En el trasplante alogénico (alo-TPH), las infecciones fúngicas invasivas (IFI) siguen teniendo un gran impacto sobre la morbi-mortalidad. La profilaxis primaria, es la única estrategia farmacológica de manejo de las infecciones fúngicas que ha demostrado disminuir la mortalidad global y la mortalidad relacionada con la IFI en el alo-TPH y en base a una revisión sistemática y metaanálisis de 64 estudios randomizados [Robenshtok E et al. J Clin Oncol 2007; 25: 5471-5489], debe administrarse profilaxis antifúngica a todos los pacientes alotrasplantados. Posaconazol es el único antifúngico recomendado con máxima evidencia por las guías internacionales [National Comprehensive Cancer Network (http://nccn.org), ECIL 3-2009 Update (Maertens J et al. Bone Marrow Transplant. 2011; 46: 709-718), Infectious Diseases Society of America (Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-60)] como profilaxis primaria para los pacientes con neutropenia prolongada tras quimioterapia para leucemia aguda mieloide y síndrome mielodisplásico y para los pacientes alotrasplantados con enfermedad injerto contra huésped (EICH); sin embargo, el potencial beneficio de Posaconazol en la fase precoz del alo-TPH sin EICH no había sido analizado. En la presente tesis se presentan los primeros datos de eficacia clínica, seguridad e interacciones medicamentosas de la profilaxis antifúngica primaria con Posaconazol en la fase precoz del alo-TPH. En el primer manuscrito se recoge un estudio observacional, monocéntrico, prospectivo y retrospectivo para evaluar la eficacia clínica y seguridad de la profilaxis antifúngica primaria con Posaconazol versus Itraconazol en la fase precoz del alo-TPH. La principal conclusión del estudio es que la profilaxis con Posaconazol reduce la incidencia de IFI (0% vs 12.5%, p=0.04) y se asocia a una mejor supervivencia global (91 vs 63%; p=0.011) y libre de infección fúngica (91 vs 56%; p=0.003) en la fase precoz del alo-TPH en comparación con Itraconazol. En el segundo manuscrito, se presenta un estudio que analiza el impacto de Posaconazol sobre el manejo de Ciclosporina A (CsA) en el post alo-TPH inmediato. Los resultados confirman que Posaconazol aumenta los niveles de CsA en sangre (p=0.011). Sin embargo, a pesar de que el aumento de los niveles ya es significativo desde la primera semana de tratamiento combinado (desde 225.8ng/ml a día 0 hasta 293.1ng/ml a día 7; p=0.028), no es necesario reducir la dosis de CsA antes de iniciar Posaconazol (p=0.857), sino hasta pasadas las dos semanas del tratamiento combinado (p<0.001). Por ello, nuestra recomendación es que la dosis de CsA no debe disminuirse al inicio del tratamiento combinado con Posaconazol, sino que debe ajustarse en función de la monitorización de sus niveles y de la toxicidad. En el post trasplante inmediato, esta estrategia demostró ser eficaz y segura. Finalmente, en el anexo 1 y como parte no fundamental de la tesis se presentan datos de coste-efectividad de la profilaxis antifúngica con Posaconazol frente a Itraconazol en la fase precoz del alo-TPH. La población a estudio y los datos clínicos y de seguridad se obtuvieron del estudio clínico presentado en el primer manuscrito y del estudio se concluye que el uso de Posaconazol en la fase precoz del alo-TPH es coste-efectivo, comparado con Itraconazol. / Invasive fungal infections (IFI) are recognized as the leading infectious cause of mortality in allogeneic blood and marrow transplant (allo-BMT) recipients. As a general antifungal strategy, primary prophylaxis reduces all-cause mortality and IFI-related mortality in allo-BMT, and should be used for all allo-BMT recipients according to a systematic review and meta-analysis of 64 randomized controlled trials [Robenshtok E et al. J Clin Oncol 2007; 25: 5471-5489]. Posaconazole is the only antifungal drug recommended with the maximum evidence by international guidelines [National Comprehensive Cancer Network (http://nccn.org), ECIL 3-2009 Update (Maertens et al. Bone Marrow Transplant. 2011; 46: 709-718), Infectious Diseases Society of America (Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-60)] as primary antifungal prophylaxis in prolonged neutropenia after intensive chemotherapy for acute myeloid leukemia or myelodisplastic syndrome and allo-BMT recipients with graft-versus-host disease (GVHD). However, we had no data on whether this experience would translate onto the use of posaconazole for antifungal prophylaxis in the early phase of allo-BMT in the absence of GVHD. In this thesis, we present the first studies analysing clinical efficacy, safety and drug interactions of primary antifungal prophylaxis with posaconazole in the early phase of allo-BMT. In the first article, we present an observational single-centre prospective and retrospective study analysing clinical efficacy and safety of primary antifungal prophylaxis with posaconazole versus itraconazole in the early phase of allo-BMT. The main conclusion of the study was that antifungal prophylaxis with posaconazole, as compared with itraconazole, may reduce the incidence of IFI (0% vs 