühe Diagnose sowohl von prämalignen Läsionen als auch von NMSC gilt schließlich als prognostisch günstig durch eine Senkung der Morbidität. In Anbetracht des häufigen multiplen Auftretens des NMSC wäre auch das Wahrnehmen einer vierteljährlichen Kontrolle, im Falle von schon posttransplantär aufgetretenen NMSC vorteilhaft, um PTM-Rezidive zu verhindern. Zudem könnte möglicherweise dem multiplen Auftreten eine bisher nicht-identifizierte hereditäre Prädisposition zugrunde liegen, die es gilt nachfolgend zu untersuchen. Das Nierenzellkarzinom hatte im Einklang mit bisherigen Untersuchungen die zweithöchste Inzidenz. Der hohe Anteil an gynäkologischen Tumoren und der unterrepräsentierte Anteil der hämatologischen und virusassoziierten Tumoren differiert zur Literatur und ist damit hervorzuheben. In Anbetracht unserer vergleichsweise hohen Inzidenz von gynäkologischen PTM wäre die explizite Aufklärung und Sensibilisierung für den 1x jährlichen gynäkologischen Arztbesuch unbedingt notwendig. Unsere Ergebnisse zu den Risikofaktoren, Alter bei NTx und Dauer der Immunsuppression, decken sich gut mit bisherigen Erkenntnissen. Die Lebendnierenspende sahen wir ebenfalls als protektiven Faktor bezüglich der PTM-Entstehung. Eine Besonderheit stellte die Assoziation zwischen RCC-Entwicklung unserer Patienten und der Glomerulonephritis als Grunderkrankung dar. Dieser Zusammenhang lässt bei Patienten, die an einer tumorassoziierten Nierengrunderkrankung leiden ein engmaschigeres sonographisches Screening sinnvoll erscheinen. Dieses sollte vor allem die verbliebene Eigenniere einbeziehen, in der sich 86,96% unserer RCC entwickelten. Diesen erst in wenigen Studien gefundenen Zusammenhang gilt es weiter in großangelegten randomisierten Fall-Kontrollstudien zu analysieren, um eine medizinisch verifizierte Korrelation bestätigen zu können. Die Überlebenswahrscheinlichkeit unserer PTM-Patienten ist hochsignifikant geringer als in der Vergleichskohorte und deckt sich mit bisheriger Literatur, was die Notwendigkeit intensivierter präventiver Konsequenzen unterstreicht. Letztlich gilt es aufgrund der Limitationen retrospektiver Studien noch einige Wissenslücken bezüglich der Entwicklung maligner Erkrankungen nach NTx und deren Prävention zu schließen. Hierfür werden prospektiven Daten zur Tumorbiologie einschließlich genomischen Profilings benötigt.:Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einführung und Fragestellung 1.1. Wissenschaftlicher Hintergrund 1.1.1. Stand des Wissens 1.1.2. Risikofaktoren der PTM-Entstehung 1.1.3. PTM-Entitäten in der Literatur 1.1.4. Bisheriges Screening Management nach NTx 1.2. Fragestellung und Ziele 2. Material und Methoden 2.1. Retrospektive und prospektive Datenerhebung 2.1.1. Erste Kalkulation unserer Kohortenfallzahl 2.1.2. Rekrutierungsmaßnahmen 2.1.3. Umfang der Datenerfassung 2.2. Ein- und Ausschlusskriterien 2.2.1. PTM-Kohorte 2.2.2. Vergleichskohorte 2.3. Datenauswertung 2.4. Statistik 2.5. Nutzen-Risiko-Abwägung 3. Ergebnisse 3.1. Charakteristik der Gesamtkohorte 3.2. PTM-Kohorte versus Vergleichskohorte 3.3. Einflussfaktoren auf die Entwicklung eines PTM 3.4. Einflussfaktoren auf das Überleben unserer Kohorte 3.5. Vergleich der einzelnen Tumorentitäten 3.5.1. Überlebenswahrscheinlichkeiten der Erstmalignome 3.5.2. Non-melanozytärer Hautkrebs (NMSC) 3.5.3. Nierenzellkarzinome (RCC) 3.5.4. Gynäkologische Tumore 4. Diskussion 4.1. Charakterisierung der PTM- und