La France se démarque par un ratio de mortalité maternelle par hémorragie du postpartum (HPP) élevé.Les objectifs de cette thèse étaient: 1/comparer les caractéristiques épidémiologiques de l'HPP entre la France et le Canada 2/décrire les pratiques d'anesthésie-réanimation dans l'HPP et évaluer leur adéquation par rapport aux recommandations chez les femmes décédées d'HPP et dans une population de femmes avec HPP.Les sources de données utilisées étaient: La base nationale canadienne de données hospitalières sur les séjours des patients, l'essai Pithagore6 et l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.La comparaison du profil épidémiologique de l'HPP entre la France et le Canada montre que l'HPP n'est pas plus fréquente en France. Le recours plus fréquent à des traitements de seconde ligne suggère une incidence plus élevée de l'HPP sévère en France. Dans les décès maternels par HPP, certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissent comme inadéquates: le monitorage clinique et la mise en condition des patientes, la surveillance paraclinique, le protocole d'anesthésie générale et la stratégie transfusionnelle. La description en population des pratiques transfusionnelles dans l'HPP montre un recours insuffisant à la transfusion. Inversement des stratégies transfusionnelles dont l'efficacité n'est pas prouvée sont fréquemment appliquées.Ce travail suggère une sévérité importante de l'HPP en France, pouvant expliquer l'importance de la mortalité par HPP. Certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissant comme non-optimales pourraient être impliquées dans cette sévérité. L'association entre pratiques et sévérité de l'HPP reste à être étudiée. / In France, the maternal mortality ratio due to postpartum hemorrhage (PPH) is higher than in other high resources countries. This situation remains partially unexplained. The objectives of this PhD thesis were: 1/ to compare PPH epidemiological characteristics between France and Canada, 2/ to describe anesthesia and intensive care practices in PPH and to compare them with guidelines, first in cases of maternal deaths from PPH and secondly in a large population of women with PPH. The data sources were: the Discharge Abstract Database from the Canadian Institute for Health Information, the Pithagore6 trial and the French Confidential Enquiry into Maternal Deaths. The comparison of PPH epidemiological profiles between France and Canada shows that PPH incidence is not higher in France. Second-line treatments in PPH management are more frequently performed, suggesting a higher incidence of severe PPH in France. Among maternal deaths from PPH, some practices in anesthesia and critical care management appear to be inadequate: clinical monitoring and laboratory assessment, protocol for general anesthesia and transfusion strategy. The description on transfusion practices in a large population of women with PPH shows that the use of blood products is not sufficient. Conversely, transfusion strategies with unproved efficacy are frequently used. These results suggest a higher rate of severe PPH in France, that may result in the higher maternal mortality due to PPH. Inadequate practices in anesthesia and critical care could be involved in this severity. But the association between specific components of anesthesia and critical care management and PPH severity remains to be explored

Malgré de nombreuses initiatives entreprises par le gouvernement au cours des dernières années, la mortalité maternelle demeure un véritable fléau au Cameroun. Pour cette raison, une recherche a été conduite pour déterminer l'ampleur de la mortalité maternelle dans les 7 maternités de troisième niveau du Cameroun, décrire les différentes étapes d'une intervention visant à améliorer le système de référence et la prise en charge des urgences obstétricales et évaluer son effet sur la mortalité maternelle.La recherche a été menée en trois phases. Une revue rétrospective des données agrégées de la période 2004 à 2006 a été réalisée incluant tous les accouchements, les complications obstétricales, les césariennes et les décès maternels. Ensuite une intervention de 33 mois a été mise en place dans 22 maternités périphériques ainsi que dans 3 maternités de troisième niveau où la mortalité maternelle était importante. L'évaluation de l'intervention a été faite à travers la méthode quasi expérimentale combinant l'étude avant-Après à l'étude ici-Ailleurs. Deux ans après l'intervention, les décès maternels enregistrés dans les 3 maternités cibles avaient diminué de plus de la moitié (P=0,000001). Le taux de létalité des complications obstétricales observé dans les mêmes maternités est passé de 2,2 à 0,7% (P=0,000001). Par ailleurs, le nombre de décès observés chez les femmes référées avait diminué et le taux de létalité était inférieur à 1%. Les résultats de la recherche mettent en évidence les conséquences du renforcement des compétences des prestataires, de l'amélioration du système de référence et de la qualité des soins sur la mortalité maternelle. / Despite numerous initiatives undertaken by health authorities in the past years, maternal mortality remains a major public health issue in Cameroon. Against this background, research was conducted (i) to determine the maternal mortality patterns in 7 tertiary maternity centers in Cameroon, (ii) to document various stages of an intervention for improving referral system and the management of obstetric emergencies and (ii) evaluate the effect of these measures on maternal mortality and propose future actions. The research was conducted in three phases. A retrospective review of the aggregate data for the period 2004-2006 was performed including all births, obstetric complications, caesarean sections and maternal deaths. Then 33 months intervention has been set up in 22 peripheral maternities and in three tertiary maternity centers where maternal mortality was very high. The evaluation of the intervention was made using the quasi-Experimental design. This method combined the pre- and post- intervention study as well as the study of the maternities where there was intervention compared to the control group. Two years after the intervention, maternal deaths recorded in the target tertiary maternity centers decreased by more than half (P = 0.000001). The case fatality rate decreased from 2.2 to 0.7% in the same group (P = 0.000001). Moreover, the number of deaths among referred women decreased significantly and the case fatality rate was less than 1%. The research findings highlight the impact of capacity building providers, improvement of the referral system and quality of care on maternal mortality.

