Techn. Universiẗat, Diss., 2005--München.

Auf der Grundlage pränatal-sonographischer Befunde werden bei schweren, nichttherapierbaren Fehlbildungen vorzeitige Schwangerschaftsbeendigungen durchgeführt. Vor diesem Hintergrund ist es unbedingt erforderlich, Qualitätskontrollen der pränatal-sonographischen Diagnostik und der Fetalpathologie vorzunehmen. Dabei liegt der Schwerpunkt in der Aufdeckung möglicher Fehlerursachen differenter Befunde zwischen der pränatal-sonographischen Diagnostik und der Fetalpathologie und deren Beseitigung. Mögliche Fehlerursachen für Fehldiagnosen werden dargestellt und kategorisiert sowie die Fehldiagnosen einer Fallgruppe nach ihren Ursachen analysiert. Anschließend werden Vorschläge zur Reduktion vermeidbarer Fehler gemacht. In der vorliegenden Arbeit wurden 119 Autopsiefälle, davon 77 % induzierte Aborte, 9 % Spontanaborte und 11 % Totgeborene an der Frauenklinik der Charité Berlin aus dem Jahr 2000 ausgewertet. Es wurden alle pränatalen sonographischen und postmortalen pathologischen Befunde der betrachteten Fälle miteinander verglichen und auf Übereinstimmung überprüft. Insgesamt wurden 801 Einzeldiagnosen untersucht, deren Auswertung in 38,75 % identische Befunde ergab. Bei 8 % dieser Befunde mit bestätigten klinisch-pränatalen Diagnosen wurden durch die Fetalautopsie wesentliche Zusatzbefunde mit möglichen Auswirkungen auf das Schwangerschaftsmanagement oder das Wiederholungsrisiko erhoben. Der Anteil an falsch-negativen Diagnosen betrug 24 % aller Befunde. Der Anteil an falsch-positiven Diagnosen belief sich auf 25 % aller Befunde. 12 % der pränatal-sonographisch erhobenen Diagnosen konnten nicht mehr durch die pathologische Untersuchung verifiziert werden. Bei 0,25 % waren die Befunde inkomplett und ließen sich ebenfalls nicht in der pathologischen Untersuchung bestätigen. Im Gegensatz zu den Ergebnissen aller Einzelbefunde war die Zuverlässigkeit der sonographischen Hauptdiagnosen der betrachteten Fälle bedeutend besser. So waren unter den Totgeburten 90 % der pränatal-sonographischen Hauptdiagnosen korrekt, 5 % waren falsch-positiv und 5 % falsch-negativ. In der Gruppe der Spontanaborte und weiteren Abbrüche waren es 100 % identische Hauptdiagnosen. Bei den induzierten Aborten gab es 89 % korrekte sonographische Hauptdiagnosen, 4,3 % falsch-positive und 6,7 % nicht-verifizierbare Hauptdiagnosen. Durch die zusätzliche Einbeziehung genetischer Diagnostik zeigte sich, dass der Anteil an korrekt erhobenen Diagnosen zur Beendigung der Schwangerschaft an der Charité Berlin im Jahr 2000 sogar bei 94 % lag. Häufigste Ursachen der Fehldiagnosen: - Kleinheit des Objekts: 32 % - Frühe Schwangerschaftswoche: 7,2 % - Artifizielle Befunde durch Autolyse: 7,1 % - Mangelnde topographische Zuordnung: 6,8 % - Austrocknung: 5 % - Schäden bei Passage des Geburtskanals: 4,8 % - Sonstiges: 37,1 % In dieser Arbeit wurden erstmalig Häufigkeiten von Fehlerursachen herausgearbeitet, die es ermöglichen, konkrete Verbesserungen einzuführen. Diese wurden im Abschnitt 5.3.2 erläutert und hier kurz zusammengefasst. - Möglichst frühzeitige Sektion des Feten - Bessere und kürzere Lagerung und Transport des Feten - Einsatz schonender Abbruchverfahren - Intensive Ausbildung sicherstellen - Konsultation durch erfahrene Kollegen ermöglichen - Bei Oligohydramnie Fruchtwasser-Instillation, Drehung des Kindes, Umlagerung der Patientin - Bei maternaler Adipositas: erfahrene Untersucher, intensive Untersuchung - Bei Schallauslöschung Wendung des Kindes, Umlagerung der Patientin - Vermehrt Verwendung von Vierkammerblick, cw-Doppler, Videosequenzen - Kenntnis der verwendeten Ultraschalltechnik, Wartung - Bei früher SSW Wiederbestellung der Patientin in späterer SSW / Introduction: The significance of the ultrasound screening lies in prognosis and predication for the management of the pregnancy and further pregnancies. With respect to incurable malformations sometimes a termination of the pregnancy is necessary. After the termination of such a pregnancy an autopsy of the fetus is performed to verify the prenatal diagnosis. Sometimes remain differences between the prenatal and the postmortal examination. The sources for different diagnoses