Grâce à l’échocardiographie au chevet, il est maintenant reconnu que la dysfonction myocardique a une forte prévalence et coexiste avec le choc distributif tôt dans le sepsis sévère. Dans les deux cas, la réanimation liquidienne représente la première ligne de traitement qui permet de sauver des vies. À ce jour, aucun liquide spécifique n'a pu être déclaré supérieur ou ayant un impact clair sur l’issue du choc septique. L’objectif est donc d'évaluer les impacts moléculaires de la perfusion isovolémique de différents liquides de réanimation sur la dysfonction myocardique induite par l'endotoxine. Des rats adultes se sont fait équiper de voies centrales, injecter en intrapéritonéale avec de l’endotoxine (lipopolysaccharide [LPS], provenant d'E. coli) ou du normal salin (0,9 %; contrôle) et, subséquemment, perfuser (ou non) avec une quantité isovolémique de liquide de remplissage vasculaire (normal salin [NS], albumine [ALB], solution de salin hypertonique [HTS]) pour une période de 6 à 24 heures, suivie d'un monitorage échocardiographique ainsi que d'une évaluation biochimique et histopathologique. Résultats : l’albumine améliore la dysfonction myocardique induite par le LPS en : i) réduisant l’épaisseur relative du ventricule gauche en diastole (LVRWD) (élargissement de l’espace interstitiel et de la teneur en albumine endogène); ii) limitant l'apoptose cardiaque tout en maintenant et en régulant le signal extracellulaire d’activation de la protéine kinase mitogène activée [ERK1-2 MAPK]; iii) favorisant les voies d'expression de l’hème oxygénase-1 [HO-1] et de la NO synthase inductible [iNOS]. La solution saline hypertonique [HTS] a été la seule à permettre une prévention hâtive de la dysfonction myocardique, en plus de réduire l'apoptose cardiaque grâce à une augmentation de l’expression de HO-1. Conclusion : les perfusions isovolémiques de liquides ont des impacts moléculaires distincts sur la dysfonction myocardique induite par l’endotoxine. L’albumine et le salin hypertonique présentent de potentielles propriétés antioxydantes, anti-apoptotiques et anti-oedémateuses. Cependant, d’autres recherches seront nécessaires afin d'approfondir les mécanismes sous-jacentes de ces impacts, afin d'éventuellement modifier certaines pratiques cliniques et d'améliorer la survie des patients atteints de dysfonction myocardique d'origine septique.

Les patients admis en réanimation semblent pouvoir présenter des infections sévères à CMV, en dehors de tout traitement immunosuppresseur, mais l’incidence exacte de ces infections est difficile à évaluer. Nous avons réalisé un dépistage systématique du CMV chez 242 patients consécutifs, considérés non immunodéprimés avant leur admission en réanimation. Nous avons ainsi identifié que 16% des patients développaient au cours de leur séjour en réanimation une infection à CMV. La mortalité des patients ayant présenté une infection à CMV était supérieure à ceux n’ayant pas présenté l’infection. La physiopathologie des réactivations à CMV chez ces patients est incomprise. Nous avons sélectionné les patients de réanimation non-immunodéprimés et séropositif pour le CMV à l’admission, et nous avons comparé le statut des NK circulants de 15 patients ayant présenté une réactivation CMV dépistée par antigénémie circulante (les cas) à celui de 15 patients contrôles appariés aux premiers pour l’âge, le sexe, et la gravité à l’admission. Dans la période précédant la réactivation CMV, alors que les capacités de cytotoxicité sont comparables, nous mettons en évidence une déficience NK en termes de capacité de production d’interféron gamma chez les cas en comparaison des contrôles, et également de témoins sains. Le sepsis, cad le tableau clinique résultant de la réponse à toute infection, est dans sa forme la plus sévère, l’une des principales causes d’admission en service de réanimation. Nous avons réalisé un « immunomonitoring » complet des NK circulantes à la phase initiale d’états pro-inflammatoires chez 42 patients admis en réanimation pour des motifs infectieux (sepsis sévère ou choc septique) ou des tableaux de SIRS non infectieux. Les patients septiques présentaient une capacité réduite de dégranulation en comparaison des patients non-septique (SIRS). Ils présentaient également une réduction de la sécrétion d’interféron-, toujours en comparaison des patients SIRS. / Patients admitted to the intensive care unit (ICU) seem to have severe infections with CMV, without any immunosuppressive therapy, but the exact incidence of these infections is difficult to assess. We conducted a systematic screening of CMV in 242 consecutive patients non-immunosuppressed before ICU admission. We identified that 16% of patients developed CMV infection during their stay in ICU. The mortality of patients with CMV infection was higher than those without such infection. The pathophysiology of CMV reactivation occurring in critically ill patients with no previous immunosuppression is misunderstood. We selected non-immunocompromised ICU patients, CMV seropositive at admission, and we compared the status of circulating NK of 