Introdução: Neuromielite óptica (NMO) é uma doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central associado com auto anticorpo anti-aquaporina 4 (AQP4-Ab) em até 90% dos casos e com anticorpo anti glicoproteína de mielina oligodendrocítica (MOG-IgG) em cerca de 20% dos indivíduos negativos para AQP4-Ab. A apresentação clínica típica do NMO inclui neurite óptica grave (ON), mielite transversa longitudinalmente extensa (MTLE) e lesões do tronco encefálico conhecidas por causar náuseas,vômitos e soluços intratáveis. A dor é um dos sintomas mais frequentes e incapacitantes dessa síndrome. Sabe-se que afeta até 85% dos indivíduos, que é mais intensa e responde menos aos tratamentos usuais quando comparados aos pacientes com esclerose múltipla. O objetivo deste estudo foi caracterizar as síndromes dolorosas em indivíduos na fase crônica livre de recidiva da NMO. A doença também foi considerada um bom modelo para estudar os mecanismos de dor após lesão medular. Métodos: Trata-se de um estudo longitudinal, composto por duas avaliações. A avaliação para entrada no estudo consistiu em um exame neurológico complete padronizado, a fim de determinar as síndromes dolorosas principal e secundária de acordo com seu mecanismo e nível. Os pacientes foram convidados a preencher questionários avaliando a dor (Inventário breve de dor [BPI], Questionário de dor McGill [MPQ], inventário de sintomas de dor neuropática [NPSI]), espasmos tônicos dolorosos, sinal de Lhermitte, incapacidade (EDSS, Barthel ADL), ansiedade e depressão (escala hospitalar de ansiedade e depressão [HADS]), catastrofização (escala de pensamentos catastróficos na dor [PCTS]), disfunção urinária e fecal (questionário de bexiga hiperativa [OABV8], escore de sintomas prostáticos internacionais [IPSS]). Também foram realizados teste quantitativo sensitivo (QST) em área controle (com sensibilidade normal) e área de maior dor e medidas de excitabilidade cortical bilaterais (CE). Imagens prévias de ressonância magnética de encéfalo e medula espinhal foram revistos. Foi realizada uma consulta de acompanhamento entre 6 e 18 meses após a primeira visita, na qual a síndrome dolorosa principal foi reavaliada e os pacientes foram solicitados a preencher questionários (DN-4, BPI, MPQ, BPI, NPSI) sobre a dor. Resultados: Setenta e dois pacientes foram incluídos. Foram identificados 53 (73,6%) indivíduos com dor crônica e 19 (26,3%) sem dor. Quarenta (55,6%) pacientes apresentaram dor neuropática (NP) e 13 (18,1%) dor não neuropática (não-NP). Entre os 53 indivíduos com dor crônica, 38 (71,7%) tinham mais de uma síndrome dolorosa. Dor neuropática no nível sensitivo foi a síndrome dolorosa mais prevalente, sendo observada em 31 doentes (58,5% do total de pacientes com dor). O grupo com dor não-neuropática teve dor lombar como a síndrome mais comum, afetando 8 (61,5%) indivíduos. O grupo com dor neuropática teve um número significativamente maior de dermátomos afetados por alodínea dinâmica (0,8 ± 1,6, comparado a zero dermátomos nos outros 2 grupos, p = 0,004) e estática (0,7 ± 1,3 comparado a 0 no grupo com dor não-neuropática e 0,1 ± 0,5 dermátomos no grupo sem dor). A hiperpatia em nível foi significativamente mais prevalente no grupo com dor neuropática: 39 (97,5%) nesse grupo, contra 10 (76,9%) e 12 (68,4%) nos grupos dor não-neuropática e sem dor (p = 0,013). Os pacientes com dor neuropática apresentaram desempenho significativamente pior quando comparados aos sem dor, no PCS-12 (componente físico do SF-12), (32,5 ± 8 e 43,3 ± 11, respectivamente). O PCS-12 correlacionou-se com a intensidade da dor no BPI nos grupos dor neuropática (r = -0,387, p = 0,014) e não-neuropática (r = -0,734, p = 0,004). Dentro do grupo com dor neuropática, 16 (80%) pacientes relataram prurido na área de dor, enquanto apenas 1 (33,3%) paciente com dor não neuropática relatou o mesmo (p < 0,001). O QST apresentou maiores limiares para a detecção de estímulos quentes dentre aqueles com dor neuropática, quando comparado ao grupo com dor não-neuropática (41,3 ± 5,6 e 36,9 ± 3, respectivamente, p = 0,045). As amplitudes do potencial evocado motor a 120 e 140% foram significativamente menores nos dois grupos com dor quando comparados aos pacientes sem dor. A avaliação de acompanhamento foi realizada em 68 pacientes e 50 (73,5%) relataram dor. A dor neuropática do nível foi novamente a síndrome dolorosa mais prevalente, afetando 29 (58%) indivíduos. Três pacientes inicialmente sem dor relataram na o sintoma na segunda visita. A taxa de incidência de dor foi de 17,7 por 100 pessoas-ano. Onze pacientes que haviam relatado dor na entrada do estudo tinham uma síndrome de dor diferente na segunda avaliação (20,8% da amostra original). O grupo com dor neuropática teve uma diminuição significativa na intensidade do BPI (de 5,6 ± 1,9 para 4,8 ± 2, p = 0,039). O escore total do MPQ diminuiu significativamente em ambos os grupos com dor neuropática (de 9 ± 2,4 para 8 ± 3,1, p = 0,014) e naqueles com dor não-neuropática (9,2 ± 2,5 a 7 ± 4, p = 0,031). Conclusão: A dor é prevalente em pacientes com NMO e a dor neuropática de nível é a síndrome mais comum. A incidência de novas dores e alterações nas síndromes dolorosas não está relacionada à nova atividade inflamatória, mas ao dano estrutural permanente crônico na medula espinhal e tronco cerebral secundário à atividade autoimune prévia. A avaliação das síndromes dolorosas é importante para o tratamento correto desse sintoma