12.5%, p=0.04) and improve fungal-free survival (91 vs 56%; p=0.003) and overall survival (91 vs 63%; p=0.011) in allo-BMT recipients. In the second article, we present an analysis of the impact of posaconazole prophylaxis on Cyclosporine A (CsA) management in the early post allo-BMT period. Our results confirm that posaconazole increases CsA blood-levels in allo-BMT recipients (p=0.011). However, despite a significant effect can already be detected within the first week of combined treatment (from 225.8ng/ml at day 0 up to 293.1ng/ml at day 7; p=0.028), the CsA dose-reduction is not required before starting posaconazole (p=0.857), but until more than two weeks after combined treatment (p<0.001). Therefore, our recommendation would be to maintain CsA at initiation of combined treatment with posaconazole and to subsequently adjust CsA-dose based on individualized patient results from a close monitorization of blood-levels and clinical toxicity. In our study, such strategy has shown to be safe and effective in the early phase of allo-BMT. Finally, as an annex and a non-essential part of the thesis, we present data on cost-effectiveness of antifungal prophylaxis with posaconazole versus itraconazole in the early phase of allo-BMT. Clinical and safety data were obtained from the clinical study presented in the first article and our data suggest that antifungal prophylaxis with posaconazole during the early phase of allo-BMT is cost-effective compared to itraconazole.

La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es la prueba de referencia para la valoración de las alteraciones estructurales del parénquima pulmonar en la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) de las enfermedades autoinmunes sistémicas, también denominadas enfermedades del tejido conectivo (ETC). Junto con las pruebas de función respiratoria (PFRs), esenciales para el estudio del funcionalismo pulmonar de estos pacientes, la TCAR es la herramienta más útil para el diagnóstico y seguimiento de la EPI en estos pacientes. Muchos de los pacientes que presentan ETC son jóvenes, algunos incluso niños o mujeres gestantes, y las radiaciones ionizantes de la TCAR son potencialmente oncogénicas, lo que es motivo de preocupación y limita la generalización de su uso. Son pues necesarias técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética pulmonar, que no utilicen radiaciones ionizantes y que puedan sustituir con garantías a las ya existentes en la ayuda al diagnóstico y seguimiento de la neumopatía intersticial en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Esta tesis doctoral pretende arrojar algo más de luz sobre la posible utilidad en la práctica clínica de exploraciones que no utilicen radiaciones ionizantes en la EPI que acompaña a las ETCs. Entre las enfermedades autoinmunes sistémicas, son aquellas del espectro de la esclerodermia (SSc) y la miopatía inflamatoria, especialmente el síndrome por anticuerpos antisintetasa (SAA), las que con mayor frecuencia presentan EPI. Así pues, la población a estudio se circunscribirá a estos grupos de pacientes. Los objetivos de esta tesis doctoral fueron analizar la utilidad de la ecografía pulmonar en el estudio de la neumopatía intersticial en pacientes con miositis y esclerodermia, identificar nuevos signos ecográficos que ayuden a definir mejor las alteraciones del parénquima pulmonar secundarias al SAA y a la SSc y determinar la validez de la resonancia magnética pulmonar en comparación con la TCAR como prueba diagnóstica para el estudio de la extensión de la afectación pulmonar intersticial en la SSc. Para lograr estos objetivos se realizaron tres trabajos independientes que estudiaron respectivamente la correlación de las líneas B ecográficas con la TCAR y las PFRs en el SAA, la irregularidad pleural como nuevo signo ecográfico de EPI en la SSc y el SAA y compararon una secuencia rápida de resonancia magnética torácica de 1.5T con la TCAR para la valoración de la extensión de la EPI en pacientes con esclerodermia. Con estos estudios se concluyó que (1) la presencia de irregularidades pleurales, pero no la de líneas B ecográficas, permite el diagnóstico de EPI en los pacientes con neumopatía intersticial estudiados (SAA y SSc); (2) En pacientes con SAA las líneas B ecográficas se correlacionan con la extensión de condensaciones en vidrio esmerilado y la irregularidad pleural con la extensión de imágenes “panal de abeja”; (3) la irregularidad pleural es más útil para el estudio de la EPI en pacientes con SSc que en pacientes con SAA; (4) la TACAR y la ecografía pulmonar presentan una mala correlación con las PFRs en pacientes con ETCs y que (5) tanto la presencia de irregularidades pleurales como la cuantificación del área afecta por RM parecen ser alternativas útiles al TACAR en la toma de decisiones terapéuticas en la EPI de los pacientes con SSc. / High-resolution computed tomography (HRCT) is the gold standard to assess the structural involvement of interstitial lung disease (ILD) secondary to autoimmune and systemic disorders, also called connective tissue diseases (CTD). HRCT is the most useful tool for the diagnosis and follow-up of ILD over time, along with respiratory function tests (PFTs), essential for the study of lung function in these patients. Patients with CTDs are frequently young, some even children or pregnant women, and ionizing radiations due to HRCT are potentially oncogenic, which is a matter of concern and limits its extensive use. Imaging techniques lacking ionizing radiation, such as lung ultrasound or magnetic resonance, could replace HRCT in the diagnosis and follow-up of interstitial lung disease due to autoimmune and systemic diseases. This doctoral thesis seeks to deepen in the usefulness of examinations without ionizing radiations for the study of ILD accompanying CTDs. Among autoimmune and systemic diseases, scleroderma (SSc) and inflammatory myopathies, especially antisynthetase syndrome (ASS), are those with higher frequencies of ILD. Thus, the study population will be limited to these patient groups. The objectives of this doctoral thesis were to analyze the usefulness of lung ultrasound in the evaluation of ILD in patients with myositis and scleroderma, identify new sonographic signs to study the involvement of lung parenchyma secondary to ASS and SSc and compare MRI with HRCT for the study of the extent of interstitial lung disease in SSc. To achieve these objectives, we designed three separate projects studying respectively the correlation of ultrasound B-lines with HRCT and PFTs in the ASS, the pleural irregularity as a new sonographic sign of ILD in SSc and ASS and finally compared lung MRI with HRCT to assess the extent of ILD secondary to systemic sclerosis. With these studies we concluded that (1) pleural irregularities, but not ultrasound B lines, are able to diagnose ILD in patients with ASS and SSc; (2) B-lines correlate with the extent of ground-glass opacities and pleural irregularities with the extent of honeycombing in patients with ASS; (3) pleural irregularity is more useful in patients with ILD secondary to SSc than in ASS; (4) HRCT and lung ultrasound have a poor correlation with PFTs in patients with CTDs and (5) both the presence of pleural irregularities and the extent of ILD assessed by MRI seem to be useful alternatives to HRCT in the therapeutic decision-making process of ILD in patients with SSc.

Existe evidencia creciente de que las células tumorales circulantes en sangre periférica de pacientes con cáncer de mama no-metastático se asocian a peor supervivencia libre de progresión y supervivencia global. Mientras que la detección de CTCs antes del inicio de un tratamiento sistémico se ha asociado a un peor pronóstico, la enumeración de CTCs después del inicio de un tratamiento también aporta información adicional con respecto a los resultados clínicos. Las decisiones terapéuticas en la actualidad se basan en el análisis del tumor primario, aunque el re- estadiage de lesiones metastáticas que pueden ocurrir muchos años después del diagnóstico primario, han empezado a ser más aceptables. Sin embargo, biopsiar lesiones metastáticas en general es un procedimiento invasivo y por lo tanto, el análisis de CTCs (biopsia liquida) podría ser una buena alternativa que además permitiría la evaluación de resistencia a los tratamientos en tiempo real. En el caso de la enfermedad no metastática nos permitiría el estudio de la enfermedad mínima residual a la que van dirigidos los tratamientos adyuvantes. Mutaciones o alteraciones en dianas terapéuticas o proteínas en la vía de señalización pueden influir la eficacia de las frogas que van contra estos agentes. Por ejemplo, la alteración del oncogene HER2, el cual esta amplificado en un 20% de los canceres de mama y es una diana para tratamientos con anticuerpos e inhibidores de la tirosina quinasa. Otra importante diana biológica es el receptor de estrógeno (RE). Solamente 1 % de las células tumorales en el tumor primario necesitan expresar RE para que este tumor se considere RE+. Por lo tanto, es esperable que los tumores RE+ siembren células RE-, las cuales serían la fuente de metástasis que pueden formarse después de años de tratamiento endocrino. El objetivo de la primera parte de la tesis fue analizar un grupo de 5 marcadores en CTCs de pacientes con cáncer de mama no metastática. Estos marcadores incluyeron la expresión del RE, receptor de progesterona (RP) y la amplificación del den HER2 y la Topoisomerasa 2α (TOP2A). Recogimos 30 mililitors de sangre baseles y después del tratamiento sistémico. Observamos heterogeneidad en la expresión de estos marcadores en CTCs en muestras de un mismo paciente. Además, se observó discordancia entre el estado de la expresión de estos marcadores en las CTCs y sus correspondientes tumores primarios de origen. Menos del 35% de pacientes cambiaros el estado de las CTCs después de recibir un tratamiento sistémico. Curiosamente, aquellas CTCs con expresión positiva para el EGFR se asociaron de forma significativa a los tumores luminales – caracterizados por el RE y/o RP positivos y HER2-negativo. Nuestro estudio sugiere que el perfil de biomarcadores en CTCs podría ser útil como marcador surrogado para la selección y monitorización- dado la heterogeneidad de la distribución de marcadores en CTCs y la falta de correlación con el estado de estos biomarcadores en el tumor primario. EL segundo objetivo de la Tesis fue caracterizar la expresión de CD133 en CTC en la misma población de pacientes. Las CTc CD133 positivas fueron identificadas en el 65% de las pacientes en las muestras basales y en el 47.8% después de un tratamiento sistémico. Aquellas pacientes HER2-normal y con bajo índice Ki67 se correlacionaron positivamente con la presencia de CTCs positivas para CD133. Antes de ningún tratamiento, Las CTCS CD133 positivas fueron más frecuentemente aisladas en pacientes con cáncer de mama subtipo luminal. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de CTCS CD133 positivas y los subtipos de cáncer de mama después del tratamiento sistémico, lo que sugiere un enriquecimiento de CTCS CD133 positivas en pacientes con tumores triple negativos y HER2-amplificados. Mientras que las CTCs disminuyeron después de quimioterapia cuando se analizó la población completa, CTCS CD133 positivas fueron más abundantes en muestras post-tratamiento en aquellas pacientes con tumores no luminales. Estos hallazgos sugieren que CD133 podria tener un papel importante como marcador de quimioresistencia en pacientes con tumores no-luminales. / Increasing evidence suggests that circulating tumor cells (CTCs) in the peripheral blood are associated with reduced progression-free survival and overall survival in non-metastatic breast cancer patients. Whereas the detection of CTCs before the start of a new treatment has been associated with poor prognosis, the enumeration of CTCs shortly after the initiation of therapy provides additional information regarding clinical outcomes. Current therapy decision-making is based on the analysis of the primary tumor, although restaging of metastatic lesions that occur many years after the diagnosis of the primary tumor has started to become more acceptable. However, biopsies of metastatic lesions are invasive procedures and, therefore, the analysis of CTCs as representatives of metastatic lesions (liquid biopsy) might be a good alternative that also allows for an assessment of resistance to therapy in real-time. In the case of non-metastatic disease, the assessment of CTCs would allow the study of the minimal residual disease which is the target of systemic treatments. Mutations in therapeutic targets or proteins downstream of the target can affect the efficacy of drugs against these targets. For example, alterations in the HER2 oncogene, which is amplified in approximately 20% of primary breast cancers and has become a key target for therapies with antibodies and tyrosine kinase inhibitors. Another important biological target in breast cancer is the estrogen receptor (ER). Interestingly, only 1% of tumor cells need express ER to be considered ER+. Thus, it is conceivable that ER+ tumors shed ER− CTCs, which are the source of ER− metastases that may arise after years of ER-targeting therapies. The aim of the first part of this thesis was to analyze a set of 5 markers in CTCs of patients with non-metastatic breast cancer. These markers included expression of ER, progesterone receptor and EGFR and amplification of HER2 and Topoisomerase 2α (TOP2A). We collected 30 ml of blood at baseline and after a systemic chemotherapy. Heterogeneity was found in the expression of these markers in samples from the same patients. In addition, discordances between the status of these markers in CTCs and corresponding primary tumors were found. Less than 35% of the patients switched their CTC status after receiving chemotherapy. Interestingly, EGFR+ CTCs were significantly associated with Luminal tumors- characterized by ER and/or PR positive expression and HER2-negative. Our study suggests that CTC biomarkers profiles might be useful as a surrogate marker for therapeutic selection and monitoring since heterogeneity of the biomarker distribution in CTCs and the lack of correlation with the primary tumor biomarker status were found. The second aim of this Thesis was to characterize CD133 expression in CTCs in the same patient population. CD133 positive CTCs were identified in 65% of patients at baseline and 47.8% after systemic therapy. Those patients HER2 wild type and with low KI67 index were positively correlated with presence of CD133 positive CTCs. Before any treatment, CD133 positive CTCs were more frequently isolated in patients with luminal BC subtype. No statistically significant differences were found between proportion of CD133 positive CTCs and breast cancer subtypes after systemic therapy, implying a relative enrichment of CD133 positive CTCs in triple negative and HER2-amplified tumors. While CTCs decreases after chemotherapy when analyzing the whole population, CD133 positive CTCs were enriched in post-treatment samples in nonluminal BC subtypes. These findings suggest the potential roleof CD133 as a promising marker of chemoresistance in nonluminal BC patients.