Vergleichskohorte 4.2. Inzidenz und Entitäten der PTM 4.3. Risiko– /Einflussfaktoren der PTM-Entstehung 4.4. Überleben nach Nierentransplantation 4.5. Separate Betrachtung der Tumorentitäten 4.5.1. Non-melanozytärer Hautkrebs (NMSC) 4.5.2. Nierenzellkarzinome (RCC) 4.5.3. Gynäkologische Tumore 4.6. Kritische Auseinandersetzung mit der vorliegenden Studie 5. Resümee und Ausblick 5.1. Management und Tumorscreening nach NTx 5.2. Perspektive und anschließendes Projekt 6. Zusammenfassung der Arbeit 7. Literaturverzeichnis 8. Anlagen 8.1. Patientenanschreiben 8.2. Fragebogen und Einwilligungserklärung 8.3. Patienteninformation Selbstständigkeitserklärung Lebenslauf Danksagung

In dieser Arbeit sollen die Vermittelbarkeit der notwendigen methodischen Fähigkeiten zur Anwendung der EbM in der klinischen Entscheidungsfindung sowie die Qualität der dazu unverzichtbaren Publikationen klinischer Studien für das Gebiet der Nierentransplantation untersucht werden. Des Weiteren sollen angesichts der für viele Fragen nicht vorhandenen Studienergebnisse alternative Verfahren der Gewinnung von klinisch entscheidungsrelevanten Erkenntnissen in der Nierentransplantationsmedizin untersucht werden. Liegen in einer Entscheidungssituation relevante Ergebnisse qualitativ adäquater randomisierter Studien vor, sollte die Entscheidung auf diese Ergebnisse gestützt werden. Die klinische Entscheidungsfindung kann auf verschiedenen Wegen unterstützt werden. Der Königsweg ist die auf Erkenntnissen der Grundlagenforschung fußende randomisierte Studie. Deren Nutzung erfordert jedoch eine leitliniengemäße Publikation und auf Seiten des Lesers entsprechendes Methodenwissen zur Interpretation der Ergebnisse. Komplementäre Methoden, insbesondere Analysen klinischer Datenbanken können die aus randomisierten Studien stammenden Entscheidungsgrundlagen sinnvoll ergänzen und die Durchführung weiterer randomisierter Studien vorbereiten. Auf diesem Hintergrund erscheint es auch für den Bereich der Nierentransplantation sinnvoll, die bestehende Datenbasis konsequent weiter auszubauen. / This work aims to investigate the communicability of the necessary skills for the application of Evidence-based Medicine in everyday clinical decision making. In addition the publication quality and design of clinical trials in the field of kidney transplantation are observed. In this context and on the background of the lack of clinically relevant study data for many important aspects of transplantation medicine alternative methods of knowledge generation to support clinical decision making are assessed. Whenever results of adequate prospective randomized trials are available clinical decision making should take these into account. But clinical decision making can be supported in various ways. The best way is the conduction of randomized clinical trials based on the results of basic science investigations. Use of randomized trial results requires their guideline-conforming publication and on the reader’s side the corresponding methodological skills for the critical interpretation and assessment of the scientific medical literature. Complementary methods - especially analyses of clinical databases can achieve substantial enhancement of the foundation for clinical decision making. They can also help to prepare the conduct of further randomized studies. Thus, as in other fields it seems worthwile to expand the existing databases in the field of kidney transplantation.

