Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Face au déclin cognitif, à la perte progressive de l'autonomie et aux troubles du comportement accompagnant l'évolution de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées (MA2), l'implication de l'aidant naturel auprès de son proche atteint s'intensifie et s'accompagne d'un fardeau. Les données de la littérature montrent que les interventions psychosociales évaluées ont un impact modeste et à court terme sur le fardeau de l'aidant. Par ailleurs, les patients âgés atteints de MA2 et leurs aidants sont exposés à un risque important d'iatrogénie médicamenteuse. L'objectif de ce travail de thèse était de concevoir une prise en soin pharmaceutique intégrée à une intervention psychosociale efficiente permettant de réduire le fardeau des aidants de patients âgés atteints de MA2. Afin de garantir l'efficience de l'intervention à concevoir, des études préalables ont été réalisées afin : (1) d'identifier les facteurs prédictifs de fardeau de l'aidant via une étude transversale, une étude longitudinale et à partir des données de la littérature ; (2) d'identifier les besoins prioritaires des aidants via une enquête Delphi incluant le domaine pharmaceutique après réalisation d'une revue systématique de la littérature ; (3) d'identifier les critères d'efficacité des interventions psychosociales et l'étendue du rôle du pharmacien auprès de la dyade patient/aidant à partir des données de la littérature. Ces différents éléments ont permis de concevoir de façon multidisciplinaire et multicentrique, le protocole de l'étude interventionnelle PHARMAID. Il s'agit d'un essai clinique randomisé, contrôlé, à trois bras parallèles, multicentrique dont l'objectif principal est d'évaluer l'impact d'un suivi pharmaceutique personnalisé intégré à une intervention psychociale sur le fardeau des aidants de patients âgés atteints de MA2 à 18 mois. A ce jour, 72 dyades patient/aidant ont été inclues, soit 30% de l'effectif attendu. Si l'intervention psychosociale combinée ou non aux soins pharmaceutiques de l'étude PHARMAID s'avère efficace, sa pérénnité dans les centres participants et son extension au sein des autres centres mémoires, des services de neurologie ou de gériatrie pourront être envisagées. L'étude médico-économique associée permettra d'estimer les coûts engagés par la mise en place d'une telle intervention, tout en prenant en compte les coûts directs de consommation de soins / Alzheimer’s disease and Related Disorders (ADRD) are associated with a caregiver burden that increases with the progression of the disease. Previous psychosocial interventions reported a moderate improvement on caregiver burden. Patients with ADRD and their caregivers are also exposed to higher risk of developing drug-related problems.Our objective was to design an integrated pharmaceutical care at a multidisciplinary psychosocial intervention that reduces the caregiver burden of aged patient with ADRD.To guarantee the effectiveness of the intervention, preliminary studies were conducted to: (1) identify predicting factors that increase the caregiver burden through a cross-sectional study, a longitudinal study and from a literature review ; (2) to identify the prioritized caregivers’ needs through a Delphi survey, including the pharmaceutical field, after conducting a systematic review of the literature; (3) to identify the effectiveness criteria of psychosocial interventions and the extent of the pharmacist's role with the patient / caregiver dyad from a literature review. Our work leaded to design, in a multidisciplinary and multicentric way, the protocol of the PHARMAID study. The PHARMAID study is a 18-month randomized, controlled, with three parallel groups, and multi-center trial. The primary objective is to measure the impact of personalized pharmaceutical collaborative care integrated to a multidisciplinary psychosocial intervention on the caregiver burden of aged patient with ADRD. To date, 72 dyads have been included, representing 30% of the expected sample. If the effectiveness of this collaborative approach is demonstrated, its durability in the participating centers and its extension in the other memory centers, neurology or geriatric wards could be considered. The costs and the cost-effectiveness of different interventions will also be evaluated through detailed analyses of formal and informal resource consumption during the study