En los últimos años la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha adquirido un gran protagonismo y la aparición de nuevos modelos de ventiladores ha ido acompañado del desarrollo de herramientas de monitorización para facilitar la adaptación del ventilador al paciente. Sin embargo, la evidencia acerca de la fiabilidad de los datos aportados por el software de los ventiladores es escasa y merece ser contrastada. La información que proporciona el ventilador debería ser un fiel reflejo de lo que sucede en la entrada de la vía aérea del paciente. En este sentido, hay que tener en cuenta que en VMNI hay una serie de factores, principalmente relacionados con las fugas por mal ajuste de la interfase, que pueden interferir en la fiabilidad de la determinación de parámetros de importancia clínica como el volumen corriente (VC) o las fugas. Por este motivo, la señal que se captura a nivel del ventilador ha de ser tratada mediante algoritmos matemáticos que tengan en cuenta todos estos factores. El presente proyecto se centra en el análisis de las consecuencias que las fugas tienen sobre la fiabilidad de los algoritmos matemáticos que utilizan los ventiladores de uso más común. Los tres trabajos se han desarrollado en un entorno de laboratorio de simulación en VMNI y se ha analizado el comportamiento de diferentes modelos de ventiladores en presencia de fugas, tanto lineales como no lineales, y la repercusión que la presencia de estas fugas tiene sobre la estimación del VC. Para ello se han comparado los datos obtenidos a partir del software de estos ventiladores con un sistema externo de adquisición de señales.También se ha evaluado el efecto de estas fugas no lineales sobre el funcionamiento y fiabilidad de una modalidad ventilatoria reciente, la presión soporte con volumen asegurado. En el primer estudio se analizaron cinco ventiladores en diferentes condiciones de mecánica pulmonar, presión soporte y nivel creciente de fuga intencional, observándose que todos los ventiladores estudiados menos uno infraestimaron el VC real de una forma directamente proporcional al nivel de fuga.La particularidad del ventilador con menor desviación es que incorpora un algoritmo corrector del valor de VC en función de la fuga por la válvula. En el segundo estudio se evaluó la fiabilidad de la estimación del VC y de las fugas no intencionales en un modelo con fugas aleatorias o no lineales solo durante una fase del ciclo. Se compararon los valores estimados por cinco software (cuatro comerciales y uno de diseño propio, que analiza de forma separada las fugas durante la inspiración y la espiración) con los obtenidos mediante sistema externo. En el modelo con exceso de fuga inspiratoria, el VC fue sobreestimado por cuatro ventiladores comerciales. La menor desviación se obtuvo con el software propio. En el modelo con fuga no intencional espiratoria el VC fue infraestimado por tres software de manera significativa y cuatro software sobreestimaron los valores de fuga. Es decir, la presencia de fugas no intencionales no lineales puede ser una fuente de error en la estimación del VC y de las fugas no intencionales. En el tercer estudio se evaluó la influencia de las fugas no lineales en el funcionamiento de la modalidad de presión soporte con volumen asegurado. Para ello se estudiaron seis ventiladores comerciales y se programó un VC predeterminado de 550 mL con un amplio rango de valores de presión soporte. Se observó que tanto en el modelo con fuga no intencional inspiratoria como en el modelo con fuga no intencional espiratoria la capacidad de estos ventiladores para garantizar un VC mínimo se ve alterada por la presencia de error en la determinación del VC / In recent years, noninvasive ventilation (NIV) has taken a leading role and the emergence of new models of ventilators has been accompanied by the development of monitoring tools in order to facilitate patient ventilator synchrony. However, evidence about the reliability of data provided by the ventilator software is scarce and should be tested. The information provided by buil-in software should be a true reflection of what happens at the entrance of the patient's airway. In this sense, it should be taken into account that in noninvasive ventilation there are some factors, mainly related with leaks due to poor fited interfaces, that may interfere in reliability of tidal volume (TV) and leakage measures. Therefore, the signal captured at the ventilator needs to be treated by mathematical algorithms that take in mind all these factors. This project focuses on the analysis of the consequences that leaks have on the reliability of mathematical algorithms that most common ventilators use. The three studies were conduced in a noninvasive mechanical ventilation laboratory under simulation conditions and the behavior of different models of ventilators was analyzed in presence of leaks (both linear and nonlinear) and it was also analyzed the impact that these leaks have on tidal volume estimation. For this purpuse, values provided by the built-in software of each ventilator were compared with values monitored through an external signal acquisition system. It was also evaluated the effect of nonlinear leaks on the performance and reliability of a recent ventilatory mode, volume-targeted pressure support mode . In the first study five ventilators were tested under different conditions of mechanic respiratory pattern, pressure support and increasing level of intentional leak. It was observed that all ventilators but one underestimated real TV and this underestimation was directly proporcional to the level of leakage. The particularity of the ventilator with less deviation was that it included an algorithm that computes the pressure loss through the tube as a function of the flow exiting the ventilator In the second study the reliability of the estimation of TV and unintentional leakage was assesed in a model with random leaks (or nonlinear) only during a phase of the cycle. The estimated values provided by five software (four commercial and a fifth ventilator-independent ad hoc designed external software tool which analyzes separately leaks during inspiration and expiration) were compared with those obtained by the external signal acquisition system . In the model with excess of inspiratory leaks, TV was overestimated by all four commercial software tools whereas the ventilator independent software gave the smaller difference. In the model with excess of expiratory leaks VT was significantly underestimated by three software and four software significantly overestimated the values of leakage. So the presence of nonlinear unintentional leakage can be a source of error in the estimation of TV and unintentional leakage. In the third study influence of random leaks in volume-targeted pressure support mode was assessed. Six commercial ventilators were studied for this purpose, and a pre-set VT of 550 mL was programmed with a wide range of pressure support values. It was observed that both in unintentional inspiratory or expiratory leakage model the capacity of these ventilators to ensure a minimum delivered TV is altered by the presence of an error in the determination of TV.

