Cette revue systématique évalue l’effet d’une utilisation libérale de plaquettes (ratio élevé plaquettes:culots globulaires) en comparaison à une utilisation traditionnelle (faible ratio plaquettes:culots globulaires) dans la réanimation initiale des polytraumatisés. Parmi 6123 références identifiées, nous avons sélectionné 7 études observationnelles comparatives incluant au total 4230 patients. Quatre études ont rapporté une diminution de la mortalité avec des ratios plaquettes:culots globulaires élevés chez des patients transfusés massivement. Une étude sur des patients sans hémorragie massive et une étude sur un nouveau protocole de transfusion massive n’ont rapporté aucune différence. L’hétérogénéité clinique et les failles méthodologiques des études n’ont pas permis d’effectuer une méta-analyse. Les données probantes actuelles sont insuffisantes pour appuyer l’utilisation d’un ratio plaquettes:culots globulaires spécifique dans la réanimation des polytraumatisés, surtout en considérant le biais de survie et les hémorragies non massives. Des essais cliniques randomisés évaluant la sécurité et l’efficacité d’un ratio élevé plaquettes:culots globulaires sont nécessaires avant de recommander leur utilisation. / This systematic review examines the impact of a liberal use of platelet transfusions (higher platelets:red blood cells ratio) compared to a traditional use (low platelets: red blood cells ratio) for the acute resuscitation of trauma patients. Seven observational comparative studies including 4230 patients were selected among 6123 titles identified. Four studies reported decreased mortality with higher PLT:RBC ratios among massively transfused patients. One study on non-massively transfused patients and one evaluating a new massive transfusion protocol did not report a survival benefit. Clinical heterogeneity and methodological flaws of the included studies precluded performing a meta-analysis. There is insufficient evidence to strongly support the liberal use of high PLT:RBC ratio for acute trauma resuscitation. Randomized controlled trials examining both the safety and efficacy of the liberal use of platelet transfusions with adjustment for other co-interventions are warranted before high PLT:RBC ratios can be broadly recommended.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / Contexte : Selon plusieurs études, plus de 50% des décès à la suite des blessures surviennent hors hôpital. Cependant, à l'échelle Canadienne, cette proportion est inconnue. Notre étude vise à déterminer la proportion globale des décès en dehors de l'hôpital à la suite des blessures au Canada, comparer les proportions entre les provinces et évaluer comment les variations interprovinciales sont modifiées par le sexe, le groupe d'âge et l'année. Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective en utilisant les données agrégées sur les décès de Statistique Canada et de l'Institut canadien d'information sur la santé. Nous avons considéré tous les décès enregistrés du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2020 avec un diagnostic principal de blessures tel qu'identifié par les codes classification internationale des maladies. Nous avons calculé le nombre total de décès en dehors de l'hôpital, sa proportion et l'intervalle de confiance (IC) à 95% au sein des provinces. Nous avons utilisé la régression logistique pour évaluer les variations interprovinciales ajustées et examiner si ces variations sont modifiées par le sexe, l'âge et l'année. Résultats : Globalement, 48% des décès à la suite des blessures sont survenus en dehors de l'hôpital. Cette proportion varie de 30% dans les provinces atlantiques à 83% dans les territoires. L'analyse multivariée a montré que les cotes de décès en dehors de l'hôpital ajustée pour le sexe, l'âge, et l'années calendrier sont respectivement 38% plus élevées en Alberta (rapport de cote=1,38, IC=1,28-1,48) et 25% plus faibles en Colombie Britannique (rapport de cote=0,75, IC=0,69-0,81) comparativement à l'Ontario. Ces différences interprovinciales variaient par âge, sexe, et l'année. Conclusion : Près de la moitié des décès à la suite des blessures au Canada surviennent hors hôpital. Cette proportion de mortalité varie entre les provinces et ces variations interprovinciales sont modifiées par l'âge, le sexe et l'année. / Background: Injuries are a major public health problem worldwide. According to several studies, more than half of deaths following injuries occur outside the hospital. However, in Canada, the proportion of out-of-hospital deaths following injuries is unknown. Our study aims to determine the overall proportion of out-of-hospital deaths following injuries in Canada, compare proportions across provinces, and assess how inter-provincial differences are modified by age, sex, and calendar year. Methods: We conducted a retrospective study using aggregate data from Statistics Canada's Canadian Vital Statistics Death database and the Canadian Institute for Health Information Discharge Abstract Database. We considered all deaths registered in Canada between January 1, 2017, and December 31, 2020, with a principal diagnosis of injury as identified by the International Classification of Diseases code. We calculated the number of out-of-hospital deaths, their proportions, and 95% confidence interval (CI) for each province. We also performed logistic regression to assess adjusted inter-provincial variations and to evaluate how inter-provincial differences are modified by age, sex, and year. Results: Overall, 48% of deaths following injury occurred outside the hospital. This proportion varied from 30% in the Atlantic provinces to 83% in the Territories. Adjusted odds of out-of-hospital deaths were 38% higher in Alberta (odds ratio =1.38, CI=1.28-1.48) and 25% lower in British Columbia (odds ratio = 0.75, CI=0.69-0.81) compared with Ontario. Interprovincial differences varied across sex, age groups and calendar year. Conclusion: Nearly half of all deaths following injury in Canada occur outside the hospital. This mortality proportion varies between provinces and inter-provincial variations are modified by age, sex, and calendar year.

