Introdução: Atenção primária à saúde (APS), conforme definida por Starfield, são serviços de saúde que apresentam como principais atributos o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do cuidado, e estão relacionados em diversas pesquisas com efetividade e equidade dos serviços de saúde, assim como redução de hospitalizações por condições sensíveis à APS (CSAPS). Objetivo: Avaliar, através de Revisão sistemática (RS), o impacto dos atributos da APS nas hospitalizações preveníveis e verificar a associação entre internações CSAPS e a qualidade da APS prestada nos serviços públicos de saúde de Porto Alegre / Brasil. Metodologia: Revisão sistemática realizada nas principais bases de dados eletrônicos e estudo de coorte construído através de relacionamento probabilístico entre bases de dados, no período de 2006 a 2011, com adultos maiores de 18 anos de idade, usuários dos serviços públicos de APS. Para a avaliação da APS foi utilizado o “Instrumento de Avaliação da APS” (PCATool – Brasil). A análise dos dados do estudo de coorte foi feita através de regressão de Cox. Resultados: Foram incluídos 36 artigos na RS. A maioria dos resultados mostrou impacto positivo dos atributos essenciais na redução de hospitalizações, principalmente acesso e longitudinalidade. Nenhum estudo avaliando a orientação dos serviços à APS foi encontrado. No estudo longitudinal, dos 1200 indivíduos acompanhados, 84 foram hospitalizados por CSAPS, representando 21,6% das internações totais. As causas principais de internação foram cardiovasculares (40,5%) e respiratórias (16,2%). O escore médio do PCATool foi de 5,3, inferior ao definido como alta qualidade (6,6). Na análise ajustada, permaneceram no modelo as seguintes variáveis: idade (HR: 1,13; p=0,001), escolaridade (HR: 0,66; p=0,02), cor da pele 12 não branca (HR: 1,77; p=0,01) e sedentarismo (HR: 1,65; p=0,04). O escore geral da APS não teve significância estatística (5,42 vs. 5,31, p=0,1). Conclusões: Embora tenham sido verificados resultados positivos na redução das hospitalizações evitáveis entre os trabalhos incluídos na RS, estudos que avaliem a orientação à APS nos serviços de saúde devem ser realizados. Serviços de saúde com qualidade subótima não impactaram nas hospitalizações evitáveis, enquanto que características sociodemográficas, principalmente cor da pele e escolaridade, tiveram papel relevante na manutenção das iniquidades em saúde e no processo de adoecimento individual. Para alcançar o impacto destes atributos da APS sobre as internações por CSAPS, identificados principalmente na literatura internacional, é imprescindível que o governo brasileiro priorize política e financeiramente a qualificação dos serviços de APS. / Introduction: Primary health care, defined for its attributes access, longitudinality, integrality and coordination, has been related with effectiveness and equity of health care services as with reductions on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions. Objectives: Estimate by systematic review the impact of primary care attributes on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions and establish the relation between hospitalizations for this conditions and the quality of public primary care health services in Porto Alegre/Brazil. Methods: Systematic review from the main electronic databases and a cohort study by probabilistic record linkage between databases, done from July 2006 to December 2011, population > 18 years that attend public health services. The Primary Care Assessment Tool (PCATool - Brazil) was utilized for evaluation of primary care services. Cox regression was utilized for statistical analysis. Results: Thirty-six articles were included in the systematic review. Studies evaluating orientation of primary care were not found. Most of the studies have shown a favorable impact of the essential attributes of primary care on hospitalizations reduction, especially access and longitudinality. In the cohort study, from de 1200 subjects followed in this period, 84 were hospitalized for primary care sensitive conditions, consisting of 21,6% of the total hospitalizations. The main cause of hospital admissions were cardiovascular (40.5%) and respiratory (16.2%) diseases. The PCATool average score was 5.3, less than high quality definition score (6.6). Crude analysis showed significant association with years of study (HR: 0.87; p<0.001), age > 60 years old (HR:3.66; p<0.001), skin color other than white (HR:1.76, p=0.001), lower economic status 14 (HR:1,95; p=0,04), chronic disease (HR:1,69; p=0,02), obesity (HR:1.59; p=0.04) and inactivity (HR: 2.01; p=0.003). Remained on the final multivariable model age > 60 years old (HR:1.13; p=0.001), years of study ( HR:0.66; p=0.02), skin color other than white (HR: 1.77; p=0.01) and physical inactivity (HR: 1.65; p=0.04). The primary care general score was not statistically significant (5.42 vs. 5.31, p=0.1). Conclusion: Although favorable results have been found on hospitalizations reduction, studies that analyze the primary care orientation of the health service still need to be done. Health care services with suboptimal quality didn´t impact on avoidable hospitalizations, while social and demographic characteristics, specially skin color and years of study, had relevant role in maintaining inequities in health process and individual sickness. / Telemedicina