Les objectifs de notre étude étaient d’identifier et décrire les obstacles à la planification familiale ; d’analyser et déterminer les facteurs associés aux non recours par les femmes; et d’analyser l’attitude des professionnels de santé en matière de planification familiale. Une recherche bibliographique sur le thème et une enquête par questionnaire administrée lors d’entretiens face-à-face auprès des femmes en âge de procréer et auprès des professionnels de santé ont été réalisées. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide d’EPI INFO 6 et SAS version 9.4. Une régression logistique a permis de mesurer l’association entre l’utilisation et non de méthodes de planification familiale. Au total, 314 femmes et 17 professionnels de santé ont été interrogés. L’accès aux services, l’âge, et l’ethnie étaient significativement associés au non recours à la planification familiale. Les obstacles, dont l’opposition du conjoint, manque d’information, manque de personnel qualifié limitaient le recours à la planification famille. La mise en oeuvre des interventions ciblées devront permettre de surmonter les obstacles et seraient les principaux déterminants au recours des services de planification par les femmes. / The objectives of our study were identified and describe the barriers to family planning; analyze and identify factors associated with non-use by women; and to analyze the attitude of health professionals regarding family planning. A literature search on the topic and a questionnaire survey administered in face-to-face interviews with women of childbearing age and health professionals were conducted. Statistical analyzes were performed using EPI INFO 6 and SAS version 9.4. Logistic regression measured the association between the use and non-use of family planning methods. A total of 314 women and 17 health professionals were interviewed. Access to services, age, and ethnicity were significantly associated with non-use of family planning. Barriers, including spousal opposition, lack of information, lack of qualified staff, limited the use of family planning. The implementation of targeted interventions will need to overcome barriers and be key determinants of women's use of planning services.