e deve ser reavaliada regularmente, mesmo em pacientes sem novas recidivas clínicas / Introduction: Neuromyelitis optica (NMO) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system. It is associated with anti-aquaporin 4 autoantibody (AQP4-Ab) in up to 90% of cases and with anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG) in around 20% of subjects negative to AQP4-Ab. The typical clinical presentation of NMOSD includes severe optic neuritis (ON), longitudinally extensive transverse myelitis (LETM) and brainstem lesions known to cause intractable nausea, vomiting and hiccups. Pain is one of the most frequent and disabling symptoms in this syndrome. It is known to affect up to 85% of subjects with NMO which is more intense and less responsive to usual treatments when compared to multiple sclerosis patients. The aim of this study was to fully characterise all pain syndromes in individuals in the chronic relapse-free phase of NMO. The disease was also deemed a good model to study pain mechanisms in spinal cord injuries. Methods: This is a longitudinal study, comprised by 2 evaluations. The Baseline study entry visit consisted of a full standardized neurological examination, in order to determine the main and secondary pain syndrome according to its mechanism and level. Patients were requested to fill questionnaires evaluating pain (Douleur Neuropathique-4 [DN-4], brief pain inventory [BPI], Short-form McGill Pain Questionnaire [MPQ], Neuropathic pain symptoms inventory [NPSI]), painful tonic spasms, Lhermitte sign, hiccups, orthostatic intolerance, persistent nausea, pruritus, fatigue (modified fatigue scale), Uhthoff phaenomenon, quality of life (SF-12), disability (EDSS, Barthel ADL), anxiety and depression (Hospital anxiety and depression scale [HADS]), catastrophizing (PCTS), urinary and faecal dysfunction(OABV8,IPSS). Quantitative sensory test (QST) and measures of cortical excitability (CE) were performed. Previous brain and spinal cord MRIs were reviewed. A follow up visit was done between 6 and 18 months after the first visit, in which the main pain syndrome was reassessed and patients again were requested to fil pain questionnaires (DN-4, BPI, MPQ, BPI, NPSI) and report painful tonic spasms and Lhermitte sign. Results: Seventy-two patients were included. We identified 53 (73.6%) patients with chronic pain and 19 (26.3%) without any chronic pain syndrome. Forty (55.6%) patients had neuropathic pain (NP) and 13 (18.1%) had non-neuropathic pain (non-NP). Amongst those 53 subjects with chronic pain, 38 (71.7%) had more than one pain syndrome. NP at the sensory level was the most prevalent pain syndrome, being observed in 31 patients (58.5% of the total pain patients). Amid the non-NP patients, low back pain was the most common pain syndrome, affecting 8 (61.5%) subjects. NP group had a significantly higher number of dermatomes affected by allodynia to brush (0.8 ± 1.6, compared to zero dermatomes in the other 2 groups, p = 0.004) and to pressure (0.7 ± 1.3 compared to no 0 in the non-NP group and 0.1 ± 0.5 dermatomes in the no pain group). At-level hyperpathia affected a significantly proportion of patients with NP: 39 (97.5%) in this group, versus 10 (76.9%) and 12 (68.4%) in the non-NP and no pain groups (p= 0.013). Patients with NP had significantly worse performance when compared to those without pain, in the PCS-12 (physical component of the SF-12), (32.5 ± 8 and 43.3 ± 11, respectively). PCS-12 correlated with BPI intensity pain amid NP (r= -0.387, p= 0.014) and non-NP (r= -0.734, p= 0.004) groups. Within the group with neuropathic pain, 16 (80%) of patients reported itching on the pain area, whereas only 1 (33.3%) patient with non-neuropathic pain reported the same (p < 0.001). QST showed higher thresholds for warm stimuli detection within NP group, when compared to non-NP (41.3 ± 5.6 and 36.9 ± 3, respectively, p= 0.045) group. Motor evoked potential amplitudes at 120 and 140% were significantly lower in both groups with pain when compared to those without pain. The follow up assessment was done in 68 patients and 50 (73.5%) reported pain. At-level NP was the most prevalent syndrome, affecting 29 (58%) subjects. Three patients initially without pain reported it in the follow up visit. Incidence rate of pain was 17.7per 100 persons-year. Eleven patients who had reported pain upon study entry had a different pain syndrome on the second evaluation (20.8% of the original sample). NP group had a significant decrease in BPI intensity (from 5.6± 1.9 to 4.8±2, p= 0.039). MPQ total score significantly decreased in both groups with NP (from 9±2.4 to 8±3.1, p=0.014) and in those with non-NP (9.2±2.5 to 7±4, p=0.031). Conclusion: Pain is prevalent in patients with NMO and at-level NP is the most common syndrome. The incidence of new pain and changes in its syndromes is not related to new inflammatory activity but to the permanent chronic structural damage in the spinal cord and brainstem secondary to previous autoimmune activity. Assessment of pain syndromes is important for its treatment and they should be re-evaluated regularly even in patients without new clinical relapses
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-01072019-150317 |
| Date | 03 April 2019 |
| Creators | Silva, Fernanda Valerio da |
| Contributors | Andrade, Daniel Ciampi Araujo de |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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