Les chirurgiens-dentistes résument à eux seuls les difficultés de concilier argent et santé.Une réputation peu propice aux sourires, des ancêtres arracheurs de dents et le mythe du praticien voleur rendent complexe la relation de soin.Pourtant la profession s’est largement modernisée pour s’échapper de son image. Les nouvelles techniques, la meilleure prise en charge physique et psychique du patient tentent de réconcilier le grand public avec l’art dentaire.Parallèlement les plateaux techniques s’alourdissent, le taux de charge augmente, les honoraires progressent et le reste à charge des patients s’élève toujours plus, rappelant que la santé à un prix, surtout lorsqu’il s’agit de santé bucco-dentaire.Il convient de s’interroger sur les paramètres influant sur ces honoraires et sur les raisons d’une telle polémique.Il faut premièrement repréciser la justification des actes à honoraire libre.A l’origine, il s’agit d’une possibilité de compensation financière pour des actes de soins dont les tarifs fixés par la convention sont très bas. Cependant cette possibilité de compensation s’amenuise. Le tact et la mesure, maître mot de la détermination des honoraires ne suffit plus.Si l’Etat n’encadre pas directement les honoraires, les organismes complémentaires prennent de plus en plus de place dans l’échiquier des soins et mettent en place des réseaux de soins.Parallèlement les patients modifient leur comportement, en renonçant, reportant ou en choisissant des structures de soins dont l’offre est moins coûteuse, en France ou à l’étranger, ce qui pose de nouvelles questions médicales et juridiques. / Dental surgeons are a good example of the difficulty that health professionals face when trying to reconcile healthcare and money making. Their reputation doesn’t put a smile on anyone’s face: The fact that their ancestors used to pull teeth out without anesthetics or the popular sayings that dentists are overpriced make the ‘patient to healthcare provider’ relationship complicated.Nevertheless, the profession widely modernized itself to modify this picture: new techniques, better physical and psychological care are leverages that should help change people’s mind. But in the meantime, more and more technical capacity is needed, expenditures rise as well as fees and ultimately patient’s co-pay, reminding us that healthcare comes with a cost, especially within dentistry.The question of the parameters that influence dentistry fees and the resulting controversial debate is therefore a major issue to discuss.Also, the reason of the existence of the non-fixed fee system has to be recalled, since originally it was set up to compensate for care acts with very low fixed fee. However, with time, this compensation is getting less efficient and the ‘tact and moderation’ motto that should rule fees determination is not working anymore.Because the state doesn’t apply a new legal frame on fees determination, private health insurance companies are taking more and more space in our healthcare system with, for instance, the creation of healthcare provider networks. On the patients’ side, a growing number of people change their behavior towards dentistry by canceling or postponing cares or by choosing cheaper healthcare providers in France or abroad, which raises new legal and medical questions.

