Entre ici et ailleurs, entre pratiques et disciplines, entre patients, chirurgien et psychiste, cette thèse est l’effet de rencontres avec des enfants ayant subi un traumatisme orthopédique. Effraction, la fracture est traumatisme et fait trauma. Désubjectivation, parcellisation du corps, violence, douleur et souffrance sont alors le lot des enfants en chirurgie pédiatrique. Et quand le bout prévaut sur le tout du corps, le corps-je devient autre. D’Abidjan à Paris, quatre histoires cliniques d’enfant montrent que, sur fond d’effroi et de perte du regard, le dévisagement est à l’oeuvre en chirurgie pédiatrique quelle que soit la qualité ou le type de soin. Chez ces enfants, la représentation subjective de soi et le test des trois dessins ont permis d’appréhender les perturbations de l’image de soi et de visagéifier la souffrance ainsi que les autres problématiques en présence. Il est apparu que la réparation n’est pas toujours suivie d’une restauration. Médiateur thérapeutique et relationnel, le dessin s’est révélé outil de visagéification de l’effraction psychocorporelle et de revisagéification par sa fonction miroir. Dans le temps du soin, se rejoue alors le stade du miroir. Le regard maternant et étayant du psychiste, dans ce processus, favorisent une réédification du soi de l’enfant ayant pour effet de lui redonner une image unifiée de lui favorisant une réappropriation du corps. Se dégage ainsi une nouvelle fonction du psychiste en chirurgie pédiatrique, celle de « psy-chir », pour décrire les modalités d’une aide psychothérapeutique particulière, en appui sur le dessin et la visagéification, pour panser le corps. / Between here and elsewhere, between practices and disciplines, between patients, surgeons and psychiste, this thesis is the effect of meetings with children with orthopedic trauma suffered. Burglary, the fracture is orthopeadic trauma and made trauma. Desubjectivation, fragmentation of the body, violence, pain and suffering are then the lot of children in pediatric surgery. And when the end prevails over all the body, the body becomes other-I. From Abidjan to Paris, four clinical histories of children show that, amid terror and loss of the look, the face-losing is at work in pediatric surgery regardless of the quality or type of care. In these children, self-representation and subjective testing of three drawings helped to understand the disturbances in self-image and suffering taking’s face and other issues involved. It appeared that the repair is not always followed by restoration. Therapeutic and relational mediator, drawing has proven tool visage-ification of burglary and psycho revisage-ification its mirror function. In the time of care, then replays the mirror stage. The underpinning of mothering look and psychiste, in the process, promote rebuilding of the child's self whose effect is to give it a unified picture of him promoting a reappropriation of the body. Thus emerges a new function of psychiste in pediatric surgery, that of "psy-chir" to describe the terms of a particular psychotherapeutic assistance in support of the design and visage-ification, to heal the body.

