Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.

Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.

The prevention of incidents and injuries is fundamental for any industry activity since those events may result in serious economic, environmental, and human losses. Due to the centralization of Linde filling operations within Sweden, several of their plants are being phased out to move the production to Enköping. The elevated raise of Linde's production led to a high increase of forklift drivers and stock levels and consequently brought up the number of incidents related to forklift driving. This thesis aims to obtain knowledge to mitigate forklift truck related safety hazards as well as understand how to eliminate risks and unsafe situations at this type of operation. This project was divided into 3 phases. Phase I consisted of understanding operations routines and its safety risks, assessing Enköping site internal state (with a safety survey, and several visits and interviews), and benchmarking the most common practices based on other companies' forklift-related processes (with visits and interviews). In phase II, parallelly to ISite software implementation, studies utilizing different engineering tools (Spaghetti Diagram, VSM, Fishbone Diagram, and FMEA) were performed in order to gather information and understand how to optimize the site's forklift-related safety. In this phase, a tailored observational KPI was developed in order to assess the site independently of incident measurement regarding four groups: Site, Pedestrian activity, Forklift operation, and Forklift operator behavior. In phase III, all data acquired was discussed, and conclusions were made based on the data analysis and discussions of the results of Phase II implementation allied with the theoretical references. The survey findings showed the high degree of importance given to safety at Linde in Enköping. It also revealed, in addition to all engineering tools applied, which elements should be focused in order to optimize the forklift trucks operational safety (mainly related to Technology dimension). Based on the benchmark comparison, it is possible to allege that the absence of a maintenance facility is the main disadvantage of Linde in Enköping. In contrast, the usage of I-Site fleet management software represents an important step towards safety. The I-Site knowledge and the awareness of its benefits grew among management and operators as setup issues, and technical malfunctioning was eliminated. The observational KPI has obtained preliminary overall values above 0,82 for all groups (on a scale of 0 to 1), proving itself capable of measuring the safety performance and identifying risks and unsafe situations. / Att förebygga incidenter och skador är grundläggande för all branschaktivitet eftersom dessa händelser kan leda till allvarliga ekonomiska, miljömässiga och mänskliga förluster. På grund av centraliseringen av Lindes fyllningsverksamheten inom Sverige har flera av deras anläggningar fasats ut för att flytta produktionen till Enköping. Den utökade produktionen på Linde Enköping skapade behov av fler truckförare, högre lagernivåer och ökade följaktligen antalet incidenter relaterade till gaffeltruck. Avhandlingen syftar till att få kunskap för att mildra säkerhetsrisker för gaffeltruckar samt förstå hur man kan eliminera risker och osäkra situationer vid denna typ av verksamhet. Detta projekt delades in i tre faser. Fas I bestod av att förstå driftsrutiner och dess säkerhetsrisker, utvärdera det interna tillståndet på Linde Enköpings arbetsplats (med en säkerhetsundersökning, flera besök och olika intervjuer) och benchmarka de vanligaste metoderna baserat på andra företags gaffeltruckrelaterade processer (med besök och intervjuer). I fas II, parallellt med I-Site-programvaruimplementering, utfördes studier med olika tekniska verktyg (Spaghetti Diagram, VSM, Fishbone Diagram och FMEA) för att undersöka och förstå hur man optimerar verksamhetens gaffeltruckrelaterade säkerhet. I denna fas utvecklades en skräddarsydd observations-KPI för att utvärdera verksamheten oberoende av att mäta incidenter avseende fyra grupper: Plats, fotgängare, gaffeltruck och beteende för gaffeltruck. I fas III diskuterades alla förvärvade data, slutsatser gjordes baserade på dataanalysen och diskussionerna om resultaten av fas II-implementering tillsammans med teoretiska referenser. Undersökningsresultaten visade hur högt säkerhet prioriteras vid Linde Enköping. Den avslöjade också, utöver alla tillämpade konstruktionsverktyg, vilka element som bör fokuseras på för att optimera truckens driftssäkerhet (främst relaterad till teknikdimension). Baserat på den benchmarking som genomfördes är det möjligt att hävda att frånvaron av underhållsanläggning är den största nackdelen med Linde i Enköping. Däremot är användningen av mjukvara för I-Site-flottanhantering ett viktigt steg mot säkerheten. Kunskapen om I-SITE och medvetenheten om dess fördelar växte bland ledningen och operatörerna när installationsproblem och tekniska funktionsfel eliminerades. Utfallen för observations-KPI har erhållit preliminära totalvärden över 0,82 för alla grupper (i en skala från 0 till 1), och visar sig kapabel att mäta säkerhet i genomförande samt att identifiera risker och osäkra situationer.