Este trabajo se centra en el papel de los biomarcadores en el desarrollo temprano de fármacos en Oncología, e introduce un concepto nuevo como es la implementación precoz de marcadores predictivos de respuesta en estudios fase I como estrategia para acelerar la toma de decisiones en el desarrollo de un fármaco experimental. Tras validar la plataforma multiplexada de MassARRAY, se usó para detectar la mutación del gen PIK3CA en nuestros de pacientes, facilitando el probar el poder predictivo de la mutación de PIK3CA respecto a la sensibilidad a inhibidores de PI3K. En la primera parte, describimos los resultados de los dos ensayos clínicos Fase I de Pilaralisib y Buparlisib, dos inhibidores de las cuatro isoformas de PI3K (pan-Pi3K). Según estos, pudimos demostrar que el tratamiento ya sea con Pilaralisib o con Buparlisib es seguro y tolerable a dosis suficientes para inhibir la vía de señalización PI3K. También observamos que los inhibidores de PI3K tienen una considerable actividad antitumoral, más ésta, no se correlaciona claramente con mutaciones en PIK3CA. Estas observaciones, permitieron seguir investigando con inhibidores de PI3K en estudio de fase Ib, II y III con múltiples histologías, mas dado que nuestros datos clínicos contradecían multitud de datos preclínicos publicados, nuestra observación precoz desencadenó un importante cambio en la estrategia aplicada en el desarrollo de fármacos inhibidores de PI3K. El desarrollo clínico precoz de Sonidegib y sobretodo la determinación de qué pacientes pueden obtener beneficio, fue también foco de nuestra atención. Sonidegib bloquea la vía Sonic hedgehog mediante la selección selectiva de los receptores Smoothened, mostrando una inhibición de la diana dependiente de la dosis. Tal y como describimos, los pacientes presentaron buena tolerancia al tratamiento con Sonidegib, que mostró actividad preliminar en pacientes con cáncer avanzado, especialmente en el caso del carcinoma basocelular y el meduloblastoma. Mediante las observaciones de este estudio y usando muestras de pacientes con meduloblastoma que participaron en el ensayo, pudimos desarrollar un test que permite evaluar, mediante la determinación de una firma de cinco genes, la activación de la vía Hh. Esta observación permitió pasar rápidamente de un estudio de fase I a un estudio de fase III donde actualmente se están evaluando tanto la prueba como la actividad del fármaco en el meduloblastoma (NCT01708174). El desarrollo clínico de Buparlisib y Sonidegib se aceleró gracias a los datos obtenidos. Actualmente Buparlisib está siendo explorado en un ensayo de registro para pacientes con cáncer de mama (sin ser preseleccionados en base a mutaciones en PIK3CA como inicialmente estaba pensado), y Sonidegib está siendo explorado en carcinoma basocelular y meduloblastoma (este último en pacientes preseleccionados en base a la firma genética descrita en este trabajo). El desarrollo de Pilaralisib, sin embargo, fue discontinuado poco después del estudio descrito aquí, en parte, por nuestra observación de la inhibición de la vía MAPK (lo que hizo sospechar que el fármaco no es tan selectivo sobre la vía de PI3K, como inicialmente se esperaba). La experiencia del programa de preselección molecular mediante MassArray, así como con el desarrollo de ambos tipos de inhibidores (de PI3K y SHH) resultaron clave a la hora de adaptar las nuevas plataformas de secuenciación de próxima generación en nuestro programa de prescrening molecular. El desarrollo de un programa de prescreening molecular y la capacidad de una Institución de genotipar a los pacientes de cara a decidir el mejor tratamiento (aprobado o en desarrollo) ha acelerado el desarrollo de muchos otros fármacos y el desarrollo de proyectos de Medicina de Precisión. / This work focuses on the role of biomarkers in the early development of drugs in oncology, and introduces a new concept such as the early implementation of predictive markers of response in phase I studies as a strategy to accelerate decision-making in the development of an experimental drug. After validation of the multiplexed MassARRAY platform, it was used to detect PIK3CA gene mutation in our patients. Patients whose tumors had a mutation in this gene allowed testing the predictive power of PIK3CA mutation for sensitivity to PI3K inhibitors. In the first part, we describe the results of the two Phase I trials with Pilaralisib and Buparlisib, two inhibitors of the four isoforms of PI3K (pan-PI3K). According to these, we demonstrated that treatment with either Buparlisib or Pilaralisib was safe and tolerable at doses sufficient to inhibit PI3K. We also note that PI3K inhibitors had considerable antitumor activity, but this was not clearly correlated with mutations in PIK3CA. These observations allowed further research with PI3K inhibitors in study phase Ib, II and III with multiple histologies, but, as our clinical data contradicted multitude of published preclinical data,, we triggered a major change in the strategy applied in the development of PI3K inhibitor drugs. Early clinical development of Sonidegib and the determination of which patients can get benefit was also the focus of our attention. Sonidegib blocks the Sonic Hedgehog (SHH) pathway by selective selection of the Smoothened receptor, showing dose-dependent inhibition of the target. As described, patients showed good tolerance to treatment with Sonidegib, and preliminary activity was observed in patients with advanced cancer, especially in the case of basal cell carcinoma