Realizou-se estudo exploratório de revisão bibliográfica sistemática e metassíntese visando descrever e analisar aspectos das práticas educativas em saúde, voltados ao desenvolvimento de habilidades para a cessação do tabagismo, traduzidas na interpretação de autores de pesquisas qualitativas publicadas em periódicos entre 2000 e 2007. Concebeu-se a questão do tabagismo como um problema de enfrentamento complexo, que demanda intervenções em vários âmbitos. Destacou-se a educação em saúde, como campo estratégico e instrumental da promoção da saúde, que sob a perspectiva do \"empowerment\" e \"empowerment education\", é passível de atuação do profissional de saúde. Utilizando-se do instrumental metodológico da metassíntese qualitativa, descrito por Sandelowski e Barroso (2003), identificou-se a produção científica de pesquisas qualitativas originais sobre experiências relativas às práticas educativas na cessação do tabagismo, indexadas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, CINAHL e LILACS. Para tanto utilizou-se os descritores pesquisa qualitativa, educação em saúde e tabagismo, além de descritores de texto livre e palavras com truncamento, visando a identificação ampliada de artigos que pudessem ser relevantes. Mapeou-se os artigos selecionados para a amostra bibliográfica segundo suas características gerais, aplicando-se os critérios de qualidade, dados pelo instrumento \"Critical Appraisal Skills Programme, CASP\" (© Milton Keynes Primary Care Trust, 2002). Os resultados desta produção foram integrados através da análise de conteúdo descrita por Minayo (2004), de modo a buscar temas relacionados à educação em saúde, aos quais foram combinados atributos (ou sub-temas). A busca bibliográfica resultou na identificação de 989 citações nessa temática, das quais 634 foram consideradas relevantes. Após seleção com base na leitura do título, a seguir dos abstracts (340) e por fim dos artigos na íntegra (88), foram classificadas 14 publicações como pertinentes para este estudo. Na metassíntese os aspectos recorrentes e as diferenças entre os artigos foram agrupados em duas modalidades temáticas: contexto dos sujeitos (descrevendo os fatores facilitadores e dificultadores do processo de cessação do tabagismo) e abordagem educativa (com processos facilitadores e dificultadores dos programas de cessação do tabagismo e da relação profissional-paciente apresentados em quadro temático, com comentários). As estratégias de abordagem do processo educativo foram classificadas com base nos elementos da promoção da saúde e nos modelos educacionais. Conclui-se que a metassíntese apresenta-se como metodologia relevante no âmbito da enfermagem (que tem vasta produção de pesquisa qualitativa), pois favorece análises e interpretações com potencial de proporcionar visibilidade e impacto no processo de cuidar e ser cuidado, fornecendo elementos para tomada de decisão. A compreensão sobre temas relacionados às abordagens educativas em saúde, nos processos de cessação do tabagismo, e o seu significado para os pacientes foi ampliada / An explorative systematic bibliographic review and meta-synthesis was realized looking to describe and analyze aspects of the educational practices in health, directed to the development of abilities for the smoking cessation, translated through the interpretation of the authors of the qualitative researches published in journals from 2000 to 2007. The smoking question was identified as a complex approach problem, which requires interventions from various aspects. Health education was emphasized, which under the perspective of the empowerment and empowerment education, is liable to the performance of the health professional. Using the qualitative meta-synthesis instrumental method described by Sandelowski and Barroso (2003), it was possible to identify a scientific production of primary qualitative researches about educational practices in the smoking cessation, indexed in MEDLINE, CINAHL and LILACS databasis. For this was used qualitative research controlled vocabulary, health education and smoking, besides the free texts and words with truncation, looking to increase the identification of the studies that may be relevant. The selected studies were identified according to its general characteristics, having been applied quality criterias supplied by the \"Critical Appraisal Skills Programme, CASP\" (© Milton Keynes Primary Care Trust, 2002) instrument. The results of this production were integrated through the analysis of content described by Minayo (2004), in order to look for themes related to health education, of which had attributes (sub-themes) combined to them. The bibliographic research resulted in the identification of 989 citations about this theme, where 634 were considered relevant. After the selection based on the title of the studie, following the abstracts (340) and finally of the reading of 88 complete studies, 14 publications were classified as being pertinent to this study. In the meta-synthesis the reoccurring aspects and the differences between the studies were separated in two types of themes: context of the subjects (describing the facilitating and difficulting facts of the smoking cessation process) and education approach (with facilitating and difficulting processes of the smoking cessation programs and of the patient-professional relationship presented in a theme board, with comments). The strategies used in the educational processes were classified based on the elements of the health promotion and on educational models. We conclude that the meta-synthesis presents itself as a relevant methodology in nursing environment (which provides vast qualitative research productions), because it helps in analysis and interpretations with the potential of facilitating visibility and impact in the process of taking care and being taken care of, supplying elements for decision making. The comprehension about themes related to health educational approaches, in the smoking cessation processes, and its meaning to patients, has been increased

Introdução: Atenção primária à saúde (APS), conforme definida por Starfield, são serviços de saúde que apresentam como principais atributos o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do cuidado, e estão relacionados em diversas pesquisas com efetividade e equidade dos serviços de saúde, assim como redução de hospitalizações por condições sensíveis à APS (CSAPS). Objetivo: Avaliar, através de Revisão sistemática (RS), o impacto dos atributos da APS nas hospitalizações preveníveis e verificar a associação entre internações CSAPS e a qualidade da APS prestada nos serviços públicos de saúde de Porto Alegre / Brasil. Metodologia: Revisão sistemática realizada nas principais bases de dados eletrônicos e estudo de coorte construído através de relacionamento probabilístico entre bases de dados, no período de 2006 a 2011, com adultos maiores de 18 anos de idade, usuários dos serviços públicos de APS. Para a avaliação da APS foi utilizado o “Instrumento de Avaliação da APS” (PCATool – Brasil). A