Im metastasierten Melanom sind bei Vorhandensein einer BRAF V600 Mutation zielgerichtete Therapien mit BRAF+MEK-Inhibitoren sowie Immuntherapien (ICB), die Immuncheckpoints wie PD-1 blockieren, zugelassen. Aktuell gibt es keine evidenzbasierte Empfehlung welche Therapie in der Erstlinie im BRAF V600 mutierten Melanom eingesetzt werden sollte. Bis jetzt wurde der Stellenwert PD-1 basierter Immuncheckpoint Blockade in der Zweitlinie nach Progress unter BRAF+MEK-Inhibition nicht beschrieben. Es ist auch unklar, ob die Kombinations-ICB (PD-1 plus CTLA-4 Blockade) mit einer Verbesserung des Ansprechens und Überlebens gegenüber einer PD-1 Monotherapie assoziiert ist, wie für das therapie-naive Melanom beschrieben. Wir haben eine retrospektive, multizentrische Studie durchgeführt um die Wirksamkeit von PD-1 basierten Immuntherapien nach Progress unter zielgerichteter Therapie zu explorieren. In unserer Untersuchung zeigten PD-1 Monotherapie und die kombinierte PD-1 plus CTLA-4 Blockade eine ähnliche Wirksamkeit in Patienten mit BRAFi+MEKi-Resistenz. Die Kombinationstherapie war dagegen mit einem deutlich höheren Risiko für schwerwiegende immunvermittelte Nebenwirkungen im Vergleich zu PD-1 Monotherapie assoziiert. Unsere Daten indizieren, dass eine PD-1 Blockade einer Kombinations-ICB in der Zweitlinie nach Progress unter zielgerichteter Therapie im fortgeschrittenen BRAF V600 mutierten Melanom vorzuziehen ist. / Targeted therapies employing dual inhibition of the MAPK pathway (BRAFi+MEKi) as well as immunotherapies blocking immune checkpoints (ICB) such as PD-1 are approved for metastatic BRAF V600 mutant melanoma. There is no evidence-based recommendation which therapy should be used first-line. The efficacy of second-line PD-1 blocking agents after failure of dual MAPKi has not been characterized. It is not clear whether a combinational ICB (PD-1 plus CTLA-4 blockade) is associated with an improvement in responses and survival compared to single agent PD-1 inhibition, as reported for treatment-naive melanoma. To this end, we conducted a retrospective, multicenter study to explore the outcome of melanoma patients receiving second-line PD-1 based ICB regimes after progression on targeted therapy. In our study PD-1 monotherapy and combined PD-1 plus CTLA-4 blockade showed similar activity in melanoma patients resistant to BRAF plus MEK inhibition. However, combined PD-1 plus CTLA-4 blockade was associated with a higher rate of treatment-related adverse events than monotherapy. Our data indicate that PD-1 monotherapy might be preferred over combined ICB as second-line treatment after progression on targeted therapy in metastatic BRAF V600 mutant melanoma with poor prognosis.

Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich mit den tumorbedingten Überlebensdaten der Melanompatient:innen am Hauttumorzentrum Leipzig mit Primärdiagnose in den Stadien II bis IV zwischen 2006 bis Ende 2019. Aufgrund der im letzten Jahrzehnt etablierten neuen innovativen Therapiemöglichkeiten für die Stadien III bis IV wird angenommen, dass sich ab 2011 für Patient:innen in diesen Stadien Verbesserungen der Überlebensdaten eingestellt haben. In der Kontrollgruppe von Patient:innen im Tumorstadium II hingegen wird bei nahezu gleichgebliebenen Therapieoptionen keine Änderung der Mortalitätsraten im Gesamtbetrachtungszeitraum von 2006 bis 2019 erwartet. Die Auswertung erfolgte retrospektiv anhand der am Klinisches Krebsregister Leipzig (KKRL) erhobenen Daten. Es sind 840 Melanompatient:innen eingeschlossen. Von diesen erhielten 554 Patient:innen die Erstdiagnose im Stadium II, 250 im Stadium III und 36 im Stadium IV. Verglichen werden die Zeiträume 2006 bis 2010 (Ära der Chemotherapien, Gruppe 1, 292 Patient:innen), 2011 bis 2013 (Zulassung der ersten neuen innovativen Therapien im fortgeschrittenen Tumorstadium, Gruppe 2, 161 Patient:innen) und 2014 bis 2019 (umfängliches zugelassenes Arsenal neuer innovativer Therapien einschließlich adjuvanter Therapien, Gruppe 3, 387 Patient:innen). Kaplan Meier Darstellungen sowie Log Rank Tests betrachten die Fragestellung in Hinblick auf statistisch signifikante Unterschiede. Auswertungen zur Gruppenzusammensetzung und zu den Beobachtungszeiträumen ermöglichen eine Aussage über die Vergleichbarkeit der drei Patient:innengruppen. Betrachtet werden das Gesamtüberleben (OS), das progressionsfreie Überleben (PFS) in