Au Québec, les patients subissant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST) pris en charge en milieu préhospitalier sont transportés par des techniciens ambulanciers paramédics (TAP) en soins primaires au département d’urgence le plus près, stabilisés puis escortés par une infirmière ou un médecin vers un centre d’hémodynamie. Dans les régions de Chaudière-Appalaches et de Québec, l’Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d’urgence (UCCSPU) permet de diagnostiquer l’IAMEST à partir de l’ambulance et de dévier sa trajectoire vers un centre d’intervention coronarienne percutanée (ICP), ce qui réduit les délais de traitement. La description complète du programme de télémédecine de l’UCCSPU fait l’objet du premier article inséré dans ce mémoire. Cependant, les gains de temps de transport vers le centre d’hémodynamie sont contrebalancés par le contact prolongé d’un patient à haut risque d’évènements indésirables avec le TAP. Le premier objectif est d’établir une classification des événements indésirables survenant lors du transport ambulancier des patients en IAMEST vers l’Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec (IUCPQ). Le deuxième objectif est d’utiliser cette classification pour déterminer la fréquence des événements indésirables survenant lors du transport de ces patients. Le troisième objectif est de déterminer si le temps de transport a un impact sur la fréquence des événements indésirables. Ces trois objectifs ont été répondus dans une étude rétrospective de 896 patients qui a été soumise au Canadian Journal of Emergency Medicine. La proportion de patients transportés à l’IUCPQ ayant subi un événement clinique majeur et mineur était de 18,5 et 12,2%, respectivement. Aucune association entre le temps de transport et le risque de subir un événement indésirable n’a pu être observée et aucun décès n’a été observé à l’arrivée du centre d’ICP. Les résultats de notre étude ont permis de démontrer que les TAP en soins primaires peuvent identifier des IAMEST probables et effectuer la déviation de l’ambulance vers un centre d’ICP de façon sécuritaire à l’aide d’un soutien médical à distance. La déviation de l’ambulance vers un centre d’ICP est une stratégie qui pourrait être étendue dans d’autres régions canadiennes où l es TAP n’ont pas de formation en soins avancés.

