Einleitung Der Evaluierung und Behandlung von Schmerzen beim Nutztier wird eine große Bedeutung für die Bewertung des Tierwohls zugeschrieben. Produktionsbedingt werden Schafe schmerzhaften zootechnischen Maßnahmen ausgesetzt. Zusätzlich können sie krankheitsbedingt schmerzhafte Zustände, wie die Dermatitis interdigitalis contagiosa (Dinco) entwickeln. Da sich Schmerz beim Tier nicht direkt erfassen lässt, werden seine Auswirkungen auf physiologische, biochemische und ethologische Prozesse ermittelt. Die Beurteilung von Verhalten durch erfahrene Beobachter liefert gute Ergebnisse für die Evaluierung von Schmerzen. Beim Schaf ist die Erkennung von Schmerz eine klinische Herausforderung, denn als potenzielles Beutetier tendiert es instinktiv dazu, diesen nicht zu zeigen. Wiederkäuer sind nicht für eine routinemäßige Applikation einer Allgemeinanästhesie geeignet. Techniken der Lokalanästhesie eignen sich auch aus ökonomischer Sicht besonders gut. Für Eingriffe an der distalen Gliedmaße beim Schaf ist die retrograde intravenöse Stauungsanästhesie (RIVA) eine beschriebene Methode, um die Zehe zu betäuben. Bisher hat sie beim Schaf noch keine breite Anwendung in der Praxis gefunden. Ziel Ziel der Studie war, Verhaltensmerkmale zu identifizieren, mit denen Schafe akute und chronische Schmerzen zum Ausdruck bringen. Zusätzlich wurde überprüft, welche der beobachteten Verhaltensmerkmale sich eignen, den durch Manipulationen am Tier verursachten Stress zu identifizieren. Darüber hinaus sollte die Durchführbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit der RIVA überprüft werden. Es sollte weiterhin ermittelt werden, ob das Schmerzmanagement durch die Kombination aus RIVA und Sedation verbessert werden kann und ob sich diese Methode positiv auf das postoperative Wohlergehen auswirkt. Tiere, Material und Methoden Die Tierversuchsanzeige der Studie wurde durch das Landesverwaltungsamt in Sachsen-Anhalt geprüft und unter AZ 42502-3-734 bestätigt. Es wurden 36 Merinofleischschafen mit Dinco und 12 gesunde Kontrolltiere eingeschlossen. Bei den Tieren wurde das Verhalten während der Behandlung der Läsionen unter verschiedenen Methoden des Schmerzmanagements (RIVA, Sedation mit Xylazinhydrochlorid + RIVA, Placebo) oder alleiniger Klauenpflege (Kontrolle) erfasst. Die Beurteilung schloss zusätzlich auch die Zeit prä- sowie postoperativ in der Herde ein. Die beobachteten Merkmale wurden mit numerischen Scores bewertet und die Ausprägung zwischen den Tieren der vier Gruppen verglichen. Die Auswertung erfolgte mit SAS, 2012 durch Nutzung eines generalisierten linearen gemischten Modells (GLMM) unter Annahme einer Bernoulli-Verteilung. Die numerische Umsetzung erfolgte innerhalb der Prozedur MCMC. Die Einhaltung der vorgegebenen Irrtumswahrscheinlichkeit (p=0,05) der multiplen Vergleiche wurde durch eine Bonferroni-Korrektur gesichert. Ergebnisse Die deutlichsten Hinweise auf das Vorliegen chronischer Schmerzen lieferten Merkmale wie Entlastungshaltung (p≤0,05), Trippeln (p≤0,05) und Veränderungen im Gangbild (p≤0,05). Erkrankte Schafe setzten häufiger Harn ab (p≤0,05). Vermehrtes Zähneknirschen trat bei diesen Tieren nur stressassoziiert vor der Behandlung auf (p≤0,05). Während der Behandlung konnten Merkmale wie Wedeln mit dem Schwanz (p≤0,05) und gesteigerte Abwehrbewegungen (p≤0,05) als Ausdruck akuten Schmerzes identifiziert werden. Das Schlagen mit dem Kopf schien vor allem stressassoziiert durch die Rückenlage aufzutreten. Die RIVA konnte erfolgreich durchgeführt werden. Bei zwei Tieren kam es zu lokalen Veränderungen im Bereich der Applikationsstelle und des Stauschlauches, die vollständig abheilten. Eine Reduktion (p>0,05) der Abwehrbewegungen während der Behandlung belegt die Wirksamkeit der RIVA. Es ist davon auszugehen, dass die RIVA-Tiere aufgrund des Handlings in Rückenlage vergleichbar viel Stress empfunden haben wie die Placebo-Tiere. Eine Sedation führte zusätzlich zur Reduktion der Ausprägung schmerz- und stressassoziierter Merkmale. Postoperativ entlasteten die Tiere der Behandlungsgruppen die betroffene Gliedmaße signifikant häufiger (p≤0,05) als die gesunden Tiere. Schlussfolgerung Die ausgewählten Merkmale erwiesen sich als geeignet, Schmerzen im Bereich der Gliedmaße beim Schaf zu identifizieren. Die Beurteilung erfordert allerdings die Beobachtung durch eine trainierte Person. Die RIVA ist eine einfach durchführbare und sichere Methode der Schmerzausschaltung an der Zehe von Schafen. Eine zusätzliche Sedation reduziert die Stress- und Schmerzantwort. Dieses Management hat zudem einen positiven Effekt auf das postoperative Wohlergehen der Tiere. Dennoch wurde deutlich, dass das überprüfte Management nicht ausreichend ist, um den postoperativen Schmerz vollständig zu behandeln. Eine weitere Komponente im multimodalen Schmerzmanagement ist daher erforderlich und muss Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.:1 Einleitung 2 Literaturübersicht 2.1 Schmerz bei Mensch und Tier 2.1.1 Nozizeption und Schmerzempfinden 2.1.1.1 Schmerzeigenschaften 2.1.1.2 Sensibilisierung 2.1.2 Schmerz und Stress 2.2 Erfassung von Schmerz und Stress beim Tier 2.2.1 Ethologie 2.2.1.1 Erfassung ethologischer Merkmale 2.2.1.2 Schmerzverhalten beim Schaf 2.3 Schmerzmanagement in der Nutztierhaltung 2.3.1 Anästhesie und Analgesie beim kleinen Wiederkäuer 2.3.1.1 Retrograde intravenöse Stauungsanästhesie 2.3.1.2 Arzneimittelrechtliche Aspekte 2.3.2 Multimodales Schmerzmanagement 2.4 Dermatitis interdigitalis contagiosa (Moderhinke) als Schmerzmodell 2.5 Schlussfolgerung aus der Literaturrecherche und Zielstellung 3 Publikation 1 4 Publikation 2 5 Diskussion 5.1 Ziel und Ergebnisse der Studie 5.2 Erfassung ethologischer Merkmale 5.2.1 Einfluss des Beobachters 5.2.2 Einfluss von Stress 5.2.3 Wertung der Merkmalserfassung 5.2.4 Fazit 5.3 Schmerzmanagement 5.3.1 Lokalanästhesie mit Procainhydrochlorid 5.3.2 Xylazinhydrochlorid 5.3.3 Kombination aus Sedation mit Xylazinhydrochlorid und Lokalanästhesie mit Procainhydrochlorid 6 Zusammenfassung 6.1 Einleitung 6.2 Ziel 6.3 Tiere, Material und Methoden 6.4 Ergebnisse 6.5 Schlussfolgerung 7 Summary 7.1 Introduction 7.2 Objective 7.3 Animals, Material and Methods 7.4 Results 7.5 Conclusion 8 Literaturverzeichnis 9 Danksagung

