隨者保險觀念普及，我國保險業投保率及普及率逐年增加，但保險糾紛案件亦隨之增加。消費者權益之保護已蔚為世界潮流，我國消費者保護法亦自民國八十三年一月十一日公佈施行。本研究除了以消費者保護理論及保險理論等為分析基礎，詮釋健全保險爭議處理制度之必要性，並介紹國外保險爭議處理制度之概況，探討我國實施消費者保護法前、後保險爭議處理之概況及對保險爭議處理之影響，最後則探討我國現行保險爭議之處理情形，除向財政部保險司處理申訴案件之申訴人做問卷調查，並就我國現行保險爭議處理管道予以分析，及對較常見之保險申訴案例予以分析。本研究贊成多元化管道，但應如何強化以健全保險爭議處理制度，則為關心之要旨。 研究結果發現，我國現行保險爭議處理管道包括申訴、調解、仲裁及訴訟，經由申訴方式處理解決約53.5％，經由鄉鎮市區調解委員會調解處理解決約1.1％，經由民事訴訟處理解決約9.3﹪，未另循他途者約36.1％。我國現行保險爭議處理管道之處理情形，尚無一個處理機關同時具有公正客觀性、迅速性、保險專業性、費用低及法律拘束力等五要素。 目 錄 頁次 第一章 緒論 1 第一節 研究動機與目的 1 第二節 研究方法與範圍 2 第三節 研究內容 3 第二章 保險爭議處理制度之理論基礎 5 第一節 消費者保護運動之興起 5 第一項 消費者保護運動 5 第二項 我國消費者保護之沿革 9 第三項 我國消費者保護法概述 10 第二節 保險契約之特性 14 第三節 提昇保險業形象 15 第四節 疏減訟源 16 第三章 外國保險爭議處理制度之概況 21 第一節 美國 21 第二節 日本 49 第三節 韓國 54 第四節 英國 61 第五節 瑞士 70 第六節 小結 72 第四章 我國實施消費者保護法前保險爭議處理之概況 77 第一節 保險糾紛之根源 77 第二節 保險爭議處理之概況 80 第一項 申訴 80 一、申訴之意義 80 二、一般申訴之管道 80 三、申訴處理之結果 86 第二項 調解 88 一、鄉鎮市區調解制度之意義 88 二、鄉鎮市區調解委員會之組織 88 三、調解之程序 89 四、調解之結果 90 五、鄉鎮市區調解制度之功能 90 第三項 仲裁 91 一、仲裁之意義 91 二、仲裁人的選擇 92 三、仲裁之程序 92 四、仲裁之結果 93 五、仲裁之優點 93 六、仲裁與其他相關制度之比較 94 七、我國保險仲裁之實務 95 第四項 訴訟 97 一、訴訟之意義 97 二、民事訟訟之程序 97 三、法院調解程序 99 第三節 小結 100 第五章 我國實施消費者保護法後對保險爭議處理之影響 103 第一節 消費者保護法與保險相關法令之探討 103 第一項 定型化契約與保險契約 103 一、定型化契約 103 二、保險契約 105 三、我國保險契約條款之監理 106 四、小結 108 第二項 不實廣告消費資訊 109 一、 廣告消費資訊之規範 109 二、 保險業之不實廣告 110 三、 我國保險相關法令規定 111 四、 小結 112 第二節 我國消費者保護法有關消費爭議處理之規定 113 第一項 消費爭議之意義及處理程序 113 一、消費爭議之意義 113 二、消費爭議之處理程序 113 第二項 申訴 114 一、第一次申訴 114 二、第二次申訴 118 三、申訴處理之結果????????? ???119 第三項 調解 119 一、消費爭議調解之意義及要件 119 二、消費爭議調解委員會之組織 122 三、調解之程序 125 四、調解之結果 126 第四項 消費訴訟 127 一、消費訴訟之意義 127 二、消費訴訟與一般民事訴訟之差異 127 三、消費訴訟與申訴及調解之關係 129 第三節 對保險爭議處理之影響 129 第一項 申訴方面 129 第二項 調解方面 131 第三項 消費訴訟方面 132 第四節 小結???????? 133 第六章 我國現行保險爭議處理之探討 139 第一節 我國保險爭議處理之問卷調查結果 139 第一項 調查樣本 139 第二項 問卷調查結果 141 第三項 保險爭議類型 151 第二節 我國現行保險爭議處理管道之分析 156 第一項 申訴 156 第二項 調解 171 第三項 仲裁 173 第四項 訴訟 173 第三節 保險申訴案例之分析探討 176 第一項 壽險主約違反告知義務，醫療險附約是否理賠之問題 176 第二項 意外事故的認定問題 179 第三項 契約撤銷權之行使問題 181 第四項 人身保險是否適用複保險之爭議 184 第五項 紅利給付之問題 187 第六項 酒後駕車肇事保險公司是否理賠之問題 190 第四節 小結 192 第七章 結論與建議 197 第一節 結論 197 第二節 建議 202 第三節 對後續研究之建議 210 參考書目 211 附錄：問卷調查表 216

保險理賠糾紛的主要原因，綜合歸納，不外因果關係之判斷與保險契約條款之解釋。 因果關係之判斷，錯綜複雜，涉及專業及法律之認定標準，與一般人之認知有很大的差異，往往因此導致爭議，甚至對薄公堂。 保險契約為定型化契約，被保險人通常無法了解保險契約條款的內容，更何況無論從字義上或理論上解釋，可能產生截然不同的結果。 在米堤飯店賠案中，土石流究係屬山崩，為保單除外不保事項，或是屬於洪水，在保單承保範圍？損害發生的原因究係為何？一、二審判決著重於主力近因原則之適用，做出不同的判決結果。最高法院則以保險契約條款之解釋，應以社會通念、被保險人之預期及有利於被保險人解釋之原則，判決被保險人勝訴。 近年來，合理期待原則，蔚為風潮，經常為法院引用，而為被保險有利之判決。保險人應戮力於保險從業人員的專業教育訓練，研發簡單易懂的保險商品，主管機關也可藉立法的手段，有效落實監理的責任，以消彌保險爭議。 關鍵字：保險爭議、因果關係、定型化契約、保險契約之解釋、土石流、山崩、洪水、主力近因、社會通念、合理期待。