La mortalité maternelle est considérée depuis quelques années comme un problème de santépublique au Sénégal ; ce qui a engendré pendant ces dernières décennies, un ensemble d’actionsparfois pertinentes, mais dont la mise en oeuvre est très souvent discutée, comme c’est le cas dansde nombreux pays africains.En 2010, le ratio de mortalité maternelle du pays est estimé à 392 décès maternels pour 100 000naissances vivantes selon le rapport de l’enquête démographique et de santé (EDS). Ce niveau resteélevé en dépit d’une hausse considérable du recours à l’assistance à l’accouchement.L’assistance médicale à l’accouchement qualifiée, définie comme « le processus par lequel unefemme reçoit des soins adéquats durant le travail, l’accouchement et le post-partum précoce », estapparue dans plusieurs études comme un déterminant-clé dans le processus de réduction de la mortalitématernelle.Deux conclusions principales sont obtenues à partir de nos analyses.D’une part, la très forte hausse du recours à l’assistance médicale à l’accouchement observée aucours de la première décennie des années 2000 a été sanctionnée par une baisse régulière, mais modérée,de la mortalité maternelle. D’autre part, cette faible baisse s’explique par une offred’assistance médicale à l’accouchement excessivement centrée sur des sages-femmes dont les qualificationssont hétérogènes et trop souvent limitées. Elle s’explique aussi par des infrastructures encoretrop peu adaptées à la gestion des urgences obstétricales.En effet, malgré tous les progrès accomplis dans ce domaine, il reste encore une marge importantepour poursuivre l’accès à un accouchement assisté. C’est en particulier le cas dans les campagnes,chez les femmes les plus jeunes, celles qui ont reçu une faible instruction et qui dépendent exagérémentde leurs conjoints. De ce fait, il serait intéressant de mener des politiques de sensibilisationdu côté des hommes.Au final, les enjeux futurs de l’assistance médicale à l’accouchement au Sénégal continuent à combinerdes problèmes d’offre et des problèmes de demande malgré les progrès accomplis dans cedomaine. / Maternal mortality is considered for several years as a public health problem in Senegal; which resultedin recent decades of a set of relevant actions sometimes, but the implementation is very oftendiscussed, as is the case in many African countries.In 2010, the maternal mortality ratio in the country is estimated at 392 maternal deaths per 100,000live births according to the report of the Demographic and Health Survey (DHS). This level remainshigh despite of a significant increase in the use of Delivery Assistance.The qualified medical assistance in childbirth, defined as "the process by which a woman receivesadequate medical care during labor, delivery and the early postpartum," has appeared in severalstudies as a key determinant in the maternal mortality reduction process.We can note two main conclusions from our analysis.First, the very strong increase in the use of medical assistance in delivery which has been observedin the first decade of the 2000s was sanctioned by a regular but moderate decline in maternal mortality.Then, this small decrease is due to a medical assistance in childbirth entirely performed bymidwives whose qualifications are heterogeneous and often limited. It is also explained by infrastructureswhich are not adapted to the management of obstetric emergencies.In fact, despite all the progress made in this field, there still are significant things to do before accessingto assisted delivery. This is particularly the case in rural areas, among younger women,those who received low education and who depend excessively on their husbands. Therefore, itwould be interesting to make aware of men on this issue.In the end, the future challenges of Assisted Reproduction Technology (ART) in Senegal continueto combine problems of supply and demand problems despite the progress made in this field.

Afin d’améliorer la santé maternelle, il est essentiel de mettre en œuvre des interventions qui agissent sur la période intrapartum, interventions qui consistent essentiellement en l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU). Néanmoins, plusieurs pays qui se sont tournés vers ce type d’interventions rencontrent d’importants défis au niveau de leur implantation et les taux élevés de mortalité maternelle persistent. Cette étude vise à identifier des caractéristiques de structure et de processus dans les centres de santé communautaire (CSCOM) où des décès maternels ont eu lieu et de comparer ces caractéristiques avec celles de CSCOM où aucun décès maternel n’a eu lieu. Nous avons opté pour une démarche exploratoire comparative des groupes de CSCOM qui diffèrent de par les issues des parturientes qui y ont été traitées ainsi que par leur configuration en termes de ressources humaines. La population à l’étude correspond à des CSCOM de la région de Kayes dans lesquels ont été prises en charge des femmes qui ont fait face à des urgences obstétricales. Les ressources humaines, les ressources matérielles, les ressources en pharmacie et les connaissances des prestataires de soins de ces établissements constituent les principaux objets à l’étude. L’analyse de nos données montre qu’il existe de grandes disparités au niveau des ressources disponibles dans les CSCOM, ressources pourtant nécessaires à une prise en charge adéquate des urgences obstétricales. Bien qu’aucune caractéristique des CSCOM ne puisse être associée aux issues défavorables des femmes qui y ont été traitées, l’accumulation de déficits au niveau des ressources matérielles et humaines ainsi que le faible niveau de connaissances de certaines catégories de personnel laissent penser que la prise en charge des parturientes est déficiente au point de menacer leur survie. / To improve maternal health, it is essential to implement interventions that act on the intrapartum period, interventions that consist essentially in improving access to obstetric and neonatal emergency care (EmOC). Nevertheless, several countries that have turned to such interventions encounter significant challenges in their implementation and the high rates of maternal mortality persist. This study aims to identify characteristics of structure and process in community health centers (CSCOM) where maternal deaths have occurred and to compare these characteristics with those of CSCOM where no maternal deaths have occurred. We opted for an exploratory comparative approach of CSCOM with patients with different outcomes and different human resources configuration. The study population corresponds to CSCOMs of Kayes region in which obstetric emergencies were managed. The main focus of this study is on human resources, availability of equipment, supply and medicine, and on the level of knowledge of health care providers in these health centers. Our data analysis revealed that there are large disparities in resources available at the CSCOM level. Yet, these resources are needed in order to adequately manage obstetric emergencies. Although none of the CSCOM characteristic can be associated with adverse outcomes, the accumulation of deficits in human and material resources as well as the lack of knowledge of certain categories of staff suggests that the poor quality of obstetric care may threaten the parturient survival.