análise dos dados do estudo de coorte foi feita através de regressão de Cox. Resultados: Foram incluídos 36 artigos na RS. A maioria dos resultados mostrou impacto positivo dos atributos essenciais na redução de hospitalizações, principalmente acesso e longitudinalidade. Nenhum estudo avaliando a orientação dos serviços à APS foi encontrado. No estudo longitudinal, dos 1200 indivíduos acompanhados, 84 foram hospitalizados por CSAPS, representando 21,6% das internações totais. As causas principais de internação foram cardiovasculares (40,5%) e respiratórias (16,2%). O escore médio do PCATool foi de 5,3, inferior ao definido como alta qualidade (6,6). Na análise ajustada, permaneceram no modelo as seguintes variáveis: idade (HR: 1,13; p=0,001), escolaridade (HR: 0,66; p=0,02), cor da pele 12 não branca (HR: 1,77; p=0,01) e sedentarismo (HR: 1,65; p=0,04). O escore geral da APS não teve significância estatística (5,42 vs. 5,31, p=0,1). Conclusões: Embora tenham sido verificados resultados positivos na redução das hospitalizações evitáveis entre os trabalhos incluídos na RS, estudos que avaliem a orientação à APS nos serviços de saúde devem ser realizados. Serviços de saúde com qualidade subótima não impactaram nas hospitalizações evitáveis, enquanto que características sociodemográficas, principalmente cor da pele e escolaridade, tiveram papel relevante na manutenção das iniquidades em saúde e no processo de adoecimento individual. Para alcançar o impacto destes atributos da APS sobre as internações por CSAPS, identificados principalmente na literatura internacional, é imprescindível que o governo brasileiro priorize política e financeiramente a qualificação dos serviços de APS. / Introduction: Primary health care, defined for its attributes access, longitudinality, integrality and coordination, has been related with effectiveness and equity of health care services as with reductions on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions. Objectives: Estimate by systematic review the impact of primary care attributes on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions and establish the relation between hospitalizations for this conditions and the quality of public primary care health services in Porto Alegre/Brazil. Methods: Systematic review from the main electronic databases and a cohort study by probabilistic record linkage between databases, done from July 2006 to December 2011, population > 18 years that attend public health services. The Primary Care Assessment Tool (PCATool - Brazil) was utilized for evaluation of primary care services. Cox regression was utilized for statistical analysis. Results: Thirty-six articles were included in the systematic review. Studies evaluating orientation of primary care were not found. Most of the studies have shown a favorable impact of the essential attributes of primary care on hospitalizations reduction, especially access and longitudinality. In the cohort study, from de 1200 subjects followed in this period, 84 were hospitalized for primary care sensitive conditions, consisting of 21,6% of the total hospitalizations. The main cause of hospital admissions were cardiovascular (40.5%) and respiratory (16.2%) diseases. The PCATool average score was 5.3, less than high quality definition score (6.6). Crude analysis showed significant association with years of study (HR: 0.87; p<0.001), age > 60 years old (HR:3.66; p<0.001), skin color other than white (HR:1.76, p=0.001), lower economic status 14 (HR:1,95; p=0,04), chronic disease (HR:1,69; p=0,02), obesity (HR:1.59; p=0.04) and inactivity (HR: 2.01; p=0.003). Remained on the final multivariable model age > 60 years old (HR:1.13; p=0.001), years of study ( HR:0.66; p=0.02), skin color other than white (HR: 1.77; p=0.01) and physical inactivity (HR: 1.65; p=0.04). The primary care general score was not statistically significant (5.42 vs. 5.31, p=0.1). Conclusion: Although favorable results have been found on hospitalizations reduction, studies that analyze the primary care orientation of the health service still need to be done. Health care services with suboptimal quality didn´t impact on avoidable hospitalizations, while social and demographic characteristics, specially skin color and years of study, had relevant role in maintaining inequities in health process and individual sickness. / Telemedicina

A presente tese teve como objetivo realizar a descrição dos microrganismos que já foram isolados ou detectados em infecções endodônticas de dentes decíduos em pacientes infantis por meio de uma revisão sistemática, além de avaliar a composição bacteriana e a presença de genes de resistência a antibióticos em amostras de saliva (S), biofilme supragengival (SB), dentina (D) e câmara pulpar (RC) de dentes decíduos com infecções endodônticas. No Capítulo 1, realizou-se revisão sistemática em bancos de dados eletrônicos, tendo sido incluídos estudos clínicos que avaliaram presença de microrganismos em dentes decíduos com infecções endodônticas, por meio de análise microbiológica com cultivo ou de métodos moleculares. Foi realizada análise descritiva dos dados. A análise identificou 44 títulos, sendo revisados, na íntegra, 17 artigos. Foram selecionados 8 estudos clínicos, de acordo com os critérios de inclusão determinados. Por meio de busca manual, foram selecionados 2 artigos adicionais, totalizando 11 artigos excluídos desta revisão. Nos oito estudos clínicos incluídos na revisão sistemática, a identificação dos microrganismos envolvidos nas infecções endodônticas foi realizada por meio de várias técnicas como: cultura microbiológica, hibridização DNA-DNA, PCR e suas variações, clonagem, sequenciamento e pirossequenciamento, confirmando a diversidade de microrganismos envolvidos nas infecções endodônticas de dentes decíduos. A análise dos dados sugere que as infecções endodônticas em dentes decíduos são causadas por múltiplas combinações de espécies de micro-organismos, confirmando a sua natureza polibacteriana. No Capítulo 2, amostras de S, SB, D e RC foram coletadas de pacientes infantis com infecções endodônticas. O perfil das comunidades microbianas foram obtidos por meio da análise da região espaçadora intergênica relacionada aos genes 16S e 23S rRNA (PCR-RISA). Determinaram-se e índices de riqueza, dominância, índice de Shannon, índice de Chao-1 (alfa-diversidade) e análise multivariada de conglomerados (método UPGMA e índice de Similaridade de Bray-Curtis) e análise de coordenadas principais (PCoA) (beta-diversidade). Há um baixo grau de agrupamento entre as amostras de S, BS, D e RC, obtidas de um mesmo participante. Se presentes, os agrupamentos acontecem para sítios contíguos, mas com baixo percentual de similaridade. Amostras de um mesmo ecossistema obtidas de diferentes participantes abrigam comunidades bacterianas distintas, com baixa similaridade. Não parece haver uma relação entre a presença de um sinal/sintoma clínico e acréscimo no perfil de similaridade das comunidades bacterianas em RC. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os índices de alfa-diversidade (riqueza, dominância, Shannon e Chao-1) entre S, SB, D e RC. O uso prévio de antibióticos não modificou os resultados de alfa diversidade ou de beta diversidade obtidos. No Capítulo 3, verificou-se a distribuição dos genes de resistência bacteriana aos principais grupos de antibióticos em S, SB, D, e RC dentes decíduos em pacientes infantis com infecções endodônticas e também de amostras de saliva dos responsáveis (R) por meio de PCR para os genes cfxA/cfxA2, blaTEM, blaZ, ampC, mecA, mefA, ermB, ermC, tetQ, tetM, tetW, linB, lsaB. Realizou-se análise estatística descritiva e análise multivariada de conglomerados (método UPGMA e índice de Similaridade de Bray-Curtis). Dos pacientes selecionados, 3/8 utilizaram antibiótico previamente à coleta. Nenhum gene de resistência foi observado em todos os ecossistemas de um mesmo participante. Os genes mais frequentemente detectados foram os genes de resistência à tetraciclina tetQ e tetW. Não foram detectados nas amostras os genes ampC, mecA, lnuB e lsaB. A presença simultânea de um gene em dois nichos ocorre em ecossistemas contíguos. Não se observa um comportamento uniforme quanto ao perfil de agrupamento de diferentes amostras de um mesmo participante, e nem entre as amostras de saliva do participante infantil (S) e seu responsável (R). Há múltiplos perfis de distribuição de genes de resistência a agentes antimicrobianos em amostras de ecossistemas bucais contíguos em um mesmo paciente portador de infecção endodôntica. A análise conjunta dos dados permite concluir que cada um dos ecossistemas da cavidade bucal de crianças portadoras de infecções endodônticas avaliado apresenta espécies bacterianas e fatores de virulência distribuídos de forma única e distintas, a partir de uma perspectiva de análise de diversidade. / This thesis aimed assessing information on the bacteria that were isolated/detected in teeth with endodontic infections from infant patients through a sistematic review of the literature. Furthermore, the bacterial composition and the presence of resistance genes to antimicrobial agents was determined in saliva (S), in supragengival biofilm (SB), in dentine (D) and in pulp cavity (RC) samples. In the Chapter 1, a sistematic review was conducted in electronic databasis. Clinical studies that evaluated the presence of microorganims in primary teeth with endodontic infections through culture and molecular methods were included. Fourty-four titles were selected and 17 articles were fully revised. Eight clinical studies were selected for data extraction. Two articles were included following the hand search. According to the data analysis, microbial identification was performed by culture, DNA-DNA hybridization, PCR, cloning and sequencing and next-generation sequencing methods. A high diversity in the microbial components identificated/detected was reported. Endodontic infections in primary teeth are polymicrobial, with a multi-species consortia. In the Chapter 2, the S, SB, D and RC samples were collected from infanti patients with endodontic infections. The ribossomal intergenic spacer analysis (PCR-RISA) for the 16S-23S rRNA genes interspacer region was employed to determine the bacterial fingerprint for each sample. Metrics for alfa and beta diversity were employed, such as richness, dominance, Shannon Index, Chao-1 Index, cluster analysis (UPGMA, Bray-Curtis Index) and principal coordenate analysis (PCoA). There was a low grouping profile for shared samples of S, BS, D and RC from the same participant. When detected, clustering behavior was observed for contiguous sites, with low percentual of similarity between them. Samples from the same site but from different subjects harboured distinct bacterial communities, with low similarity. No clinical sign/symptom was detected as a grouping factor for RC sample from different subjects. No statistical difference was detected for the alfa-diversity indexes among S, SB, D and RC. The previous exposition to antimicrobial agentes has no effect over the alfa- and beta-diversity indexes. In the Chapter 3, the distribution of bacterial genes for antimicrobial resistance in S, SB, D and RC was determined in samples from children with endodontic infections and their relatives (R) by PCR. The presence of the genes cfxA/cfxA2, blaTEM, blaZ, ampC, mecA, mefA, ermB, ermC, tetQ, tetM, tetW, linB, and lsaB was detecte in the samples. Descriptive statistical analysis and multivariate anlysis (cluster analyisis, UPGMA and Bray-Curtis similarity index) were carried out. Three out of 8 patients had antimicrobial agents previously to the apointment. No resistance gene was shared by all envirnments in the same participant. The most frequently detected genes were tetQ and tetW. The genes ampC, mecA, lnuB, and lsaB were not detected in any the samples. The same gene was detected only in two contiguous niches. Clustering analysis revealed no grouping pattern among the samples, despite they were or not from the same participant or his/her relative. Multiple profiles of resistance genes distribution were detected in the oral cavity samples from infant participants. The oral cavity in children with endodontic infection is a complex environment that harbours unique bacterial communities profiles and a distinct distribution of resitance genes to antimicrobial agents, considering an ecological perspective.