15 patients with CMV reactivation detected by antigenemia (cases) to 15 controls matched for age, gender, and severity on admission. In the period preceding the CMV reactivation, whereas capabilities cytotoxicity (degranulation) are comparable, we show impaired NK in terms of production of gamma interferon in cases compared to controls, and also healthy. Levels of IL-10 were significantly higher in cases with a strong correlation between the levels of this cytokine and severity of CMV reactivation as measured by the number of cells positive antigenemia. Sepsis, the clinical picture resulting from the response to any infection, in its severest form, is one of the main causes of admission in ICU. We conducted a complete immunomonitoring of circulating NK in the initial phase of pro-inflammatory state in 42 patients admitted to intensive care for reasons of infection (severe sepsis or septic shock) or of non-infectious SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Septic patients showed a reduced ability of degranulation compared with non-septic patients (SIRS). They also showed a reduction in the secretion of gamma interferon, compared with patients with SIRS.

L'utilisation du sévoflurane comme hypnotique par voie inhalée pour sédation en réanimation est restée pendant longtemps confidentielle et ce pour deux raisons principales : l'antériorité de l'utilisation et donc la connaissance parfaite des protocoles par voie intraveineuse (benzodiazépines ou propofol) ainsi que l'adéquation des respirateurs aux protocoles d'anesthésie et non à la sédation. L'apparition de l'Anaesthetic Conservating Device (AnaConDa ou ACD), en se substituant à l'échangeur de chaleur et d'humidité sur le circuit respiratoire a permis le développement de protocoles de sédation utilisant les gaz halogénés à de faibles doses sur des périodes beaucoup plus longues que celles définies par son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en anesthésie. Du fait de ses propriétés (faible volume de distribution, cinétique rapide, protection cardio-vasculaire) le sévoflurane est préféré aux protocoles intraveineux dans certaines indications. Ainsi, le CHU de Clermont-Ferrand s’est porté promoteur d’une étude clinique étudiant l’influence de longues périodes d’administration avec le filtre AnaConDa sur le comportement cinétique du gaz et la tolérance rénale des patients traités. Nous avons développé une méthode de dosage plasmatique par chromatographie gazeuse couplée à la spectrométrie de masse du gaz et de son métabolite et établi un protocole d'étude des paramètres pharmacocinétiques les plus déterminants de cette administration. 12 patients ont été inclus dans l'essai clinique. Les paramètres pharmacocinétiques calculés montrent que cette administration ne semble pas modifier la cinétique du sévoflurane par rapport à une administration classique du gaz sur de plus courtes périodes. Par ailleurs, la tolérance rénale des patients inclus est bonne. Ces résultats sont à confirmer par l'étude d'un plus grand nombre de patients en prenant en compte les populations particulières de malades tels que les obèses ou les insuffisants rénaux. / No abstract available

La dysfonction diaphragmatique, au même titre que la neuromyopathie de réanimation qui touche les membres périphériques sont des causes fréquemment impliquées dans l'échec du sevrage de la ventilation mécanique. Des données suggèrent que ces deux atteintes sont le reflet d'une même affection ayant un tropisme respiratoire et locomoteur. Cette thèse met en évidence que la dysfonction diaphragmatique et la neuromyopathie de réanimation sont deux atteintes distinctes dont la coexistence est relativement faible. De plus, la dysfonction diaphragmatique a un impact délétère plus important sur le sevrage et le pronostic vital que la neuromyopathie de réanimation. Toutefois, le niveau de fonction diaphragmatique requis pour permettre une séparation du ventilateur est plus faible que le niveau de fonction définissant la dysfonction diaphragmatique. Ce travail montre également que l'exploration de la fonction diaphragmatique peut être simplifiée par l'utilisation de l'échographie et de l'électromyographie du diaphragme. / Diaphragm dysfunction and critical illness associated neuropathy and myopathy are frequently suspected to cause weaning failure from mechanical ventilation. Some data suggest that both may be gathered into a same entity with two localisations, respiratory and peripheral. This thesis highlights that diaphragm dysfunction and critical illness neuromyopathy are two distinct diseases that don’t frequently coexist. In addition, diaphragm dysfunction has a more severe impact on weaning outcome and prognosis than critical illness associated neuromyopathy and myopathy. However, the level of diaphragm function required to ensure safe mechanical ventilation discontinuation is lower than the level of diaphragm function defining diaphragm dysfunction. This work also shows that investigating diaphragm function may be simplified by the use of ultrasound and diaphragm electromyogram activity.