L’innovation, bien que clé pour le développement des entreprises peut être extrêmement compliquée. L’incertitude associée à la valeur qu’elle peut générer est souvent très dissuasive. Pour des petites entreprises, gérer un projet d’innovation de rupture technologique représente un challenge important. Dans ce travail de thèse, nous nous concentrons sur cette problématique. Dans le cadre d’une recherche-action menée dans la PME L’Hotellier, nous avons mis au point une méthode permettant de faciliter la prise de décisions critiques dans les projets d’innovation de rupture technologique pour de petites entreprises. Cette approche est basée sur l’étude des valeurs créées par l’innovation et sur l’analyse des risques menaçant cette création de valeur. Ce travail se concentre sur l’étude des petites et moyennes entreprises (PMEs). A travers une analyse bibliographique, nous mettons en évidence certains handicaps de ces structures : leurs faibles ressources (humaines et financières) et leurs difficultés à accéder à certaines connaissances spécifiques. Cette faiblesse peut être rédhibitoire pour le développement d’innovation dans ces structures également caractérisées par une faible formalisation des connaissances et des processus. Le second élément de contexte considéré est le type d’innovation développée. Ce que nous appelons ici innovations de rupture technologique sont des innovations qui présentent une haute incertitude technologique et qui mettent en jeu une discontinuité vis-à-vis du marché par rapport aux pratiques traditionnelles de l’entreprise. En conséquence, ces innovations sont caractérisées par un manque de connaissance vis-à-vis de la technologie et du marché. Cette analyse du contexte nous permet de souligner que pour une PME, un des plus importants défis des projets d’innovation de rupture technologique est l’identification et l’accès à ces connaissances clés. En plus de cette analyse, nous avons listé et identifié les forces et faiblesses des principaux modèles des processus d’innovation existants dans la littérature, tant dans le champ du management d’innovation que dans celui des sciences de la conception. Nous mettons en évidence que ces modèles décrivent généralement les processus d’innovation comme une succession d’activités et de décisions éventuellement mettant en œuvre des boucles de rétroaction. A cause de l’incertitude induite par les projets d’innovation de rupture technologique, nous soulignons que la gestion des phases de décisions constitue une problématique peu couverte par la littérature. Notre modèle vise à faciliter la prise des décisions critiques dans les différentes étapes du processus de conception. Nous définissons ces décisions comme des décisions ayant un impact important sur le projet d’innovation (qualité, coûts, délais) et ayant une incertitude significative concernant leurs alternatives. Ces décisions peuvent être liées au produit, au processus de fabrication ou au marché. L’objectif de l’innovation étant de créer de la valeur, nous montrons que deux informations sont nécessaires pour une prise de décision de qualité : la connaissance de la valeur qui va être créée pour les parties prenantes du projet pour chaque alternative ainsi que le niveau de risque associé à cette création de valeur. Nous en retirons l’hypothèse suivante : la prise de décision critique dans des projets d’innovation de rupture technologique en PME est plus facile, rationnelle et robuste lorsque les décideurs connaissent l’impact en termes de création de valeur et de risque de chaque alternative de la décision. Cela nous a conduits à définir un modèle en quatre étapes pour aider à la décision dans de tels projets. Une pose du problème consiste à définir les objectifs et contraintes liées à la décision et à les traduire en termes de création de valeur. [...] / Innovation, however key for the development of companies, can be a real adventure. The uncertainty related to the value it can create is often an important dissuasive factor. For small companies dealing with disruptive technological innovation it represents an important and specific challenge. In this thesis we tackle this particular issue. In a research action conducted in the SME “L’Hotellier”, we devised a method that aims to helpmanagers to pilot disruptive technological innovation projects in SMEs through the control of the criticaldecisions of the project. This approach is based on the study of the values created by the innovation and of the risks threatening this value creation. This thesis is divided in five main parts. We begin by studying the context of our research. Then we identify and analyze our problematic. Based on the results of this analysis, we propose a model for the management of these critical decisions. This model is then experimented twice in an innovation project in L’Hotellier. The results of these experimentations are analyzed in order to assess the validity and value of our model. Finally, a conclusion summarizes our contribution to the scientific field of design sciences and discusses the limits and perspectives of our work.