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

L’atteinte d’un soulagement adéquat de la douleur garantissant aussi une utilisation sécuritaire des opioïdes et répondant aux attentes des patients s’est beaucoup complexifiée dans le contexte d’une attention accrue à l’utilisation et aux effets néfastes des opioïdes. Cette attention a remis en question les pratiques de prescription et distribution de médicaments visant le soulagement de la douleur. En tant que dispensateurs de médicaments, les pharmaciens assument un rôle central pour en assurer leur utilisation sécuritaire et appropriée. L’objectif général de ce travail est de décrire les pratiques pharmaceutiques portant sur le soulagement de la douleur dans le contexte actuel en Amérique du Nord en général et au Québec en particulier, et mieux comprendre les facteurs facilitants et les barrières à l’amélioration de ces pratiques au Québec. Ce projet a été mené en deux parties. Tout d’abord, une revue de la littérature a été effectuée pour recenser les publications examinant les pratiques pharmaceutiques visant le soulagement de la douleur et la gestion des opioïdes en lien avec une préoccupation généralisée sur l’usage des opioïdes. Les objectifs étaient d'identifier ces pratiques et d'évaluer si elles avaient été amenées à évoluer suite à ces préoccupations. Pour la deuxième partie du projet, qui visait à approfondir les perceptions des pratiques pharmaceutiques portant sur la douleur au Québec, des entrevues semi-structurées ont été menées avec des pharmaciens (n = 8) oeuvrant dans divers milieux cliniques (pharmacie communautaire, pharmacie en établissement de santé et groupe de médecine de famille). Alors que les pharmaciens ont exprimé le désir de jouer un rôle central dans l'atteinte des objectifs de traitement de la douleur tout en assurant l’utilisation sécuritaire des opioïdes, ils ont rapporté plusieurs obstacles dans leur pratique. De plus, la prestation des soins pharmaceutiques visant le soulagement de la douleur pourrait être améliorée en tirant parti des facilitateurs de chaque milieu de pratique et en favorisant les partenariats intraprofessionnels à travers les différents milieux de pratique. / Providing adequate pain relief while ensuring safe opioid use and managing patient expectations has become an intricate endeavor in the context of increased attention to opioid use and its harms. This attention has put into question the practices of prescribing and dispensing medications for pain relief. As the dispensers of medications, pharmacists play a crucial role in ensuring their safe and proper use. The general objective of this work is to describe the pharmaceutical practices encompassing pain relief in the current context in North America in general, and in Quebec in particular, and to better understand the facilitating factors and the barriers to the improvement of these practices in Quebec.This project was conducted in two parts. First, a scoping review of the literature was conducted for publications examining pharmaceutical practices aimed towards pain relief and opioid management in the context of widespread concern about opioid use. The objectives were to identify these practices and assess whether they had been called on to evolve as a result of these concerns. For the second part of the project, which aimed to deepen the perceptions of pharmaceutical practices relating to pain in Quebec, semi-structured interviews were conducted with pharmacists (n = 8) working in various clinical settings (community pharmacy, health facility pharmacy and family medicine group). While pharmacists have expressed a desire to play a central role in achieving pain treatment goals while ensuring the safe use of opioids, they reported several barriers in their practice. Lack of time to perform adequate follow-ups, gaps in pain assessment and pharmacotherapy knowledge, and communication skills tailored to patients who suffer were the main barriers mentioned by pharmacists. Adjustments to teaching and practice curricula, standardized assessment and monitoring tools, and increased patient involvement in decision-making could prove beneficial. In addition, delivery of pharmaceutical care for pain relief could be improved by leveraging facilitators from each practice setting and fostering intraprofessional partnerships across different practice settings.