Die suffiziente Therapie postoperativer Schmerzen ist ein bedeutender Bestandteil kardiologischer Eingriffe. Sie erleichtert nicht nur die postoperative Erholung und minimiert das Risiko für negative gesundheitliche Folgen, sondern ist ebenfalls als ein entscheidender monetärer Faktor im Sinne von verkürzter Krankenhausverweildauer und Patientenzufriedenheit bei elektiven Eingriffen zu sehen. In der vorliegenden Untersuchung wurden 116 Patienten nach Ablation bei Vorhofflimmern oder ventrikulären Tachykardien sowie Implantation, Explantation, Revision oder Austausch von Herzschrittmachern/Implantierbaren Kardioverter-Defibrillator-Geräten postoperativ alle zwei Stunden nach Schmerzintensität- und lokalisation befragt. Zusätzlich wurden patienten- und interventionsspezifische Informationen, die im Zusammenhang mit der Auftretenswahrscheinlichkeit von postoperativen Schmerzen stehen könnten, notiert. Die Ergebnisse wurden mit einer Studie vor Einführung eines Schmerzmanagements auf der Station verglichen. Das Personal der rhythmologischen Station wurde anhand eines Fragebogens bezüglich der Umsetzbarkeit und generellen Einschätzung des Schmerzmanagements befragt. Es konnte festgestellt werden, dass sich die Anzahl der Patienten mit einem postoperativen Numeral Rating Scale-Wert>3 nach Einführung des Schmerzmanagements signifikant verringerte. Somit konnte der klinische Wert eines strukturierten Schmerzmanagements aufgezeigt werden.:I. Bibliographische Zusammenfassung II. Abkürzungsverzeichnis 1. Einführung 1 1.1 Der Schmerz 1 1.1.1 Schmerzphysiologie und Schmerzpathophysiologie 2 1.1.1.1 Wie entsteht Schmerz? 2 1.1.1.2 Endogenes schmerzhemmendes System 3 1.1.1.3 Schmerzsensibilisierung und Schmerzchronifizierung 4 1.2 Postoperatives Schmerzmanagement 4 1.2.1 Notwendigkeit eines postoperativen Schmerzmanagements 4 1.2.2 Behandlung von postoperativen Schmerzen vor Einführung des Schmerzmanagments 6 1.2.3 Postoperativer Schmerz nach Ablations- und Herzschrittmacher/Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator-Interventionen vor Einführung eines Schmerzmanagements 7 1.2.4 Schmerzmanagement der Rhythmologie im Herzzentrum Leipzig 7 1.2.5 Entscheidung gegen prophylaktische Analgetikagabe 9 1.2.6 WHO- Stufenschema 9 1.2.7 Pain Nurse 10 2. Aufgabenstellung 11 3. Methoden 12 3.1 Studiendesign 12 3.2 Numerical Rating Scale 14 3.3 Prozeduren und Medikamente 15 3.3.1 Ablationsprozedere 15 3.3.2 Herzschrittmacher (HSM) und Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) 15 3.4 Mitarbeiterbefragung 16 3.5 Statistik 16 4. Ergebnisse 17 4.1 Postoperativer Schmerz nach Ablations- und HSM/ICD-Prozeduren nach Einführung eines Schmerzmanagements 17 4.1.1 Datenerfassung 17 4.1.2 Schmerzen der Patienten 17 4.1.3 Schmerzlokalisation 18 4.1.4 Vergleich zwischen Ablations- und HSM/ICD- Gruppe 19 4.1.5 Gibt es mögliche Schmerzprädiktoren? 21 4.2 Vergleich postoperativer Schmerzen nach Ablations- und HSM/ICD-Interventionen vor und nach Einführung eines Schmerzmanagements 22 4.2.1 Vergleichbarkeit der Patientenkollektive 22 4.2.2 Vergleich der Patienten mit Schmerzen 23 4.2.3 Vergleich Schmerzlokalisation 25 4.2.4 Vergleich zwischen Ablations- und HSM/ICD-Gruppe 26 4.2.5 Gibt es mögliche Schmerzprädiktoren? 26 4.2.6 Schmerzmittelvergabe 26 4.3 Mitarbeiterbefragung 28 5. Diskussion 32 5.1 Diskussion der Ergebnisse 32 5.1.1 Das eingeführte Schmerzmanagement senkt die Anzahl der Patienten mit postoperativen Schmerzen 32 5.1.2 Das eingeführte Schmerzmanagement verbessert die Schmerzmittelvergabe 33 5.1.3 Schmerzprädiktoren 35 5.1.3.1 Studie nach Einführung des Schmerzmanagements 36 5.1.3.2 Kombinierte Daten der Studien vor und nach Einführung des Schmerzmanagements 40 5.1.4 Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung 41 5.2 Limitationen 42 6. Zusammenfassung der Arbeit 45 7. Literatur- und Abbildungsverzeichnis 48 8. Anlagen 61 9. Verzeichnis der wissenschaftlichen Veröffentlichungen und Vorträge 66 III. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit IV. Lebenslauf V. Danksagung

Gibt es Unterschiede der subjektiven Schmerzempfindung auf der NRS vom 1. bis 7. posto-perativen Tag nach Knie-TEP von Patienten, die einen kombinierten Femoralis- und Ischiadikuskatheter erhielten und Patienten die mit einer lokalen Infiltration plus lokalem Schmerzkatheter versorgt wurden? Zur Beantwortung dieser Frage wurden 140 Patienten in einer prospektiv, randomisierten, monozentrischen Vergleichsstudie in zwei Gruppen aufgeteilt. 72 Patienten erhielten eine Regionalanästhesie. Unter Sonografiekontrolle und lokaler inguinaler Betäubung erfolgten präoperativ die Infiltration von 20 ml Ropivacain 0,5% perineural um den N. femoralis und das Anlegen eines entsprechenden Schmerzkatheters (Sonolong Curl, Fa. Pajunk, Geisingen, Deutschland). Anschließend wurde um den N. ischiadicus ein Bolus von 20 ml Prilocain 1,5% appliziert, und ebenfalls ein Schmerzkatheter perineural belassen. Beide Katheter wurden mit jeweils 6ml/h Ropivacain 0,2% über ca. 72 h befahren. 67 Patienten wurden mit Methoden der Lokalanästhesie versorgt. Sie erhielten eine LIA mit 50 ml Ropivacain 2% intraoperativ und einen lokalen Schmerzkatheter (Fa. Pajunk, Geisingen, Deutschland), über welchen kontinuierlich 350 ml Ropivacain 2% mit 8 ml/h über 44 h intraartikulär verabreicht wurden. Untersucht wurden die Schmerzwerte der Patienten auf der NRS 2x tgl., der Opioidverbrauch, die Mobilisation, sowie die Rate an Komplikationen, in der ersten Woche postoperativ. Es wurden folgende wesentlichen Ergebnisse erhalten: 1. Die Patienten mit kombinierten NFK und PIK berichteten im Durchschnitt über eine ge-ringere Schmerzstufe am OP-Tag (p=0,014) und am Morgen des POD1 (p=0,013), danach waren beide Gruppen hinsichtlich der Schmerzangabe vergleichbar. 2. Es zeigte sich ein signifikant höherer Verbrauch an Morphinäquivalenten am POD1 (p=0,003) und POD2 (p=0,021) in der Gruppe L (LIA + lokalen Schmerzkatheter) 3. 15,3% der Patienten mit kombinierten NFK und PIK hatten motorische Defizite über den POD2 hinaus. In den 3-Monatskontrollen zeigten sich bei den be-troffenen Patienten keine motorischen Beeinträchtigungen. 4. 44,1% der Patienten mit kombinierten NFK und PIK benötigten zur OP zusätzlich eine Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Die Arbeit liefert Hinweise auf die Überlegenheit des regionalen Schmerzkatheters gegenüber einem intraartikulären Schmerzkatheter hinsichtlich der postoperativen Schmerztherapie in den ersten 24 h. Dafür war die Rate an motorischen Defiziten über den 2. postoperativen Tag hinaus in der Gruppe der regionalen Schmerzkatheter deutlich höher, was die Mobilisation ungünstig beeinflusste. Letztendlich zeigt die Arbeit auch, dass beide Verfahren der postoperativen Schmerztherapie nach Knie-TEP, eine sichere und effiziente Analgesie bieten.:Inhaltsverzeichnis 1 Abbildungsverzeichnis III 2 Tabellenverzeichnis IV 3 Abkürzungsverzeichnis VI 4 Einleitung 1 4.1 Gonarthrose 1 4.2 Klinisches Management der Gonarthrose 4 4.2.1 Diagnostik und Therapie 4 4.2.2 Knieendoprothetik 5 4.2.3 Postoperative Schmerztherapie 8 4.3 Regionalanästhesie in der Knieendoprothetik 10 4.4 Lokalanästhesie in der Knieendoprothetik 13 4.5 Motivation zur Arbeit 14 5 Material und Methoden 16 5.1 Studiendesign 16 5.2 Fallzahlplanung 17 5.3 Patientenrekrutierung 17 5.4 Randomisierung 18 5.5 Operative Methodik 19 5.5.1 Knie-Totalendoprothese 19 5.5.2 Regionale Schmerzkatheter 20 5.5.3 Lokaler Schmerzkatheter 22 5.5.4 Anästhesie 24 5.6 Postoperatives Management 24 5.6.1 Postoperative Schmerztherapie 24 5.6.2 Dokumentation 26 5.7 Datenschutz und Datenerhebung 26 5.8 Statistische Datenauswertung 27 6 Ergebnisse 28 6.1 Aufteilung und Homogenität der Gruppen 28 6.2 Ergebnisse des Schmerztagebuchs 30 6.3 Funktionelle Ergebnisse der Mobilisation 35 6.4 Ergebnisse der postoperativen Schmerztherapie 38 6.4.1 Der Schmerzmittelverbrauch 38 6.4.2 Komplikationen 43 6.5 Weiterführende Betrachtungen 47 6.6 Score-Ergebnisse 51 7 Diskussion 53 7.1 Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 53 7.2 Vergleich der vorliegenden mit externen Ergebnissen 54 7.3 Limitierungen der eigenen Arbeit 63 7.4 Schlussfolgerungen 65 7.5 Ausblick 67 8 Zusammenfassung 68 9 Summary 70 Anlage 1 71 Anlage 2 72 10 Literaturverzeichnis 73 11 Anhang 80 12 Danksagung 90 / Is there any difference in pain sensation in the first week after Total Knee Arthroplasty (TKA) between patients who received a preoperative combined femoral and sciatic nerve block and those that got intraoperative local infiltration analgesia and a postoperative local catheter? To answer this question, a total of 140 patients were enrolled in a randomized, prospective and monocentric trial and were divided into two groups. 72 patients underwent methods of regional anaesthesia. 20 ml Ropivacain 0.5% was injected around the femoral nerve and 20 ml Prilocain 1.5 % was applied to the sciatic nerve under ultrasound guidance. Further-more, the patients received two catheters (Sonolong Curl, Fa.Pajunk, Geisingen, Germany), which were administered with 6 ml/h Ropivacain 0.2% for nearly 72h to get optimal analgesia quality. The second group, made up of 67 patients, was infiltrated with 50 ml Ropivacain 2% into the joint cavity and subcutaneous tissue and received a local catheter (Fuser Pump, Fa.Pajunk, Geisingen, Germany) that administered 350 ml Ropivacain 2%, 8 ml/h in 44 h in the joint. The patient’s pain scores were measured twice a day, using the NRS-pain scale. In addition, we examined opioid consumption, mobilisation and satisfaction of the patients. The mean results are summarized as follows: 1. Patients who received the combined femoral and sciatic catheter reported on aver-age a lower NRS-pain score of one point in the first 24h after operation (p=0,014). At ≥ 24h after surgery there was no significant difference between the groups. 2. Patients in the group with the infiltration + local catheter acquired significantly more morphine equivalents on the first (p=0,003) and second (p=0,021) day after surgery. 3. 15.3% of the patients got the combined femoral and sciatic catheter had motoric complications throughout the second day after operation. 4. 44.1% of the patients with a combined femoral and sciatic catheter needed additional general anaesthesia or spinal anaesthesia in the operation . This investigation shows aspects of a moderate superiority of the regional anaesthesia in contrast to the local catheter in the first 24 h of postoperative pain management after TKA. On the other the study revealed that regional anaesthesia had more complications which resulted in a prolonged mobilisation. In conclusion, it seems that both techniques provide an effective and secure analgesia after TKA.:Inhaltsverzeichnis 1 Abbildungsverzeichnis III 2 Tabellenverzeichnis IV 3 Abkürzungsverzeichnis VI 4 Einleitung 1 4.1 Gonarthrose 1 4.2 Klinisches Management der Gonarthrose 4 4.2.1 Diagnostik und Therapie 4 4.2.2 Knieendoprothetik 5 4.2.3 Postoperative Schmerztherapie 8 4.3 Regionalanästhesie in der Knieendoprothetik 10 4.4 Lokalanästhesie in der Knieendoprothetik 13 4.5 Motivation zur Arbeit 14 5 Material und Methoden 16 5.1 Studiendesign 16 5.2 Fallzahlplanung 17 5.3 Patientenrekrutierung 17 5.4 Randomisierung 18 5.5 Operative Methodik 19 5.5.1 Knie-Totalendoprothese 19 5.5.2 Regionale Schmerzkatheter 20 5.5.3 Lokaler Schmerzkatheter 22 5.5.4 Anästhesie 24 5.6 Postoperatives Management 24 5.6.1 Postoperative Schmerztherapie 24 5.6.2 Dokumentation 26 5.7 Datenschutz und Datenerhebung 26 5.8 Statistische Datenauswertung 27 6 Ergebnisse 28 6.1 Aufteilung und Homogenität der Gruppen 28 6.2 Ergebnisse des Schmerztagebuchs 30 6.3 Funktionelle Ergebnisse der Mobilisation 35 6.4 Ergebnisse der postoperativen Schmerztherapie 38 6.4.1 Der Schmerzmittelverbrauch 38 6.4.2 Komplikationen 43 6.5 Weiterführende Betrachtungen 47 6.6 Score-Ergebnisse 51 7 Diskussion 53 7.1 Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 53 7.2 Vergleich der vorliegenden mit externen Ergebnissen 54 7.3 Limitierungen der eigenen Arbeit 63 7.4 Schlussfolgerungen 65 7.5 Ausblick 67 8 Zusammenfassung 68 9 Summary 70 Anlage 1 71 Anlage 2 72 10 Literaturverzeichnis 73 11 Anhang 80 12 Danksagung 90

In einer umfangreichen Untersuchung wurden verschiedene Methoden des Schmerzmanagements bei der thermischen Enthornung von Kälbern überprüft. Eine wirksame Schmerzausschaltung wurde mit der Anwendung von Lokalanästhetika erreicht. Das Sedativum stellte die Kälber ruhig und ermöglichte ein weitestgehend präzises Arbeiten. Die Anwendung von Lokalanästhetika darf ausschließlich durch einen Tierarzt erfolgen. Im Interesse des Tierschutzes und der Tiergesundheit sollten die Kälber aber nur mit einem vollständigen Schmerzmanagement enthornt werden. Alternativ wird empfohlen, die Milchkuhherden zukünftig stärker mit genetisch hornlosen Kälbern zu reproduzieren. Redaktionsschluss: 07.05.2019

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