Esse estudo tem por objetivo geral propor um mapa espacial de doses como ferramenta auxiliar na avaliação da necessidade de otimização de ambientes em serviços de medicina nuclear e, por objetivos específicos, avaliar as dosimetrias individuais dos trabalhadores; analisar a estrutura física dos serviços de medicina nuclear; avaliar as taxas de dose do ambiente. A pesquisa realizada se caracteriza como um estudo de caso, de natureza exploratória e explicativa, em três Serviços de Medicina Nuclear estabelecidos na região Noroeste do Estado do Paraná. Os resultados obtidos indicaram que as taxas de dose avaliadas e a dosimetria dos trabalhadores, em todas as dependências dos serviços pesquisados, respeitam os limites de doses anuais, mas algumas excedem os limites de investigações preconizados na norma NN-CNEN 3.01 (2014). Concluiu-se que o mapa espacial de dose é uma ferramenta importante para os serviços de medicina nuclear, pois facilita a visualização das áreas com maior concentração de radiação, bem como a revisão contínua de tais medidas e recursos para identificar quaisquer falhas e deficiências na sua aplicação, corrigi-las e evitar suas repetições, além de verificar regularmente se os objetivos de proteção radiológica estão sendo alcançados. / This study has as general aim to propose a spatial map of doses as an auxiliary tool in assessing the need for optimization of the workplace in nuclear medicine services. As specific aims, we assessed the workers individual dosimetry; we analyzed the facilities of the nuclear medicine services; and we evaluated environment exposure rates. The research is characterized as a case study, with an exploratory and explanatory nature. It was conducted in three Nuclear Medicine Services, all established in the Northwest of the Paraná State. Results indicated that the evaluated dose rates and workers dosimetry, in all the dependencies of the surveyed services, are within the limits of annual doses. However some exceeded the limits recommended in the standard CNEN-NN 3:01 (2014). It was concluded that the spatial map dose is an important tool for nuclear medicine services because it facilitates the visualization of areas with highest concentration of radiation, and also helps in the constant review of these measures and resources, aiding in the identification of any failures and shortcomings, providing resources to correct any issues and prevent their repetition. The spatial map dose is also important for the regular inspection, evaluating if the radiation protection objectives are being met.

Em 2013, foi implantado no Brasil o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que através da Resolução RDC No 36, prevê que as instituições de saúde brasileiras devem apresentar um Plano de Segurança do Paciente (PSP) para as situações que possam proporcionar a ocorrência de eventos adversos (EAs), ou seja, lesão ou dano não intencional causado ao paciente pela intervenção assistencial e não pela doença base. O PSP é um documento com embasamento científico que aponta as situações de risco e descreve estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão do risco com objetivo de prevenção e redução dos EA em todas as fases da assistência. O implante de eletrodos para estimulação encefálica profunda (EEP) é um procedimento realizado rotineiramente no Hospital Marcelino Champagnat (HMC), localizado na cidade de Curitiba – PR, para melhorar a sintomatologia e a qualidade de vida de pacientes portadores de determinados distúrbios neurológicos crônicos. A confiabilidade e a precisão do posicionamento dos eletrodos cerebrais após a implantação de sistemas de EEP é de suma importância para a eficácia do método, sendo a Imagem por Ressonância Magnética (IRM) pós-operatória, atualmente, o padrão ouro para documentação do correto posicionamento dos eletrodos. Entretanto, a interação do sistema de EEP com o campo de radiofrequência do equipamento de IRM pode constituir uma fonte de EAs, uma vez que possibilita a indução de correntes elétricas com potencial de causar lesões térmicas ao paciente em locais de alta resistência. As recomendações de segurança dos fabricantes para a maioria dos sistemas de EEP implantados são bastante restritivas e resultam em longos tempos de exame ou em imagens de baixa qualidade, fatores que dificultam a prática em muitos centros. Estudos in vitro revelam que o aquecimento excessivo ocorre sob determinadas configurações, enquanto outras não oferecem risco fisiológico ao paciente. Estudos clínicos com base em vasta experiência sustentam a evidência de que é