Cette revue systématique évalue l’effet d’une utilisation libérale de plaquettes (ratio élevé plaquettes:culots globulaires) en comparaison à une utilisation traditionnelle (faible ratio plaquettes:culots globulaires) dans la réanimation initiale des polytraumatisés. Parmi 6123 références identifiées, nous avons sélectionné 7 études observationnelles comparatives incluant au total 4230 patients. Quatre études ont rapporté une diminution de la mortalité avec des ratios plaquettes:culots globulaires élevés chez des patients transfusés massivement. Une étude sur des patients sans hémorragie massive et une étude sur un nouveau protocole de transfusion massive n’ont rapporté aucune différence. L’hétérogénéité clinique et les failles méthodologiques des études n’ont pas permis d’effectuer une méta-analyse. Les données probantes actuelles sont insuffisantes pour appuyer l’utilisation d’un ratio plaquettes:culots globulaires spécifique dans la réanimation des polytraumatisés, surtout en considérant le biais de survie et les hémorragies non massives. Des essais cliniques randomisés évaluant la sécurité et l’efficacité d’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires sont nécessaires avant de recommander leur utilisation. / This systematic review examines the impact of a liberal use of platelet transfusions (higher platelets:red blood cells ratio) compared to a traditional use (low platelets: red blood cells ratio) for the acute resuscitation of trauma patients. Seven observational comparative studies including 4230 patients were selected among 6123 titles identified. Four studies reported decreased mortality with higher PLT:RBC ratios among massively transfused patients. One study on non-massively transfused patients and one evaluating a new massive transfusion protocol did not report a survival benefit. Clinical heterogeneity and methodological flaws of the included studies precluded performing a meta-analysis. There is insufficient evidence to strongly support the liberal use of high PLT:RBC ratio for acute trauma resuscitation. Randomized controlled trials examining both the safety and efficacy of the liberal use of platelet transfusions with adjustment for other co-interventions are warranted before high PLT:RBC ratios can be broadly recommended.

L’utilisation de deux protocoles de décontamination comportant d’une part des antibiotiques topiques, la polymyxine E et la tobramycine en administration nasale, oropharyngée et digestive (protocole polymyxine /tobramycine), à la mupirocine nasale et la toilette cutanée à la chlorhexidine (Hibiscrub®) (protocole mupirocine / chlorhexidine) a réduit de façon significative l’ensemble des IAs chez les patients intubés, alors que chaque protocole utilisé seul s’est révélé inefficace. L’utilisation de la décontamination par le protocole mupirocine / chlorhexidine contribue à contrôler l’épidémiologie du S aureus résistant à la méticilline (SARM) en réanimation en réduisant les IAs dues à ce germe chez les patients intubés et en permettant d’obtenir un taux acceptable de décolonisation chez les patients colonisés. L’augmentation significative des infections à SARM observée sous l’effet de la décontamination par polymyxine / tobramycine seule dans une situation hautement endémique pour le S aureus résistant à la méticilline de la fin des années 90 nécessiterait d’être réévalué dans l’épidémiologie actuelle. Le dépistage systématique, les mesures d’isolement contact, et la décolonisation des porteurs de SARM par le protocole mupirocine / chlorhexidine ne se sont pas avérés utiles sur l’acquisition de SARM en réanimation (colonisation ou infection) par opposition aux mesures générales de prévention horizontale comportant en particulier le renforcement de l’hygiène des mains. Enfin, l’utilisation en routine de la décontamination multiple par polymyxine E, tobramycine plus amphotéricine B en administration oropharyngée et gastrique associée au protocole mupirocine / chlorhexidine chez les patients intubés a été associée à une importante diminution à court terme de l’ensemble des infections acquises, en particulier celles liées aux dispositifs invasifs, mais aussi celles liées à des bacilles à Gram négatif multirésistants, dans une situation de niveau modéré de multirésistance aux antibiotiques. / The combination of two decontamination regimens utilizing (1) selective digestive decontamination (SDD) with topical antimicrobials (polymyxin E and tobramycin [P/T]) administered in the nostrils, the oropharynx and and the digestive tract with (2) nasal mupirocin and chlorhexidine (Hibiscrub®) body wash (mupirocin/chlorhexidine [M/C]) signicantly reduced all-cause acquired infections in intubated patients in the intensive care unit (ICU), whereas each regimen alone was ineffective. The use of the M/C regimen was able to control the meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) endemicity in the ICU because it significantly reduced MRSA acquired infections in intubated patients and was associated with an acceptable decolonisation rate in MRSA carriers. The significant increase in MRSA infections associated with the use of P/T during a period highly endemic for MRSA at the end of the 1990s would require further reassessment due the recent change in MRSA epidemiology. Systematic screening, contact precautions and decolonisation of MRSA carriers with M/C did not provide an individual benefit on the acquisition (colonisation or infection) of MRSA in the ICU as compared to general horizontal prevention measures, particularly the promotion of hand hygiene. Finally, the routine use of a combined decontamination using oropharyngeal and digestive polymyxin E, tobramycin and amphotericin B with the M/C regimen in intubated patients was associated with a substantial reduction at one year of all-cause acquired infections, particularly those associated to invasive devices and those involving multi-drug-resistant Gram negative bacilli, in an ICU with low endemicity of antibiotic resistance.