Hintergrund: Um akute Rejektionen nach Nierentransplantation früh erkennen und behandeln zu können, gleichzeitig die Nebenwirkungen einer immunsuppressiven Therapie zu minimieren, wäre die Etablierung eines “Immunmonitorings”, welches zu jedem Zeitpunkt Hinweise auf die Aktivierung des Immunsystems des Empfängers gegen das Transplantat gibt, wünschenswert. Methodik: In dieser Studie wurden die Anzahl der spenderreaktiven, IFNgamma-produzierenden T-Zellen von 52 nierentransplantierten Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten vor (prä-TX) und nach Transplantation (post-TX) im ELISpot-Assay gemessen und in Zusammenhang mit der klinischen Entwicklung gebracht. Außerdem wurde das Assay auf Reproduzierbarkeit untersucht und versucht zu optimieren. Ergebnisse: Eine stark erhöhte Anzahl spenderreaktiver Zellen prä-TX (>200 IFNgamma-spots/3*100000 PBMZ, n = 5) war immer mit einer akuten Rejektion des Transplantats assoziiert. Post-TX korrelierte die Anzahl der spenderreaktiven, IFNgamma-produzierenden Zellen mit der Nierenfunktion ein Jahr nach Transplantation. Diese Korrelation wurde in den Wochen 2 und 3 post-TX und bei Patienten ohne akute Rejektion, besonders deutlich. Hinsichtlich der methodischen Optimierung hat sich die magnetische Depletion CD2pos-Zellen als effektiv gezeigt, die IFNgamma-Sekretion von Stimulatorzellen zu unterbinden. Um die Reproduzierbarkeit des Assays zu verbessern sollten Stimulatorzellen im Überschuss und Empfänger-T-Zellen in einer konstanten Anzahl eingesetzt werden. Dabei sollte die Gesamtzellzahl über 1000000 Zellen/ml betragen. Conclusion: Das ELISpot-Assay ist zur Erkennung klinisch relevanter T-Zellsensibilisierungen vor und nach Transplantation geeignet. Vor einem Einsatz in der klinischen Routine sollten jedoch einige methodische Verbesserungen vorgenommen werden. / Background: In order to perform early diagnosis and treatment of acute rejections after renal transplantation while minimizing side effects of immunosuppression, an immune monitoring tool is needed, which gives information on the activation state of the immune system of the transplant recipient against the allograft at any given time. Methods: In this study, frequencies of donor-reactive, IFNgamma-producing T cells where measured in 52 renal transplant recipients at different time points before (pre-TX) and after transplantation (post-TX) using the ELISPOT-assay. The frequencies were correlated with clinical outcome. Also, the reproducibility of the assay and possibilities of optimization were tested. Results: Highly elevated frequencies of donor-reactive cells pre-TX (>200 IFNgamma-spots/3*100000 PBMC´s, n = 5) were always associated with acute rejection episodes after transplantation. Post-TX frequencies of donor-reactive, IFNgamma-producing cells correlated significantly with graft function one year post-TX. This correlation was strongest for frequencies in week 2 and 3 post-TX and in patients without acute rejection. Regarding the methodical optimization, magnetic CD2pos-cell depletion of donor leucocytes proved useful to inhibit IFNgamma secretion of stimulating cells. To improve reproducibility of the assay stimulating cells should be used as a surplus, a constant number of responding T cells should be chosen, and overall cell concentration should exceed 1000000 cells/ml. Conclusion: The ELISPOT-assay is a useful tool to detect clinically relevant T cell sensibilisation pre- and post-TX. Before it is routinely used some methodical alterations must be performed.

In dieser Arbeit wurde die Überlebenszeit von Nierentransplantaten untersucht und deren Abhängigkeit von zwei Faktoren: der HLA-Kompatibilität und der Antikörperdynamik. Hierzu konnten Daten von 327 Patienten gesammelt werden, die zwischen 1991 und 1996 eine postmortale Spenderniere erhielten. Eine konventionelle Gewebetypisierung erfolgte mittels serologischer und molekularbiologischer Untersuchungen. Eine neue Matchingmethode wurde durchgeführt auf Ebene von Aminosäuren. Ein Antikörperscreening erfolgte vor und nach Transplantation mittels Lymphozytotoxtest und ELISA. Zur statistischen Bewertung benutzten wir die Kaplan-Meier-Methode zur Berechnung der Überlebenszeit und eine Cox Regression zur Berechnung des relativen Risikos. Bezüglich der Gewebeübereinstimmung konnten wir beim konventionellen Matching eine Tendenz feststellen, daß Patienten mit einer guten Übereinstimmung eine längere Transplantatüberlebenszeit zeigten, als Patienten mit einer schlechten Übereinstimmung. Beim Matching auf Aminosäureebene