L'utilité de toute technique de monitorage hémodynamique en réanimation est de procurer des informations fiables et reproductibles sur l'état cardio-circulatoire d'un patient présentant un état de choc. Les valeurs recueillies vont permettre au réanimateur de comprendre l'état dans lequel se trouve le patient et de prendre des décisions thérapeutiques plus éclairées dans le but d'optimiser l'état hémodynamique du patient et d'améliorer son pronostic. La surveillance hémodynamique est nécessaire pour évaluer la perfusion tissulaire globale et régionale. La correction de l'instabilité hémodynamique et de l'hypoperfusion tissulaire est essentielle pour prévenir la survenue d'une défaillance multiviscérale. La pratique de la réanimation est caractérisée par une relation temporelle très étroite entre la surveillance, la prise de décision et le traitement. Pour ce faire, le médecin réanimateur dispose d'un arsenal d'appareils de monitorage. Mais avant d'utiliser un dispositif, il est impératif que le clinicien ait de solides connaissances de la physiopathologie des états de choc afin de savoir quelles sont les paramètres qu'il souhaite monitorer. Dans la première partie de ce travail de thèse, nous nous sommes d'abord appliqués à rappeler quels sont les paramètres de monitorage hémodynamique disponibles pour le clinicien et le rationnel physiopathologique. Dans la deuxième partie de ce travail, nous avons présenté une revue des travaux originaux, les revues et les commentaires réalisés par l'auteur au cours de ces 4 dernières années sur plusieurs techniques de monitorage hémodynamique. Enfin, dans la troisième partie de ce travail, nous avons détaillé deux études expérimentales animales sur un modèle porcin en choc hémorragique : la première étudiant l'influence de l'hypovolémie sur le shunt intrapulmonaire d'animaux soumis à un syndrome de détresse respiratoire aigu par acide oléique et la seconde étude concernant l'impact des amines vasopressives sur les indices dynamiques de la réponse au remplissage vasculaire. Ces deux travaux expérimentaux mettent en évidence la complexité d'interprétation du monitorage hémodynamique dans des situations complexes comme le choc hémorragique / The usefulness of any technique hemodynamic monitoring in the ICU is to provide reliable and reproducible information on the cardio-circulatory status of a patient with shock. The collected values will allow the intensivist to understand the condition in which the patient is located and to take more informed treatment decisions in order to optimize the hemodynamic status and improve patient prognosis. Hemodynamic monitoring is needed to assess global and regional tissue perfusion. The correction of hemodynamic instability and tissue hypoperfusion is essential for prevent the occurrence of multiple organ failure. The practice of resuscitation is characterized by a very close temporal relationship between the monitoring, decision making and processing. To do this, numbers of monitoring devices are available. But before using a device, it is imperative for the clinician to have the knowledge of the pathophysiology of states shock to find out which parameters he wishes to monitor. In the first part of this thesis, we first recalled which hemodynamic monitoring parameters are available for the clinician and there pathophysiological rationals

La France se démarque par un ratio de mortalité maternelle par hémorragie du postpartum (HPP) élevé.Les objectifs de cette thèse étaient: 1/comparer les caractéristiques épidémiologiques de l'HPP entre la France et le Canada 2/décrire les pratiques d'anesthésie-réanimation dans l'HPP et évaluer leur adéquation par rapport aux recommandations chez les femmes décédées d'HPP et dans une population de femmes avec HPP.Les sources de données utilisées étaient: La base nationale canadienne de données hospitalières sur les séjours des patients, l'essai Pithagore6 et l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.La comparaison du profil épidémiologique de l'HPP entre la France et le Canada montre que l'HPP n'est pas plus fréquente en France. Le recours plus fréquent à des traitements de seconde ligne suggère une incidence plus élevée de l'HPP sévère en France. Dans les décès maternels par HPP, certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissent comme inadéquates: le monitorage clinique et la mise en condition des patientes, la surveillance paraclinique, le protocole d'anesthésie générale et la stratégie transfusionnelle. La description en population des pratiques transfusionnelles dans l'HPP montre un recours insuffisant à la transfusion. Inversement des stratégies transfusionnelles dont l'efficacité n'est pas prouvée sont fréquemment appliquées.Ce travail suggère une sévérité importante de l'HPP en France, pouvant expliquer l'importance de la mortalité par HPP. Certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissant comme non-optimales pourraient être impliquées dans cette sévérité. L'association entre pratiques et sévérité de l'HPP reste à être étudiée. / In France, the maternal mortality ratio due to postpartum hemorrhage (PPH) is higher than in other high resources countries. This situation remains partially unexplained. The