Les troubles du sommeil constituent un enjeu appréciable dans le domaine orthopédique, puisque ces troubles peuvent non seulement augmenter le risque de chutes et d’accidents de la route, mais également diminuer la densité osseuse et altérer la guérison de patients présentant une ou plusieurs fractures. Il est à cet effet estimé qu’entre 20 % et 40 % de patients présentant une fracture se plaignent de troubles du sommeil 3 mois post-trauma. Toutefois, l’étude du sommeil en phase aigüe suivant une fracture est à ce jour moins documentée. Le présent mémoire présente un projet de recherche clinique qui voulait étudier l’impact du sommeil supérieur sur la récupération de ceux-ci en phase aigüe chez des patients avec une fractures du membre. Toutefois, la situation de pandémie à la COVID-19 a rendu impossible la réalisation de ce projet clinique. La méthode prévue est présentée. L’utilisation d’une montre d’actigraphie sur une période de 14 jours suivant la fracture aurait permis de recueillir plusieurs paramètres du sommeil, en combinaison avec l’utilisation de questionnaires sur la qualité du sommeil, l’intensité de la douleur et la fonction du membre atteint. Un suivi longitudinal (>3 mois) était prévu pour évaluer les troubles du sommeil persistant à travers le temps à l’aide des mêmes questionnaires. En deuxième partie, ce mémoire propose une revue narrative détaillée de la littérature décrivant l’impact des troubles du sommeil sur le risque de chutes, d’accidents de la route et de fractures, en plus de leurs impacts sur la guérison osseuse et les mécanismes sous-jacents chez une population orthopédique. Il fut observé que non seulement une qualité optimale de sommeil permet d’éviter des accidents de la route et par conséquent d’éviter des blessures orthopédiques majeures, mais également est nécessaire à une récupération osseuse post-fracture. Or, de plus amples études permettront une compréhension approfondie des mécanismes qui sous-tendent cette relation. / Sleep disturbances are highly relevant in the orthopedic field, as they can increase the risks of falls, decrease bone density, and lead to poor fracture and health outcomes in patients with fractures. It is estimated that between 20% to 40% of patients presenting one fracture will report difficulty to sleep 3 months following trauma. However, the impact of sleep in the acute phase following fracture is less studied. Therefore, this present thesis aimed to propose a clinical research project evaluating the impact of sleep on the recuperation of patients in the acute phase following fracture. To this end, we will use an actigraphy watch over a 14-day period following fracture to collect various sleep parameters, in combination with questionnaires on sleep quality, pain intensity and function of the fractured limb. A longitudinal follow-up (>3 months) will allow evaluating if sleep difficulties persist over time, using aforementioned questionnaires. The second part of this thesis presents a detailed narrative review of the literature describing the impact of sleep disturbances on falls, motor vehicle accidents and fractures in addition to their impact on fracture outcomes and the underlying physiopathological mechanisms. We observed that not only optimal sleep quality is essential in prevention of motor vehicule accident, but is also a key element to recovery after an orthopedic trauma. Futur research will allow a better understanding of sleep and bone relation.

Thèse présentée en vue de l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.) en Psychologie, option Neuropsychologie clinique / La douleur est un enjeu central dans le domaine médical. La gestion efficace de la douleur aiguë est cruciale pour prévenir la douleur chronique. Parmi les diverses conditions cliniques, la douleur est prédominante chez les patients ayant subi un trauma orthopédique, persistant plusieurs jours après la blessure, avec un risque élevé de complications. Cependant, les traitements pharmacologiques, comme les opiacés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, bien que couramment utilisés, peuvent avoir des effets négatifs sur la consolidation osseuse et la santé générale. Dans ce contexte, il apparaît pertinent d’explorer des méthodes d’intervention alternatives, telles que la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr). Bien que cette technique soit prometteuse pour le traitement de la douleur chronique, son efficacité dans les douleurs aiguës reste incertaine. De plus, l’effet placebo, qui joue un rôle dans les traitements de la douleur, a souvent été sous-estimé dans les études antérieures sur la SMTr. Par ailleurs, le taux de réponse à la SMTr varie beaucoup chez les individus. Ainsi, mieux comprendre les effets spécifiques de la SMTr et de l’effet placebo associé pourrait améliorer son efficacité. Cette thèse visait donc à combler ces lacunes en poursuivant deux objectifs principaux. Le premier était d’explorer l’effet placebo associé à l’utilisation d’un protocole multisessions de SMTr en phase aiguë chez des patients ayant subi une fracture du membre supérieur. Dans cette