Introduction : La réanimation est une discipline médicale récente ayant pour spécificité une surveillance rapprochée et tracée des patients et de leurs traitements. Une grande quantité de données concernant les caractéristiques des patients, leur prise en charge et leur évolution sont ainsi générées et collectées quotidiennement. La médecine basée sur les preuves oppose classiquement les études observationnelles et interventionnelles et confère à ces dernières, notamment aux études randomisées et contrôlées, un niveau de preuve scientifique supérieur.Objectifs : Décrire l’apport de l’utilisation des données observationnelles en réanimation au travers de travaux récents recourant à différentes méthodologies d’analyse. Discuter les contributions respectives qu’ont les études observationnelles et interventionnelles dans l’acquisition des connaissances scientifiques en réanimation.Méthode : Quatre études observationnelles prospectives multicentriques conduites en réanimation et publiées dans des revues à comité de relecture. Détail de la variété des outils disponibles dans la conception d’études observationnelles à travers différentes méthodes telles que l’utilisation de données en temps réel, la description de cohortes, et l’appariement sur un score de propension afin d’estimer l’effet d’un traitement. Résultats : Les différents travaux détaillés dans cette thèse décrivent la variété des apports des données observationnelles en réanimation. Ces données peuvent constituer un outil de surveillance des épidémies en temps réel comme nous l’avons montré au cours de la pandémie de grippe A H1N1 en France. Elles sont aussi indispensables à la réalisation d’études épidémiologiques telle celle que nous présentons concernant le syndrome de détresse respiratoire aigu. Nous montrons aussi comment ce type de données a remis en question la définition des groupes de sevrage de la ventilation mécanique initialement proposée par une conférence de consensus. Enfin, l’utilisation de techniques statistiques innovantes telles celles basées sur un score de propension a permis l’évaluation du bénéfice de l’utilisation de la circulation extra-corporelle à visée d’oxygénation dans les cas les plus sévères de détresse respiratoire secondaire à la grippe A H1N1.Conclusion : Les études observationnelles ne sont pas à opposer aux études interventionnelles mais apportent des résultats complémentaires et offrent des solutions alternatives lorsqu’une intervention ne peut pas être testée. Connaitre les avantages et limites de chacune des méthodes permet d’optimiser la conception des études l’interprétation des résultats. L’utilisation des données observationnelles en réanimation participe pleinement au progrès des connaissances de cette spécialité. / Introduction: Intensive care is a recent medical specialty which has the particularity to provide a close monitoring and traceability of patients and their treatments. Thus, a huge amount of data is daily collected on characteristics, management and evolution of patients. Evidence based medicine usually confronts observational and interventional studies confers to the latters, particularly randomized controlled trials, a higher scientific quality.Objective: To describe the benefit of observational data for intensive care through recent works using different analysis methods. To discuss respective benefits of observational and interventional studies for scientific knowledge in intensive care.Methods: Four prospective observational multicenter studies conducted in intensive care units and published in peer reviewed journals. Detail of the spectrum of available tools to design observational studies presenting different methods such as real time data use, cohort description and propensity matched analysis to estimate a treatment effect. Results: The studies presented in this thesis describe the different contributions of observational data for intensive care. As we demonstrated during the Influenza A H1N1 pandemics, observational data can be used for a real-time monitoring of epidemics. They are necessary to conduct epidemiological studies such as the acute respiratory distress syndrome study presented. We also show how observational data lead to question the definition of weaning from mechanical ventilation groups initially proposed by a consensus conference. Finally, innovative statistics techniques as propensity score allowed the evaluation of extracorporeal membrane oxygenation for the most severe cases of respiratory failure due the Influenza A H1N1. Conclusion: Observational studies should not be opposed to interventional studies as they provide additional results and give alternative options when an interventional cannot be tested. One must know the benefits and limits of each methods in order to optimize studies design and results interpretation. Observational data are fully part of the knowledge progress of intensive care specialty.