Hinblick auf den Tumorstadien-Shift von III zu IV sowie das rezidivfreie Überleben (RFS). Im Ergebnis können für Patient:innen im Tumorstadium III Veränderungen hinsichtlich des OS, PFS sowie RFS im Vergleich der drei Zeiträume aufgezeigt werden. Für das OS kann ein statistisch signifikanter Vorteil der Patient:innen für den letzten Zeitraum nachgewiesen werden. In Gruppe 3 überleben prozentual und statistisch signifikant die meisten Patient:innen bis zum fünften Jahr. Bei der Betrachtung des PFS tritt der Stadien-Shift bei Melanom-Patient:innen in den beiden letzten Zeiträumen später und prozentual weniger auf, wobei noch kein Nachweis einer statistischen Signifikanz gelingt. Für das RFS kann ebenfalls keine statistische Signifikanz berechnet werden. Zwar ist ein Anstieg der Mediane von Gruppe 1 zu 3 zu verzeichnen, jedoch gleicht sich der prozentuale Anteil der Rezidive bis zum fünften Jahr über alle drei Zeiträume hinweg an. Damit kann für die am Hauttumorzentrum Leipzig behandelten Patient:innen im Tumorstadien III in der Ära der neuen Therapeutika eine Verbesserung der Gesamt- und progressionsfreien Überlebensdaten demonstriert werden. Diese Real-life Daten entsprechen den Studiendaten der Literatur und unterstreichen den Überlebensvorteil im Stadium III nicht zuletzt aufgrund der adjuvanten Therapien. Das sich über alle Zeiträume angleichende RFS hingegen weist darauf hin, dass das Krankheitsrezidiv weniger beeinflusst wird. Bei der Auswertung des OS im fernmetastasierten Tumorstadium IV zeigen sich eine Verdreifachung der 5-Jahres-Überlebensrate (5-JÜR) von Gruppe 3 zu Gruppe 1 sowie ein Anstieg der Mediane und Mittelwerte. Diese Berechnungen sind hinweisend auf einen Benefit der neuen Immuntherapeutika im Tumorstadium IV, wenngleich ein statistisch signifikanter Unterschied nicht nachgewiesen werden kann. Das RFS kann aufgrund des häufig frühzeitigen Todeseintritts im fortgeschrittenen Stadium IV nicht ausreichend beurteilt werden. In der Kontrollgruppe Stadium II kann wie erwartet bei dem Vergleich des OS zwischen den drei Zeiträumen kein statistisch signifikanter Unterschied ermittelt werden. Bei der Berechnung der Mittelwerte des OS sowie der JÜR zeigt sich eine tendenzielle Verschlechterung der Überlebensdaten von Gruppe 1 zu 3. Allerdings sind die Beobachtungszeiträume von einem Teil der Patient:innen in der letzten Gruppe zum Zeitpunkt der Auswertung noch kurz, was die Auswertbarkeit einschränkt. Unerwartet aber statistisch signifikant verschlechtert sich ebenfalls das RFS der Stadium II Patient:innen von Gruppe 1 zu 3. Möglicher Grund für diese Entwicklung könnte der langsame Rückgang der adjuvanten Interferon-Therapie über den Beobachtungszeitraum sein, welche aufgrund der schwachen und uneinheitlichen weltweiten Studiendaten auch in Deutschland zunehmend verlassen wurde und welche zuletzt aufgrund der Einstellung der Produktion durch die Pharmahersteller zudem nicht mehr verfügbar war. Es ist demzufolge anzunehmen, dass eine Roferon-Therapie möglicherweise doch einen positiven Einfluss auf das OS sowie RFS in Leipzig hat. Wünschenswert für die abschließende Darstellung der Leipziger Überlebensdaten wäre die erneute Auswertung nach längeren Beobachtungszeiten für die letzte Gruppe. Einen ersten Ausblick hierfür gibt der Vergleich der Berechnungen der Daten aktualisiert bis zum 01.01.2021 und bis zum 01.04.2022. Insbesondere im Tumorstadium III des letzten Zeitraums sind Zunahmen der Mittelwerte sowie Mediane des OS, RFS und PFS zu verzeichnen. Damit kann der Nachweis eines statistisch signifikanten Unterschiedes insbesondere für das RFS sowie PFS im Stadium III in zukünftigen Auswertungen und im Hinblick auf die vielversprechenden Angaben in der Literatur erwartet werden.:Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis 1 Einleitung 2 Aufgabenstellung 3 Materialien und Methoden 4 Ergebnisse 4.1 Patient:innenprofil 4.2 Therapeutika 4.3 Gesamtüberleben 4.3.1 Gesamtüberleben im primär diagnostizierten Tumorstadium II 4.3.2 Gesamtüberleben im primär diagnostizierten Tumorstadium III 4.3.3 Gesamtüberleben im primär diagnostizierten Tumorstadium IV 4.4 Tumorstadien-Shift vom primär diagnostizierten Stadium III zu IV 4.5 Rezidivfreies Überleben . 4.5.1 Rezidivfreies Überleben im primär diagnostizierten Tumorstadium II 4.5.2 Rezidivfreies Überleben im primär diagnostizierten Tumorstadium III 4.5.3 Rezidivfreies Überleben im primär diagnostiziertenTumorstadium IV 4.6 Beobachtungszeitraum 5 Diskussion 5.1 Patient:innenprofil 5.2 Gesamtüberleben 5.3 Tumorstadien-Shift von III zu IV 5.4 Rezidivfreies Überleben 5.5 Beobachtungszeitraum 6 Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Eigenständigkeitserklärung