objectives of this PhD thesis were: 1/ to compare PPH epidemiological characteristics between France and Canada, 2/ to describe anesthesia and intensive care practices in PPH and to compare them with guidelines, first in cases of maternal deaths from PPH and secondly in a large population of women with PPH. The data sources were: the Discharge Abstract Database from the Canadian Institute for Health Information, the Pithagore6 trial and the French Confidential Enquiry into Maternal Deaths. The comparison of PPH epidemiological profiles between France and Canada shows that PPH incidence is not higher in France. Second-line treatments in PPH management are more frequently performed, suggesting a higher incidence of severe PPH in France. Among maternal deaths from PPH, some practices in anesthesia and critical care management appear to be inadequate: clinical monitoring and laboratory assessment, protocol for general anesthesia and transfusion strategy. The description on transfusion practices in a large population of women with PPH shows that the use of blood products is not sufficient. Conversely, transfusion strategies with unproved efficacy are frequently used. These results suggest a higher rate of severe PPH in France, that may result in the higher maternal mortality due to PPH. Inadequate practices in anesthesia and critical care could be involved in this severity. But the association between specific components of anesthesia and critical care management and PPH severity remains to be explored

À partir des années 1950, la ventilation mécanique a été utilisée dans les soins comme moyen d'assistance respiratoire, notamment lors de l'épidémie de poliomyélite. Grâce à la ventilation, certains patients voués à la mort sont réanimés et maintenus en vie par cette technique. À partir des années 1960, grâce au progrès de l'immunologie, de la thérapie antirejet et de la chirurgie, la ventilation mécanique est utilisée comme support d'assistance respiratoire dans le cadre de la transplantation d'organes. À partir des années 1990, elle sera utilisée pour minimiser la dégradation des organes en attente de prélèvement de patients donneurs. Les patients cérébrolésés dont la mort est imminente, ainsi que des patients en état de mort cérébrale, sont des candidats à cette pratique. Cette nouvelle technique, nommée « ventilation non thérapeutique » accorde, non seulement la préservation des organes, mais permet à l'équipe médicale de planifier, d'organiser les opérations de prélèvement et de transplantation. En outre, elle contribue à maintenir une respiration artificielle à une femme enceinte cérébrolésée grave jusqu'au terme de sa grossesse. Si l'évolution de cette technique de ventilation artificielle a offert de nouvelles possibilités, elle suscite de nouvelles interrogations éthiques. Bien que certains donneurs puissent donner un consentement éclairé, garant de l'autonomie, le fait de réanimer les patients pour les besoins d'autrui suscite des questionnements. De plus, dans le cas des patients cérébrolésés, l'absence de directive anticipée pose un problème. La question se pose : n'y a-t-il pas un risque de réifier l'être humain, le considérer comme un objet ? À cela s'ajoute la question du respect de la dignité de ces patients : le fait de les réanimer pour le besoin d'autrui respecte-t-il la dignité de la personne ? Bien que ces interrogations aient été abondantes à partir des années 1960, la littérature démontre qu'il n'y a que peu d'intérêt dans l'analyse de la ventilation artificielle comme moyen technique et comme objet de recherche. Pourtant le constat est clair, depuis l'usage clinique de la ventilation artificielle, l'émergence de cas cliniques inédits, situés entre la vie est observée. Ces situations engendrent des dilemmes éthiques. La question se pose donc: comment cette technique de ventilation est-elle arrivée à franchir le stade de l'usage non-thérapeutique ? Un survol de l'évolution du souffle antique vers la ventilation mécanique nous montre que le souffle a perdu sa charge religieuse et divine au cours des siècles. Le souffle contemporain est réduit à une notion purement physiologique d'échange gazeux. Il n'est plus un indicateur de vie, dont l'absence évoque la mort. Il est substituable par une machine telle que la ventilation mécanique. De plus, il y a un paradoxe. La présence de souffle ou de respiration naturelle était jadis garant et signe de vie. Désormais, un patient déclaré en état de mort cérébrale continue à respirer grâce à la ventilation artificielle, mais n'est plus considéré en vie. La mort devient un évènement technicisé, maitrisable, dépendant du statut du cerveau. Cela pourrait être expliqué par le fait que le souffle antique, l'âme sont intériorisés au cours des siècles pour transmigrer dans le cerveau. Pour mieux clarifier les processus d'évolution et de transformation de la technique en lien avec les patients cérébrolésés, nous faisons appel à différentes théories. Le cadre théorique développé par le théologien et historien Jacques Ellul nous a permis de comprendre la progression, la finalité et l'évolution de la ventilation artificielle dans le temps. En outre, grâce à la mobilisation de théories sociales, autour de la