are analysed in the view to make suggestions for the reduction of avoidable mistakes. Material and methods: The here presented study offers a systematic analysis of the differences between prenatal and postmortal examination. We divided the sources of the differences into fetal, maternal, temporal, arteficial, technical and subjective factors. We examined all fetal autopsies at the institute of pathology of the Charité Berlin of the year 2000 to test the feasibility of the method. Within the retrospective study we analysed 119 autopsies of fetuses. The gestational age varied between the 13th and 36th week. For the characterisation of the results of the comparison we defined the following score values: id: identical, idz: identical, but additional diagnosis, f-p: false positive ultrasound diagnoses, f-n: false negative ultrasound diagnoses, n-v: not validatable morphological correlate - due to damages, ik: incomplete diagnoses, VD: ultrasound suspicion diagnosis Results: For all diagnoses: For all of the 119 autopsies 801 separate diagnoses and 67 suspicious diagnoses have been recorded (Tab1). We found in 38,75% of the diagnoses identical and in 8% additional diagnoses. The amount of prenatal-sonographic false-negative diagnoses was 24% and the amount of false-positive diagnoses was 25%. About 12% of the prenatal sonographic diagnoses couldn't be verified during autopsy. Main diagnoses: For the induced abortions had been 89% correct sonographic main diagnoses, 4,3% had been false-positive and 6,7% couldn't be verified. The results are listed with the number of diagnoses and the percentual frequence in (%) and the number of suspicous diagnoses and the percentual frequence in(%). - identical (id): 239 (30,75%); 25 (38%) - Additional (idz): 66 (8%); 9 (13%) - false-positive (f-p): 203 (25%); 23 (34%) - false-negative (f-n): 196 (24%); 4 (6%) - not validatable (n-v): 95 (12%); 6 (9%) - Incomplete (ik): 2 (0,25%); 0 (0%) - Total: 801 (100%); 67 (100%) In our study it was possible to analyse the dependency of differences between prenatal and post mortal examination with respect to the influencing error categories like the followings. Sources and Frequence of different diagnoses and the percentual frequence in (%): - Smallness of the object: 32 % - Early gestational age: 7,2 % - Artificial diagnoses by autolysis: 7,1 % - Lack of topographic relations: 6,8 % - Withering of extremities: 5 % - Destruction by abortion: 4,8 % - Others: 37,1 % Conclusion: The aim of the presented study was to investigate the reasons for differences between prenatal and post mortal examination and to analyse the specific influence of the different error categories. - Suggestions to reduce the perinatal management - Early autopsy of the fetus - Better and shorter transport and storage of the fetus - Use of mild methods of abortion - Guarantee of intensive education - Consultation of experienced colleagues - Oligohydramnia: instillation of amniotic fluid, rotation of baby, rotation of mother - Maternal obesity: experienced examiner - Sonographic artefacts: rotation of the baby, rotation of the mother - Use of four-chamber-view, cw-Doppler, video sequences - Knowledge of the used sonographic technologies - In early gestational age new examination in later gestational age

München, Techn. Univ., Diss., 2004.

Einleitung: In den letzten Jahren wurde die farbkodierte Doppler-Sonographie als diagnostisches Verfahren zur Charakterisierung der ovariellen Perfusion von Kühen, Stuten und Hündinnen vielfach angewandt. Untersuchungsergebnisse dieser Studien zeigten nicht nur zyklusabhängige Veränderungen, sondern erwiesen sich ferner als geeignet, um die Ursache von Ovarpathologien zu analysieren. Im Gegensatz dazu wurden in der porzinen Reproduktionsmedizin bisher keine dopplersonographischen Untersuchungen der Ovarien durchgeführt. Ziele der Untersuchungen: Das Ziel dieser Arbeit war es, den ovariellen Blutfluss von Jungsauen mittels transabdominaler farbkodierter Doppler-Sonographie im Verlauf eines Sexualzyklus zu analysieren. Tiere, Material und Methoden: Die Ovarien von 15 geschlechtsreifen, hormonell synchronisierten Jungsauen wurden im darauf folgenden spontanen