konnten keine Unterschiede in der Transplantatfunktion nachgewiesen werden. Bei Betrachtung des Antikörperverhaltens der Empfänger konnten wir signifikante Unterschiede nachweisen dahingehend, daß Nierentransplantierte mit einer Antikörperbildung eine schlechtere Transplantatüberlebenszeit besaßen als Patienten ohne Antikörpernachweis. Außerdem konnte gezeigt werden, daß Patienten mit vielen Transfusionen vor Transplantation eine signifikant kürzere Transplantatüberlebenszeit zeigten, als Patienten mit wenigen Transfusionen. Anhand unserer Ergebnisse empfehlen wir ein konventionelles Matching als Grundlage der Nierentransplantation. Ein Matching auf Ebene von Aminosäuren könnte zukünftig das konventionelle Match ergänzen oder ablösen. Außerdem empfehlen wir ein generelles Antikörperscreening der Empfänger vor und nach Transplantation, da Aussagen möglich werden zum Verlauf nach Transplantation und die immunsuppressive Therapie angepaßt werden kann. / In this study we examined the survival of kidney transplants and the influence of two factors: the hla-compatibility and the dynamics of antibodies. For this we collected full data of 327 Patients, who were transplanted with a postmortal kidney transplant between the years 1991-1996. A conventional tissue typing was done with serological and molecular biological tests. A new matching method was done at the level of amino acids. A screening for antibodies was done before and after transplantation using lymphocytotoxtest and ELISA. For statistical valuation we used the Kaplan-Meier-method for the calculation of the transplant survival time and a cox regression for the calculation of the relative risk. Regarding the tissue similarities at the conventional match we saw the trend of a longer transplant survival time at patients with a good match compared to patients with more missmatches. At matching at amino acid-level we couldn´t show any differences in the transplant survival time. By observing the dynamics of antibodies of the receiver we could show a significant difference: kidney transplant receivers developing antibodies show a shorter transplant survival time than patients, who didn´t develop antibodies. Additionally we could show that patients with many transfusions before transplantation have a significantly worser transplant function than patients with less transfusions. Resulting from our examinations we recommend a conventional matching as a basic for kidney transplantation. In future a matching at amino acid-level could supplement or replace the conventional match. Additionally we recommend an antibodyscreening of the transplant receivers before and after transplantation. A prediction for the posttransplant course will be possible and an individual adjustment of the immunsuppressive therapy.

Background: Aim of this single center cross-sectional study was to investigate oral behavior, dental, periodontal and microbiological findings in patients undergoing hemodialysis (HD) and after kidney transplantation (KT). Methods: Patients undergoing HD for end-stage renal failure and after KT were investigated. Oral health behavior was recorded using a standardized questionnaire, e.g. dental behavior, tooth brushing, oral hygiene aids. Oral investigation included screening of oral mucosa, dental findings (DMF-T) and periodontal situation (Papilla bleeding index [PBI] periodontal probing depth [PPD] and clinical attachment loss [CAL]). Additionally, microbiological analysis of subgingival biofilm samples (PCR) was performed. Statistical analysis: Student’s t-test or Mann–Whitney-U-test, Fisher’s exact test (α = 5 %). Results: A total of 70 patients (HD: n = 35, KT: n = 35) with a mean age of 56.4 ± 11.1 (HD) and 55.8 ± 10.9 (KT) years were included. Lack in use of additional oral hygiene (dental floss, inter-dental brush) was found. KT group presented significantly more gingivial overgrowth (p = 0.01). DMF-T was 19.47 ± 5.84 (HD) and 17.61 ± 5.81 (KT; p = 0. 21). Majority of patients had clinically moderate and severe periodontitis; showing a need for periodontal treatment of 57 % (HD) and 71 % (KT; p = 0.30). Significantly higher prevalence of Parvimonas micra and Capnocytophaga species in the HD group were found (p < 0.01). Conclusion: Periodontal treatment need and lack in oral behavior for both groups indicate the necessity of an improved early treatment and prevention of dental and periodontal disease, e.g. in form of special care programs. Regarding microbiological findings, no major differences between KT and HD patients were found.