possível realizar exames pós-operatórios de forma satisfatória e sem a ocorrência de EAs utilizando parâmetros menos restritivos que aqueles determinados pelos fabricantes, desde que alguns padrões de segurança sejam cuidadosamente seguidos. Dessa forma, o presente trabalho propõe a elaboração de um PSP para a situação específica de pacientes com sistemas de EEP submetidos à exames de IRM no HMC, com base nas recomendações de segurança do fabricante e na revisão sistemática da literatura. De acordo com a base de dados consultada, um total de 26 artigos científicos foram considerados relevantes e permitiram identificar as possíveis fontes de risco de forma a evitá-las, colaborando com a conclusão satisfatória do PSP. Além de suprir a demanda local, o presente trabalho visou também promover a cultura de segurança do paciente e despertar a atenção para a necessidade de interposição de barreiras às diversas oportunidades de EAs que os setores de radiologia podem oferecer. A metodologia aqui proposta pode servir, ainda, de base para que outros centros de diagnóstico por imagem componham seus próprios PSPs. / In 2013, the National Program Patient Safety (PNSP) was implemented in Brazil through Resolution RDC 36, providing that the Brazilian health institutions must have a Patient Safety Plan (PSP) for situations that may lead to adverse events (AEs), which are unintentional injury or damage caused to the patient by the health care intervention and not by the primary disease. The PSP is a document with scientific basis that points to hazardous situations and describes strategies and actions defined by the health service for risk management in order to prevent and reduce AEs in all phases of patient care. Implantation of Deep Brain Stimulation (DBS) devices is considered a routine procedure at the Hospital Marcelino Champagnat (HMC), located in Curitiba – PR, and it consists in a practice widely used to improve symptoms and quality of life of patients with certain chronic neurological disorders.The reliability and accuracy of the final brain positioning of the leads, after the DBS implantation are of paramount importance to assure efficacy. Currently, post-operative Magnetic Resonance Imaging (MRI) is the gold standard for the documentation of the correct lead positioning. However, the interaction between the DBS system and the MRI radiofrequency field could represent an important source of adverse events (EAs) since it allows electric currents induction with potential to cause local thermal injuries on high resistance sites. The safety recommendations from the DBS system manufacturers for most of the already deployed systems are quite restrictive resulting in long examination times or low quality images, which compromises the practice in many centers. Thus, the present work proposes the development of a PSP based on the manufacturer's safety recommendations and a systematic review of the literature to the specific situation of patients with DBS systems undergoing MRI scans at the HMC. We found a total of 26 papers, that were considered relevant and allowed us to identify the potential sources of risk in order to avoid them, collaborating to the successful elaboration of the PSP. Besides supplying local demand, this work also aims to promote patient safety and draw attention to the need of interposing barriers in order to avoid significant AEs situations that a radiology department may be presented with. Moreover, the methodology proposed here can serve as a basis for other imaging centers to compose their own PSPs.

O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) constitui-se de dispositivo intravenoso, instalado através de uma veia periférica, que avança até a veia cava adquirindo características de cateter central. Neste sentido, o presente estudo teve como objetivo geral: identificar as condições de viabilidade para a definição de padrões e protocolos que possibilitem a utilização do PICC em pacientes adultos e pediátricos. E como objetivos específicos: analisar o desempenho da primeira e terceira geração de PICC em pacientes da oncohematologia comparando com a literatura internacional; detectar pontos sensíveis no contexto do uso do PICC para a proposição de protocolo; propor instrumento para a coleta e investigação de relevância de dados e variáveis; e propor protocolo de utilização do PICC para pacientes pediátricos e adultos. Trata-se de estudo descritivo exploratório observacional prospectivo longitudinal com abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida na Unidade de Hemoterapia, Hematologia e Oncologia (UHHO) nos setores: Serviço de Transplante de Medula Óssea (STMO), Quimioterapia de Alto Risco (QTAR) e seus ambulatórios, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cardíaca, clínica médica e pediátrica, num hospital de ensino da região do sul do país. A amostra foi não-probabilística, por conveniência constituída de dois grupos, (Grupo 1) pacientes que utilizaram a primeira geração do PICC e (Grupo 2) pacientes que utilizaram a terceira geração do dispositivo. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2015 a agosto de 2016 através de instrumento elaborado para este estudo, contendo 22 variáveis sócio-demográficas e 35 variáveis clínicas. 40 PICCs primeira geração foram inseridos em 36 pacientes por técnicas “às cegas”, totalizando 830 dias de cateter, média de 20,71 dias, tendo alcance mínimo de dois e máximo de 141 dias. Quanto à terceira geração do cateter, dez PICCs foram inseridos em dez pacientes por Técnica de Seldinger Modificada (TSM) guiados pelo Ultrassom (US), totalizando 397 dias de cateter, média de 39,7 dias com alcance mínimo de dez e máximo de 86 dias. Realizou-se análise descritiva por meio da distribuição de frequência absoluta, média e desvio padrão. Posteriormente, todas as variáveis foram analisadas pelo ‘Software R’, identificou-se 11 componentes principais que fortemente se relacionaram e constituíram a base do Modelo de Equações Estruturais (MEE). Estas variáveis expressam-se de maneira relevante para o desenvolvimento de investigações futuras. Em suma, o PICC pode ser utilizado com sucesso na maioria dos pacientes internados na oncohematologia e em outros setores no ambiente hospitalar, assim como em crianças. Pode ser inserido por enfermeiros, desonerando o ambiente cirúrgico, processo anestésico e o médico especialista, conferindo-lhes autonomia. / The Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) consists of an intravenous device, installed through a peripheral vein, wich advanced to the vena cava acquiring central catheter characteristics. In this sense, the present study had as general objective: to identify the feasibility conditions for the definition of standards and protocols that allow the use of PICC in adult and pediatric patients. And as specific objectives: to analyze the performance of the first and third generation of PICC in oncohematology patients comparing with the international literature; to detect sensitive points in the context of the use of the PICC for the protocol proposal; propose an instrument for the collection and relevant investigation of data and variables; and to propose protocol of use of PICC for pediatric and adult patients. This is a descriptive prospective longitudinal observational exploratory study with a quantitative approach. The research was developed in the Hematology, Oncology and Hematology Unit (UHHO) in the following sectors: Bone Marrow Transplantation Service (STMO), High Risk Chemotherapy (QTAR) and its outpatient clinics, Intensive Care Unit (ICU), cardiac, medical clinic and pediatric in a teaching hospital in the southern region of the country. The sample was non-probabilistic, for convenience consisted of two groups, (Group 1) patients who used the first generation of PICC and (Group 2) patients who used the third generation of the device. Data were collected from January 2015 to August 2016 through an instrument developed for this study, containing 22 socio-demographic variables and 35 clinical variables. 40 firstgeneration PICCs were inserted in 36 patients by "blind" techniques, totaling 830 days of catheter, average of 20.71 days, with a minimum range of two and a maximum of 141 days. Regarding the third generation of the catheter, ten PICCs were inserted in ten patients by Ultrasound-guided Modified Seldinger Technique (TSM), totaling 397 days of catheter, mean of 39.7 days with a minimum range of ten and a maximum of 86 Days. A descriptive analysis was performed by means of the absolute frequency distribution, mean and standard deviation. Afterwards, all variables were analyzed by 'Software R', we identified 11 main components that were strongly related and formed the basis of the Structural Equations Model (MEE). These variables express themselves in a relevant way for the development of future investigations. In summary, PICC can be used successfully in most patients admitted to oncohematology and other sectors in the hospital setting, as well as in children. It can be inserted by nurses, discharging the surgical environment, anesthetic process and the specialist doctor, granting them autonomy.