A presente tese teve como objetivo realizar a descrição dos microrganismos que já foram isolados ou detectados em infecções endodônticas de dentes decíduos em pacientes infantis por meio de uma revisão sistemática, além de avaliar a composição bacteriana e a presença de genes de resistência a antibióticos em amostras de saliva (S), biofilme supragengival (SB), dentina (D) e câmara pulpar (RC) de dentes decíduos com infecções endodônticas. No Capítulo 1, realizou-se revisão sistemática em bancos de dados eletrônicos, tendo sido incluídos estudos clínicos que avaliaram presença de microrganismos em dentes decíduos com infecções endodônticas, por meio de análise microbiológica com cultivo ou de métodos moleculares. Foi realizada análise descritiva dos dados. A análise identificou 44 títulos, sendo revisados, na íntegra, 17 artigos. Foram selecionados 8 estudos clínicos, de acordo com os critérios de inclusão determinados. Por meio de busca manual, foram selecionados 2 artigos adicionais, totalizando 11 artigos excluídos desta revisão. Nos oito estudos clínicos incluídos na revisão sistemática, a identificação dos microrganismos envolvidos nas infecções endodônticas foi realizada por meio de várias técnicas como: cultura microbiológica, hibridização DNA-DNA, PCR e suas variações, clonagem, sequenciamento e pirossequenciamento, confirmando a diversidade de microrganismos envolvidos nas infecções endodônticas de dentes decíduos. A análise dos dados sugere que as infecções endodônticas em dentes decíduos são causadas por múltiplas combinações de espécies de micro-organismos, confirmando a sua natureza polibacteriana. No Capítulo 2, amostras de S, SB, D e RC foram coletadas de pacientes infantis com infecções endodônticas. O perfil das comunidades microbianas foram obtidos por meio da análise da região espaçadora intergênica relacionada aos genes 16S e 23S rRNA (PCR-RISA). Determinaram-se e índices de riqueza, dominância, índice de Shannon, índice de Chao-1 (alfa-diversidade) e análise multivariada de conglomerados (método UPGMA e índice de Similaridade de Bray-Curtis) e análise de coordenadas principais (PCoA) (beta-diversidade). Há um baixo grau de agrupamento entre as amostras de S, BS, D e RC, obtidas de um mesmo participante. Se presentes, os agrupamentos acontecem para sítios contíguos, mas com baixo percentual de similaridade. Amostras de um mesmo ecossistema obtidas de diferentes participantes abrigam comunidades bacterianas distintas, com baixa similaridade. Não parece haver uma relação entre a presença de um sinal/sintoma clínico e acréscimo no perfil de similaridade das comunidades bacterianas em RC. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os índices de alfa-diversidade (riqueza, dominância, Shannon e Chao-1) entre S, SB, D e RC. O uso prévio de antibióticos não modificou os resultados de alfa diversidade ou de beta diversidade obtidos. No Capítulo 3, verificou-se a distribuição dos genes de resistência bacteriana aos principais grupos de antibióticos em S, SB, D, e RC dentes decíduos em pacientes infantis com infecções endodônticas e também de amostras de saliva dos responsáveis (R) por meio de PCR para os genes cfxA/cfxA2, blaTEM, blaZ, ampC, mecA, mefA, ermB, ermC, tetQ, tetM, tetW, linB, lsaB. Realizou-se análise estatística descritiva e análise multivariada de conglomerados (método UPGMA e índice de Similaridade de Bray-Curtis). Dos pacientes selecionados, 3/8 utilizaram antibiótico previamente à coleta. Nenhum gene de resistência foi observado em todos os ecossistemas de um mesmo participante. Os genes mais frequentemente detectados foram os genes de resistência à tetraciclina tetQ e tetW. Não foram detectados nas amostras os genes ampC, mecA, lnuB e lsaB. A presença simultânea de um gene em dois nichos ocorre em ecossistemas contíguos. Não se observa um comportamento uniforme quanto ao perfil de agrupamento de diferentes amostras de um mesmo participante, e nem entre as amostras de saliva do participante infantil (S) e seu responsável (R). Há múltiplos perfis de distribuição de genes de resistência a agentes antimicrobianos em amostras de ecossistemas bucais contíguos em um mesmo paciente portador de infecção endodôntica. A análise conjunta dos dados permite concluir que cada um dos ecossistemas da cavidade bucal de crianças portadoras de infecções endodônticas avaliado apresenta espécies bacterianas e fatores de virulência distribuídos de forma única e distintas, a partir de uma perspectiva de análise de diversidade. / This thesis aimed assessing information on the bacteria that were isolated/detected in teeth with endodontic infections from infant patients through a sistematic review of the literature. Furthermore, the bacterial composition and the presence of resistance genes to antimicrobial agents was determined in saliva (S), in supragengival biofilm (SB), in dentine (D) and in pulp cavity (RC) samples. In the Chapter 1, a sistematic review was conducted in electronic databasis. Clinical studies that evaluated the presence of microorganims in primary teeth with endodontic infections through culture and molecular methods were included. Fourty-four titles were selected and 17 articles were fully revised. Eight clinical studies were selected for data extraction. Two articles were included following the hand search. According to the data analysis, microbial identification was