Zyklus täglich in einem mobilen Stand transabdominal mittels farbkodierter Doppler Ultrasonographie untersucht. Es wurden Videosequenzen von mindestens 4 Sekunden (s) aufgezeichnet. Diese wurden im Anschluss mit Hilfe der Software PixelFlux® innerhalb einer definierten „Region of Interest“ analysiert. Anhand der Anzahl, Farbe und Intensität der Pixel wurden nachfolgend genannte Blutflussparameter berechnet: Blutflussgeschwindigkeit, perfundierte Fläche und die Doppler-Indizes Resistenz- und Pulsatilitäsindex. Für die statistische Auswertung der Untersuchungsergebnisse wurde SPSS verwendet. Aufgrund variierender Längen der Zyklusphasen (d.h. Proöstrus, Östrus, Metöstrus und Diöstrus) der Jungsauen wurde der Tag der Ovulation als Tag „2“ des Sexualzyklus deklariert, die Phasen daran ausgerichtet und die dann jeweils verfügbaren Werte zwischen den Zyklustagen -3 - 17 analysiert. Die Ergebnisse wurden nach Bonferroni korrigiert und mittels Friedman und Wilcoxon Test untersucht. Auf Korrelationen zwischen den einzelnen Blutflussparametern wurde mittels Pearson oder Spearman Korrelationskoeffizienten getestet. Ergebnisse: Der ovarielle Blutfluss war zu jedem Untersuchungszeitpunkt messbar. Alle Blutflussparameter wiesen einen zyklusabhängigen Verlauf auf. Die Blutflussgeschwindigkeit und die durchblutete Fläche waren im Diöstrus am höchsten und im Östrus am niedrigsten. Diese Parameter korrelierten mittel bis stark positiv im Proöstrus und Östrus (r: 0,59 - 0,88; p<0,05). Der Resistenz-und Pulsatilitätsindex zeigten beide einen umgekehrt proportionalen Verlauf zu den zuvor genannten Blutflussparametern und korrelierten mittel bis stark negativ in einzelnen Zyklusabschnitten mit diesen (r: -0,58 - -0,76; p<0,05). Die Doppler-Indizes korrelierten untereinander im Östrus und Diöstrus stark positiv (r: 0,77 - 0,93; p<0,05). Schlussfolgerungen: Es ist zu schlussfolgern, dass die transabdominale farbkodierte Doppler-Sonographie ein geeignetes Verfahren zur Untersuchung der ovariellen Perfusion von Jungsauen ist. Es konnte nachgewiesen werden, dass sich der ovarielle Blutfluss von Jungsauen zyklusabhängig ändert und im Diöstrus am höchsten ist. Die Ergebnisse dieser Arbeit mögen helfen, etwaig perfusionsrelevante Erkrankungen des Ovars beim Schwein, wie Gelbkörperinsuffizienz, zu charakterisieren.

In der Veterinärmedizin existieren nur wenige Veröffentlichungen zur, in der Humanmedizin weitgehend etablierten, Sonographie des Oropharynx. Da vor allem bei brachyzephalen Hunden das Ausmaß der Hyperplasie der oropharyngalen Weichteile, insbesondere des weichen Gaumens, von großem diagnostischen Interesse ist, wird nach Möglichkeiten zur wenig invasiven Untersuchung dieser Region am wachen Patienten gesucht. So war es Ziel dieser kumulativen Dissertation die Grundlagen der sonographischen Untersuchungs- und Messmethode am weichen Gaumen zu erarbeiten. Die Darstellung der sonographischen Anatomie des weichen Gaumens und der Umgebung erfolgte in der ersten Studie an sieben Tierkörpern normozephaler Hunderassen. Die transkutane Untersuchung erfolgte bei submentaler Schallkopfauflage. Zudem kamen speziell geformte Schallköpfe zur direkten Auflage auf den weichen Gaumen in einer intraoralen Untersuchung zum Einsatz. Zur Erleichterung der Identifizierung der anatomischen Strukturen wurden Wasserbad- und sequentielle Ultraschalluntersuchungen im Anschluss an submentale Weichteilpräparationen des Maulhöhlenbodens durchgeführt. Unter Herstellung des Gewebekontaktes zwischen Zunge und weichem Gaumens bei submentaler Schallkopfauflage, gelang die transkutane sonographische Darstellung des weichen Gaumens im kranialen und mittleren Bereich. Der weiche Gaumen wies eine mondsichelähnliche Form und eine geringe Echogenität auf. Als charakteristisch zeigte sich der Übergang von hartem zu weichem Gaumen, die Darstellung des kaudalen Anteils des Gaumensegels ist aufgrund der umgebenen Luft und Überlagerung mit dem Zungenbein nur eingeschränkt möglich. Die intraorale Untersuchung erlaubte die Darstellung der gaumenspezifischen Echotextur. In der zweiten Studie wurde an 15 normozephalen Hunden in Allgemeinanästhesie die Dicke der Gaumensegel sowohl sonographisch als