Trotz Inkrafttretens des ersten gesamtdeutschen Transplantationsgesetzes im Dezember 1997 steigt die Anzahl terminal niereninsuffizienter Patienten auf der Warteliste, ebenso wie die Wartezeit auf eine Nierentransplantation (NTX). Verschiedene Programme existieren, um der Organknappheit zu begegnen. Im Eurotransplant Senior Programm (ESP) werden seit 1999 Nieren älterer verstorbener Spender (65+) an ältere Empfänger (65+) unabhängig von der Gewebeübereinstimmung auf lokaler Ebene übertragen. Unsere Studien konnten zeigen, dass die Transplantat- und Empfängerüberlebensraten sich nicht von denen nach Transplantation jüngerer Spendernieren in alte Empfänger unterscheiden. Transplantatverlust im ESP tritt meist als Tod mit funktionierendem Transplantat auf. Dies ist die Folge vermehrt vorkommender Komorbiditäten in dieser Empfängergruppe und unterstreicht die Notwendigkeit einer intensiven prä-operativen Evaluation sowie engmaschigen Nachsorge. Zudem konnten wir zeigen, dass die Grundannahme einer verminderten Immunkompetenz älterer Empfänger nicht zutrifft. Eine Änderung der Allokationsregeln von Eurotransplant wird deshalb diskutiert, die auch im ESP die Gewebetypisierung berücksichtigt. Der Anteil der Lebendnierenspende (LNTX) in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahren auf ca. 19% verdreifacht. An unserer Klinik macht sie ca. 30% der durchgeführten NTX aus. Zudem wird an unserer Klinik deutschlandweit die laparoskopische Spendernierenentnahme am häufigsten durchgeführt. Folge einer hier durchgeführten prospektiven Studie zur präoperativen Bildgebung der renalen Gefäßarchitektur des Spenders ist der Verzicht auf invasive Methoden. In weiteren Untersuchungen konnten wir zeigen, dass die Akzeptanz von Lebendspendern mit erweiterten Spenderkriterien gute Möglichkeiten bieten NTX-Programme zu intensivieren. In einer Lebensqualitätsstudie untersuchten wir erstmalig für den deutschen Sprachraum die postoperativen Verläufe von Lebendnierenspendern und konnten neben einer grundsätzlichen Zufriedenheit auch besondere Bedürfnisse aufdecken. Verschiedene Studien zur Laparoskopie in der LNTX, Handhabung und Optimierung dieses neuen Verfahrens sowie dessen Anwendbarkeit bei anatomischen Besonderheiten konnten zeigen, dass diese Methode ein sicheres Verfahren darstellt. Anhand unserer Erfahrungen in der LNTX haben wir zudem Empfehlungen zur Evaluation und Nachbetreuung von Lebendnierenspendern erarbeitet. Insgesamt sind das ESP und die LNTX, hier besonders die laparoskopische Spendernierenentnahme, effektive Konzepte zur Erweiterung der Nierentransplantationsprogramme. / Despite the implementation of a transplantation law in 1997 the number of patients with end-stage renal disease in Germany is rising, as is the waiting time for a kidney transplantation (KTX). Different programs exist to counterbalance organ shortage. The Eurotransplant Senior Programm (ESP), initiated in 1999, allocates kidneys of deceased donors aged 65 and older (65+) irrespective of tissue matching locally to recipients 65+. Our studies revealed that graft- and patient survival in this program are comparable to that after transplantation of young donor-kidneys in old recipients. Graft loss is mostly due to recipient death, which is a consequence of the co-morbidities of the recipient. Meticulous evaluation and intensified follow-up in this recipient-group are most important. Furthermore, despite the assumption of a reduced immunologic response of old recipients we could show that they are very well immunocompetent. Therefore, a change in allocation rules at Eurotransplant is discussed, possibly involving HLA-matches in the ESP. Living donor kidney transplantation (LDKTX) has increased three-fold over the last years and features about 19% of all hat KTX in Germany. In our department LDKTX features about 30% of all KTX and our department also performs the most laparoscopic explantations of living kidney donors in Germany. With regard to the preoperative donor evaluation we could show in a prospective study that non-invasive methods for renal vessel imaging are better than the standard invasive approach. Further research proved that applying extended donor criteria renders good results for graft and recipient and thus is a viable option to increase LDKTX. In the first German study on donors Quality of Life we mostly found satisfied donors and also could detect specific donor demands. For the laparoscopic approach we performed different studies on the technique, its improvement and peculiarities, proving that laparoscopic organ retrieval is a safe method in LDKTX. ESP and LDKTX, especially the laparoscopic organ retrieval, are effective concepts to increase the number of kidney transplantations.