étude, un groupe a reçu une intervention de SMTr sham, tandis que l’autre a uniquement bénéficié des soins orthopédiques usuels. Les résultats ont révélé un effet significatif du placebo dans le groupe ayant reçu la SMTr sham, suggérant des bénéfices de l’intervention sur la guérison en termes d’intensité douloureuse et de récupération fonctionnelle. Il est donc impératif que les études futures incluent des groupes témoins pour distinguer les effets spécifiques de la SMTr des effets non spécifiques (p. ex., évolution naturelle de la condition) et de l’effet placebo. Cette étude met aussi en lumière la nécessité d’améliorer les soins en orthopédie, tout en appelant à des recherches supplémentaires pour comprendre le rôle des différents facteurs impliqués (p. ex., utilisation du placebo, cadre thérapeutique, etc.). Le second objectif portait sur la faisabilité et l’efficacité d’un protocole de SMTr (actif vs sham), bonifié par une procédure de conditionnement, dans le cadre d’une douleur expérimentale induite chez des individus en bonne santé. Ce protocole visait à optimiser la réponse à la SMTr en modulant à la fois le seuil de douleur et les attentes de soulagement des participants, un facteur clé influençant la réponse aux interventions analgésiques. Néanmoins, les résultats se sont révélés peu concluants en raison de limitations méthodologiques (p. ex., la procédure de conditionnement utilisée, absence de suggestions verbales, etc.). Ainsi, des études futures pourraient apporter des améliorations au protocole et l’appliquer auprès d’une population souffrant de douleurs cliniques, dont l’expérience douloureuse et les attentes diffèrent de celles des individus en bonne santé. En effet, les individus souffrant de douleurs chroniques ou aiguës sont plus souvent réceptifs aux interventions thérapeutiques, ce qui pourrait améliorer les résultats futurs. / Pain is a common issue in the medical field, and optimal management during the acute phase is critical to preventing chronic pain. Among various clinical conditions, pain is a predominant symptom in orthopedic trauma patients, which persists for several days after the injury, with a high risk of complications. However, managing pain in this population proves to be a significant challenge, as pharmacological treatments such as opioids and non-steroidal anti-inflammatory drugs are frequently used despite their potential adverse effects on bone healing and patients’ overall health. Therefore, exploring alternative intervention methods, such as repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), is necessary. While rTMS has shown analgesic potential in chronic and experimental pain, its effectiveness in managing acute pain remains uncertain. Moreover, the analgesic placebo effect involved in all pain interventions seems to have been underestimated, if not neglected, in previous rTMS studies. Additionally, the response rate to rTMS varies widely among individuals, such that any endeavour aiming to deepen our understanding of the specific effects of rTMS and associated placebo effects could reveal to be fruitful in optimizing its efficacy. Therefore, this thesis aimed to address these gaps through two main objectives. The first study investigated the placebo effect of a multi-session sham rTMS protocol in the context of acute pain in patients with an upper limb fracture, by comparing their clinical outcomes to a group receiving standard orthopedic care. The results showed a significant placebo effect in the group receiving sham rTMS, suggesting that the placebo intervention benefited the healing trajectory in terms of pain level and functional recovery. This underscores the importance of including control groups in future rTMS studies to better distinguish between the specific effects of rTMS, non-specific effects (such as natural recovery), and the placebo effect. Furthermore, the study indicates that current orthopedic care models could be enhanced by subacute, multi-session interventions, although further validation is needed. The second study focused on the feasibility and effectiveness of an rTMS protocol (active vs sham) enhanced with a conditioning procedure in healthy individuals experiencing experimental pain. This protocol aimed to optimize the response to rTMS by modulating participants' pain thresholds and their expectations of pain relief, a factor known to influence outcomes in analgesic interventions. However, the results of this study were inconclusive, likely due to various methodological limitations (e.g., ineffective conditioning procedure, number of rTMS sessions, crossover design, absence of verbal suggestions, etc.). Although the design of our protocol did not prove effective, future studies could make methodological adjustments and apply this protocol to a population suffering from clinical pain. Thus, it is important to bear in mind that the painful experience of a clinical population differs from that of healthy individuals. Indeed, patients with clinical pain may have different expectations regarding treatments, which could influence their responsiveness to interventions.