auch computertomographisch an zwei definierten Messpunkten bestimmt. Die Übereinstimmung der Ergebnisse von wiederholten Messungen mit der jeweiligen Messmethode wurde geprüft. Die wiederholten Messungen erzielten sehr gute Übereinstimmungen (Mean absolute deviation von 0), so dass davon ausgegangen werden kann, dass sowohl die Sonographie als auch die CT reproduzierbare Messungen ermöglicht. Im Messmethodenvergleich wurden die Messergebnisse, die mit den unterschiedlichen Messverfahren (Ultraschall und CT) gewonnen wurden, in der Bland-Altman Auswertung miteinander verglichen. Es waren Abweichungen für beide Messpunkte zu verzeichnen, wobei der Mittelwert der Abweichung vor allem für den zweiten Messpunkt mit 0,31 cm als hoch anzusehen ist. Der Mittelwert der Abweichung fällt am ersten Messpunkt mit 0,08 cm geringer aus. Die klinisch relevanten Abweichungen wurden als Folge der zwischen beiden Messmethoden variierenden Untersuchungsbedingungen, insbesondere der abweichenden Patientenlagerung, interpretiert. Sonographie und CT sind damit, trotz guter Reliabilität des einzelnen Verfahrens, als nicht austauschbare Methoden zur Gaumensegeldickenmessung anzusehen. Die transkutane Sonographie ermöglichte, unter den geschilderten Untersuchungs-bedingungen, erstmals eine Darstellung des kranialen und mittleren Anteils des weichen Gaumens. Der kaudale Anteil des Gaumensegels konnte nicht identifiziert werden. Die Sonographie birgt, nach Ermittlung entsprechender Referenzbereiche, das Potential einer nichtinvasiven, schnellen Untersuchungsmethode zur Vermessung der Gaumensegeldicke am wachen Hund.

Problem: Bei kranken Neugeborenen steht häufig eine Hypovolämie im Vordergrund der klinischen Probleme. Eine effiziente, schonende Diagnostik ist für eine adäquate Therapie entscheidend. Sonographische Untersuchungen entsprechen diesen Anforderungen. Um die Volumensituation der Kinder zu beurteilen, wird eine Relation aus Durchmessern der Vena cava inferior (IVC) und der Aorta abdominalis (Ao) erfasst. Patienten und Methoden: 97 reife, gesunde Neugeborene wurden am 1. und 3. Tag untersucht. Es erfolgte an definierten Punkten die Messung der Diameter der IVC, Ao und Berechnung des Index IVC/Ao. Korrelationsanalysen wurden zur Ermittlung der Abhängigkeit der Messungen vom Geburtsgewicht und Gewichtsverlust in den ersten 3 LT. durchgeführt. Ergebnisse: Der Durchmesser der Ao betrug am 1. Tag 6,1 (+/- 0,6) mm, am 3. Tag 6,2 (+/- 0,6) mm, der Diameter der IVC am 1. LT 2,5 (+/- 0,5) mm, am 3. LT 2,6 (+/- 0,5) mm. Der Index aus IVC/ Ao lag bei 0,4 (+/- 0,1) am 1.LT, 0,4 (+/- 0,1) am 3. LT. und korreliert mit dem Geburtsgewicht. Es ließ sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Indices bei SGA- und LGA- Neugeborenen feststellen (0.36 vs 0,47).Die Gewichtsabnahme von 1. zum 3. LT (160 +/- 216 g) hatte keinen Einfluss auf die Diameter und Index der Gefäße. Schlussfolgerung: Die Studie liefert Normalwerte für die Diameter der Ao, IVC sowie des Index. Damit ist eine Einschätzung des Volumenzustandes möglich. Die Ergebnisse können ebenso einen Beitrag zum Verständnis der Pathophysiologie bei SGA- Neonaten sein.:1. Einleitung 2. Publikation 3. Zusammenfassung 4. Literaturverzeichnis / Abstract: Problem: Hypovolemia is one of the important problems in sick neonates. Ultrasound is a safe, noninvasive diagnostic tool for the assessment of volume status. For that reason, the aim of the study was to determine normal values of the diameter of inferior vena cava (IVC), abdominal aorta (Ao) and the index IVC/Ao. Patients and methods: 97 healthy, term neonates were included in the study and investigated at first and third day of life. The diameter of IVC, Ao was measured and the index from IVC/Ao was estimated. Using statistics mean and median values of the parameters and correlations to birth weight were determined. Results: Diameter of Ao at first day was 6.1 (+/- 0.6) mm and at third day 6.2 (+/- 0.6) mm, of IVC at first day was 2.5 (+/- 0.5) and at third day 2.61 (+/- 0.5). The Index from diameters of IVC/Ao was evaluated at day 1 as 0.4 (+/- 0.1) and day 3 as 0.4 (+/- 0.1). We found a positive correlation to the birth weight. We identified a significant