and medulloblastoma. Based on the observations of this study and using samples of patients with medulloblastoma who participated in the trial, we were able to develop a test that evaluates the activation of SHH pathway by determining a signature of five genes. This observation allowed moving quickly from a Phase I to Phase III study which is currently evaluation the clinical utility of both the test and the drug in medulloblastoma (NCT01708174). The clinical development of Sonidegib and Buparlisib was accelerated thanks to our data. Currently Buparlisib is being explored in a registration trial for patients with breast cancer (without being selected based on mutations in PIK3CA as initially was considered), and Sonidegib is being explored in basal cell carcinoma and medulloblastoma (the latter in patients preselected based on the genetic signature described in this paper). The development of Pilaralisib, however, was discontinued shortly after the study described here, in part based on our observation of inhibition of the MAPK pathway (which led to the suspicion that the drug is not as selective on PI3K, as initially expected). The experience of our Molecular Prescreening Program gained with MassArray as well as the development of both types of inhibitors (PI3K and SHH) was key in adapting our program with the new platforms of Next Generation Sequencing for genotyping patients. The development of a Molecular Prescreening Program and the ability of an institution for genotyping patients for assisting treatment decisions (with approved drugs or in development) has accelerated the development of many other experimental drugs as well as the implementation of projects in Precision Medicine.

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El tema objeto de esta tesis gira en torno a la problemática de la rehabilitación en pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea. Los pacientes disfágicos se enfrentan a numerosas barreras que van desde su propia discapacidad física y/o cognitiva a las dificultades de transporte para llegar a los lugares donde son tratados. Por esto la telemedicina es una posible solución al permitir la realización de la terapia en lugares distantes y tiempos asíncronos. En esta tesis se propone un modelo de terapia creado en base al Modelo de Mejora Continua de Deming y apoyado en la telemedicina asíncrona que complementa al proceso rehabilitador del paciente disfágico. En esta terapia el paciente es responsable de su adherencia. En el proceso de mejora se especifica la metodología seguida en la Fase de Prueba de Concepto y en la Fase de Ensayo en Entorno Real. Los resultados de la Fase de Prueba de Concepto que compara la tele-terapia con la forma presencial habitual indican que no existen diferencias en los parámetros objetivos de disfagia medidos por la Escala de Resultados y Severidad de Disfagia aplicada a la valoración instrumental mediante estudio videofluoroscópico, ni en los de calidad de vida según la escala EQ-5D. En la Fase de Ensayo en Entorno Real, realizada con posterioridad, los pacientes presentan, en su mayoría, mejoras objetivables en su disfagia, además de estar satisfechos con la terapia online. Los pacientes y/o cuidadores alfa valoran favorablemente la docencia recibida, su empoderamiento y la ausencia de visitas al hospital por desplazamientos. En la Fase Definitiva se muestra el sistema en su formato actual que incluye las mejoras solicitadas por pacientes y cuidadores, así como por sus terapeutas. Sus resultados no son analizados al no ser el propósito de esta tesis. La exposición y defensa de este desarrollo nos permite hablar de un nuevo paradigma de terapia para uso en pacientes con esta discapacidad. / The subject of this thesis revolves around the issue of rehabilitation in patients with oropharyngeal swallowing disorders. Dysphagic patients face numerous obstacles ranging from their own physical and / or cognitive problems to transport difficulties to get to the places where they are treated. That is why telemedicine is a possible solution to disabled patients allowing the completion of therapy from distant places and asynchronous times. This thesis proposes a therapy model based on the Demig’s Model of Continuous Improvement and the asynchronous telemedicine as a part of the dysphagic patient rehabilitation process. In this therapy the patient is responsible for his adherence. In the process of improving, the methodology followed in Phase of Proof of Concept and the Test Phase in Real Environment are specified. The results of the Proof of Concept Phase comparing tele-therapy with usual outpatient form of therapy indicate no difference in the objective parameters of oropharyngeal dysphagia measured by the Dysphagia Outcome and Severity Scale obtained from videofluoroscopic swallowing studies; or in the quality of life according to the EQ-5D Scale. In the Test in Real Environment Phase, held later, patients mostly objectified improvements in dysphagia, besides being satisfied with online therapy. Patients and / or caregivers alpha valued favorably teaching, empowerment and lack of hospital visits for treatment. The Final Phase in the system is shown in its current format which includes the improvements requested by patients and caregivers, as well as their therapists. However these results are not analyzed as this is not the purpose of this thesis. The presentation and defense of this development allows us to speak of a new paradigm of therapy to be used in patients with this disability.