L’hypothèse de cette thèse est qu’une pratique collaborative médecins de famille-pharmaciens communautaires (PCMP) où le pharmacien fournit des soins pharmaceutiques avancés avec ajustement posologique d’une statine permettrait aux patients avec une dyslipidémie une réduction plus importante de leur LDL et augmenterait le nombre de patients atteignant leurs cibles lipidiques. Dans une étude clinique contrôlée et randomisée en grappe visant à évaluer une PCMP pour des patients ayant une dyslipidémie (l’étude TEAM), une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques a été offerte aux pharmaciens PCMP pour les préparer à fournir des soins pharmaceutiques avancés. Les connaissances des pharmaciens sur les dyslipidémies étaient faibles avant la formation mais se sont améliorées après (moyenne de 45,8% à 88,2%; p < 0,0001). Après la formation, les pharmaciens avaient un haut niveau d’habiletés cliniques théoriques et pratiques. Bref, une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques était nécessaire et adéquate pour préparer les pharmaciens à fournir des soins pharmaceutiques avancés à des patients ayant une dyslipidémie dans le contexte d’une étude clinique. Dans l’étude TEAM, 15 grappes de médecins et de pharmaciens (PCMP : 8; soins habituels (SH) : 7) ont suivi pendant un an, 225 patients (PCMP : 108; SH : 117) à risque modéré ou élevé de maladie coronarienne qui débutaient ou étaient déjà traités par une monothérapie avec une statine mais qui n’avaient pas atteint les cibles lipidiques. Au départ, par rapport aux patients SH, les patients PCMP avaient un niveau de LDL plus élevé (3,5 mmol/L vs 3,2 mmol/L) et recevaient moins de statine à puissance élevée (11,1 % vs 39,7 %). Après 12 mois, la différence moyenne du changement de LDL entre les groupes était égale à -0,2 mmol/L (IC95%: -0,3 à -0,1) et -0,04 (IC95%: -0,3 à 0,2), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Le risque relatif d’atteindre les cibles lipidiques était 1,10 (IC95%: 0,95 à 1,26) et 1,16 (1,01 à 1,32), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Les patients PCMP ont eu plus de visites avec un professionnel de la santé et d’analyses de laboratoire et étaient plus enclins à rapporter des changements de style de vie. La PCMP a amélioré l’adhésion aux lignes directrices en augmentant la proportion de patients aux cibles lipidiques. Les données intérimaires de l’étude TEAM (PCMP : 100 patients; SH : 67 patients) ont permis d’évaluer les coûts directs annuels du suivi du pharmacien du groupe PCMP (formation, visites, laboratoire), du médecin (visites, laboratoire) et du traitement hypolipémiant. Le suivi du pharmacien a coûté 404,07$/patient, incluant 320,67$ pour former les pharmaciens. Le coût global incrémental était 421,01$/patient. Une pratique collaborative pour des patients ayant une dyslipidémie engendre un coût raisonnable. / The hypothesis was that a family physician-community pharmacist collaborative care (PPCC) model where the pharmacist provides advanced pharmaceutical care including statin dosage adjustment would provide a greater LDL reduction to dyslipidemia patients and increase the number of patients reaching their target lipid levels. . In a cluster randomised controlled trial to evaluate a PPCC model for patients with dyslipidemia (TEAM study), a one-day workshop based on a treatment protocol and specific clinical tools was offered to prepare PPCC pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to dyslipidemia patients. Pharmacists knowledge on dyslipidemia was low before the workshop but significantly improved thereafter (overall score from 45,8% to 88,2%; p < 0,0001). After the workshop, pharmacists showed a high level of theoretical and practical skills. Finally, a one-day workshop based on a treatment protocol and clinical tools was necessary and adequate to prepare pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to patients with dyslipidemia in the context of a clinical trial. In the TEAM study, 15 clusters of physicians and pharmacists (PPCC: 8; usual care (UC) : 7) followed for 1 year, 225 patients (PPCC: 108; UC:117) at moderate or high risk of coronary heart disease who initiated or were already treated with a statin monotherapy but who did not achieved target lipid levels. At baseline, compared to UC patients, PPCC patients had a higher level of LDL (3.54 mmol/L vs 3.22 mmol/L) and were prescribed less high-potency statin (11,1% vs 39,7%). At 12 months, the crude and adjusted between group-differences in the mean change in LDL-C were equal to -0.2 mmol/L (95%CI: -0.3 to -0.1) and -0.04 (95%CI: -0.3 to 0.2), respectively. The crude and the adjusted relative risk of achieving lipid targets were equal to 1.10 (95%CI: 0.95 to 1.26) and 1.16 (1.01 to 1.32), respectively. PPCC patients had more health-professional visits and laboratory tests, were more likely to have their lipid-lowering treatment changed, and to report lifestyle changes. PPCC improved adherence to treatment-guideline recommendations with higher proportion of patients achieving their target lipid levels. From an interim analysis of the TEAM study (PPCC: 100 patients; UC: 67 patients) the annual direct costs for the pharmacist follow-up in the PPCC group (training, visits, laboratories), physician follow-up (visits, laboratories) and lipid-lowering treatment were evaluated. The cost for the pharmacist follow-up was $404.07/patient, including $320.67 to train pharmacists. The incremental overall cost was $421.01/patient. Finally, a PPCC for patients with dyslipidemia entails a reasonable cost.

