Η µεγάλη επιτυχία που σηµειώνεται µε τη µέθοδο της αυτόλογης ή άλλο- γενούς µεταµόσχευσης µυελού έχει ως αποτέλεσµα την µακρά επιβίωση µεγάλου αριθµού ασθενών κατ’ εξοχή νεαρής ηλικίας. Καθώς το προσδόκιµο ζωής στους ασθενείς αυτούς αυξάνεται, σηµαντική γίνεται η µελέτη των επιπλοκών της µεταµόσχευσης µυελού που θα µπορούσαν να επιβαρύνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών.3 Οι µεταµοσχευµένοι ασθενείς υποβάλλονται σε χηµειοθεραπεία µε υψηλές δόσεις αλκυλιωτικών παραγόντων είτε για την αντιµετώπιση της βασικής τους νόσου, είτε κατά το προπαρασκευαστικό σχήµα που προηγείται της µεταµόσχευ- σης. Στη σύγχρονη πρακτική χρησιµοποιείται συνδυασµός κυκλοφωσφαµίδης και busulphan χωρίς συνοδό ακτινοβολία, σε δοσολογία 16mg/kg busulphan και 200mg/kg κυκλοφωσφαµίδης, το αποκαλούµενο “big Bu-Cy” ή ο ίδιος συνδυα- σµός σε χαµηλότερη δοσολογία κυκλοφωσφαµίδης, 120mg/kg, το “little Bu-Cy”.5,7 Εκτός από τους παραπάνω χορηγούνται σε συνδυασµό και άλλοι χηµειοθερα- πευτικοί παράγοντες όπως ετοποσίδη, αραβινοσίδη και µελφαλάνη, (σχήµατα BECYM, BEAM)6. Οι συχνότερες άµεσες αλλά και απώτερες ενδοκρινικές διαταραχές που αναπτύσσονται µετά από µεταµόσχευση µυελού όπου έχουν ακολουθηθεί τα παραπάνω χηµειοθεραπευτικά σχήµατα είναι αυτές που αφορούν στις γονάδες και στο θυρεοειδή αδένα.1 Ο κίνδυνος ανάπτυξης επιπλοκών από το ενδοκρινικό σύστηµα επηρεάζεται ίσως από την βασική νόσο, την ηλικία του ασθενούς, το είδος και τη δοσολογία των αντινεοπλασµατικών παραγόντων, και την ανάπτυξη της χρόνιας νόσου του µοσχεύµατος κατά του ξενιστή (GVHD).1,2,3,4 Μόνιµη πρωτοπαθής ανεπάρκεια των ωοθηκών έχει παρατηρηθεί σε όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας µε την προσθήκη busulphan µετά από χορήγηση είτε του ‘’big’’ είτε του ‘’little’’ BUCY ενώ στους άνδρες το σπερµατικό επιθήλιο είναι εκείνο που εµφανίζει την µεγαλύτερη ευαισθησία στην τοξική επίδραση της χηµειοθεραπείας. Η πλειοψηφία των ανδρών εµφανίζει υπογονιµότητα µετά την µεταµόσχευση, αλλά διατηρεί φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης 1,2 Στους ασθενείς που έλαβαν προπαρασκευαστικό σχήµα BUCY χωρίς ακτινοβολία, η συχνότητα της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας µετά τη µεταµόσχευ- 102 ση, στις περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές ανέρχεται σε 10% - 11% και πιστεύεται ότι η τοξικότητα οφείλεται κυρίως στη busulphan. 12,13 Στη παρούσα µελέτη διερευνήθηκε η βλαπτική επίδραση των χηµειοθερα- πευτικών προπαρασκευαστικών σχηµάτων όπως το BUCY, το BEAM και το BECYM, χωρίς συνοδό ακτινοβολία, στη λειτουργία της υπόφυσης και συγκε- κριµένα στους άξονες Υποθάλαµος – Υπόφυση – Γονάδες και Υποθάλαµος – Υπόφυση – Θυρεοειδής σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε µεταµόσχευση µυελού για αιµατολογικά νεοπλασµατικά νοσήµατα. Χρησιµοποιήσαµε τις διεγερτικές δοκιµασίες LHRH και TRH και παρακο- λουθήσαµε τους ασθενείς µας επί δύο χρόνια επαναλαµβάνοντας τις δοκιµασίες ανά έτος για να µελετήσουµε καλύτερα την παρακαταθήκη των υποφυσιακών κυττάρων. Ξεκινήσαµε την µελέτη µας µε 72 ασθενείς (31 άνδρες και 