déshumanisation de Nick Haslam, il nous est possible d'apporter un nouvel éclairage sur les critères et les situations qui conduisent à considérer les patients comme des êtres non-humains ou comme des objets. La théorie de la reconnaissance d'Axel Honneth nous a servi à discerner non seulement le contexte d'évolution de la technique, mais également de comprendre pourquoi les patients cérébrolésés peuvent être réifiés, instrumentalisés pour le besoin d'autrui. À partir des axes de réflexion issus de la théorie de la reconnaissance et des constats, nous proposons une réflexion éthique théologique autour des trois formes de reconnaissance, à savoir l'amour, le droit et la solidarité. La théologie, par ses réserves de traditions et d'histoire, nous apporte un nouvel éclairage sur la condition particulière des patients cérébrolésés et apporte des balises pour contrer les processus potentiels de déshumanisation et de réification. / Since the 1950s, mechanical ventilation has been used in health care as a means of respiratory assistance, particularly during the polio epidemic. Thanks to ventilation, some patients destined to die were resuscitated and kept alive by this technique. From the 1960s onwards, thanks to advances in immunology, anti-rejection therapy and surgery, mechanical ventilation was used as a means of respiratory assistance in the context of organ transplantation. From the 1990s onwards, it will be used to minimize the degradation of organs awaiting harvesting from donor patients. Brain damaged patients whose death is imminent, as well as brain dead patients, have been candidates for this practice. This new technique, called "non-therapeutic ventilation", not only preserves the organs, but also allows the medical team to plan and organize the removal and transplantation operations. In addition, it helps maintain artificial respiration for a pregnant woman with severe brain injury until the end of her pregnancy. If this technique of artificial ventilation has evolved to offer new possibilities, nonetheless it raises new ethical questions. Although some donors can give informed consent, thus guaranteeing autonomy, the fact of resuscitating patients for the needs of others raises questions. In addition, in the case of brain-dead patients, the absence of an advanced directive poses a problem. The question that arises is whether there is not a risk of reifying the human being, of considering him as an object. In addition, there is the question of respect for the dignity of these patients. Does resuscitating them for the needs of others respect the dignity of the person? Although these types of questions have been abundant since the 1960s, the literature shows that there is little interest in the analysis of artificial ventilation as a technical means and as an object of research. However, since the clinical use of artificial ventilation, the emergence of new clinical cases, situated between life and death, has been clearly observed. These situations generate ethical dilemmas. The question arises: how does this ventilation technique contribute to crossing the line of non-therapeutic use? An overview of the evolution from the "ancient breath" to mechanical ventilation shows us that breath has lost its religious and divine charge over the centuries. Contemporary breath is reduced to a purely physiological notion of gas exchange. It is no longer an indicator of life, of which absence evokes death. It can be substituted by a machine such as mechanical ventilation. There is, however, a paradox. The presence of breath or natural breathing was once a guarantee and sign of life. Now, a patient declared brain dead continues to breathe thanks to artificial ventilation but is no longer considered alive. Death becomes a technical event, controllable, dependent on the status of the brain. This could be explained by the fact that the "ancient breath", the soul, has been internalized over the centuries to eventually transmigrate into the brain. To better clarify the processes of evolution and transformation of this technique in relation to brain injury patients, we appeal to different theories. The theoretical framework developed by the theologian and historian Jacques Ellul has allowed us to understand the progression, the evolution and the finality of artificial ventilation over time. Moreover, thanks to Nick Haslam and his mobilization of social theories regarding dehumanization, it is possible for us to shed new light on the criteria and on situations that lead to considering patients as non-human beings or as objects. Axel Honneth's theory of recognition has helped us to appreciate not only the context of the evolution of technology, but also to understand why brain injury patients can be reified, and instrumentalized for the needs of others. Based on the lines of thought derived from the theory of recognition and its findings, we propose a theological ethical reflection around the three forms of recognition, namely love, right and solidarity. Theology, with its reserves of tradition and history, sheds new light on the particular condition of brain injury patients and provides guidelines to counteract the potential processes of dehumanization and reification.