L'influence européenne, notamment politique et juridique, la globalisation des échanges de médicaments de même que les conséquences de la globalisation - des crises sanitaires, économiques, financières - affectent les modalités d'organisation et d'exercice de la pharmacie d'officine française, italienne et anglaise. La convergence étant généralement présentée comme figurant au titre des conséquences possibles de l'européanisation et de la globalisation, les régimes français, italien et anglais de distribution de médicament à l'officine évoluent-ils vers une forme de « modèle juridique » commun, dépassant leur opposition historique ? En réalité, non seulement l'on assiste à l'émergence de modèles juridiques d'organisation et d'exercice de la pharmacie qui ne sont pas porteurs d'une unité susceptible de réduire de manière significative les différences entre les législations nationales, mais encore, cette unité n'est pas opportune. En effet, le maintien de spécificités nationales ainsi que l'adaptation des réglementations aux contextes nationaux apparaissent comme des éléments garants de l'efficacité des régimes nationaux de distribution officinale des médicaments. Pour autant, l'efficacité des réglementations ne se résume pas à la garantie des spécificités nationales de l'encadrement du secteur, comme l'illustrent les obstacles à la réparation des dommages imputables aux médicaments et à la protection du monopole pharmaceutique. Si certains apparaissent justement liés aux caractéristiques nationales, d'autres concernent de manière spécifique la lutte contre les ventes illégales de médicaments / European influence, especially political and legal, the globalisation of drug trade as well as the consequences of the globalisation of health, economic and financial crises impact the organisation and practice of French, Italian and English retail pharmacy. Convergence is generally presented as one of the possible consequences of europeanisation and globalisation. In effect, are the legal regimes of drug distribution in retail pharmacies in France, Italy and England evolving towards a common « legal model », beyond their historical opposition ? In reality, not only are we witnessing the emergence of organisational and operational retail pharmacy legal models that do not carry a unicity that would enable significantly reducing differences between national legislations, but this unicity would not be timely. Indeed, the preservation of national specificities, as well as the adaptation of regulations to national contexts appear as key guarantors of the efficacy of retail pharmacy drug distribution national legal regimes. However, the efficacy of regulations cannot be summarised to guaranteeing the sector’s national specificities, as illustrated by the obstacles to compensation for damages attributable to medicines and to the protection of the pharmaceutical monopoly. While some of these obstacles appear precisely linked to national characteristics, others relate specifically to the war against illegal drug sales

L’hypothèse de cette thèse est qu’une pratique collaborative médecins de famille-pharmaciens communautaires (PCMP) où le pharmacien fournit des soins pharmaceutiques avancés avec ajustement posologique d’une statine permettrait aux patients avec une dyslipidémie une réduction plus importante de leur LDL et augmenterait le nombre de patients atteignant leurs cibles lipidiques. Dans une étude clinique contrôlée et randomisée en grappe visant à évaluer une PCMP pour des patients ayant une dyslipidémie (l’étude TEAM), une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques a été offerte aux pharmaciens PCMP pour les préparer à fournir des soins pharmaceutiques avancés. Les connaissances des pharmaciens sur les dyslipidémies étaient faibles avant la formation mais se sont améliorées après (moyenne de 45,8% à 88,2%; p < 0,0001). Après la formation, les pharmaciens avaient un haut niveau d’habiletés cliniques théoriques et pratiques. Bref, une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques était nécessaire et adéquate pour préparer les pharmaciens à fournir des soins pharmaceutiques avancés à des patients ayant une dyslipidémie dans le contexte d’une étude clinique. Dans l’étude TEAM, 15 grappes de médecins et de pharmaciens (PCMP : 8; soins