41 γυναίκες) οι οποίοι υποβλήθηκαν στις δοκιµασίες LHRH TRH. Στον επανέλεγχο στους 12 µήνες επανήλθαν 35 ασθενείς (15 άνδρες και 20 γυναίκες) και ολοκλήρωσαν την µελέτη δύο χρόνια αργότερα 21 ασθενείς (10 άνδρες και 11 γυναίκες). Παρατηρήσαµε ότι τα προπαρασκευαστικά σχήµατα για την µεταµόσχευση µυελού όπως τα BUCY, BECYM, BEAM, στα οποία είχαν υποβληθεί οι ασθενείς µας, δεν παρουσίαζαν τοξική επίδραση στη λειτουργία των γοναδοτρόφων και θυρεοειδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης. Οι άξονες Υποθάλαµος-Υπόφυση– Γονάδες και Υποθάλαµος – Υπόφυση – Θυρεοειδής διατηρούσαν την λειτουργική ακεραιότητά τους κατά τις διεγερτικές δοκιµασίες LHRH και TRH που διενεργήθηκαν σε 72 ασθενείς συνολικά, (31 άνδρες και 41 γυναίκες), µέσης ηλικίας 32,6 έτη, 0,2 έως 9,8 έτη µετά την µεταµόσχευση (µέση διάρκεια από την µεταµόσχευση 1,5 έτη). Ο µεγαλύτερος αριθµός ασθενών, σε ποσοστό 69% είχε υποβληθεί σε χηµειοθεραπεία µε το σχήµα BUCY ενώ 17% των ασθενών είχε υποβληθεί σε BECYM, 8% σε ΒΕΑΜ και 6% σε ΒΕΑΜ και BUCY. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν υποβληθεί σε αλλογενή µεταµόσχευση µυελού (44%). Σε αυτόλογο µεταµόσχευση µυελού είχε υποβληθεί το 23% των ασθενών, σε αυτόλογο µεταµόσχευση περιφερικών κυττάρων το 18% και σε αλλογενή µεταµόσχευση περιφερικών κυττάρων το 15% των ασθενών. Οι διαταραχές που παρατηρήθηκαν ήταν του τύπου πρωτοπαθούς υποθυ- ρεοειδισµού µε αυξηµένα ή φυσιολογικά βασικά επίπεδα της TSH και υπερ- απάντηση αυτής µετά από διέγερση µε TRH, υποδηλώνοντας βλάβη του τελικού οργάνου – του θυρεοειδή – και όχι της υπόφυσης. 103 Αυξηµένα επίπεδα TSH >5 IU/ml παρατηρήθηκαν πιο συχνά στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες (19% και 10% αντίστοιχα). Το ποσοστό των ασθενών µε υπεραπάντηση της TSH ειδικότερα στους χρόνους 30’ και 60’ της δοκιµασίας TRH (59% των ανδρών και 64% των γυναικών), ξεπερνούσε το ποσοστό των ασθενών µε παθολογικά βασικά επίπεδα TSH ενδεικτικό υψηλής επίπτωσης υποκλινικού πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισµού. Η ακεραιότητα του άξονα Υποθάλαµος-Υπόφυση-Γονάδες δεν παρουσίασε διαταραχές στο επίπεδο υποθαλάµου ή υπόφυσης στους ασθενείς που µελετήθηκαν µετά από µεταµόσχευση µυελού για αιµατολογικά κακοήθη νοσήµατα. Οι διαταραχές που παρατηρήθηκαν ήταν του τύπου Υπεργοναδοτροφικού υπογονα- δισµού µε αυξηµένα βασικά επίπεδα γοναδοτροφινών ενδεικτικά βλάβης του τελικού οργάνου, δηλαδή των γονάδων. Αυξηµένα βασικά επίπεδα FSH εµφάνιζε το 69% των ανδρών ενώ ποσοστό 50% εµφάνιζε αυξηµένα βασικά επίπεδα LH. Αρκετά µεγαλύτερο ποσοστό εµφάνιζε αυξηµένη απάντηση της FSH στη δοκιµασία LHRH, εύρηµα που συνηγορεί υπέρ διαταραχών της σπερµατογέννησης που δεν ανιχνεύονται µε την βασική τιµή της FSH µόνο. Η πλειοψηφία των γυναικών εµφάνιζε αυξηµένα βασικά επίπεδα FSH και LH (ποσοστό 97% και 92% αντίστοιχα) µε υπεραπάντηση στη δοκιµασία LHRH. Τα ευρήµατά µας οδηγούν στο συµπέρασµα ότι τα γοναδοτρόφα κύτταρα της υπόφυσης δεν επηρεάζονται από τα προπαρασκευαστικά χηµειοθεραπευτικά σχήµατα κατά την µεταµόσχευση µυελού τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες ενώ επηρεάζονται τα κύτταρα των γονάδων και στα δύο φύλα µε αποτέλεσµα βλάβη του τελικού οργάνου και υπεργοναδοτροφικό υπογοναδισµό. Από τις παραµέτρους που µελετήσαµε, (βασικά επίπεδα και επίπεδα µετά από διέγερση των TSH, PRL, FSH, LH) καµία δεν παρατηρήθηκε να επηρεάζεται στατιστικά σηµαντικά από το χρόνο στη διετή διάρκεια της µελέτης. Η επίδραση του φύλου σχετικά µε την έκταση της τοξικής επίδρασης της χηµειοθεραπείας ήταν εµφανής. Οι γυναίκες εµφάνιζαν υψηλότερα επίπεδα FSH και LΗ υποδηλώνοντας προφανώς µεγαλύτερη ευαισθησία των ωοθηκών στην τοξική επίδραση χηµειοθεραπευτικών σχηµάτων απ’ ότι οι γονάδες στους άνδρες. Η αλληλεπίδραση του χρόνου και του φύλου θεωρήθηκε στατιστικά σηµαντική µόνο όσον αφορά την λειτουργία του θυρεοειδούς και κατ’ επέκταση του άξονα Υποθάλαµος – Υπόφυση - Θυρεοειδής. Υπήρχε τάση γρηγορότερης 104 αποκατάστασης των επιπέδων της FT4 στις γυναίκες στο χρόνο, δηλαδή ανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργίας του θυρεοειδούς µετά δύο έτη, (παροδικός υποκλι- νικός ή κλινικός υποθυρεοειδισµός). ∆εν παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση χρόνου και φύλου στη λειτουργία και απαντητικότητα των γοναδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης στην δοκιµασία LHRH. Οι ενδοκρινολογικές διαταραχές που εµφανίζονται µετά την µεταµόσχευση µυελού αφορούν όργανα στόχους και όχι τον υποθάλαµο ή την υπόφυση µε αποτέλεσµα την πρώιµη εµµηνόπαυση στις γυναίκες και την διαταραχή της σπερµατογένεσης στους άνδρες ,ενώ λιγότερο συχνά εµφανίζεται υπογοναδισµός στους άνδρες. Οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα µε κύρια εκδήλωση τον κλινικό ή υποκλινικό πρωτοπαθή υποθυρεοειδισµό ακολουθούν σε συχνότητα. 105

The human leukocyte antigen-G (HLA-G has been considered to be an important tolerogeneic molecule playing an essential role in maternal-fetal tolerance, which constitutes the perfect example of successful physiological immunotolerance of semi-allografts. In this context, we investigated the putative role of this molecule in the allogeneic hematopoietic cell transplantation setting. The percentage of HLA-G+ cells in peripheral blood of healthy donors and allo-transplanted patients was evaluated by flow cytometry. Their immunoregulatory and immunotolerogeneic properties were investigated in in vitro immunostimulatory and immunosuppression assays. Immunohistochemical analysis for HLA-G expression was performed in skin biopsies from allo-transplanted patients and correlated with the occurrence of graft-versus-host disease. We identified a CD14+ HLA-Gpos population with an HLA-DRlow phenotype and decreased in vitro immunostimulatory capacity circulating in peripheral blood of healthy individuals. Naturally occurring CD14+HLA-Gpos cells suppressed T cell responses and acted immunotolerogenic on T cells by rendering them hyporesponsive and immunosuppressive in vitro. After allogeneic hematopoietic cell transplantation, HLA-Gpos cells increase in blood. Interestingly, besides an increase of CD14+HLA-Gpos cells there was also a