Background Despite advances in the understanding of the disease and new treatment strategies, stage IV GC remains a relevant health issue worldwide. So far, treatment in stage IV GC has been limited to platinum-based chemotherapy. Furthermore, in the case of HER2 expression, the HER2-directed monoclonal antibody trastuzumab is an approved targeted drug for first line treatment. According to the pivotal randomized-controlled phase III registration study, trastuzumab is improving overall survival from 11.1 to 13.8 months. Unfortunately not all patients respond and almost all initial responders eventually develop resistance and experience tumor progression. The prospective multicenter VARIANZ study aimed to identify resistance biomarkers for HER2-targeted treatment in advanced gastric and esophagogastric junction cancer. More than 500 patients receiving medical treatment for stage IV GC were recruited in 35 German sites and followed for up to 48 months. HER2 status was assessed centrally by immunohistochemistry (IHC) and chromogenic-in-situ-hybridization (ISH). Within the study a HER2 test deviation rate (22.3%) between central and local test was associated with negative impact on patient survival. Patients who received trastuzumab with centrally confirmed HER2+ status (central HER2+/local HER2+) lived significantly longer compared to patients who received trastuzumab for local HER2+ but central HER2 stage IV GC (20.5 months vs. 10.9 months, 95% CI [8.2, 14.4], p<0.001) [1]. In the present analysis, we investigated methodological and biological variables that may promote deviating HER2 test results. Methods We analyzed HER2 testing procedures and participation in quality assurance programs of 105 participating local pathology laboratories. Furthermore, tumor localization, histological subtypes and tested tumor material (for local and central test) were compared between patients with centrally confirmed (central HER2+/local HER2+, n=68) and unconfirmed HER2 status (central HER2-/local HER2+, n=68). Results Central confirmation of the local HER2 IHC scores were seen for the majority of locally HER2- IHC 0/1 (172/178; 96.6%), but less frequently for locally IHC3+ (57/124; 46.0%) cases. Neither use of specific IHC methods nor participation in round robin tests varied between cohorts with confirmed (central HER2+/local HER2+, n=68) or deviating (central HER2-/local HER2+, n=68) HER2 test results. We found seven IHC antibodies (HercepTest, 4B5, SP3, CB11, UMAB36, A0485, EP3) in routine use in Germany, with HercepTest and 4B5 being the most commonly used. 46 (43.8%) local pathology laboratories participated in quality assurance programs for HER2 testing in GC. The distribution of the tested tumor material (primary tumor biopsy, surgical specimen, or biopsy from metastasis), related to both local and central HER2 testing, was comparable between the cohorts studied. Regarding tumor characteristics, deviating test results were more frequently found in GC vs. EGJC (69.1% vs. 39.7%; p=0.001). Within the Laurén histological classification deviating status (central HER2-/local HER2+) was more often found in diffuse type GC (23.5% vs. 5.9% for confirmed HER2+, p=0.004). Conclusion and Interpretation VARIANZ study has shown that GC patients with deviating HER2 test results had poor trastuzumab benefit [1], so we dedicated this work to the important question of the underlying causes of HER2 test deviations in GC. Our analysis demonstrates that neither the antibody platform used for IHC nor participation in round robin tests of local pathology institutes correlated with the deviation rate for HER2 test results. In contrast, we found that tumor characteristics such as primary tumor location and histological phenotype had an impact on test deviations: more HER2 test deviations were seen in distal GC compared to EGJC as well as in the diffuse versus intestinal subtype according to Laurén’s classification. One main limitation of our study is the so far barely used IHC HER2-antibody CB11 for central testing. However, in our study its highly