À partir des années 1950, la ventilation mécanique a été utilisée dans les soins comme moyen d'assistance respiratoire, notamment lors de l'épidémie de poliomyélite. Grâce à la ventilation, certains patients voués à la mort sont réanimés et maintenus en vie par cette technique. À partir des années 1960, grâce au progrès de l'immunologie, de la thérapie antirejet et de la chirurgie, la ventilation mécanique est utilisée comme support d'assistance respiratoire dans le cadre de la transplantation d'organes. À partir des années 1990, elle sera utilisée pour minimiser la dégradation des organes en attente de prélèvement de patients donneurs. Les patients cérébrolésés dont la mort est imminente, ainsi que des patients en état de mort cérébrale, sont des candidats à cette pratique. Cette nouvelle technique, nommée « ventilation non thérapeutique » accorde, non seulement la préservation des organes, mais permet à l'équipe médicale de planifier, d'organiser les opérations de prélèvement et de transplantation. En outre, elle contribue à maintenir une respiration artificielle à une femme enceinte cérébrolésée grave jusqu'au terme de sa grossesse. Si l'évolution de cette technique de ventilation artificielle a offert de nouvelles possibilités, elle suscite de nouvelles interrogations éthiques. Bien que certains donneurs puissent donner un consentement éclairé, garant de l'autonomie, le fait de réanimer les patients pour les besoins d'autrui suscite des questionnements. De plus, dans le cas des patients cérébrolésés, l'absence de directive anticipée pose un problème. La question se pose : n'y a-t-il pas un risque de réifier l'être humain, le considérer comme un objet ? À cela s'ajoute la question du respect de la dignité de ces patients : le fait de les réanimer pour le besoin d'autrui respecte-t-il la dignité de la personne ? Bien que ces interrogations aient été abondantes à partir des années 1960, la littérature démontre qu'il n'y a que peu d'intérêt dans l'analyse de la ventilation artificielle comme moyen technique et comme objet de recherche. Pourtant le constat est clair, depuis l'usage clinique de la ventilation artificielle, l'émergence de cas cliniques inédits, situés entre la vie est observée. Ces situations engendrent des dilemmes éthiques. La question se pose donc: comment cette technique de ventilation est-elle arrivée à franchir le stade de l'usage non-thérapeutique ? Un survol de l'évolution du souffle antique vers la ventilation mécanique nous montre que le souffle a perdu sa charge religieuse et divine au cours des siècles. Le souffle contemporain est réduit à une notion purement physiologique d'échange gazeux. Il n'est plus un indicateur de vie, dont l'absence évoque la mort. Il est substituable par une machine telle que la ventilation mécanique. De plus, il y a un paradoxe. La présence de souffle ou de respiration naturelle était jadis garant et signe de vie. Désormais, un patient déclaré en état de mort cérébrale continue à respirer grâce à la ventilation artificielle, mais n'est plus considéré en vie. La mort devient un évènement technicisé, maitrisable, dépendant du statut du cerveau. Cela pourrait être expliqué par le fait que le souffle antique, l'âme sont intériorisés au cours des siècles pour transmigrer dans le cerveau. Pour mieux clarifier les processus d'évolution et de transformation de la technique en lien avec les patients cérébrolésés, nous faisons appel à différentes théories. Le cadre théorique développé par le théologien et historien Jacques Ellul nous a permis de comprendre la progression, la finalité et l'évolution de la ventilation artificielle dans le temps. En outre, grâce à la mobilisation de théories sociales, autour de la déshumanisation de Nick Haslam, il nous est possible d'apporter un nouvel éclairage sur les critères et les situations qui conduisent à considérer les patients comme des êtres non-humains ou comme des objets. La théorie de la reconnaissance d'Axel Honneth nous a servi à discerner non seulement le contexte d'évolution de la technique, mais également de comprendre pourquoi les patients cérébrolésés peuvent être réifiés, instrumentalisés pour le besoin d'autrui. À partir des axes de réflexion issus de la théorie de la reconnaissance et des constats, nous proposons une réflexion éthique théologique autour des trois formes de reconnaissance, à savoir l'amour, le droit et la solidarité. La théologie, par ses réserves de traditions et d'histoire, nous apporte