Les trajectoires des patients avec blessures hémorragiques et l’impact des niveaux de désignations des centres de traumatologie sur les résultats cliniques des patients sont peu connus. Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective sur un système de traumatologie inclusif canadien pour examiner si le délai chirurgical, la mortalité, les complications et la durée de séjour varient selon le niveau de désignation des hôpitaux au Québec pour les patients en choc hémorragique. Les patients examinés sont âgés de 18 ans et plus, ont une tension artérielle < 90 mm Hg à l’arrivée à l’hôpital et sont opérés ou décèdent dans les six premières heures. Environ 52% des patients ont été admis directement dans un centre tertiaire/secondaire régional et moins de 10% dans un centre primaire. Un quart des patients ont été traités dans la première heure suivant leur arrivée. Les centres primaires n’avaient pas de délais chirurgicaux significativement plus longs (RC : 1,13; IC à 95% : 0,53 – 2,41) et semblaient avoir une incidence de mortalité plus élevée (RC : 1,84; IC à 95% : 0,90 – 3,74) ainsi qu’une incidence de complications (RC : 0,51; IC à 95% : 0,24 – 1,12) et une durée de séjour moyen observées (RR : 0,40; IC à 95% : 0,29 – 0,55) plus basses que les centres tertiaires. Cette étude représente une étape importante pour améliorer la configuration des systèmes de traumatologie pour la prise en charge patients en choc hémorragique. / Few studies have been conducted regarding the trajectories of patients with major hemorrhagic injuries and the potential benefit of level I/II care for these patients. We performed a retrospective cohort study based on a Canadian inclusive trauma system including adults in hemorrhagic shock in Quebec. We examined the influence of trauma center designation level on surgical delays, mortality, complications and length of stay. Examined patients were at least 18 years old, had systolic blood pressure < 90 mm Hg upon arrival at the ER and were operated on or died within the first six hours following arrival. About 52% of patients were directly admitted to a level I/II center and less than 10% of patients received treatment in level IV centers. A quarter of patients were treated within one hour of arrival. Results suggest that level IV centers do not perform better in terms of surgical delays (OR : 1.13; 95% CI: 0.53 – 2.41), may have higher mortality (OR : 1.84; 95% CI: 0.90 – 3.74), a lower incidence of complications (OR : 0.51; 95% CI: 0.24 – 1.12) and a shorter average length of stay (RR : 0.40; 95% CI: 0.29 – 0.55). This study represents an important step towards obtaining evidence-based information that can be used to enhance trauma system configuration to optimize outcomes in patients suffering hemorrhagic injuries.

Quels sont les effets de la Grande Guerre sur le champ médical et comment les agents et les institutions qui le peuplent ont-ils traversé ce « moment critique » ? La thèse présentée ici explore cette rencontre entre un temps d’exception (la séquence 14-18) et un espace social (la médecine) et elle entend montrer comment la mise en guerre du champ médical, en suspendant les logiques ordinaires de son fonctionnement social, a contribué à rendre possible une réforme de la prise en charge des blessés et malades militaires. L’enquête met en lumière le rôle des civils mobilisés, notamment des professionnels de santé – jeunes patrons de la médecine universitaire, agrégés et internes, hospitaliers, chercheurs (fondamentalistes) - qui vivent avec leur mise en guerre une expérience malheureuse de désajustement et de désœuvrement. Placés en position de subalternes dans un corps de santé ou prime une logique bureaucratique, une partie de ces élites médicales mobilise dès l’automne ses réseaux politiques et appelle à une « réforme globale » de l’organisation sanitaire, envisagée comme une « remise en ordre » de la médecine de guerre en ce qu’elle est censée remettre tout le monde à sa place, selon ses compétences, en restaurant les normes et hiérarchies du champ médical. L’accès au pouvoir des réformateurs en juillet 1915, incarné par la création d’un sous-secrétariat au service de santé dirigé par Justin Godart, s’explique alors moins par la « prise de conscience » de la situation objective des blessés et malades ou par les mobilisations des premières associations de blessés que par l’entrée dans le jeu des élites hospitalo-universitaires à partir de janvier 1915. / What were the consequences of World War I on the medical field and how did its social agents and institutions navigate this critical moment? This PhD intends to explore the encounter between an exceptional moment – the years 1914-1918 – and a social space – that of medicine. The thesis also aims to show how the particular way the medical field went into war made a reform of the care system possible for wounded and sick soldiers by suspending the ordinary logic of its social functioning. This inquiry sheds light on the role of mobilized civilians, specifically health professionals – young university hospital professors, hospital physicians, laboratory researchers – whose descent into war was an unhappy experience of idleness and maladjustment. As a part of these medical elites were treated as subalterns in a medical community where the bureaucratic logic came first, from the autumn of 1914 onwards they mobilised their political networks and called for a “global reform” of the sanitary organization. This reform aimed to reorder wartime medicine by putting everyone back where they belonged according to their skills and by restoring the norms and hierarchies of the medical field. As exemplified by the creation of an under-secretary for the health service supervised by Justin Godart, this group of reformers’ access to power in July 1915 was due less to the “awareness” of the objective situation of the wounded and sick soldiers or to the mobilisation of the first war wounded associations, than to this new involvement of university hospital elite from January 1915 onwards.