Em 2013, foi implantado no Brasil o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que através da Resolução RDC No 36, prevê que as instituições de saúde brasileiras devem apresentar um Plano de Segurança do Paciente (PSP) para as situações que possam proporcionar a ocorrência de eventos adversos (EAs), ou seja, lesão ou dano não intencional causado ao paciente pela intervenção assistencial e não pela doença base. O PSP é um documento com embasamento científico que aponta as situações de risco e descreve estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão do risco com objetivo de prevenção e redução dos EA em todas as fases da assistência. O implante de eletrodos para estimulação encefálica profunda (EEP) é um procedimento realizado rotineiramente no Hospital Marcelino Champagnat (HMC), localizado na cidade de Curitiba – PR, para melhorar a sintomatologia e a qualidade de vida de pacientes portadores de determinados distúrbios neurológicos crônicos. A confiabilidade e a precisão do posicionamento dos eletrodos cerebrais após a implantação de sistemas de EEP é de suma importância para a eficácia do método, sendo a Imagem por Ressonância Magnética (IRM) pós-operatória, atualmente, o padrão ouro para documentação do correto posicionamento dos eletrodos. Entretanto, a interação do sistema de EEP com o campo de radiofrequência do equipamento de IRM pode constituir uma fonte de EAs, uma vez que possibilita a indução de correntes elétricas com potencial de causar lesões térmicas ao paciente em locais de alta resistência. As recomendações de segurança dos fabricantes para a maioria dos sistemas de EEP implantados são bastante restritivas e resultam em longos tempos de exame ou em imagens de baixa qualidade, fatores que dificultam a prática em muitos centros. Estudos in vitro revelam que o aquecimento excessivo ocorre sob determinadas configurações, enquanto outras não oferecem risco fisiológico ao paciente. Estudos clínicos com base em vasta experiência sustentam a evidência de que é possível realizar exames pós-operatórios de forma satisfatória e sem a ocorrência de EAs utilizando parâmetros menos restritivos que aqueles determinados pelos fabricantes, desde que alguns padrões de segurança sejam cuidadosamente seguidos. Dessa forma, o presente trabalho propõe a elaboração de um PSP para a situação específica de pacientes com sistemas de EEP submetidos à exames de IRM no HMC, com base nas recomendações de segurança do fabricante e na revisão sistemática da literatura. De acordo com a base de dados consultada, um total de 26 artigos científicos foram considerados relevantes e permitiram identificar as possíveis fontes de risco de forma a evitá-las, colaborando com a conclusão satisfatória do PSP. Além de suprir a demanda local, o presente trabalho visou também promover a cultura de segurança do paciente e despertar a atenção para a necessidade de interposição de barreiras às diversas oportunidades de EAs que os setores de radiologia podem oferecer. A metodologia aqui proposta pode servir, ainda, de base para que outros centros de diagnóstico por imagem componham seus próprios PSPs. / In 2013, the National Program Patient Safety (PNSP) was implemented in Brazil through Resolution RDC 36, providing that the Brazilian health institutions must have a Patient Safety Plan (PSP) for situations that may lead to adverse events (AEs), which are unintentional injury or damage caused to the patient by the health care intervention and not by the primary disease. The PSP is a document with scientific basis that points to hazardous situations and describes strategies and actions defined by the health service for risk management in order to prevent and reduce AEs in all phases of patient care. Implantation of Deep Brain Stimulation (DBS) devices is considered a routine procedure at the Hospital Marcelino Champagnat (HMC), located in Curitiba – PR, and it consists in a practice widely used to improve symptoms and quality of life of patients with certain chronic neurological disorders.The reliability and accuracy of the final brain positioning of the leads, after the DBS implantation are of paramount importance to assure efficacy. Currently, post-operative Magnetic Resonance Imaging (MRI) is the gold standard for the documentation of the correct lead positioning. However, the interaction between the DBS system and the MRI radiofrequency field could represent an important source of adverse events (EAs) since it allows electric currents induction with potential to cause local thermal injuries on high resistance sites. The safety recommendations from the DBS system manufacturers for most of the already deployed systems are quite restrictive resulting in long examination times or low quality images, which compromises the practice in many centers. Thus, the present work proposes the development of a PSP based on the manufacturer's safety recommendations and a systematic review of the literature to the specific situation of patients with DBS systems undergoing MRI scans at the HMC. We found a total of 26 papers, that were considered relevant and allowed us to identify the potential sources of risk in order to avoid them, collaborating to the successful elaboration of the PSP. Besides supplying local demand, this work also aims to promote patient safety and draw attention to the need of interposing barriers in order to avoid significant AEs situations that a radiology department may be presented with. Moreover, the methodology proposed here can serve as a basis for other imaging centers to compose their own PSPs.