difference of the index in SGA and LGA – neonates (0.36 vs 0.47). Despite a significant reduced weight from first to third day in the neonates, we determined no influence on the diameter of IVC, Ao and the index IVC/Ao. Conclusion: We determined normal values of diameter of IVC and Ao and the Index of IVC/Ao . It is our opinion, that it is possible to assess the intravascular volume using the index. The importance of the index can be underlined by the results in SGA-neonates. More research is needed to understand some points of the pathophysiology in SGA.:1. Einleitung 2. Publikation 3. Zusammenfassung 4. Literaturverzeichnis

Die dreidimensionale Sonographie ermöglicht die Beobachtung der menschlichen Morphogenese in utero. Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Evaluierung der Darstellung der embryonalen und frühen fetalen Oberflächenmorphogenese mittels transvaginaler 3D-Sonographie unter Anwendung eines neuen Verfahrens (3D-Cut) zur Sichtoptimierung. Fünf Schwangere mit datierten Embryonen wurden longitudinal zwischen der 4. und 12. Woche p.m. transvaginal sonographiert. Die Untersuchungen wurden mit einem 3D-Ultraschallgerät der Firma Kretztechnik (VoluSonâ 530D MT) unter Verwendung einer 3D-Transvaginalsonde (5-8 MHz) durchgeführt. Die 3D-Daten wurden unter Einsatz des 3D-Cut-Verfahrens zu dreidimensionalen Oberflächenmodellen der Embryonen und Feten verarbeitet und mit embryologischen Präparaten gleichen Gestationsalters sowie den Ergebnissen bisheriger 3D-sonoembryologischer Studien verglichen. Die Darstellung der embryonalen und fetalen Oberflächenmorphologie gelang kontinuierlich ab der 6. Woche p.m.. Im chronologischen Verlauf zeigten die beobachteten Embryonen und Feten einen umfangreichen Gestaltwandel von einer C-förmigen Struktur ohne sonographisch fassbare Oberflächendetails hin zu einem Individuum von menschlicher Gestalt. Unter Berücksichtigung der sonographischen Auflösungsgrenzen war eine hohe Übereinstimmung zwischen den sonographischen Oberflächenmodellen und den korrespondierenden embryologischen Präparaten zu verzeichnen. Mit den Ergebnissen 3D-sonoembryologischer Voruntersuchungen ergab sich ebenfalls eine gute Korrelation. Die angewandte sonographische Methode ermöglicht auf nichtinvasive Weise eine detaillierte, systematische dreidimensionale Darstellung von Embryonen und frühen Feten in utero und vermittelt so wertvolle Informationen, die der embryologischen Forschung in dieser Weise bisher nicht zugänglich waren. / Three-dimensional sonography allows the observation of the human morphogenesis in utero. The objective of the presented study was the evaluation of the demonstration of embryonic and early fetal surface morphogenesis by means of transvaginal 3D-sonography using a new procedure (3D-Cut) for the optimization of image quality. Five pregnant women with dated embryos were examined longitudinally by transvaginal 3D-sonography between 3 and 11 completed weeks p.m.. The examinations were performed with a 3D-Ultrasoundmachine (VoluSonâ 530D MT) developed by Kretztechnik (Zipf/Austria) using a transvaginal 5-8 MHz-3D-transducer. The 3D-data were processed to three-dimensional surface models of the embryos and fetuses using the 3D-Cut-procedure and compared with embryologic specimens of corresponding gestational age as well as with the results of prior 3D-sonoembryological studies. Embryonic and early fetal surface morphology could be demonstrated continuously starting from 5 completed weeks p.m.. The observed embryos and fetuses showed an extensive morphological change from a C-shaped structure without sonographically detectable surface details to an individual of human shape. With consideration of the limited sonographic resolution a high agreement between sonographic surface models and the corresponding embryologic specimens was registered. A good correlation was also found with the results of prior 3D-sonoembryological studies. The applied sonographic method allows in a noninvasive way a detailed systematic three-dimensional demonstration of embryos and early fetuses in utero and provides thus valuable information, which was not accessible to embryological research in this way so far.