Au cours des vingt dernières années, la santé de la reproduction s’est imposée comme une priorité d’action pour le développement des pays du Sud. Au Sénégal, et dans le département de Saint-Louis, d’indiscutables progrès ont été réalisés mais certaines statistiques restent accablantes et les inégalités de santé, loin de se réduire, demeurent et se creusent. Lorsque ces disparités sont appréhendées au prisme du territoire, des configurations particulières se dessinent et font apparaître des fractures spatiales qui dépassent l’opposition classique entre la ville et la campagne. Désormais, certains quartiers et villages partagent de mêmes préoccupations sanitaires, tandis que des localités rurales acquièrent progressivement des équipements et des comportements que l’on réservait autrefois en ville. Comprendre et mesurer les inégalités territoriales de santé de la reproduction pour pouvoir travailler à leur réduction, tel est le sens de cette étude. / For the past twenty years, reproductive health has been a top priority for the developing countries. In Senegal and in The Saint-Louis department, undeniable progress has been achieved but some statistics remain bleak and health inequalities, far from decreasing tend to grow. When we look closer at these disparities over the studied region, one can observe particular configurations with layouts highlighting spatial splits which go beyond the known urban/rural divide. From now on urban areas and villages share the same sanitary concerns, while rural communities gradually acquire equipment and new habits previously reserved for towns. To understand and estimate the territorial reproductive health inequalities in order to get them to decrease, such is the goal of this study.

La France se démarque par un ratio de mortalité maternelle par hémorragie du postpartum (HPP) élevé.Les objectifs de cette thèse étaient: 1/comparer les caractéristiques épidémiologiques de l'HPP entre la France et le Canada 2/décrire les pratiques d'anesthésie-réanimation dans l'HPP et évaluer leur adéquation par rapport aux recommandations chez les femmes décédées d'HPP et dans une population de femmes avec HPP.Les sources de données utilisées étaient: La base nationale canadienne de données hospitalières sur les séjours des patients, l'essai Pithagore6 et l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.La comparaison du profil épidémiologique de l'HPP entre la France et le Canada montre que l'HPP n'est pas plus fréquente en France. Le recours plus fréquent à des traitements de seconde ligne suggère une incidence plus élevée de l'HPP sévère en France. Dans les décès maternels par HPP, certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissent comme inadéquates: le monitorage clinique et la mise en condition des patientes, la surveillance paraclinique, le protocole d'anesthésie générale et la stratégie transfusionnelle. La description en population des pratiques transfusionnelles dans l'HPP montre un recours insuffisant à la transfusion. Inversement des stratégies transfusionnelles dont l'efficacité n'est pas prouvée sont fréquemment appliquées.Ce travail suggère une sévérité importante de l'HPP en France, pouvant expliquer l'importance de la mortalité par HPP. Certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissant comme non-optimales pourraient être impliquées dans cette sévérité. L'association entre pratiques et sévérité de l'HPP reste à être étudiée.

Au cours des vingt dernières années, la santé de la reproduction s'est imposée comme une priorité d'action pour le développement des pays du Sud. Au Sénégal, et dans le département de Saint-Louis, d'indiscutables progrès ont été réalisés mais certaines statistiques restent accablantes et les inégalités de santé, loin de se réduire, demeurent et se creusent. Lorsque ces disparités sont appréhendées au prisme du territoire, des configurations particulières se dessinent et font apparaître des fractures spatiales qui dépassent l'opposition classique entre la ville et la campagne. Désormais, certains quartiers et villages partagent de mêmes préoccupations sanitaires, tandis que des localités rurales acquièrent progressivement des équipements et des comportements que l'on réservait autrefois en ville. Comprendre et mesurer les inégalités territoriales de santé de la reproduction pour pouvoir travailler à leur réduction, tel est le sens de cette étude.