un nouvel éclairage sur la condition particulière des patients cérébrolésés et apporte des balises pour contrer les processus potentiels de déshumanisation et de réification. / Since the 1950s, mechanical ventilation has been used in health care as a means of respiratory assistance, particularly during the polio epidemic. Thanks to ventilation, some patients destined to die were resuscitated and kept alive by this technique. From the 1960s onwards, thanks to advances in immunology, anti-rejection therapy and surgery, mechanical ventilation was used as a means of respiratory assistance in the context of organ transplantation. From the 1990s onwards, it will be used to minimize the degradation of organs awaiting harvesting from donor patients. Brain damaged patients whose death is imminent, as well as brain dead patients, have been candidates for this practice. This new technique, called "non-therapeutic ventilation", not only preserves the organs, but also allows the medical team to plan and organize the removal and transplantation operations. In addition, it helps maintain artificial respiration for a pregnant woman with severe brain injury until the end of her pregnancy. If this technique of artificial ventilation has evolved to offer new possibilities, nonetheless it raises new ethical questions. Although some donors can give informed consent, thus guaranteeing autonomy, the fact of resuscitating patients for the needs of others raises questions. In addition, in the case of brain-dead patients, the absence of an advanced directive poses a problem. The question that arises is whether there is not a risk of reifying the human being, of considering him as an object. In addition, there is the question of respect for the dignity of these patients. Does resuscitating them for the needs of others respect the dignity of the person? Although these types of questions have been abundant since the 1960s, the literature shows that there is little interest in the analysis of artificial ventilation as a technical means and as an object of research. However, since the clinical use of artificial ventilation, the emergence of new clinical cases, situated between life and death, has been clearly observed. These situations generate ethical dilemmas. The question arises: how does this ventilation technique contribute to crossing the line of non-therapeutic use? An overview of the evolution from the "ancient breath" to mechanical ventilation shows us that breath has lost its religious and divine charge over the centuries. Contemporary breath is reduced to a purely physiological notion of gas exchange. It is no longer an indicator of life, of which absence evokes death. It can be substituted by a machine such as mechanical ventilation. There is, however, a paradox. The presence of breath or natural breathing was once a guarantee and sign of life. Now, a patient declared brain dead continues to breathe thanks to artificial ventilation but is no longer considered alive. Death becomes a technical event, controllable, dependent on the status of the brain. This could be explained by the fact that the "ancient breath", the soul, has been internalized over the centuries to eventually transmigrate into the brain. To better clarify the processes of evolution and transformation of this technique in relation to brain injury patients, we appeal to different theories. The theoretical framework developed by the theologian and historian Jacques Ellul has allowed us to understand the progression, the evolution and the finality of artificial ventilation over time. Moreover, thanks to Nick Haslam and his mobilization of social theories regarding dehumanization, it is possible for us to shed new light on the criteria and on situations that lead to considering patients as non-human beings or as objects. Axel Honneth's theory of recognition has helped us to appreciate not only the context of the evolution of technology, but also to understand why brain injury patients can be reified, and instrumentalized for the needs of others. Based on the lines of thought derived from the theory of recognition and its findings, we propose a theological ethical reflection around the three forms of recognition, namely love, right and solidarity. Theology, with its reserves of tradition and history, sheds new light on the particular condition of brain injury patients and provides guidelines to counteract the potential processes of dehumanization and reification.