Einleitung: Die Diagnosestellung einer sonographisch erfassten Leberveränderung wird in der Regel mit einer ultraschallgestützten Biopsie und deren histopathologischer Auswertung ermöglicht. Häufigste Komplikation der Biopsie ist eine Blutung, die mit dem Tod des Patienten einhergehen kann. Eine neue Technik der Verknüpfung (Fusion) von Sonographie und Computertomographie (CT) erscheint als vielversprechende Möglichkeit eine höhere Zielgenauigkeit bei Punktionen und geringere Komplikationsraten nach Biopsien zu ermöglich. Daten zur Genauigkeit dieses Systems fehlen bislang noch. Ziel der Untersuchung: In der ersten Studie sollte die Häufigkeit einer postinterventionellen Blutung im Zusammenhang mit Blutgerinnungswertveränderungen bei ultraschallgestützten Biopsien von Hunden und Katzen untersucht werden. Im zweiten Studienteil sollte die Genauigkeit fusionierter Datensätze von Sonographie und CT durch Messungen anhand zweier Modelle mit dem Volumennavigationssystem des Logiq® E9 untersucht werden. Tiere, Material und Methoden: In Studie 1 wurden retrospektiv Signalement, Parameter der Blutgerinnung und aufgezeichnete Ultraschalluntersuchungen von Tieren ausgewertet, bei denen eine ultraschallgestützte Biopsieentnahme der Leber durchgeführt wurde. Einschluss-kriterien waren eine entsprechend dokumentierte ultraschallgestützte Leberbiopsie, die Ultraschalluntersuchung und das Vorliegen einer zum Punktionszeitpunkt aktuellen Thrombo-plastinzeit (TPZ) oder der Kombination aus aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) und Prothrombinzeit (PT). Bewertet wurde das Vorliegen eines postinterventionellen Aszites und anderer Komplikationen. Außerdem wurden mögliche Risikofaktoren hinischtlich ihres Einflusses auf das Entstehen einer Komplikation geprüft. Die Normalverteilung der Daten wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test geprüft. Weiterhin wurden Kreuztabellen erstellt und die betrachteten Merkmale mit dem Exakten Test nach Fisher bzw. dem Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit überprüft. Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests mit p<0,05 festgelegt und bei Mehrfachvergleichen mittels Bonferroni-Korrektur entsprechend angepasst. In einer zweiten Studie wurden 16 Modelle (10 mit Erbsen und 6 mit Holzkugeln als Rund-strukturen) hinsichtlich der Sichtbarkeit der Rundstrukturen computertomographisch untersucht und nachfolgend mit drei Protokollen der Volumennavigation fusioniert und volumen-navigiert sonographisch untersucht. Die Abweichung der Probekörper innerhalb der fusionierten Datensätze wurde ermittelt. Es wurde eine deskriptive Statistik berechnet. Mit dem Shapiro-Wilk-Test wurde die Normalverteilung geprüft. Gruppenvergleiche erfolgten mit dem Kruskal-Wallis-Test und nachfolgenden Dunn's Post-hoc-Tests zur Angleichung des p-Werts bei multiplen Gruppenvergleichen. Der Korrelationskoeffizienten nach Spearman wurde errechnet. Das Signifikanzniveau betrug p < 0,05. Weiter wurden Medianwerte und entsprechende Interquartilsabstände (IQR) berechnet. Ergebnisse: In Studie 1 konnten 105 Patienten (94 Hunde (89,5 %), 11 Katzen (10,5 %)) ausgewertet werden. Postinterventionelle Komplikationen traten bei 26/105 Patienten (24,8 %) auf, davon waren 21,9 % Minorkomplikationen und 2,9 % Majorkomplikationen. Bei 22/94 Hunden (23,4 %) und 4/11 Katzen (36,4 %) trat postinterventioneller Aszites auf, wobei 3 von 10 (2,9 %) Hunden und 1 von 3 Katzen eine Verlängerung der Gerinnungszeiten von über 25 % hatten. Zwischen dem Auftreten eines postinterventionellen Aszites und verlängerten Gerinnungswerten konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang festgestellt werden. Im zweiten Teil wurden 1026 Messungen der Modelle mit Erbsen und 648 Messungen mit Holzkugeln durchgeführt. Eine Registrierungsgenauigkeit von 100 % konnte bei jeweils 9,9 % (102/1026 bzw. 64/648) ermittelt werden. Die Abweichungen der Strukturen < 5 mm lag bei 85,4 % (876/1026) bzw. 94,1 % (610/648) und < 10 mm bei 98,1 % (1006/1026) bzw. 99,4 % (644/648) vor. Das Protokoll, welches alle gesetzten Referenzpunkte für die Erstellung der Fusion zwischen Ultraschall- und CT-Datensatz nutzte, zeigte die genauesten Fusionsergebnisse. Schlussfolgerung: Laut der vorliegenden Studie erhöhen verlängerte Gerinnungswerte nicht die Wahrscheinlichkeit einer postinterventionellen Blutung bei einer Leberbiopsie. Die ausreichend hohe Genauigkeit (gute örtliche Übereinstimmung fusionierter Bilddatensätze) der Registrierungsprotokolle der volumennavigierten Sonographie bildet die Grundlage für eine mögliche weitere Risikoreduktion bei Leberbiopsien, da diese in Zukunft als volumennavigierte Biopsien durchgeführt werden könnten.:1 Einleitung 1 2 Literaturübersicht 3 2.1 Grundlagen der Biopsieentnahme 3 2.1.1 Methoden der Biopsieentnahme 3 2.1.2 Nadelsystem 4 2.1.3 Punktionen mithilfe bildgebender Modalitäten 7 2.1.4 Komplikationen der Biopsieentnahme 12 2.1.5 Bedeutung der Gerinnungsparameter 16 2.2 Pathologien der Leber 17 2.2.1 Weiterführende Diagnostik 18 2.2.2 Bildgebende Untersuchungen 18 2.2.3 Blutuntersuchungen 21 2.2.4 Perkutane ultraschallgestützte Biopsieentnahme der Leber 21 2.2.5 Indikationen 22 2.2.6 Kontraindikationen 22 2.2.7 Durchführung 22 2.3 Bildfusion und Punktionen mittels elektronischer Führung 24 2.3.1 Tracking 25 2.3.2 Volumennavigation 26 2.3.3 Volumennavigation von Sonographie und Comptertomographie 28 3 Eigene Publikationen 30 3.1 Stellungnahme zum Eigenanteil an den Arbeiten zur Publikation 30 3.1.1 Publikation 1 31 3.2 Stellungnahme zum Eigenanteil an den Arbeiten zur Publikation 49 3.2.1 Publikation 2 50 4 Diskussion 75 4.1 Diskussion der Publikation 1 75 4.1.1 Diskussion der Methodik 75 4.1.2 Diskussion der Ergebnisse 77 4.2 Diskussion der Publikation 2 81 4.2.1 Diskussion der Methodik 81 4.2.2 Diskussion der Ergebnisse 85 4.3 Zusammenfassende Diskussion 87 5 Schlussfolgerungen 90 6 Zusammenfassung 91 7 Summary 93 8 Literaturverzeichnis 95 9 Anhang 109 9.1 Abbildungsverzeichnis 109 9.2 Tabellenverzeichnis 109 10 Danksagung 110

Die vorliegende medizinische Dissertation untersucht nicht-invasive bildgebende Verfahren wie die konventionelle Sonographie, die Acoustic radiation force impulse (ARFI)-Elastographie sowie die Transiente Elastographie (TE) zur Detektion von Komplikationen in der Frühphase nach allogener Stammzelltransplantation. Dem kurativen Therapieansatz der Stammzelltransplantation steht ein hohes Komplikationspotential gegenüber. Besonders hepatobiliär treten Graft-versus-host Erkrankungen (GvHD) sowie Gefäßkomplikationen (VOD) auf. Der bisherige diagnostische Goldstandard, die Leberbiopsie, ist als invasives Verfahren mit einer hohen Intra- und Inter-Untersucher-Variabilität sowie der geringen Repräsentativität als Screeningmethode ungeeignet. Die Elastographieverfahren ARFI und TE als nicht-invasive Alternativen ermitteln die Lebergewebesteifigkeit als Surrogatparameter fibrotischer Veränderungen und wurden bereits in zahlreichen Studien als geeignete Diagnoseverfahren für Leberfibrose und -zirrhose unterschiedlicher Ätiologie definiert. Ziel dieser prospektiven Pilotstudie war die Evaluation der genannten Methoden zur Detektion von Frühkomplikationen nach allogener Stammzelltransplantation. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass sowohl die konventionelle Sonographie als auch die Transiente Elastographie pathologische Organveränderungen vor allem des hepatobiliären Systems detektieren können. Allerdings erscheinen diese Veränderungen unspezifisch. Es bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Komplikationen. Anders bei der ARFI-Elastographie. Hier zeigten die Messwerte im linken Leberlappen signifikant höhere Werte bei Patienten mit Komplikationen. Zusammenfassend ist die ARFI-Elastographie zur Prädiktion möglicher Komplikationen nach allogener Stammzelltransplantation geeignet, sollte allerdings mit anderen diagnostischen Verfahren ergänzt werden.