specific properties [2–4] enabled it to identify patients who benefited from trastuzumab. In contrast to breast cancer HER2 is very heterogeneously expressed in GC [5, 6]. Due to this different expression, the HER2 testing scheme was adapted for GC [7]. Nevertheless, the success of HER2-targeted therapy in GC lags significantly behind breast cancer therapy [5]. HER2 heterogeneity is a known issue in GC, even in early stages [8]. Although much has been published [6, 9–11] , there is no generally agreed definition for HER2 heterogeneity or diagnostic procedure to identify HER2 heterogeneity. There are different approaches, for example using the relative number of HER2+ stained tumor cells [10, 12] or the deviation in HER2 status in a set of primary biopsies [13]. HER2 heterogeneity has already been associated with limited trastuzumab benefit and decreased overall survival in trastuzumab treated patients [1, 13, 14]. We conclude that the central confirmation of the HER2 status is a correlate of lower HER2 heterogeneity and may serve as an indicator for better treatment efficacy of trastuzumab. Further we assume that for distal GC location and for the diffuse subtype where HER2 positivity in general is less common [2, 15–18] weak HER2 expression and intratumoral heterogeneity account for more deviating test results. In our view, HER2 diagnostic scheme for GC should be adapted. Adaption of HER2 thresholds to identify patients benefiting from trastuzumab treatment has been already postulated [1, 17]. Our data suggests that only patients with low HER2 heterogeneity may benefit from trastuzumab treatment. For the selection of patients with low HER2 heterogeneity, the above tumor characteristics, such as tumor localization and histological subtype, should be reported. EGJC and the intestinal subtype are positive indicators of the presence of low HER2 heterogeneity. The use of highly specific IHC antibodies should be preferred. Furthermore, a positive result in IHC should always be confirmed by the examination of a paired specimen and the percentage of positive stained tumor cells should be reported. This might improve survival outcomes with targeted treatment, prevent overtreatment and associated side effects and costs and may enable successful studies of other promising HER2 targeting drugs.

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During recent years, significant advances have been made in the field of molecular therapy in urologic oncology, mainly for advanced renal cell carcinoma. In this hitherto largely treatment-refractory disease, several agents have been developed targeting the von Hippel-Lindau metabolic pathway which is involved in carcinogenesis and progression of the majority of renal cell carcinomas. Although cure may not be expected, new drugs, such as the multikinase inhibitors sorafenib and sunitinib and the mammalian target of rapamycine inhibitor temsirolimus, frequently stabilize the disease course and may improve survival. Fewer data are available supporting molecular therapies in prostate, bladder, and testicular cancers. Preliminary data suggest a potential role of high-dose calcitriol and thalidomide in hormone-refractory prostate cancer, whereas targeted therapies in bladder and testicular cancers are still more or less limited to single-case experiences. The great theoretical potential and the multitude of possible targets and drug combinations, however, support further research into this exciting field of medical treatment of urologic malignancies. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

During recent years, significant advances have been made in the field of molecular therapy in urologic oncology, mainly for advanced renal cell carcinoma. In this hitherto largely treatment-refractory disease, several agents have been developed targeting the von Hippel-Lindau metabolic pathway which is involved in carcinogenesis and progression of the majority of renal cell carcinomas. Although cure may not be expected, new drugs, such as the multikinase inhibitors sorafenib and sunitinib and the mammalian target of rapamycine inhibitor temsirolimus, frequently stabilize the disease course and may improve survival. Fewer data are available supporting molecular therapies in prostate, bladder, and testicular cancers. Preliminary data suggest a potential role of high-dose calcitriol and thalidomide in hormone-refractory prostate cancer, whereas targeted therapies in bladder and testicular cancers are still more or less limited to single-case experiences. The great theoretical potential and the multitude of possible targets and drug combinations, however, support further research into this exciting field of medical treatment of urologic malignancies. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