Résumé : Alors que les progrès technologiques repoussent les frontières de la mort, un nouveau débat éthique et légal émerge. Lorsqu’un patient se retrouve en état végétatif et que tout espoir de réhabilitation s’éteint, la communauté médicale propose de cesser les soins de maintien en vie et de ne pas tenter la réanimation en cas d’arrêt cardio-respiratoire. Or, certaines familles, la plupart religieuses, s’opposent à toute cessation des traitements, et en exigent le maintien. Avec l’éclairage des données scientifiques actuelles qui permettent d’accéder à la conscience malgré les apparences, l’état du droit canadien sera examiné. Dans un premier temps, l’auteure examine en quoi la perte apparemment irréversible de la conscience justifie le refus des médecins de poursuivre les soins de maintien en vie. Dans un deuxième temps, elle aborde les droits fondamentaux pouvant être invoqués par les proches au soutien de l’exigence de la poursuite des traitements. Dans un dernier temps, elle évalue les pistes de solution proposées visant à clarifier à qui appartient le pouvoir décisionnel ou à mettre en place un processus de règlement des différends. En arrière-plan de ce débat, la science continue de progresser, avec l’espoir d’un meilleur respect des droits des patients apparemment inconscients dans le futur. // Abstract : As technological progress pushes the boundaries of death, a new ethical and legal debate emerges. When a patient is in a vegetative state and all hope of rehabilitation is gone, the medical community proposes to withdraw life-sustaining treatment and withhold resuscitation. However, some families, in most cases religious, are opposed to withdrawing treatments and request that they be maintained. Keeping in mind recent scientific advances allowing an unprecedented access to consciousness, against all odds, the Canadian legal landscape will be explored. Firstly, the author will examine how irreversible unconsciousness justifies doctors’ refusal to pursue life-sustaining treatment. Secondly, the fundamental rights invoked by the relatives’ to support their requests for life-sustaining treatment will be analyzed. Lastly, solutions aimed at clarifying who has the right to decide or to create a dispute resolution process will be evaluated. The background of this debate is scientific progress, with the hope of improving the respect of presumably unconscious patients’ rights in the future.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le choc septique reste grévé d'une mortalité importante malgré les efforts de recherche expérimentale et clinique. Certains protocoles thérapeutiques cependant, ont permis ces dernières années de diminuer cette mortalité. Les mécanismes précis d'amélioration de ce pronostic sont inconnus. Il est possible que ce gain de survie soit du à une atténuation du Syndrome de Défaillance Microcirculatoire et Mitochondriale du Sepsis. Les travaux réunis dans une première partie de ce volume ont permis de mieux caractériser l'effet de différentes thérapeutiques sur la microcirculation, la vasoréactivité. Thérapeutique annexe comme la sédation qui est utilisée en pratique clinique dans nos services de réanimation ou dans nos laboratoires chez nos animaux, qui perturbe la microcirculation. Thérapeutique directe comme la protéine C activée qui est déjà connue pour être bénéfique sur la microcirculation. La protéine C activée dans notre modèle de choc au LPS chez le rat a notamment un effet bénéfique microcirculatoire possiblement par une dégradation moindre du glycocalyx, le manteau endothélial. Ce produit a également un effet bénéfique sur la réponse vasculaire à la noradrénaline, restaurant cette réponse par rapport à des rats septiques. Une amélioration de la fonction vasculaire et cardiaque est constatée avec ce traitement, sans que l'on puisse affirmer que cette amélioration soit le fait d'une action directe bénéfique sur la microcirculation, la cellule musculaire lisse etc ou une amélioration globale de la réponse de l'organisme au choc : baisse concommittante de médiateurs comme le TNF-α, les dérivés nitrés, ou baisse concommitante du stress oxydatif. Dans une deuxième partie du travail, l'implication de la mitochondrie par le biais de la modulation de facteurs proapoptotiques et de la dissipation du potentiel de membrane ouvre des perspectives pour mieux caractériser cette atteinte chez l'homme dans le futur. En effet moduler la dissipation du potentiel membranaire mitochondriale module chez l'animal la mortalité dans notre modèle. Nous proposons pour l'avenir d'essayer de mieux caractériser ces anomalies chez l'homme.