Diese Arbeit beschreibt die Farb-Duplex-Sonographie bei Vaskulitiden, insbesondere bei der Arteriitis temporalis (AT), bei der Takayasu-Arteriitis und bei Vaskulitis-Overlap-Syndromen. Dabei wird die erstmals von uns beschriebene charakteristische echoarme Wandschwellung der Temporalarterien (Halo-Phänomen) bei akuter AT erläutert. Dieser Befund wird durch ein Arterienwandödem erklärt und verschwindet unter Therapie mit Kortikosteroiden innerhalb von durchschnittlich 16 Tagen. Zusätzlich lassen sich Stenosen und akute Verschlüsse der Temporalarterien in der Akutphase der Erkrankung darstellen. An den ersten 30 konsekutiven Patienten mit akuter AT führten wir eine kontrollierte, prospektive Studie durch. Diese ergab, dass das Halo-Phänomen bei 73 %, Stenosen und/oder Verschlüsse bei 80 %, und alle drei pathologischen Befunde bei 93 % der Patienten mit der klinischen Diagnose einer akuten AT nachweisbar waren. Die Sensitivität gegenüber der Temporalarterien-Histologie betrug jeweils 76 %, 86 % und 95 %. Die Spezifität des Halo-Phänomens betrug 100 % und von Stenosen/Verschlüssen 93 % gegenüber der klinischen Diagnose. Inzwischen hat der Autor dieser Arbeit 742 Untersuchungen an 630 Patienten durchgeführt. Davon hatten 80 Patienten eine akute AT und 104 weitere Patienten eine akute Polymyalgia rheumatica (PMR). Sensitivität und Spezifität sind vergleichbar mit den Ergebnissen der zuvor genannten kontrollierten Studie. Dabei liegt die Sensitivität der Sonographie sogar über derjenigen der Histologie, da längere Gefäßabschnitte untersucht werden. Bei eindeutigem klinischen und sonographischen Befund erscheint es möglich, auf die Biopsie zu verzichten. Außerdem wird der sonographische Befund der peripheren Riesenzellarteriits an der A. brachialis dargestellt. Zusätzlich fanden wir bei 10 von 33 konsekutiven Patienten mit akuter AT entzündliche Veränderungen an vielen anderen Arterien. Diese Befunde belegen, dass die akute AT stärker generalisiert ist, als bisher angenommen. Selbst bei einer Wegener`schen Granulomatose kann es zum Befall großer Gefäße, wie der Arteria carotis interna kommen, der sich sonographisch darstellen lässt, wie ein weiterer Patient zeigt. Die PMR kann gemeinsam mit der AT vorkommen. Umgekehrt war bei 7 von 102 Patienten mit PMR ohne klinische Zeichen einer AT die Sonographie der Temporalarterien wegweisend für die Diagnose einer begleitenden AT. Bei der Takayasu-Arteriitis finden sich ebenfalls charakteristische, allerdings hellere Wandschwellungen. Drei Patientinnen werden beschrieben, bei denen die Sonographie bereits im prästenotischen Frühstadium für die Diagnose wegweisend war. Die Duplex-Sonographie ist eine faszinierende Methode, wenn sie bei Patienten mit Verdacht auf eine Vaskulitis großer Gefäße angewandt wird, weil es mit ihr schnell, nicht-invasiv und mit vorhandener Technik gelingt, eine Diagnose zu stellen. / Color Duplex sonography is an excellent tool in the diagnosis of vasculitides, particularly for giant cell arteritis (GCA), for Takayasu`s artertis, and for vasculitis overlap syndromes. We described a characteristic dark wall-swelling of the temporal arteries (halo) in acute GCA that is due to an edema. It resolves within about 16 days with corticosteroid therapy. Additionally stenoses and occlusions of the temporal arteries are found in acute disease. A prospective, controlled study was performed on 30 patients with acute GCA. Sensitivity was 73 % (halo), 80 % (stenoses and/or occlusions), and 93 % (at least one of the three findings) for the clinical diagnosis, and 76 %, 86 %, and 95 % for positive histology. Specificity for the clinical diagnosis was 100 % (halo) and 93 % (stenoses, occlusions). Until now the author has performed 742 investigations in 630 patients including 80 patients with acute GCA and 104 more patients with acute polymyalgia rheumatica (PMR). Sensitivity and specificity are comparable to the results of the study. Sensitivity of sonography is even superior to that of histology because a longer segment of the artery can be investigated. In cases with typical clinical and ultrasound findings biopsy may not be necessary any more. Additionally we described the ultrasound image of large-vessel GCA in the brachial artery. In 10 of 33 consecutive patients with acute GCA we found inflammatory changes in many arteries other than the temporal arteries. Thus a generalized vasculitis occurs more frequently in GCA than assumed up to now. Even in Wegener`s granulomatosis large vessels like the internal carotid artery may be involved. We described the ultrasound image of one patient. In 102 patients with PMR and no clinical symptoms of GCA sonography of the temporal arteries delineated typical findings of GCA. In Takayasu`s arteritis sonography also shows a characteristic wall swelling which is brighter than in GCA. We described three patients in which sonography aided in establishing the diagnosis already in the early prestenotic stage of the disease. Duplex sonography is a fascinating method that can be used in the diagnosis of patients with suspected large vessel vasculitis like GCA and Takayasu`s arteritis. It is fast, non-invasive, and the equipment is widely available.