performed by culture, DNA-DNA hybridization, PCR, cloning and sequencing and next-generation sequencing methods. A high diversity in the microbial components identificated/detected was reported. Endodontic infections in primary teeth are polymicrobial, with a multi-species consortia. In the Chapter 2, the S, SB, D and RC samples were collected from infanti patients with endodontic infections. The ribossomal intergenic spacer analysis (PCR-RISA) for the 16S-23S rRNA genes interspacer region was employed to determine the bacterial fingerprint for each sample. Metrics for alfa and beta diversity were employed, such as richness, dominance, Shannon Index, Chao-1 Index, cluster analysis (UPGMA, Bray-Curtis Index) and principal coordenate analysis (PCoA). There was a low grouping profile for shared samples of S, BS, D and RC from the same participant. When detected, clustering behavior was observed for contiguous sites, with low percentual of similarity between them. Samples from the same site but from different subjects harboured distinct bacterial communities, with low similarity. No clinical sign/symptom was detected as a grouping factor for RC sample from different subjects. No statistical difference was detected for the alfa-diversity indexes among S, SB, D and RC. The previous exposition to antimicrobial agentes has no effect over the alfa- and beta-diversity indexes. In the Chapter 3, the distribution of bacterial genes for antimicrobial resistance in S, SB, D and RC was determined in samples from children with endodontic infections and their relatives (R) by PCR. The presence of the genes cfxA/cfxA2, blaTEM, blaZ, ampC, mecA, mefA, ermB, ermC, tetQ, tetM, tetW, linB, and lsaB was detecte in the samples. Descriptive statistical analysis and multivariate anlysis (cluster analyisis, UPGMA and Bray-Curtis similarity index) were carried out. Three out of 8 patients had antimicrobial agents previously to the apointment. No resistance gene was shared by all envirnments in the same participant. The most frequently detected genes were tetQ and tetW. The genes ampC, mecA, lnuB, and lsaB were not detected in any the samples. The same gene was detected only in two contiguous niches. Clustering analysis revealed no grouping pattern among the samples, despite they were or not from the same participant or his/her relative. Multiple profiles of resistance genes distribution were detected in the oral cavity samples from infant participants. The oral cavity in children with endodontic infection is a complex environment that harbours unique bacterial communities profiles and a distinct distribution of resitance genes to antimicrobial agents, considering an ecological perspective.

Introdução: Atenção primária à saúde (APS), conforme definida por Starfield, são serviços de saúde que apresentam como principais atributos o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do cuidado, e estão relacionados em diversas pesquisas com efetividade e equidade dos serviços de saúde, assim como redução de hospitalizações por condições sensíveis à APS (CSAPS). Objetivo: Avaliar, através de Revisão sistemática (RS), o impacto dos atributos da APS nas hospitalizações preveníveis e verificar a associação entre internações CSAPS e a qualidade da APS prestada nos serviços públicos de saúde de Porto Alegre / Brasil. Metodologia: Revisão sistemática realizada nas principais bases de dados eletrônicos e estudo de coorte construído através de relacionamento probabilístico entre bases de dados, no período de 2006 a 2011, com adultos maiores de 18 anos de idade, usuários dos serviços públicos de APS. Para a avaliação da APS foi utilizado o “Instrumento de Avaliação da APS” (PCATool – Brasil). A análise dos dados do estudo de coorte foi feita através de regressão de Cox. Resultados: Foram incluídos 36 artigos na RS. A maioria dos resultados mostrou impacto positivo dos atributos essenciais na redução de hospitalizações, principalmente acesso e longitudinalidade. Nenhum estudo avaliando a orientação dos serviços à APS foi encontrado. No estudo longitudinal, dos 1200 indivíduos acompanhados, 84 foram hospitalizados por CSAPS, representando 21,6% das internações totais. As causas principais de internação foram cardiovasculares (40,5%) e respiratórias (16,2%). O escore médio do PCATool foi de 5,3, inferior ao definido como alta qualidade (6,6). Na análise ajustada, permaneceram no modelo as seguintes variáveis: idade (HR: 1,13; p=0,001), escolaridade (HR: 0,66; p=0,02), cor da pele 12 não branca (HR: 1,77; p=0,01) e sedentarismo (HR: 1,65; p=0,04). O escore geral da APS não teve significância estatística (5,42 vs. 5,31, p=0,1). Conclusões: Embora tenham sido verificados resultados positivos na redução das hospitalizações evitáveis entre os trabalhos incluídos na RS, estudos que avaliem a orientação à APS nos serviços de saúde devem ser realizados. Serviços de saúde com qualidade subótima não impactaram nas hospitalizações evitáveis, enquanto que características sociodemográficas, principalmente cor da pele e escolaridade, tiveram papel relevante na manutenção das iniquidades em saúde e no processo de adoecimento individual. Para alcançar o impacto destes atributos da APS sobre as internações por CSAPS, identificados principalmente na literatura internacional, é imprescindível que o governo brasileiro priorize política e financeiramente a qualificação