habituels (SH) : 7) ont suivi pendant un an, 225 patients (PCMP : 108; SH : 117) à risque modéré ou élevé de maladie coronarienne qui débutaient ou étaient déjà traités par une monothérapie avec une statine mais qui n’avaient pas atteint les cibles lipidiques. Au départ, par rapport aux patients SH, les patients PCMP avaient un niveau de LDL plus élevé (3,5 mmol/L vs 3,2 mmol/L) et recevaient moins de statine à puissance élevée (11,1 % vs 39,7 %). Après 12 mois, la différence moyenne du changement de LDL entre les groupes était égale à -0,2 mmol/L (IC95%: -0,3 à -0,1) et -0,04 (IC95%: -0,3 à 0,2), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Le risque relatif d’atteindre les cibles lipidiques était 1,10 (IC95%: 0,95 à 1,26) et 1,16 (1,01 à 1,32), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Les patients PCMP ont eu plus de visites avec un professionnel de la santé et d’analyses de laboratoire et étaient plus enclins à rapporter des changements de style de vie. La PCMP a amélioré l’adhésion aux lignes directrices en augmentant la proportion de patients aux cibles lipidiques. Les données intérimaires de l’étude TEAM (PCMP : 100 patients; SH : 67 patients) ont permis d’évaluer les coûts directs annuels du suivi du pharmacien du groupe PCMP (formation, visites, laboratoire), du médecin (visites, laboratoire) et du traitement hypolipémiant. Le suivi du pharmacien a coûté 404,07$/patient, incluant 320,67$ pour former les pharmaciens. Le coût global incrémental était 421,01$/patient. Une pratique collaborative pour des patients ayant une dyslipidémie engendre un coût raisonnable. / The hypothesis was that a family physician-community pharmacist collaborative care (PPCC) model where the pharmacist provides advanced pharmaceutical care including statin dosage adjustment would provide a greater LDL reduction to dyslipidemia patients and increase the number of patients reaching their target lipid levels. . In a cluster randomised controlled trial to evaluate a PPCC model for patients with dyslipidemia (TEAM study), a one-day workshop based on a treatment protocol and specific clinical tools was offered to prepare PPCC pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to dyslipidemia patients. Pharmacists knowledge on dyslipidemia was low before the workshop but significantly improved thereafter (overall score from 45,8% to 88,2%; p < 0,0001). After the workshop, pharmacists showed a high level of theoretical and practical skills. Finally, a one-day workshop based on a treatment protocol and clinical tools was necessary and adequate to prepare pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to patients with dyslipidemia in the context of a clinical trial. In the TEAM study, 15 clusters of physicians and pharmacists (PPCC: 8; usual care (UC) : 7) followed for 1 year, 225 patients (PPCC: 108; UC:117) at moderate or high risk of coronary heart disease who initiated or were already treated with a statin monotherapy but who did not achieved target lipid levels. At baseline, compared to UC patients, PPCC patients had a higher level of LDL (3.54 mmol/L vs 3.22 mmol/L) and were prescribed less high-potency statin (11,1% vs 39,7%). At 12 months, the crude and adjusted between group-differences in the mean change in LDL-C were equal to -0.2 mmol/L (95%CI: -0.3 to -0.1) and -0.04 (95%CI: -0.3 to 0.2), respectively. The crude and the adjusted relative risk of achieving lipid targets were equal to 1.10 (95%CI: 0.95 to 1.26) and 1.16 (1.01 to 1.32), respectively. PPCC patients had more health-professional visits and laboratory tests, were more likely to have their lipid-lowering treatment changed, and to report lifestyle changes. PPCC improved adherence to treatment-guideline recommendations with higher proportion of patients achieving their target lipid levels. From an interim analysis of the TEAM study (PPCC: 100 patients; UC: 67 patients) the annual direct costs for the pharmacist follow-up in the PPCC group (training, visits, laboratories), physician follow-up (visits, laboratories) and lipid-lowering treatment were evaluated. The cost for the pharmacist follow-up was $404.07/patient, including $320.67 to train pharmacists. The incremental overall cost was $421.01/patient. Finally, a PPCC for patients with dyslipidemia entails a reasonable cost.