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Menée en milieu minoritaire francophone, cette recherche porte sur la prise de décision complexe liée à la supervision pédagogique chez les directions d’école élémentaire de l’Ontario. Sachant que les élèves de certaines écoles francophones réussissent moins bien que ceux des écoles anglophones, l’objectif est de décrire et de comprendre comment les directions d’école prennent des décisions pédagogiques complexes. Pour y parvenir, cette recherche se fonde sur un cadre de référence hybride traitant de la prise de décision complexe et du leadership éducationnel en milieux linguistiques minoritaires. Précisons que notre recherche ne tente pas de comparer les milieux linguistiques mais bien de relever les particularités du milieu francophone minoritaire quant à la prise de décision complexe liée à la supervision pédagogique chez les directions d’école. Épousant le paradigme interprétatif, cette recherche utilise l’étude multicas pour la collecte des données réalisée à l’aide d’entrevues semi-structurées individuelles auprès d’acteurs scolaires tels que les directions d’école, les directions de l’éducation et les enseignants. Les données ont été organisées selon quatre sections : le profil des répondants du cas, la fonction de la direction d’école, le processus de la prise de décision complexe et les éléments qui l'influencent. L'analyse des données a été réalisée à l'aide du logiciel NVivo et elle nous a permis de dresser le profil des répondants de chacun des quatre cas et de faire ressortir, par une analyse comparative, les convergences et les divergences entre ceux-ci.Les résultats de l'analyse mettent en évidence le fait que les directions d'école ne suivent pas nécessairement les mêmes étapes quant à la prise de décision pédagogique complexe. Si la majorité d'entre elles prend des décisions complexes selon la méthode rationnelle, les autres évoquent le recours à un processus décisionnel cyclique et itérative. Toutefois, ells croient toutes que l'expérience de vie personnelle et professionnnelle exerce la principale influence sur leur prise de décision complexe. L'analyse comparative des données a permis de proposer un modèle de prise de décision reflétant le milieu scolaire minoritaire francophone de l'Ontario où la consultation est considérée comme une valeur ajoutée dans le processus décisionnel. Finalement, s'insérant dans les rapports à l'identité et à la gestion scolaire, cette recherche pose un jalon pour l'étude de la prise de décision pédoagogique complexe et propose des pistes de recherches futures afin de poursuivre la réflexion.

L’autisme est un problème complexe qui confronte autant les patients, leurs parents que les différents intervenants de la santé engagés dans sa prise en charge. La coordination entre ces différents acteurs, en terme de communication (au sens d’échanges, de relations, d’interactions, de partage de connaissances, etc.) nous semble nécessaire pour une prise en charge efficace. Toutefois, en dépit du fait que le système de santé canadien soit bien régulé, lors de la prise en charge des enfants autistes, les approches conventionnel et alternatif fonctionnent parallèlement ou en complémentarité, en dehors des normes, sans communication entre eux, avec les parents comme seul lien. Ainsi, nous avons étudié comment s’établit la communication entre ces différents acteurs au sein du système de santé à Ottawa pour potentiellement observer si une prise en charge intégrée des enfants autistes est possible dans notre système de santé.

La manipulation intelligente des objets non-rigides - cordes, tissus, éponges, caoutchoucs, organes et autres matériaux dont la forme change durant la manipulation - par un système robotique est un critère important pour l'automatisation de plusieurs tâches délicates allant de l'assemblage industriel à la chirurgie, en passant par l'industrie alimentaire et les travaux domestiques. Bien que la manipulation d'objets linéaires (cordes) et plans (tissus) ait beaucoup progressé au cours des dernières années, la manipulation dextre d'objets tridimensionnels reste un sujet relativement peu exploré. En particulier, la sélection d'une prise optimale et le contrôle de la forme d'un objet sont des habiletés importantes, mais qui demandent généralement une connaissance complète des propriétés de l'objet ainsi qu'une puissance de calcul significative. L'objectif principal de cette thèse est le développement d'un système de planification et de contrôle pour déformer de façon contrôlée le contour d'un objet tridimensionnel dont les caractéristiques sont initialement inconnues, permettant par exemple de l'insérer dans un cadre rigide d'une forme prédéfinie. Ainsi, la tâche centrale est le développement d'une stratégie pour la sélection des points de contact entre les doigts de la main et l'objet à manipuler. D'abord, l'application du principe de diminution de la rigidité permet d'effectuer une présélection des points de contact qui optimiseront la déformation de l'objet. Ensuite, les prises potentielles sont générées de manière à assurer la stabilité de la manipulation ainsi que le respect des contraintes imposées par le manipulateur robotique. Une fois que la prise qui équilibre au mieux ces différents critères est sélectionnée, le contrôle de la forme est effectué tout en maintenant le suivi en temps réel du contour de l'objet pendant la manipulation. Ceci vise à permettre d'ajuster dynamiquement le modèle de déformation ainsi que les forces appliquées, de manière à caractériser la rigidité de l'objet et à optimiser sa déformation. L'algorithme de sélection de prise développé représente la contribution principale de cette thèse, combinant l'effcacité d'un algorithme heuristique à l'exhaustivité d'un planificateur par échantillonnage pour rapidement identifier les prises qui faciliteront la tâche de déformation en respectant les contraintes de la main robotique et les critères de stabilité. Les contributions secondaires incluent des améliorations au suivi de contour par fast level-set en coordonnées log-polaires et l'adaptation du contrôle par diminution de la rigidité à la manipulation du contour d'un objet tridimensionnel avec l'ajustement automatique du paramètre de rigidité.