Die Nierentransplantation ermöglicht Patienten die Wiederherstellung der Nierenfunktion. Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit an Organen nimmt dabei die Zahl der Transplantationen von einem lebenden Spender stetig zu. Zudem ermöglichen die präzisen und genauen Vorbereitungen und Abläufe bei Lebendnierenspenden eine bessere 5-Jahres-Überlebensrate als bei Kadaverspenden. Die genetische Verschiedenheit zwischen Spender und Empfänger bedingt jedoch eine lebenslange immunsuppressive Therapie, um Abstoßungsreaktionen und damit das Scheitern einer Organtransplantation zu verhindern. An den Universitätskliniken Leipzig und Halle/Saale besteht diese Therapie aus einer Dreifachkombination von Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil und Prednisolon, wobei mögliche Nebenwirkungen wie opportunistische Infektionen, kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen sowie Tumore in Kauf genommen werden. Zudem besteht für den immunsupprimmierten Organismus die ständige Gefahr einer Abstoßungsreaktion. Diese Aspekte führen bei den Empfängern zu einer massiven Einschränkung der Gesundheit und Lebensqualität. Inwieweit die ausgeprägte Immunsuppression notwendig ist, bleibt unklar und muss individuell festgelegt werden. Bisher existiert kein geeignetes Verfahren für ein Immunmonitoring, weshalb in vielen Fällen eine umfangreiche und überdosierte Immunsuppression in Kauf genommen wird. Im Rahmen dieser Arbeit wurde ein geeignetes Testverfahren, der Elispot-Assay, für die Expression der beiden proinflammatorischen Zytokine IFN-γ und IL-17 erstellt. Dafür wurden die PBMC der Spender und Empfänger aus Vollblut separiert, um sie anschließend sowohl separat als auch in einer Lymphozytenmischreaktion zu untersuchen. Die Darstellung von IL-17 konnte nur aufgrund einer zusätzlichen Stimulation mit OKT3 gelingen, während der IFN-γ-Elispot sowohl im Leerwert als auch unter Stimulation mit IL-2 zu ausreichenden Spotanzahlen führte. Die Spotanzahlen der Spender-PBMC wurden mit Hilfe von γ-Strahlung signifikant reduziert (IFN-γ: p=0,047 | IFN-γ + IL-2: p=0,007 | IL-17: p = 0,001), um in den Lymphozytenmischreaktionen die alleinige Zytokinausschüttung der Empfänger-PBMC messen zu können. Die Spender- PBMC fungierten dabei nur als Antigene. Insgesamt konnten zwischen 2009 und 2012 zwölf von siebzehn Patientenpaaren in die Studie eingeschlossen werden. Die Spotanzahlen der Paare wurden dabei sowohl im IFN-γ- als auch im IL-17-Elispot-Assay zu vier unterschiedlichen Zeitpunkten gemessen (vor Transplantation | 21±3 d postoperativ | 28±3 d postoperativ | 75±15 d postoperativ). In den meisten Fällen zeigte sich vor Transplantation eine erhöhte Spotanzahl im Vergleich zu den drei postoperativen Werten. Zudem stiegen die Spotanzahlen sowohl für IFN-γ als auch für IL-17 nach niedrigen Messergebnissen kurz nach der Transplantation im postoperativen Verlauf wieder an und erreichten in einigen Fällen die Spotanzahl der präoperativen Ausgangswerte. Ein signifikanter Unterschied konnte aufgrund der geringen Fallzahl nicht erreicht werden. Die kurzfristige Reduktion der Spotanzahlen postoperativ ist dabei aller Wahrscheinlichkeit nach auf die hohen Dosen an immunsuppressiven Medikamenten zurückzuführen. Insgesamt zeigten die Verläufe der IFN-γ- und der IL-17- Elispot-Assays ähnliche Verläufe. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass der IL-17-Elispot- Assay in Bezug auf mögliche Abstoßungsreaktionen eine ähnliche Aussagekraft besitzen könnte wie der bereits vielfach untersuchte IFN-γ-Elispot-Assay. Weiterhin wurden die Messergebnisse mit der Serumkreatininmolarität verglichen. Diese zeigte präoperativ höhere Molaritäten als postoperativ, wobei die postoperativen Molaritäten im Verlauf, im Gegensatz zu den Elispot-Messungen, abnahmen, was das Einsetzen der Nierenfunktion widerspiegelt. Unter den zwölf Patientenpaaren gab es keine einzige nachgewiesene akute Abstoßungsreaktion, der Verlauf der Serumkreatininmolaritäten war bei allen zwölf Empfängern vergleichbar. Demzufolge konnten die Werte der Elispot-Assays nicht herangezogen werden, um an ihnen eine Abstoßungsreaktion der transplantierten Nieren