AREG und EREG sind Liganden des EGFR, deren Expression mit einem positiven EGFR-zielgerichtetem Therapieansprechen in Darmkrebs korreliert. Ziel dieser Arbeit war es, einen epigenetischen Einfluss auf die AREG und EREG Expression zu klären. Es wurde gezeigt, dass AREG und EREG in verschiedenen kolorektalen Krebszelllinien differenziell exprimiert sind, und dass die Expression beider Gene durch epigenetische Inhibitoren erhöht werden kann. Eine Analyse in fünf Zelllinien zeigte jedoch, dass die Promotoren beider Gene hauptsächlich unmethyliert vorlagen. Hingegen wurden kurze Regionen im Gen als differentiell methyliert identifiziert. Im AREG Gen liegt diese Region im Exon 2, was auf einen ungewöhnlichen Regulationsmechanismus hindeutet. Promotorfunktionsanalysen zeigten dann, dass diese Region eine methylierungs- und orientierungsabhängige Promotorfunktion hat, in die das MDB-Protein CTCF involviert sein könnte. Expressionsanalysen wiesen darauf hin, dass auch ZBTB33, ein anderes MDB-Protein, in die AREG Regulation involviert sein könnte. Die ZBTB33 Expression korrelierte negativ mit der AREG Expression in den Zelllinien. Eine ZBTB33-Bindungsstelle konnte ausserdem bioinformatorisch im AREG Exon 2 identifiziert werden. Des weiteren wurde gezeigt, dass die Behandlung der Zelllinie LIM1215 mit HDAC Inhibitoren in vitro zu einer Erhöhung der Sensitivität gegenüber EGFR-zielgerichteten Medikamenten führt, begleitet von einer Erhöhung der AREG und EREG Expression. Im in vivo Versuch konnte die Sensitivität von LIM1215 Zellen durch die Behandlung mit DNMT Inhibitoren erhöht werden. Begleitet wurde dies hier mit einer Verringerung der Methylierung der AREG und EREG intragenischen CpGs. Diese Ergebnisse zeigen auf, dass Patienten, die resistent gegenüber EGFR-zielgerichteten Therapien sind, möglicherweise sensitiv gemacht werden können. In dem Fall könnten AREG und EREG als prädiktive Marker eingesetzt werden, um den Effekt der epigenetischen Inhibitoren zu evaluieren. / AREG and EREG are ligands of the EGFR whose expression correlates with a positive EGFR-targeted therapy response in colorectal cancer. Aim of this work was to define the influence of epigenetic mechanisms on AREG and EREG gene expression. It could be shown that AREG and EREG are differentially expressed in a set of colorectal cancer cell lines and that the expression of both genes increases after treatment with epigenetically interfering compounds such as DNMT inhibitors and HDAC inhibitors. Methylation analysis showed that the promoters of both genes were mainly unmethylated. Nevertheless, short intragenic regions were identified to be differentially methylated. For AREG, this region is located within exon 2, indicating an uncommon epigenetic regulatory mechanism. Promoter function analyses showed that the AREG exon 2 region harbor methylation- and orientation dependent promoter function and they suggested CTCF, an MDB-protein, to be involved in this mechanism. Expression analysis experiments suggested also ZBTB33, another MDB-protein, to be involved in AREG regulation. ZBTB33 was differentially expressed in the cells and it correlated inversely with the AREG expression. Additionally, bioinformatic analyses identified a ZBTB33 binding site within AREG exon 2. It was also shown in this work that LIM1215 cells treated with HDACis were more sensitive towards EGFR inhibitors in vitro. This effect was accompanied by an increased AREG and EREG expression. In vivo, an increased sensitivity towards EGFR inhibitors was achieved in LIM1215 cells by treatment with a DNMT inhibitor. Here the effect was accompanied by a reduced methylation within the AREG and EREG intragenic CpGs. Together, the results suggested a new possibility to potentially make EGFR-targeted therapy resistant patients suitable for this therapy by epigenetic compound treatment. In that case AREG as well as EREG might be predictive markers to evaluate the effect of the epigenetic compounds during therapy.