Résumé : Les réanimateurs ont recours à des interventions à la fois médicales et chirurgicales en contexte de choc traumatique. Le rôle des vasopresseurs dans cette prise en charge est controversé. Alors que les lignes directrices américaines considèrent que les vasopresseurs sont contre-indiqués, certains experts européens en encouragent l’utilisation pour diminuer le recours aux liquides intraveineux. Avant d’élaborer un essai clinique, il importe de comprendre la pratique actuelle à laquelle se comparera une intervention expérimentale, ainsi que de connaître le niveau d’incertitude dans la littérature entourant la question de recherche. Le Chapitre 2 de ce travail présente une étude observationnelle effectuée dans un centre régional de traumatologie québécois. Cette étude documente les pratiques de réanimation adoptées par les équipes de traumatologie en 2013, particulièrement le recours aux liquides intraveineux et aux vasopresseurs. Les résultats démontrent que les vasopresseurs ont été utilisés chez plus de 40% des patients, particulièrement les victimes de traumatismes crâniens (RC 10.2, IC 95% 2.7-38.5). De plus, les vasopresseurs ont été administrés dans les phases précoces de la réanimation, soit avant l’administration d’un volume important de liquides. Le Chapitre 3 présente une revue systématique portant sur l’utilisation précoce de vasopresseurs en traumatologie. Les bases de données MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et ClinicalTrials.gov ont été interrogées, ainsi que les abrégés présentés dans les conférences majeures en traumatologie depuis 2005. La sélection des études et l’extraction des données ont été effectuées en duplicata. Aucune donnée interprétable n’a pu être extraite des études observationnelles et le seul essai clinique identifié n’avait pas une puissance suffisante (RR de mortalité avec vasopresseurs 1.24, IC 95 % 0.64-2.43). Cette synthèse met en lumière l’incertitude scientifique sur le rôle des vasopresseurs en traumatologie. Les vasopresseurs ont des bénéfices potentiels importants, puisqu’ils permettent entre autres de supporter étroitement l’hémodynamie des patients. En revanche, ils présentent aussi un fort potentiel de dangerosité. Ils sont utilisés fréquemment, malgré l’absence de données sur leurs risques et bénéfices. Ces trouvailles établissent clairement la pertinence clinique et le bien-fondé éthique d’un essai clinique sur le rôle des vasopresseurs dans la prise en charge précoce des victimes de traumatismes. / Abstract : Trauma teams often make use of both medical and surgical interventions in the early management of traumatic shock. Vasopressors have an important clinical potential, namely because they allow fluid restriction and narrow hemodynamic support. However, they also have the potential for significant harm. The role of vasopressors in this early phase of care is controversial. Although North American guidelines consider that vasopressors are contraindicated in this clinical setting, some European experts encourage their use in the hopes of reducing intravenous fluid administration and its inherent risks. Before designing an adequate clinical trial on vasopressor use, a number of vital questions must be answered. First, current accepted practice must be described in order to determine how it will compare with an eventual experimental intervention. Second, relevant knowledge gaps in the scientific literature must be identified in order to establish equipoise and refine the research question. Chapter 2 of this document presents an observational study conducted in a regional trauma centre in the province of Québec. This retrospective study documents current practice patterns adopted by trauma teams over the course of 2013, with particular emphasis on vasopressor and intravenous fluid use. Over this timeframe, more than 40 % of patients received vasopressors, most often in the presence of traumatic brain injury (OR 10.2, 95% CI 2.7-38.5). Moreover, these vasopressors were often administered in the very early phases of trauma care, before any significant intravenous fluid loading. Chapter 3 consists of a systematic review on the early use of vasopressors in the management of traumatic shock. MEDLINE, EMBASE, CENTRAL and ClinicalTrials.gov were searched, as well as conference proceedings from major trauma meetings since 2005. Independent reviewers completed study selection and data extraction in duplicate. Observational studies yielded no interpretable data, and the only clinical trial addressing the research question had insufficient power to inform clinical practice (RR of death with vasopressor use 1.24, 95% CI 0.64-2.43). This knowledge synthesis highlights the uncertainty surrounding the role of vasopressors in trauma. Trauma teams routinely make use of vasopressors despite the absence of data on their risks and benefits. These findings clearly establish both the clinical impetus and ethical justification for a clinical trial focusing on the early use of vasopressors in the management of traumatic shock.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.