L'objectif de cette thèse est de proposer une méthodologie statistique permettant de formuler une règle de classement capable de surmonter les difficultés qui se présentent dans le traitement des données lorsque la distribution a priori de la variable réponse est déséquilibrée. Notre proposition est construite autour d'un ensemble particulier de règles d'association appelées "class association rules". Dans le chapitre II, nous avons exposé les bases théoriques qui sous-tendent la méthode. Nous avons utilisé les indicateurs de performance usuels existant dans la littérature pour évaluer un classifieur. A chaque règle "class association rule" est associée un classifieur faible engendré par l'antécédent de la règle que nous appelons profils. L'idée de la méthode est alors de combiner un nombre réduit de classifieurs faibles pour constituer une règle de classement performante. Dans le chapitre III, nous avons développé les différentes étapes de la procédure d'apprentissage statistique lorsque les observations sont indépendantes et identiquement distribuées. On distingue trois grandes étapes: (1) une étape de génération d'un ensemble initial de profils, (2) une étape d'élagage de profils redondants et (3) une étape de sélection d'un ensemble optimal de profils. Pour la première étape, nous avons utilisé l'algorithme "apriori" reconnu comme l'un des algorithmes de base pour l'exploration des règles d'association. Pour la deuxième étape, nous avons proposé un test stochastique. Et pour la dernière étape un test asymptotique est effectué sur le rapport des valeurs prédictives positives des classifieurs lorsque les profils générateurs respectifs sont emboîtés. Il en résulte un ensemble réduit et optimal de profils dont la combinaison produit une règle de classement performante. Dans le chapitre IV, nous avons proposé une extension de la méthode d'apprentissage statistique lorsque les observations ne sont pas identiquement distribuées. Il s'agit précisément d'adapter la procédure de sélection de l'ensemble optimal lorsque les données ne sont pas identiquement distribuées. L'idée générale consiste à faire une estimation bayésienne de toutes les valeurs prédictives positives des classifieurs faibles. Par la suite, à l'aide du facteur de Bayes, on effectue un test d'hypothèse sur le rapport des valeurs prédictives positives lorsque les profils sont emboîtés. Dans le chapitre V, nous avons appliqué la méthodologie mise en place dans les chapitres précédents aux données du projet QUARITE concernant la mortalité maternelle au Sénégal et au Mali.

Afin d’améliorer la santé maternelle, il est essentiel de mettre en œuvre des interventions qui agissent sur la période intrapartum, interventions qui consistent essentiellement en l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU). Néanmoins, plusieurs pays qui se sont tournés vers ce type d’interventions rencontrent d’importants défis au niveau de leur implantation et les taux élevés de mortalité maternelle persistent. Cette étude vise à identifier des caractéristiques de structure et de processus dans les centres de santé communautaire (CSCOM) où des décès maternels ont eu lieu et de comparer ces caractéristiques avec celles de CSCOM où aucun décès maternel n’a eu lieu. Nous avons opté pour une démarche exploratoire comparative des groupes de CSCOM qui diffèrent de par les issues des parturientes qui y ont été traitées ainsi que par leur configuration en termes de ressources humaines. La population à l’étude correspond à des CSCOM de la région de Kayes dans lesquels ont été prises en charge des femmes qui ont fait face à des urgences obstétricales. Les ressources humaines, les ressources matérielles, les ressources en pharmacie et les connaissances des prestataires de soins de ces établissements constituent les principaux objets à l’étude. L’analyse de nos données montre qu’il existe de grandes disparités au niveau des ressources disponibles dans les CSCOM, ressources pourtant nécessaires à une prise en charge adéquate des urgences obstétricales. Bien qu’aucune caractéristique des CSCOM ne puisse être associée aux issues défavorables des femmes qui y ont été traitées, l’accumulation de déficits au niveau des ressources matérielles et humaines ainsi que le faible niveau de connaissances de certaines catégories de personnel laissent penser que la prise en charge des parturientes est déficiente au point de menacer leur survie. / To improve maternal health, it is essential to implement interventions that act on the intrapartum period, interventions that consist essentially in improving access to obstetric and neonatal emergency care (EmOC). Nevertheless, several countries that have turned to such interventions encounter significant challenges in their implementation and the high rates of maternal mortality persist. This study aims to identify characteristics of structure and process in community health centers (CSCOM) where maternal deaths have occurred and to compare these characteristics with those of CSCOM where no maternal deaths have occurred. We opted for an exploratory comparative approach of CSCOM with patients with different outcomes and different human resources configuration. The study population corresponds to CSCOMs of Kayes region in which obstetric emergencies were managed. The main focus of this study is on human resources, availability of equipment, supply and medicine, and on the level of knowledge of health care providers in these health centers. Our data analysis revealed that there are large disparities in resources available at the CSCOM level. Yet, these resources are needed in order to adequately manage obstetric emergencies. Although none of the CSCOM characteristic can be associated with adverse outcomes, the accumulation of deficits in human and material resources as well as the lack of knowledge of certain categories of staff suggests that the poor quality of obstetric care may threaten the parturient survival.