Pas de résumé / Pas de résumé

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L'arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier (ACEH) est un problème complexe, associé à une mortalité importante et ayant un impact profond sur la communauté. Les interventions permettant de renverser ce processus s'articulent autour d'un concept appelé « chaîne de survie » à l'intérieur duquel chaque maillon revêt une importance déterminante sur la progression du traitement. Plusieurs interventions répertoriées dans la littérature démontrent l'existence d'opportunités d'amélioration des issues rencontrées par les victimes d'ACEH, notamment au sein des premiers maillons de la chaîne. Plus spécifiquement, un recours rapide au défibrillateur externe automatisé (DEA) par les premiers témoins est l'intervention associée au nombre de sujets à traiter le plus avantageux pour l'atteinte d'une issue favorable. Au Québec, la formation de base en réanimation cardiorespiratoire (RCR) et l'acquisition d'un DEA sont obligatoires pour les établissements d'enseignement secondaire depuis novembre 2019. Puisque les établissements d'enseignement primaire ne sont pas encore tenus de respecter de telles exigences en matière de formation et d'acquisition de matériel de réanimation, ces sites représentent des secteurs où l'amélioration est possible. Dans le cadre de l'étude au cœur de ce mémoire, les écoles primaires de la région de la Capitale-Nationale ont été sondées pour identifier les principales barrières à l'utilisation efficace et sécuritaire du DEA. La formation inadéquate ou inexistante du personnel des établissements d'enseignement primaire sondés est la principale barrière identifiée (46% des écoles répondantes). Cependant, il est possible de combler ce déficit de formation par l'entremise d'une capsule d'enseignement ciblée. En mesurant les performances des intervenants en milieu scolaire, nous avons démontré une amélioration significative de la qualité de la séquence de défibrillation (passant de 53% à 92%, p < 0,001) et du délai avant le premier choc lors d'un scénario simulant un ACEH (passant de 66 secondes à 47 secondes, p < 0,01). Ces travaux s'inscrivent dans une lignée d'études identifiant des stratégies de consolidation des premiers maillons de la chaîne de survie comme l'éducation citoyenne à la reconnaissance de l'ACEH et à la dispensation de soins immédiats en réanimation et les programmes d'accès public à la défibrillation. / Out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) is a complex problem associated with significant mortality and profoundly impacts the community. Interventions to reverse this process revolve around the "chain of survival" in which every link is critical to treatment progression. Several interventions listed in the literature demonstrate the existence of opportunities for improving outcomes encountered by OHCA victims, particularly within the first links in the chain. More specifically, it appears that rapid use of an automated external defibrillator (AED) by bystanders is the intervention associated with the most advantageous number needed to treat to achieve a favourable outcome. In the province of Québec, basic training in cardiorespiratory resuscitation (CPR) and acquisition of an AED have been mandatory for high schools since November 2019. However, because the elementary schools are not yet required to meet those obligations regarding training and device acquisition, they represent an area of improvement. In the study presented herein, elementary schools in the Capitale-Nationale region were surveyed to identify the main barriers to the efficient and safe use of the AED. For the elementary schools surveyed, the main barrier identified is staff inadequate or non-existent training (46% of responding schools). However, filling this training gap through a targeted educational module is possible. By measuring the performance of school staff members, we have demonstrated a significant improvement in the quality of the defibrillation sequence (from 53% to 92%, p < 0,001) and the time to first shock during a simulated OHCA scenario (from 66 seconds to 47 seconds, p < 0,01). This work contributes to identifying strategies aiming at consolidating the first links in the chain of survival, such as civic education on the recognition of OHCA and the provision of basic life support, and public access defibrillation programs.