dos serviços de APS. / Introduction: Primary health care, defined for its attributes access, longitudinality, integrality and coordination, has been related with effectiveness and equity of health care services as with reductions on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions. Objectives: Estimate by systematic review the impact of primary care attributes on hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions and establish the relation between hospitalizations for this conditions and the quality of public primary care health services in Porto Alegre/Brazil. Methods: Systematic review from the main electronic databases and a cohort study by probabilistic record linkage between databases, done from July 2006 to December 2011, population > 18 years that attend public health services. The Primary Care Assessment Tool (PCATool - Brazil) was utilized for evaluation of primary care services. Cox regression was utilized for statistical analysis. Results: Thirty-six articles were included in the systematic review. Studies evaluating orientation of primary care were not found. Most of the studies have shown a favorable impact of the essential attributes of primary care on hospitalizations reduction, especially access and longitudinality. In the cohort study, from de 1200 subjects followed in this period, 84 were hospitalized for primary care sensitive conditions, consisting of 21,6% of the total hospitalizations. The main cause of hospital admissions were cardiovascular (40.5%) and respiratory (16.2%) diseases. The PCATool average score was 5.3, less than high quality definition score (6.6). Crude analysis showed significant association with years of study (HR: 0.87; p<0.001), age > 60 years old (HR:3.66; p<0.001), skin color other than white (HR:1.76, p=0.001), lower economic status 14 (HR:1,95; p=0,04), chronic disease (HR:1,69; p=0,02), obesity (HR:1.59; p=0.04) and inactivity (HR: 2.01; p=0.003). Remained on the final multivariable model age > 60 years old (HR:1.13; p=0.001), years of study ( HR:0.66; p=0.02), skin color other than white (HR: 1.77; p=0.01) and physical inactivity (HR: 1.65; p=0.04). The primary care general score was not statistically significant (5.42 vs. 5.31, p=0.1). Conclusion: Although favorable results have been found on hospitalizations reduction, studies that analyze the primary care orientation of the health service still need to be done. Health care services with suboptimal quality didn´t impact on avoidable hospitalizations, while social and demographic characteristics, specially skin color and years of study, had relevant role in maintaining inequities in health process and individual sickness. / Telemedicina

A presente tese teve como objetivo realizar a descrição dos microrganismos que já foram isolados ou detectados em infecções endodônticas de dentes decíduos em pacientes infantis por meio de uma revisão sistemática, além de avaliar a composição bacteriana e a presença de genes de resistência a antibióticos em amostras de saliva (S), biofilme supragengival (SB), dentina (D) e câmara pulpar (RC) de dentes decíduos com infecções endodônticas. No Capítulo 1, realizou-se revisão sistemática em bancos de dados eletrônicos, tendo sido incluídos estudos clínicos que avaliaram presença de microrganismos em dentes decíduos com infecções endodônticas, por meio de análise microbiológica com cultivo ou de métodos moleculares. Foi realizada análise descritiva dos dados. A análise identificou 44 títulos, sendo revisados, na íntegra, 17 artigos. Foram selecionados 8 estudos clínicos, de acordo com os critérios de inclusão determinados. Por meio de busca manual, foram selecionados 2 artigos adicionais, totalizando 11 artigos excluídos desta revisão. Nos oito estudos clínicos incluídos na revisão sistemática, a identificação dos microrganismos envolvidos nas infecções endodônticas foi realizada por meio de várias técnicas como: cultura microbiológica, hibridização DNA-DNA, PCR e suas variações, clonagem, sequenciamento e pirossequenciamento, confirmando a diversidade de microrganismos envolvidos nas infecções endodônticas de dentes decíduos. A análise dos dados sugere que as infecções endodônticas em dentes decíduos são causadas por múltiplas combinações de espécies de micro-organismos, confirmando a sua natureza polibacteriana. No Capítulo 2, amostras de S, SB, D e RC foram coletadas de pacientes infantis com infecções endodônticas. O perfil das comunidades microbianas foram obtidos por meio da análise da região espaçadora intergênica relacionada aos genes 16S e 23S rRNA (PCR-RISA). Determinaram-se e índices de riqueza, dominância, índice de Shannon, índice de Chao-1 (alfa-diversidade) e análise multivariada de conglomerados (método UPGMA e índice de Similaridade de Bray-Curtis) e análise de coordenadas principais (PCoA) (beta-diversidade). Há um baixo grau de agrupamento entre as amostras de S, BS, D e RC, obtidas de um mesmo participante. Se presentes, os agrupamentos acontecem para sítios contíguos, mas com baixo percentual de similaridade. Amostras de um mesmo ecossistema obtidas de diferentes participantes abrigam comunidades bacterianas distintas, com baixa similaridade. Não parece haver uma relação entre a presença de um sinal/sintoma clínico e acréscimo no perfil de similaridade das comunidades bacterianas em RC. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os índices de alfa-diversidade (riqueza, dominância, Shannon e Chao-1) entre S, SB, D e RC. O uso prévio de antibióticos não modificou os resultados de alfa diversidade ou de beta diversidade obtidos. No Capítulo 3, verificou-se a distribuição dos genes de resistência bacteriana aos principais grupos de antibióticos em S, SB, D, e RC dentes decíduos em pacientes infantis com infecções endodônticas e também de amostras de saliva dos responsáveis (R) por meio de PCR para os genes cfxA/cfxA2, blaTEM, blaZ, ampC, mecA, mefA, ermB, ermC, tetQ, tetM, tetW, linB, lsaB. Realizou-se análise estatística descritiva e análise multivariada de conglomerados (método UPGMA e índice de Similaridade de Bray-Curtis). Dos pacientes selecionados, 3/8 utilizaram antibiótico previamente à coleta. Nenhum gene de resistência foi observado em todos os ecossistemas de um mesmo participante. Os genes mais frequentemente detectados foram os genes de resistência à tetraciclina tetQ e tetW. Não foram detectados nas amostras os genes ampC, mecA, lnuB e lsaB. A presença simultânea de um gene em dois nichos ocorre em ecossistemas contíguos. Não se observa um comportamento uniforme quanto ao perfil de agrupamento de diferentes amostras de um mesmo participante, e nem entre as amostras de saliva do participante infantil (S) e seu responsável (R). Há múltiplos perfis de distribuição de genes de resistência a agentes antimicrobianos em amostras de ecossistemas bucais contíguos em um mesmo paciente portador de infecção endodôntica. A análise conjunta dos dados permite concluir que cada um dos ecossistemas da cavidade bucal de crianças portadoras de infecções endodônticas avaliado apresenta espécies bacterianas e fatores de virulência distribuídos de forma única e distintas, a partir de uma perspectiva de análise de diversidade. / This thesis aimed assessing information on the bacteria that were isolated/detected in teeth with endodontic infections from infant patients through a sistematic review of the literature. Furthermore, the bacterial composition and the presence of resistance genes to antimicrobial agents was determined in saliva (S), in supragengival biofilm (SB), in dentine (D) and in pulp cavity (RC) samples. In the Chapter 1, a sistematic review was conducted in electronic databasis. Clinical studies that evaluated the presence of microorganims in primary teeth with endodontic infections through culture and molecular methods were included. Fourty-four titles were selected and 17 articles were fully revised. Eight clinical studies were selected for data extraction. Two articles were included following the hand search. According to the data analysis, microbial identification was performed by culture, DNA-DNA hybridization, PCR, cloning and sequencing and next-generation sequencing methods. A high diversity in the microbial components identificated/detected was reported. Endodontic infections in primary teeth are polymicrobial, with a multi-species consortia. In the Chapter 2, the S, SB, D and RC samples were collected from infanti patients with endodontic infections. The ribossomal intergenic spacer analysis (PCR-RISA) for the 16S-23S rRNA genes interspacer region was employed to determine the bacterial fingerprint for each sample. Metrics for alfa and beta diversity were employed, such as richness, dominance, Shannon Index, Chao-1 Index, cluster analysis (UPGMA, Bray-Curtis Index) and principal coordenate analysis (PCoA). There was a low grouping profile for shared samples of S, BS, D and RC from the same participant. When detected, clustering behavior was observed for contiguous sites, with low percentual of similarity between them. Samples from the same site but from different subjects harboured distinct bacterial communities, with low similarity. No clinical sign/symptom was detected as a grouping factor for RC sample from different subjects. No statistical difference was detected for the alfa-diversity indexes among S, SB, D and RC. The previous exposition to antimicrobial agentes has no effect over the alfa- and beta-diversity indexes. In the Chapter 3, the distribution of bacterial genes for antimicrobial resistance in S, SB, D and RC was determined in samples from children with endodontic infections and their relatives (R) by PCR. The presence of the genes cfxA/cfxA2, blaTEM, blaZ, ampC, mecA, mefA, ermB, ermC, tetQ, tetM, tetW, linB, and lsaB was detecte in the samples. Descriptive statistical analysis and multivariate anlysis (cluster analyisis, UPGMA and Bray-Curtis similarity index) were carried out. Three out of 8 patients had antimicrobial agents previously to the apointment. No resistance gene was shared by all envirnments in the same participant. The most frequently detected genes were tetQ and tetW. The genes ampC, mecA, lnuB, and lsaB were not detected in any the samples. The same gene was detected only in two contiguous niches. Clustering analysis revealed no grouping pattern among the samples, despite they were or not from the same participant or his/her relative. Multiple profiles of resistance genes distribution were detected in the oral cavity samples from infant participants. The oral cavity in children with endodontic infection is a complex environment that harbours unique bacterial communities profiles and a distinct distribution of resitance genes to antimicrobial agents, considering an ecological perspective.