O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) constitui-se de dispositivo intravenoso, instalado através de uma veia periférica, que avança até a veia cava adquirindo características de cateter central. Neste sentido, o presente estudo teve como objetivo geral: identificar as condições de viabilidade para a definição de padrões e protocolos que possibilitem a utilização do PICC em pacientes adultos e pediátricos. E como objetivos específicos: analisar o desempenho da primeira e terceira geração de PICC em pacientes da oncohematologia comparando com a literatura internacional; detectar pontos sensíveis no contexto do uso do PICC para a proposição de protocolo; propor instrumento para a coleta e investigação de relevância de dados e variáveis; e propor protocolo de utilização do PICC para pacientes pediátricos e adultos. Trata-se de estudo descritivo exploratório observacional prospectivo longitudinal com abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida na Unidade de Hemoterapia, Hematologia e Oncologia (UHHO) nos setores: Serviço de Transplante de Medula Óssea (STMO), Quimioterapia de Alto Risco (QTAR) e seus ambulatórios, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cardíaca, clínica médica e pediátrica, num hospital de ensino da região do sul do país. A amostra foi não-probabilística, por conveniência constituída de dois grupos, (Grupo 1) pacientes que utilizaram a primeira geração do PICC e (Grupo 2) pacientes que utilizaram a terceira geração do dispositivo. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2015 a agosto de 2016 através de instrumento elaborado para este estudo, contendo 22 variáveis sócio-demográficas e 35 variáveis clínicas. 40 PICCs primeira geração foram inseridos em 36 pacientes por técnicas “às cegas”, totalizando 830 dias de cateter, média de 20,71 dias, tendo alcance mínimo de dois e máximo de 141 dias. Quanto à terceira geração do cateter, dez PICCs foram inseridos em dez pacientes por Técnica de Seldinger Modificada (TSM) guiados pelo Ultrassom (US), totalizando 397 dias de cateter, média de 39,7 dias com alcance mínimo de dez e máximo de 86 dias. Realizou-se análise descritiva por meio da distribuição de frequência absoluta, média e desvio padrão. Posteriormente, todas as variáveis foram analisadas pelo ‘Software R’, identificou-se 11 componentes principais que fortemente se relacionaram e constituíram a base do Modelo de Equações Estruturais (MEE). Estas variáveis expressam-se de maneira relevante para o desenvolvimento de investigações futuras. Em suma, o PICC pode ser utilizado com sucesso na maioria dos pacientes internados na oncohematologia e em outros setores no ambiente hospitalar, assim como em crianças. Pode ser inserido por enfermeiros, desonerando o ambiente cirúrgico, processo anestésico e o médico especialista, conferindo-lhes autonomia. / The Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) consists of an intravenous device, installed through a peripheral vein, wich advanced to the vena cava acquiring central catheter characteristics. In this sense, the present study had as general objective: to identify the feasibility conditions for the definition of standards and protocols that allow the use of PICC in adult and pediatric patients. And as specific objectives: to analyze the performance of the first and third generation of PICC in oncohematology patients comparing with the international literature; to detect sensitive points in the context of the use of the PICC for the protocol proposal; propose an instrument for the collection and relevant investigation of data and variables; and to propose protocol of use of PICC for pediatric and adult patients. This is a descriptive prospective longitudinal observational exploratory study with a quantitative approach. The research was developed in the Hematology, Oncology and Hematology Unit (UHHO) in the following sectors: Bone Marrow Transplantation Service (STMO), High Risk Chemotherapy (QTAR) and its outpatient clinics, Intensive Care Unit (ICU), cardiac, medical clinic and pediatric in a teaching hospital in the southern region of the country. The sample was non-probabilistic, for convenience consisted of two groups, (Group 1) patients who used the first generation of PICC and (Group 2) patients who used the third generation of the device. Data were collected from January 2015 to August 2016 through an instrument developed for this study, containing 22 socio-demographic variables and 35 clinical variables. 40 firstgeneration PICCs were inserted in 36 patients by "blind" techniques, totaling 830 days of catheter, average of 20.71 days, with a minimum range of two and a maximum of 141 days. Regarding the third generation of the catheter, ten PICCs were inserted in ten patients by Ultrasound-guided Modified Seldinger Technique (TSM), totaling 397 days of catheter, mean of 39.7 days with a minimum range of ten and a maximum of 86 Days. A descriptive analysis was performed by means of the absolute frequency distribution, mean and standard deviation. Afterwards, all variables were analyzed by 'Software R', we identified 11 main components that were strongly related and formed the basis of the Structural Equations Model (MEE). These variables express themselves in a relevant way for the development of future investigations. In summary, PICC can be used successfully in most patients admitted to oncohematology and other sectors in the hospital setting, as well as in children. It can be inserted by nurses, discharging the surgical environment, anesthetic process and the specialist doctor, granting them autonomy.