La pression temporelle peut avoir différents effets sur les processus impliqués lors d’une prise de décision. Ainsi, elle semble davantage affecter le s-mode, qui constitue un mode de traitement sélectif de l’information, utilisant la mémoire de travail abstraite, se prêtant à un rapport verbal à posteriori et donc considéré comme davantage relié à un apprentissage explicite. De plus, l’entraînement à une tâche peut amoindrir les effets de la pression du temps. Soixante sujets effectuent une tâche de jeu informatisé où deux modes de traitement de l’information sont mis en relief. De plus, différentes périodes d’entraînement au jeu sont présentes. Les résultats démontrent que la pression temporelle semble effectivement avoir un effet plus grand au niveau de la composante explicite (s-mode) du jeu. Par ailleurs, l’entraînement à la tâche ne semble pas affecter la performance au jeu lors de la présence de pression du temps.

À partir de plusieurs études théoriques et empiriques, nous avons tenté de mieux cerner les différences entre les novices et les experts, en ce qui concerne le Jugement professionnel, base du travail des praticiens. Certaines tendances émergeaient de ces études, dont l'importance de la pensée critique. Avec une synthèse schématique du Jugement professionnel en action, nous avons investigué ce concept chez 14 étudiants en sciences comptables (2e et 3e année), à l'aide de deux entrevues de groupe (focus group). Par la suite, nous avons fait une analyse qualitative de leur discours afin de faire émerger les tendances, les contradictions et les interrelations. Plusieurs de leurs assertions, concernant un professionnel hypothétique en train d'exercer son Jugement professionnel, semblaient prendre naissance dans la représentation naïve de la complexité des situations à résoudre. Leur conception s'apparente plutôt aux caractéristiques des problèmes simples. Certains étudiants semblent conscients que les situations réelles du milieu de travail sont empreintes de complexité, cependant, ils ont de la difficulté à s'en faire une représentation adéquate. Ils perçoivent une présence exagérée des conflits dans la pratique professionnelle, ce qui semble provoquer chez eux une anxiété face à leur future carrière. Plusieurs liens inadéquats sont aussi reliés à l'importance du Jugement professionnel relativement à la hiérarchie d'emploi. Pour eux, le Jugement professionnel ne semble essentiellement applicable que lorsque les normes comptables ne peuvent s'appliquer intégralement. Ils tracent aussi un portrait lacunaire du professionnel quant à ses ressources individuelles (cognitives et affectives), ses capacités et ses actions face à la complexité. Malgré cela, les étudiants semblent conscients que certains aspects du Jugement professionnel se façonnent et s'améliorent par la pratique, mais cette expérience semble valorisée au détriment des aspects théoriques de la profession. Globalement, malgré une certaine intuition des incertitudes et des conflits de valeurs dans la profession comptable, leur conception naïve, probablement due à une incompréhension de l'épistémologie inhérente à la complexité des situations, mène à une perception négative de leur vie professionnelle future.