pronounced expansion of CD3+HLA-Gpos cells. Of note, CD3+HLA-Gpos and CD14+HLA-Gpos cells from transplanted patients were suppressive in in vitro lymphoproliferation assays. Furthermore, we found an upregulation of HLA-G expression in skin specimens from transplanted patients which correlated with graft-versus-host disease. Inflammatory cells infiltrating the dermis of transplanted patients were also HLA-Gpos. Here, we report the presence of naturally occurring HLA-Gpos monocytic cells with in vitro suppressive properties. HLA-G epressing regulatory blood cells were found in increased numbers after allogeneic transplantation. Epithelial cells in skin affected by graft-versus-host disease revealed elevated HLA-G expression. / Το ανθρώπινο λεμφοκυτταρικό αντιγόνο -G (HLA-G) θεωρείται ένα σημαντικό ανοσορρυθμιστικό μόριο, το οποίο κατέχει έναν πολύ σημαντικό ρόλο στην προαγωγή εμβρυο-μητρικής αντοχής, η οποία αποτελεί το ιδανικό παράδειγμα επιτυχούς φυσιολογικής ανοσοαντοχής του ημι-αλλομοσχεύματος. Στο πλαίσιο αυτό, στοχεύσαμε στη διερεύνηση του πιθανού ρόλου του μορίου HLA-G στην αλλογενή μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (άλλο-ΜΑΚ). Το ποσοστό των HLA-G+ κυττάρων στο περιφερικό αίμα των υγιών ενηλίκων και των μεταμοσχευμένων ασθενών ελέγθηκε με κυτταρομετρία ροής. Ο ανοσορρυθμιστικός τους ρόλος και οι ανοσοκατασταλτικές τους ικανότητες ελέγθηκαν σε in vitro ανοσοδιεγερτικές και ανοσοκατασταλτικές δοκιμασίες. Ανοσοιστοχημική ανάλυση της έκφρασης του HLA-G πραγματοποιήθηκε σε δερματικές βιοψίες από άλλο-μεταμοσχευμένους ασθενείς και συσχετίστηκε με την εμφάνιση της νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή(GvHD). Ένας CD14+HLA-Gθετ πληθυσμός με HLA-DRlow φαινότυπο και μειωμένη in vitro ανοσοδιεγερτική ικανότητα ανιχνεύτηκε στο περιφερικό αίμα των υγιών ενηλίκων. Τα φυσικώς εμφανιζόμενα CD14+HLA-Gθετ κύτταρα κατέστειλαν τον Τ λεμφοκυτταρικό πολλαπλασιασμό και είχαν ανοσοκατασταλτική επίδραση στα Τ κύτταρα, μετατρέποντάς τα σε υπο-απαντητικά και ανοσοκατασταλτικά κύτταρα in vitro. Μετά την αλλογενή μεταμόσχευση, τα HLA-Gθετ κύτταρα αυξάνουν στο αίμα. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι πέραν της αύξησης των CD14+HLA-Gθετ κυττάρων παρατηρήθηκε επίσης μια ιδιαίτερη αύξηση των CD3+HLA-Gθετ κυττάρων στο αίμα. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα CD14+HLA-Gθετ και CD3+HLA-Gθετ κύτταρα των άλλο-μεταμοσχευμένων ασθενών ήταν ικανά να καταστέλλουν τον Τ κυτταρικό πολλαπλασιασμό in vitro. Επιπλέον ανιχνεύθηκε μια αύξηση της έκφρασης του HLA-G στις δερματικές βιοψίες των μεταμοσχευμένων ασθενών, η οποία συσχετίζονταν με τη νόσο GvHD. Τα φλεγμονώδη κύτταρα που είχαν διεισδύσει στο δέρμα των ασθενών ήταν επίσης HLA-G θετικά. Στη συγκεκριμένη εργασία αναφέρουμε την παρουσία φυσικώς εμφανιζόμενων HLA-Gθετ μονοκυττάρων με in vitro ανοσοκατασταλτικές ικανότητες. HLA-G εκφραζόμενα ρυθμιστικά κύτταρα ανιχνεύονται στο αίμα μετά τη μεταμόσχευση σε αυξημένους αριθμούς. Τα επιθηλιακά κύτταρα του δέρματος που είναι προσβεβλημένο από τη νόσο GvHD εμφανίζουν αυξημένη έκφραση του HLA-G.