Indiana University-Purdue University Indianapolis (IUPUI) / Medication administration error remains a leading cause of preventable death. A gap exists in understanding attentional dynamics, such as nurse situation awareness (SA) while managing interruptions during medication administration. The aim was to describe SA during medication administration and interruption handling strategies. A crosssectional, descriptive design was used. Cognitive task analysis (CTA) methods informed analysis of 230 interruptions. Themes were analyzed by SA level. The nature of the stimuli noticed emerged as a Level 1 theme, in contrast to themes of uncertainty, relevance, and expectations (Level 2 themes). Projected or anticipated interventions (Level 3 themes) reflected workload balance between team and patient foregrounds. The prevalence of cognitive time-sharing during the medication administration process was significant or may be remarkable. Findings substantiated the importance of the concept of SA within nursing as well as the contribution of CTA in understanding the cognitive work of nursing during medication administration.

Indiana University-Purdue University Indianapolis (IUPUI) / Nurse-physician collaboration has received much attention over the past decade in the USA. The release of three reports from the Institute of Medicine implicated poor communication and collaboration among nurses and physicians as a major contributing factor to the incidence of sentinel events and medical errors. Despite the growing awareness of the imperative related to collaboration between nurses and physicians to ensure patient safety, the problem of poor nurse-physician collaboration remains endemic throughout the country. Indian nurses, along with many other internationally educated nurses, comprise 12-15.2% of the nursing workforce in the USA. Little is known about how Indian nurses culture potentially influences their ability to effectively collaborate with physicians to ensure patient safety. The purpose of this study is to understand Indian nurses’ attitudes and perceptions about nurse-physician collaboration. Hermeneutic interpretive phenomenology as influenced by the work of Martin Heidegger guided this study through the use of interviews via Skype. The overall experience of the Indian nurses was of one experiencing a dramatic positive change in nurse-physician collaboration in the USA as compared to India. Four themes emerged describing this phenomenon: Respect/feeling heard, Being Trusted, Assurance of Accountability, and Finding Freedom. Indian nurses practicing in the USA find a freedom that empowers them to collaborate with physicians for patient safety. They, as all nurses may, benefit from continuing educational opportunities that demonstrate ways to collaborate more fully.

Indiana University-Purdue University Indianapolis (IUPUI) / This qualitative study was successful in utilization of grounded theory methodology to ascertain nurses’ decision-making processes following their awareness of having made a medical error, as well as how and/or if they corrected and reported the error. Significant literature documents the existence of medical errors; however, this unique study interviewed thirty nurses from adult intensive care units seeking to discover through a detailed interview process their individual stories and experiences, which were then analyzed for common themes. Common themes led to the development of a theoretical model of thought processes regarding error reporting when nurses made an error. Within this theoretical model are multiple processes that outline a shared, time-orientated sequence of events nurses encounter before, during, and after an error. One common theme was the error occurred during a busy day when they had been doing something unfamiliar. Each nurse expressed personal anguish at the realization she had made an error, she sought to understand why the error happened and what corrective action was needed. Whether the error was reported on or told about depended on each unit’s expectation and what needed to be done to protect the patient. If there was no perceived patient harm, errors were not reported. Even for reported errors, no one followed-up with the nurses in this study. Nurses were left on their own to reflect on what had happened and to consider what could be done to prevent error recurrence. The overall impact of the process of and the recovery from the error led to learning from the error that persisted throughout her nursing career. Findings from this study illuminate the unique viewpoint of licensed nurses’ experiences with errors and have the potential to influence how the prevention of, notification about and resolution of errors are dealt with in the clinical setting. Further research is needed to answer multiple questions that will contribute to nursing knowledge about error reporting activities and the means to continue to improve error-reporting rates