La majorité des aînés canadiens préfèrent recevoir des interventions de fin de vie non agressives. Pour eux, leur qualité de vie est plus importante que la durée. Les études montrent que les préférences des patients âgés ne sont pas souvent inscrites dans leurs dossiers médicaux. Par conséquent, des interventions agressives comme la réanimation cardiorespiratoire (RCR) et la ventilation mécanique invasive (VMI) sont utilisées plutôt que des soins de confort. La prise de décision partagée (PDP) est une approche contribuant à diminuer la surutilisation de certaines interventions médicales par des décisions plus éclairées. Lors d’une décision critique sur une intervention de santé, la PDP permet au patient et à son médecin de travailler ensemble pour faire le choix le plus approprié. Les décisions éclairées favorisent des meilleurs effets sur la santé par la réduction de conflit décisionnel, la diminution de l’anxiété et une amélioration de la satisfaction du patient. Les outils d’aide à la décision utilisés dans le contexte de la PDP facilitent la discussion entre un médecin et son patient. Ils ne sont pas limités au contexte de la PDP, car ils peuvent être une ressource en santé très utile, pour aider les patients confrontés à des décisions de santé difficiles et complexes. Vu que la PDP et les outils d’aide à la décision supportent la prise de décision informée, des outils validés et multidimensionnels doivent être créés et validés pour des personnes qui font face à des décisions des interventions de fins de vie agressives. Cet article détaille l’adaptation et la validation du Multi-Dimensional Measure of Informed Choice à la RCR et à la VMI avec des aînés canadiens francophones. / Most elderly Canadians wish to avoid aggressive life-sustaining interventions at the end of their lives because they favor quality of life over quantity when they consider the potential suffering that may come with attempts to prolong their lives. Nonetheless, studies show that patient preferences for the care they receive at end-of-life (EOL) often go unrecorded in their medical dossiers and aggressive life-sustaining interventions such as cardiopulmonary resuscitation (CPR) and invasive mechanical ventilation (IMV) are used in lieu of the comfort care that the patient may prefer. Shared decision-making (SDM) is an approach that research shows leads to patient informed decisions. When faced with the need to make a critical decision about care plans, treatment options, or the uptake of a medical intervention/procedure, SDM allows a patient and their physician to work together to make the most appropriate choice for the patient. This has been shown to lead to improved patient health outcomes such as decreased decisional conflict, decreased anxiety, and higher patient satisfaction. Patient decision aids (PtDAs) are health information tools that, when used in the SDM context, facilitate the conversation between a physician and their patient. PtDAs are not limited to use in shared decision making because they may also be valuable health resources to patients facing a difficult or complicated health decision. Because both SDM and the use of PtDAs are shown to lead to patient informed decisionmaking, validated and multidimensional tools that measure informed choice are needed for those facing decisions about aggressive EOL medical interventions, especially the elderly. This paper explicates, in detail, our attempt to adapt and validate the Multi-Dimensional Measure of Informed Choice (MMIC) to CPR and IMV in an elderly French-Canadian population.