erkennen zu können. Das präoperative Abschätzen einer möglichen Abstoßungsreaktion anhand der Elispot-Assays konnte aufgrund fehlender Abstoßungsreaktionen ebenfalls nicht untersucht werden. Zusätzlich wurde bei den Patienten eine HLA-Typisierung vorgenommen, wobei der Bereich von optimalen bis maximal ungünstigen Konstellationen reichten (HLA-Mismatch: 0-0-0 bis 2-2-2). Auch hier konnten die Ergebnisse nicht mit möglichen Abstoßungsreaktionen verglichen werden. In der vorliegenden Arbeit wurden zahlreiche Varianten untersucht, die das Abschätzen einer Immunreaktion nach Nierentransplantation (Immunmonitoring) ermöglichen könnten. Aufgrund fehlender Abstoßungsreaktionen bei den Empfängern konnte das Testverfahren nicht an den klinischen Verläufen validiert werden. Mit dem in dieser Arbeit entwickelten Messverfahren kann jedoch eine neue und größer angelegte Studie erfolgen, die in Zukunft ein Immunmonitoring bei Patienten nach Nierentransplantation ermöglicht. / Introduction Since the first kidney transplantation in the 1950ies, kidney transplantation is still being challenged by graft dysfunction and complete graft failure. Permanent immunsuppressive treatment is mandatory to avoid an unfavourable outcome. The treatment with Prednisolone, Tacrolimus and Mycophenolat-Mofetil may cause toxic side effects resulting in Diabetes mellitus, hypertension, infections and cancer. In the present study we tried to demonstrate that the amount of spots in the Enzyme linked immunospot assay (Elispot-Assay) of IFN-γ and IL-17 correlates with the probability of graft dysfuction and complete graft failure. We also compared the results to clinical parameters. Methods Between the years 2009 and 2012, twelve pairs of related living kidney transplantations were included in this study. From each pair blood samples were taken at four time points (before transplantation, and at 21±3, 28±3 and 75±15 days after kidney transplantation, respectively). After establishing the technique of IFN-γ- and IL-17-Elispot-Assays, we separated the periphale blood mononuclear cells (PBMC) and performed follow up examinations at the four time points mentioned above. The PBMC of each donor and each recipient were examined separatly, and in addition together in a lymphocyte mixed reaction. We stimulated the PBMC of the IFN-γ-Elispot with Interleukin-2 (IL-2) and the PBMC of the IL-17-Elispot with OKT3 to get significant characteristics. PBMC of the donors were irradiated with 30 Gy before mixing them with the PBMC of the recipients. We also took the HLA-matches and serum creatinine molarity to compare important clinical parameters with the results of the Elispot-Assays. Results Sufficient spots were measured using the unstimulated and stimulated IFN-γ-Elispot and the stimulated IL-17-Elispot. Radiation was significant at all three tests (IFN-γ: p=0,047 | IFN-γ + IL-2: p=0,007 | IL-17: p = 0,001). All twelve recipients showed a high number of spots before transplantation in both types of Elispot-Assays and most of them an increasing number of spots after a minimal turning point three weeks after transplantation. Due to the small number of cases, no significant results could be obtained at follow up. Non recipient developed a graft rejection as proven by biopsy or graft failure. The molarity of serum creatinine was permanently reduced whereas it was high before transplantation. Because of the abscence of any rejection episodes, HLA matches could not be compared. Discussion Due to the absence of rejection episodes or graft failure, no prediction for rejection by the IFN-γ- and IL-17-Elispot was possible. The low number of cases of living related kidney transplantation demonstrated the challange of the investigation of living related kidney transplantation. Although we could prove a significant effect of the irradiation of PBMC, there was no significant result in the follow up investigations. A higher number of cases are needed in future investigations. The established method of the IFN-γ- and IL-17-Elispot can be used in a future study with an extended number of cases and a longer follow up of time.

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