Il existe différents facteurs pouvant altérer la récupération fonctionnelle de patients souffrant de traumatismes orthopédiques (TO), dont le fait de subir un traumatisme craniocérébral (TCC) concomitant. Le profil de traumatismes combinés (TCC et TO) a principalement été étudié en contexte de blessures jugées sévères (TCC modéré/sévère et multiples fractures), notamment dans un souci de maximiser la récupération de ces patients et le déploiement des ressources médicales. Par ailleurs, la littérature demeure limitée en ce qui a trait à l’impact de subir un TCC en contexte de blessures jugées moins sévères, soit un TCC léger (TCCL) et une fracture isolée (un seul os fracturé), bien qu’il s’agisse de deux blessures à très forte incidence et qu’elles partagent diverses similarités (p.ex. : mécanismes d’accidents et physiologiques communs). Ainsi, la présente thèse s’est spécifiquement intéressée à cette population aux prises avec une fracture isolée avec, ou sans, TCCL concomitant. Dans un premier temps, les travaux de la thèse ont permis d’investiguer la fréquence de TCCL concomitant en contexte de fracture isolée (article 1) ainsi que son impact sur la récupération post-fracture selon diverses mesures cliniques (articles 2, 3, 4). Les résultats ont démontré que le TCCL était fréquent, quoique fortement sous-diagnostiqué, chez des patients vus au département d’urgence (DU) pour une fracture isolée et que sa présence avait un impact significatif sur le niveau de douleur perçu, le délai pour retourner au travail et le risque de développer de l’ossification hétérotopique (forme de complications orthopédiques). Dans un deuxième temps, la présente thèse a utilisé une approche théorique (article 5) et clinique (article 6) afin d’étudier les mécanismes physiologiques sous-tendant la perception de douleur, symptôme clé suite à une fracture, dans un souci de limiter les risques de chronicisation de la douleur et de proposer des méthodes d’intervention ciblées selon la population étudiée. Les travaux ont notamment mis en lumière une association entre l’intensité de douleur rapportée par des patients en phase aiguë post-fracture et le degré d’atteintes des mécanismes d’excitabilité corticale du cortex moteur primaire mesurées par l’entremise de la stimulation magnétique transcranienne (SMT). Enfin, sur la base d’évidences théoriques soulevées dans un article de revue de la présente thèse, il semble y avoir une pertinence dans l’utilisation de la SMT auprès de la population orthopédique comme méthode d’investigation et d’intervention, considérant sa capacité à cibler les mécanismes physiologiques impliqués dans la transition de la douleur aiguë à la douleur chronique. / A variety of factors can affect the functional recovery of patients with an orthopedic trauma (OT), including concomitant traumatic brain injuries (TBI). The recovery profile of patients with combined traumas (OT and TBI) has been studied primarily in the context of severe injuries (moderate/severe TBI and multiple fractures), in order to maximize recovery and medical resources. On the other hand, there is limited evidence on the impact of concomitant TBI in the context of milder injuries, such as in patients sustaining a mild TBI combined with an isolated limb fracture, despite both injuries being highly prevalent and sharing various similarities (e.g., overlapping injury mechanisms and physiological mechanisms). The current thesis sought to bridge this knowledge gap via a multifaceted approach. We first investigated the risk of sustaining a concomitant mild TBI in patients with an isolated limb fracture (article 1) as well as its impact on post-fracture recovery according to various clinical measures (articles 2, 3, 4). The results showed that mild TBI was frequent, although highly underdiagnosed, in patients seeking care for an isolated limb fracture in the emergency department. Moreover, the presence of a concomitant mild TBI had a significant detrimental impact on the level of perceived pain, on return to work delays, and on the risks of developing heterotopic ossification (a type of orthopedic complication). Secondly, this thesis used a theoretical (article 5) and a clinical (article 6) approach to study the physiological mechanisms underlying pain perception, a key symptom following a fracture, in order to limit the risks for pain chronification and to propose intervention methods tailored to the studied population. In particular, results highlighted an association between pain intensity as perceived by patients in the acute phase post-fracture and the degree of cortical excitability impairments of the primary motor cortex, as measured by transcranial magnetic stimulation (TMS). Finally, based on theoretical evidence highlighted in a review article included in this thesis, there are evidence supporting the use of TMS in a traumatically injured population as a method to investigate and intervene given its ability to target key physiological mechanisms involved in the transition from acute to chronic pain.