La transition du patient entre les secteurs de soins est une période à haut risque de discontinuité de la prise en charge médicamenteuse. Les problèmes liés aux médicaments spécifiquement rencontrés résultent principalement de différences non expliquées entre les traitements médicamenteux documentés aux niveaux des différents sites de soins et/ou des différents professionnels de la santé, également appelés discordances médicamenteuses médicalement non justifiées. Leur survenue peut entrainer des préjudices pour le patient mais aussi une utilisation accrue des services de soins de santé et par conséquent une augmentation des coûts. <p><p>Dans ce contexte, la première partie de ce travail est consacrée à la mise au point d’un instrument valide et fiable permettant de caractériser les discordances médicamenteuses médicalement non justifiées lors de la sortie de l’hôpital. Il s’avère particulièrement bien approprié pour la recherche ou pour la familiarisation à la problématique. La deuxième partie de ce travail a permis de mettre en œuvre cet outil dans une situation clinique réelle. Une étude prospective d’observation incluant des patients recevant les soins usuels (groupe contrôle) et des patients pris en charge par des pharmaciens cliniciens (groupe intervention) a été réalisée. L’intervention des pharmaciens cliniciens comportait la réalisation d’une conciliation médicamenteuse à l’admission et à la sortie de l’hôpital. La conciliation médicamenteuse est un processus structuré pendant lequel le professionnel de santé collabore avec le patient, la famille et les proches pour s’assurer qu’une information correcte et exhaustive sur les médicaments est communiquée lors de la transition du patient entre les secteurs de soins. Elle consiste en la vérification (collecte d’un historique médicamenteux correct et l’identification des discordances médicamenteuses), la clarification (s’assurer que les médicaments et la posologie sont appropriés), la conciliation (documentation de chaque changement de médicament et éducation du patient à ce sujet) et finalement le transfert d’information aux autres professionnels de santé. Les résultats montrent que l’intervention des pharmaciens cliniciens diminue le risque de discordances médicamenteuses médicalement non justifiées après la sortie de l’hôpital. De plus, la satisfaction des patients vis à vis de l’information sur les médicaments prescrits à la sortie est significativement plus élevée dans le groupe pris en charge par le pharmacien clinicien. Cependant, aucun impact n’a été montré sur l’utilisation des services de soins (visites aux urgences et réadmission à l’hôpital) dans le mois après la sortie. Finalement, la dernière partie de ce travail a permis de développer une information sur les médicaments destinée aux pharmaciens d’officine à la sortie de l’hôpital du patient. Une étude prospective a évalué l’effet de la remise de cette information, dénommée feuille de transfert, par le pharmacien clinicien au patient. Une enquête en ligne ouverte à tous les pharmaciens d’officine a par ailleurs évalué leurs besoins en information. Il a été observé que la communication d’une feuille de transfert contenant des informations sur le traitement médicamenteux à la sortie de l’hôpital présente un réel intérêt pour le pharmacien d’officine. Ces informations vont en effet au-delà des informations retrouvées sur une prescription médicale. Néanmoins, la feuille de transfert devrait inclure davantage d'informations nécessaires pour la réalisation des soins pharmaceutiques. <p><p>En conclusion, ce travail a permis de développer, d’une part, un nouvel outil de détection et de classification des discordances médicamenteuses médicalement non justifiées et d’autre part, un modèle de pratique qui a montré son efficacité sur la continuité des traitements médicamenteux lors de la sortie des patients de l’hôpital à leur domicile, en maison de repos et en revalidation. Toutefois, des perspectives d’amélioration de ce modèle ont été mises en évidence et mériteraient une attention particulière dans le futur. / Doctorat en Sciences biomédicales et pharmaceutiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished