Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / O domínio fitogeográfico do Cerrado tem se constituído na área preferencial do território brasileiro para a expansão do complexo do agronegócio de exportação. O possível sucesso desta estratégia, representada pelos superávits da balança comercial, esconde a realidade socioambiental e os efeitos expropriadores e degradadores que esse processo gera. Neste trabalho, procuro desconstruir a ideologia ufanista do agronegócio, demonstrar a riqueza ecológica do Cerrado e seu crucial papel hidrológico, explicando as razões pelas quais o agronegócio leva ao empobrecimento biológico e à desestabilização dessas funções hidrológicas. Procuro apresentar o patrimônio cultural da sociedade sertaneja, em especial de seu campesinato, fruto de uma história de milhares de anos de ocupação por populações originárias e tradicionais. Busco enfatizar que é o encontro no espaço entre as diferentes formas de ocupação das chapadas (tradicional e moderna), que gera a tensão entre as territorialidades locais/camponesas e forasteiras/do agronegócio. Dois sentidos, de habitat e de mercadoria, e estratégias de uso distintas e incompatíveis, se contrapõem na apropriação do território. Discuto aqui, que repercussões essa tensão e esses dois sentidos têm para análise da sustentabilidade ecológica, cultural e social dessa grande região brasileira. Para tanto, utilizo as abordagens críticas sobre o paradigma da modernidade, sobre o funcionamento (entrópico) do modo de produção industrial-capitalista e sobre a ideologia moderna do desenvolvimento (produtivista) - elementos que ancoram a racionalidade do agronegócio global. Articulo a isso ainda, as abordagens atuais que discutem a diferença colonial, a colonialidade do poder e que compreendem a globalização atual como uma expressão contemporânea do colonialismo global, que, como reação, gera a emergência de saberes subalternos e do pensamento liminar, oriundos das margens do sistema-mundo. Articulo esses saberes subalternos ao conhecimento local das populações tradicionais/camponesas oriundas das culturas rústicas constituídas no Brasil. Recoloco o debate conceitual sobre o campesinato dando ênfase para as novas correntes etnoecológica e agroecológica, oriundas de lugares deslocados das formulações eurocêntricas originais. Nesse rumo, este trabalho vai buscar localizar as territorialidades camponesas como potenciais portadores da noção de sustentabilidade e como um desafio de mudança epistemológica na ciência, trazendo à tona noções inovadoras e desafiantes como as de racionalidade ambiental, ecologismo de sobrevivência e território-habitat. Todas as possibilidades, entretanto, dessas noções e do desbloqueio das potencialidades do campesinato estão prenhes de conflito, que tem hoje no complexo e na ideologia do agronegócio global, o seu principal impedimento, adversário e fatorde opressão. O Cerrado, tanto no aspecto material como simbólico, é o bioma privilegiado para análise dessas tensões e dessa disputa. / The Cerrados phytogeographic dominion has constituted the preferential area of Brazilian territory for expansion of the exportations agribusiness complex. The possible success of this strategy, represented for superavits of the trade balance, hides social and environmental reality and the expropriating and degrading effect that this process generates. In this thesis, I look for to dismount the proud agribusiness ideology, to demonstrate the Cerrados ecological wealth and its crucial hydrological function, explaining the reasons why the agribusiness generates the biological impoverishment and the run down of these hydrological functions. I look for present the cultural patrimony of Cerrado traditionals society, in special of its peasants, fruit of a history occupation of thousand of years for originary and traditional populations. I search to emphasize that it is the meeting in space enters the different forms of occupation of plateaus (the traditional and modern), that generates the tension between local peasant territorialities and foreigner agribusiness. Two directions, of habitat and merchandise, two distinct and incompatible strategies of use, opposed in the appropriation of territory. I discuss here, which repercussions this tension and these two senses have for he ecological, cultural and social sustainability analysis of this great one Brazilian region. For in such a way, I use the critical approaches about modernitys paradigm, about the functioning (entropycal) of industrial-capitalist production and the modern ideology of productivist development - elements that anchor the rationality of global agribusiness. I still articulate to this, the current approach that argue colonial difference, powers coloniality which understand the globalization current as an expression contemporary of the global colonialism. In this reaction, it generates the emergency to subordinates knowledge and the liminary thought, deriving of the borders of the worldsystem. I articulate these subordinates knowledge to the traditional and peasant local knowledge, deriving of consisting rustic cultures in Brazil. I aboard the conceptual debate on peasants question, giving emphasis for new etnoecologic and agroecologic chains, deriving of dislocated places of the original eurocentric formularizations. In this route, this thesis goes to search to locate the peasants territorialities as potential carriers of the sustainability notion and as a challenge of epistemological change in science, bringing to superficies innovative and challenging approaches as ambient rationality, survival environmentalism and territory-habitat. All the possibilities, however, of these approaches and the raising of the blockade of the peasants potentialities are pregnant of conflict, that has today in the complex and the ideology of the global agribusiness, its main impediment, adversary and factor of oppression. The Cerrados domain, as much in material aspect as symbolic, is the ecologic region privileged for analysis of these tensions and disputes.

Existen dos tipos principales de lesiones precursoras del cáncer colorrectal (CCR), el pólipo adenomatoso, y el pólipo serrado, los cuales son responsables del 70% y 20-30% de los CCR, respectivamente. La colonoscopia es la herramienta fundamental que permite identificar y resecar estas lesiones, reduciendo así la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. Aquellos individuos que presentan pólipos en la colonoscopia basal tienen un riesgo incrementado de lesiones metacrónicas, por lo que se les recomienda realizar una colonoscopia de vigilancia. El intervalo que transcurre entre ambas exploraciones, se establece en función del número y características de las lesiones basales. Además, el papel que desempeña esta técnica en detectar y extirpar las lesiones va íntimamente ligado a la calidad de la misma. Así, la calidad de la colonoscopia y sus indicadores han adquirido mucha relevancia desde la implementación de estos programas, con estudios centrados en el cribado mediante colonoscopia. Dentro de los indicadores de calidad, la tasa de detección de adenomas (TDA) es considerado el más importante por haber demostrado estar relacionado de forma inversa con el cáncer de intervalo. Sin embargo, existen una serie de limitaciones en cuanto a la vigilancia y el ámbito de la calidad y sus indicadores. En primer lugar, la vigilancia debe ir dirigida a aquellos pacientes que realmente se beneficien de ella, con la mínima frecuencia necesaria para lograr el mayor rendimiento preventivo del CCR. Por otro lado, se desconoce si en los intervalos de vigilancia pueden influir otros factores, como los relacionados con la calidad del procedimiento basal. En tercer lugar, los indicadores se han desarrollado en el entorno del cribado mediante colonoscopia, y es posible que su cumplimiento pueda modificarse en función de la indicación del procedimiento. Además, hay factores asociados con estos indicadores, que dependen tanto del procedimiento como del endoscopista que realiza la exploración, y se desconoce si varían en función de la indicación y del tipo de lesión a detectar (adenomas o pólipos serrados). Por último, la inteligencia artificial (IA) ha emergido con mucha fuerza como herramienta para optimizar la detección de lesiones pequeñas y poco significativas, si bien su papel en lesiones colorrectales avanzadas (LCAs) está todavía por determinar. Para dar respuesta a estas limitaciones, diseñamos cinco estudios. El primero de ellos tiene como objetivo establecer una adecuada estratificación del riesgo de presentar CCR metacrónico tras la extirpación de pólipos colorrectales y determinar los intervalos de vigilancia adecuados. Realizamos una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible desde la publicación de la Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva en 2013 y el documento de posicionamiento de la Sociedad Británica de Gastroenterología de 2017 sobre el seguimiento de los pólipos serrados. Tras una reunión conjunta con las principales sociedades científicas involucradas en el manejo de estos pacientes, establecimos las situaciones que requieren y no requieren vigilancia endoscópica, así como las recomendaciones de vigilancia en individuos con pólipos serrados y en aquellos intervenidos de CCR. En el segundo estudio, el objetivo fue evaluar el efecto que tienen los indicadores de calidad de los endoscopistas durante la colonoscopia basal en la detección de neoplasia avanzada (adenomas avanzados y/o CCR) durante la vigilancia endoscópica. Para ello, realizamos un estudio de cohortes retrospectivo y multicéntrico. Seleccionamos a 574 pacientes con adenomas avanzados en la colonoscopia basal, de los cuales 270 acudieron a realizarse el procedimiento de vigilancia en un plazo medio de 3.36 años. Los pacientes cuya colonoscopia basal fue realizada por endoscopistas con una TDA inferior a la mediana (33.8%), presentaron una frecuencia de neoplasia avanzada (NA) del 13.1% en el seguimiento, y en aquellos en los que la TDA fue ≥ 33.8%, sólo el 4% de los casos (p = 0.001) desarrollaron NA. Éste fue el único factor independiente relacionado con el riesgo de NA metacrónica (Hazard ratio 0.94; IC 95%, 0.89–0.99) tras el análisis multivariante, lo que significa una reducción del riesgo de NA en la vigilancia del 6% por cada 1% de aumento de la TDA del endoscopista. Estos resultados apoyarían el uso de los indicadores de calidad de los endoscopistas a la hora de establecer los intervalos de vigilancia, pudiendo ampliar estos intervalos en aquellos casos en que la colonoscopia basal sea de alta calidad. El objetivo del tercer estudio fue evaluar el cumplimiento y las variaciones de los indicadores de calidad en función de la indicación del procedimiento. Realizamos un estudio observacional prospectivo y multicéntrico en España, en el que incluimos 14.867 procedimientos con diferentes indicaciones. Observamos que el cumplimiento de los principales indicadores de calidad estaba por encima de las recomendaciones de las guías de práctica clínica, a excepción de la tasa de limpieza colónica adecuada. Asimismo, identificamos diferencias en el cumplimiento de estos indicadores entre las indicaciones analizadas, con una tendencia al alza en las colonoscopias por test de sangre oculta en heces inmunoquímico (TSOH-i) positivo. Concretamente, la TDA fue superior en este contexto (46.4%; odds ratio (OR), 2.01; IC 95%, 1.71–2.35) y por vigilancia pospolipectomía (48.2%; OR, 1.41; IC 95%, 1.20–1.67) respecto a pacientes con síntomas gastrointestinales y colonoscopia directa de cribado. Estos resultados muestran una alta calidad de las colonoscopias en nuestro país. Además, las recomendaciones en cuanto al cumplimiento de los indicadores de calidad deberían extenderse y ajustarse más allá del ámbito del cribado mediante colonoscopia. En el cuarto estudio el objetivo fue determinar la influencia de los factores relacionados con el procedimiento y con el endoscopista en la detección de diferentes lesiones colorrectales (adenomas y pólipos serrados) en distintas indicaciones. Para ello realizamos un estudio multicéntrico transversal en el que participaron 12.932 pacientes y 96 endoscopistas. Identificamos que el tiempo de retirada fue el único indicador asociado (p < 0.001) a un incremento en la detección tanto de adenomas como de pólipos serrados cuando analizamos todos los procedimientos, pero también en los procedimientos por TSOH-i positivo y vigilancia post-polipectomía. A pesar de que los factores relacionados con el endoscopista tuvieron menos relevancia que los asociados con el procedimiento, podrían establecerse estrategias dirigidas a fomentar la formación de los profesionales y ajustar la prestación de servicios. Por último, encontramos algunas diferencias menores en los factores que influyen en la detección entre los procedimientos por TSOH-i positivo y la vigilancia pospolipectomía, así como entre los adenomas y los pólipos serrados, lo que podría sugerir la necesidad de centrarse en cada uno de ellos por separado. Por último, diseñamos un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico para evaluar la utilidad de los sistemas de detección asistida por ordenador en la detección de LCAs. Incluimos 3.213 pacientes participantes en el programa de cribado poblacional de CCR mediante TSOH-i. Observamos que el dispositivo de IA utilizado no mejoró la identificación de LCAs (34.8% con IA vs. 34.6% grupo control, p > 0.05). Por el contrario, mejoró el número medio de lesiones no polipoides, adenomas proximales y lesiones de pequeño tamaño (≤5 mm) detectados por colonoscopia, tanto pólipos, adenomas y pólipos serrados. Estos resultados muestran la necesidad de mejorar esta tecnología mediante el uso de conjuntos de datos más amplio y variados y sacarles así el mayor rendimiento posible detectando lesiones que sean clínicamente relevantes.