Afin de supporter les différentes activités au sein d’un centre hospitalier, le département de logistique est primordial pour offrir un service de qualité. Plus particulièrement, un service de brancarderie est nécessaire afin d’acheminer les patients non autonomes ou du matériel aux différentes unités de soins. La planification de ces activités de transport présente d’importants défis, car elle s’opère dans un environnement dynamique et imprévisible. En plus, l’aspect humain des transports apporte son lot de complication. Ce document traitera de la problématique du transport intrahospitalier au Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (CHUS). Cet établissement de santé coordonne ses activités de transports par le biais d’un système centralisé affectant des requêtes de transports aux différents brancardiers. L’outil de simulation va permettre de reproduire les flux à l’intérieur d’un établissement cible. Ensuite, le comportement du modèle de simulation sera mesuré et analysé lorsque des modifications au niveau des différents paramètres sont apportées.

Les victimes d'accident de la route sont recensées par les forces de l'ordre, en France, et dans la plupart des pays. L'enregistrement des blessés non-décédés est incomplet et biaisé (biais de sélection et de classement de la gravité). Un registre médical couvre le département du Rhône. La coexistence des recensements policier et médical permet par capture-recapture d'estimer un bilan exhaustif au niveau rhodanien, et ainsi d'estimer les facteurs de correction des données policières. En faisant l'hypothèse d'homogénéité, sur le territoire national, des pratiques policières d'enregistrement des blessés, nous appliquons les coefficients de correction aux données policières nationales, en redressant sur les facteurs de biais. Les effectifs annuels moyens sur 1996-2004 sont alors estimés à 514 000 blessés dont 61 000 blessés graves, soit 3,7 et 2,2 fois les décomptes des forces de l'ordre. Les blessés avec séquelles lourdes sont estimés à 8000 annuellement, soit autant que les tués.

Ce mémoire traite un problème de transport de personnes dans un contexte hospitalier, connu sous le nom du problème de brancardier. L'objectif est de construire des itinéraires qui répondent aux demandes de transports émergentes entre les différents services d'un grand centre hospitalier en temps réel, en minimisant le temps total de retard pondéré. Ce problème est traité comme un problème de cueillettes et de livraisons multitrajets qui considère des fenêtres de temps souples, une flotte hétérogène de véhicules et des contraintes liées à la capacité. Les requêtes de transport de patients sont imprévisibles et dynamiques. Elles sont révélées lorsqu'un patient nécessite un service de transport pour des raisons médicales. Ce travail présente trois approches de résolution du problème de transport de patients, à noter une première approche statique, une deuxième dynamique et une troisième stochastique. De plus, une stratégie d'attente et deux stratégies de relocalisation de véhicules ont été développées. Les approches sont évaluées sur des données réelles d'un grand hôpital, le Policlinico Sant'Orsola-Malpighi de la mairie de Bologne en Italie. / The following study presents the problem of transportation of patients in the medical field. Demand in this context is unpredictable and revealed dynamically. The objective is to develop an algorithm capable of constructing efficient and effective routes in real time while minimizing the total weighted lateness. This problem is considered as a multitrip pickup and delivery problem with soft time windows, heterogeneous fleet, and capacity constraints. This work presents a detailed description of the discussed problem and proposes three approaches to solve it: a static approach, a dynamic approach and a stochastic one. Moreover, it presents a waiting and two relocalisation strategies. These approaches have all been tested and evaluated using real data collected from the medical campus of Policlinico Sant'Orsola-Malpighi of the town Hall of Bologne in Italy.