Les patients éprouvant un conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS) face à une décision de santé peuvent éprouver des effets délétères. Nous avons estimé la prévalence du CDCS à l’aide de l’Échelle de conflit décisionnel (score ≥ 25/100) et déterminé les facteurs de risque associés au CDCS dans cinq banques de données de patients consultant en soins primaires. La sélection des variables fut instruite par une recension des écrits et leur disponibilité dans les banques de données. La prévalence du CDCS en soins primaires varie entre 10% et 31% selon la banque de données, ce qui reflète possiblement les types de décisions qui différaient entre les banques. Le CDSC était plus prévalent chez les hommes, les gens âgés de plus de 45 ans et les gens vivant seuls. Les professionnels de la santé devraient être outillés afin de dépister le CDSC afin de réduire les effets délétères potentiels. / Clinically significant decisional conflict (CSDC) leads to poor patient outcomes. We sought to identify the prevalence of CSDC in primary care using the Decisional Conflict Scale (score ≥ 25/100) in five datasets of patients who consulted in primary care. We identified its risk factors using logistic regression analysis. Selection of variables was based on a review of the literature and on their availability in the datasets. The prevalence of CSDC in primary care varied between 10% and 31% depending on the dataset, a variation that could reflect the different types of decisions addressed. Overall, CSDC was more prevalent in males, people aged 45 and over and people living alone. Healthcare professionals should be trained in screening for CSDC in order to reduce poor patient outcomes.

La majorité des aînés canadiens préfèrent recevoir des interventions de fin de vie non agressives. Pour eux, leur qualité de vie est plus importante que la durée. Les études montrent que les préférences des patients âgés ne sont pas souvent inscrites dans leurs dossiers médicaux. Par conséquent, des interventions agressives comme la réanimation cardiorespiratoire (RCR) et la ventilation mécanique invasive (VMI) sont utilisées plutôt que des soins de confort. La prise de décision partagée (PDP) est une approche contribuant à diminuer la surutilisation de certaines interventions médicales par des décisions plus éclairées. Lors d’une décision critique sur une intervention de santé, la PDP permet au patient et à son médecin de travailler ensemble pour faire le choix le plus approprié. Les décisions éclairées favorisent des meilleurs effets sur la santé par la réduction de conflit décisionnel, la diminution de l’anxiété et une amélioration de la satisfaction du patient. Les outils d’aide à la décision utilisés dans le contexte de la PDP facilitent la discussion entre un médecin et son patient. Ils ne sont pas limités au contexte de la PDP, car ils peuvent être une ressource en santé très utile, pour aider les patients confrontés à des décisions de santé difficiles et complexes. Vu que la PDP et les outils d’aide à la décision supportent la prise de décision informée, des outils validés et multidimensionnels doivent être créés et validés pour des personnes qui font face à des décisions des interventions de fins de vie agressives. Cet article détaille l’adaptation et la validation du Multi-Dimensional Measure of Informed Choice à la RCR et à la VMI avec des aînés canadiens francophones. / Most elderly Canadians wish to avoid aggressive life-sustaining interventions at the end of their lives because they favor quality of life over quantity when they consider the potential suffering that may come with attempts to prolong their lives. Nonetheless, studies show that patient preferences for the care they receive at end-of-life (EOL) often go unrecorded in their medical dossiers and aggressive life-sustaining interventions such as cardiopulmonary resuscitation (CPR) and invasive mechanical ventilation (IMV) are used in lieu of the comfort care that the patient may prefer. Shared decision-making (SDM) is an approach that research shows leads to patient informed decisions. When faced with the need to make a critical decision about care plans, treatment options, or the uptake of a medical intervention/procedure, SDM allows a patient and their physician to work together to make the most appropriate choice for the patient. This has been shown to lead to improved patient health outcomes such as decreased decisional conflict, decreased anxiety, and higher patient satisfaction. Patient decision aids (PtDAs) are health information tools that, when used in the SDM context, facilitate the conversation between a physician and their patient. PtDAs are not limited to use in shared decision making because they may also be valuable health resources to patients facing a difficult or complicated health decision. Because both SDM and the use of PtDAs are shown to lead to patient informed decisionmaking, validated and multidimensional tools that measure informed choice are needed for those facing decisions about aggressive EOL medical interventions, especially the elderly. This paper explicates, in detail, our attempt to adapt and validate the Multi-Dimensional Measure of Informed Choice (MMIC) to CPR and IMV in an elderly French-Canadian population.