Au Québec, plusieurs adultes vivent avec des incapacités locomotrices significatives et persistantes qui résultent d'un accident. Cette expérience de vie nécessite un processus d'adaptation dans diverses sphères de leur vie comme l'insertion socioprofessionnelle. Celui-ci implique également de faire face à plusieurs contraintes, dont le sentiment de finitude, aspect qui apparaît peu étudié à ce jour dans différentes études scientifiques. Bien qu'une telle expérience traumatique comprend une souffrance importante, un potentiel de développement pourrait être vécu à travers le temps. Cette recherche vise donc à mieux comprendre comment la confrontation au sentiment de finitude peut soutenir le potentiel de développement chez l'adulte engagé dans un processus d'insertion socioprofessionnelle vivant avec des incapacités locomotrices à la suite d'un accident. La recherche est axée autour de quatre objectifs : 1) décrire l'expérience subjective des personnes par rapport à leur processus d'insertion socioprofessionnelle afin de saisir le phénomène à partir de leur point de vue; 2) identifier les changements qui se sont manifestés chez la personne à la suite de cette expérience de vie majeure; 3) décrire les moyens utilisés par la personne afin de s'adapter à sa situation; 4) mettre en évidence le rapport qu'on les participants de leur confrontation au sentiment de finitude lié à l'expérience de la mort, la vulnérabilité et l'imprévisibilité. Une recension des écrits sur le sujet a d'abord permis de cerner la problématique. Ensuite, la méthode d'analyse phénoménologique interprétative de Smith et al. (2009) a été utilisée pour répondre aux objectifs de la recherche. Celle-ci a permis d'explorer en profondeur le vécu de ces personnes à travers deux entrevues individuelles semi-dirigées et leurs analyses. Finalement, la mise en relation de la recension des écrits et des résultats de la recherche a permis de mieux décrire et comprendre le processus d'adaptation et le potentiel de développement de ces personnes.

De l’aire Romaine au moyen âge et jusqu’à notre époque, ceux qui ont servi la France sous les armes se voient attribuer des avantages en nature et en argent. C’est la loi du 31 mars 1919 qui initie cette reconnaissance et forme le droit à réparation contemporain. Qu’elles soient victimes civile de la guerre ou militaires, victimes d’actes de terrorisme, leurs droit est contenu aujourd’hui dans le code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre. Corpus de règles complexe dans sa mise en œuvre, c’est le Ministère de la Défense et des Anciens Combattants qui répare, témoigne la reconnaissance de la nation et assure une solidarité et la conservation de la mémoire à travers l’Office National des Anciens Combattants (ONAC). Pensions militaires d’invalidité, cartes et titres, décorations, emplois réservés et autres avantages de nature fiscale par exemple composent le panel des avantages accordés aux ressortissants du code des pensions. Les associations d’Anciens Combattants participent au conseil d’administration de cet établissement public tant au niveau national que départemental. Les décisions de concession ou de rejet de pension d’invalidité servies au titre du code des pensions tout comme les décisions concernant les soins médicaux gratuits et l’appareillage, sont susceptibles de recours devant le tribunal des pensions militaires en fonction du lieu de résidence du requérant. Ce Tribunal particulier, désormais régional, siège au Tribunal de Grande Instance (TGI). Les arrêts de la Cour régionale des pensions peuvent être déférés devant le Conseil d’Etat. / From the Roman area to the Middle Ages and up to our time, those who served France under the weapons are granted benefits in kind and in money. The law of 31 March 1919 initiates this recognition and forms the right to contemporary reparation. Whether they are victims civilian war or military, victims of acts of terrorism, their right is contained today in the code of military invalidity pensions and victims of war. Corpus complex rules in its implementation, it is the Ministry of Armies which repairs, testifies the recognition of the nation and ensures solidarity and the preservation of memory through the National Office of Veterans and War Victims (ONACVG). Pensions disabilities, cards and titles, decorations, reserved employment and other benefits of a for example, make up the panel of advantages accorded to nationals of the pensions. Veterans Associations participate on the board of directors of this public institution at both national and departmental level. Concession decisions or disability pension benefits under the Pension Code, as well as decisions free medical treatment and equipment, are subject to appeal before the Court of military pensions court according to the place of residence of the applicant. This Tribunal which is now regional, is hosted by the Tribunal de Grande Instance (TGI). The judgments of the Regional Court of Pensions may be referred to the Conseil d'Etat. While describing the various advantages accorded to nationals of the Pension Code, we shall raise the litigation arising from the application of this evolutive right to reparation while a summary comparison of the arrangements put in place by some of our European neighbors