OBJETIVOS: Evaluar el cambio en el patrón de mortalidad en la cohorte española del registro RESCLE. Asimismo, queremos valorar si se observa una mejoría de la supervivencia de los pacientes diagnosticados en los años 2000-05 respecto a aquéllos diagnosticados en 1990-95 a raiz del uso de nuevas terapias en especial para la patología renal y pulmonar. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio multicéntrico realizado a partir de la cohorte de pacientes del registro RESCLE (Registro de ESCLErodermia), creado por la Sociedad Española de Medicina Interna en 2008. En el presente estudio se incluye el análisis de 1135 pacientes diagnosticados en las décadas de 1980-89, 1990-99 y 2000-09. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: 1. La mortalidad en la década de 1980-89 en los pacientes afectos de Esclerosis sistémica (ES) se debía principalmente a causas relacionadas con la propia enfermedad, mientras que en la década de 2000-09 ganan importancia las causas no relacionadas con la propia enfermedad. Con el paso de las décadas se observa cómo la mortalidad precoz se debe principalmente a causas relacionadas con ES, mientras que la en la mortalidad tardía ganan protagonismo las causas no relacionadas con ES. 2. Entre las causas de muerte relacionadas con ES, la patología pulmonar (EPID e HTAP) ha sido en las 3 décadas estudiadas (1980-89, 1990-99, 2000-09) la principal causa de muerte, pero su frecuencia relativa ha aumentado claramente en las últimas 2 décadas. La patología renal (CRE) ha pasado de ser la segunda causa de muerte de estos pacientes en la década de 1980-89 (e incluso la primera en el subtipo difuso) a representar la causa de muerte de unos pocos pacientes en la última década, debido a las mejoras en su tratamiento. 3. La muerte precoz acaecida en los primeros 5 años desde el diagnóstico se debe principalmente a las patologías pulmonar y renal. En la década de 1980-89 la principal causa de muerte era la CRE pero su frecuencia relativa ha decrecido ostensiblemente con el paso del tiempo y, tanto en la década de 1990-99 como de 2000-09, la principal causa de muerte precoz es la patología pulmonar. La muerte intermedia acaecida entre los 5 y 10 años desde el diagnóstico se ha debido mayoritariamente a la patología pulmonar en las 3 décadas estudiadas. Sin embargo, la muerte debida a patología cardíaca ha ido ganando protagonismo en las últimas 2 décadas y representa en la década de 2000-09 alrededor de 1/3 de las muertes relacionadas con ES. La muerte tardía acaecida más allá de los 10 años desde el diagnóstico se debe también principalmente a la patología pulmonar, siendo la patología cardíaca responsable de 1/4 de las muertes relacionadas con ES. 4. En los pacientes afectos del subtipo difuso de ES la muerte debida a la propia enfermedad se debió a la patología pulmonar en 2/3 de los pacientes y a patología renal en 1/5 de ellos. En los pacientes afectos del subtipo limitado/sine scleroderma de ES la muerte debida a la propia enfermedad se debió a la patología pulmonar en 2/3 de los pacientes y a patología cardíaca en 1/4 de ellos. 5. El SMR global de la cohorte en el período 1990-2009 ha sido de 2,34 (2,24-2,44), en hombres 3,62 (3,50-3,74) y en mujeres 2,29 (2,18-2,39). Para el subtipo ESD ha sido 2,13 (2,04-2,23) y para el subtipo ESL/sine 2,06 (1,96-2,15). Para los mayores de 65 años al diagnóstico fue 1,29 (1,26-1,33) y para los menores de 65 años 7,06 (6,71-7,41). 6. La supervivencia de los pacientes diagnosticados en la década de 1980-89 es claramente peor que en aquéllos diagnosticados en la década de 1990-99 y 2000-09, cuyas supervivencias son similares. 7. La supervivencia comparada entre los períodos 1990-95 y 2000-05 no mostró diferencias significativas, si bien se observa una tendencia a la mejoría de la supervivencia en el subtipo limitada/sine scleroderma pero a muy largo plazo de seguimiento.

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En esta Tesis Doctoral, el doctorando estudia el papel que pueden tener las técnicas moleculares recientemente introducidas en el análisis del ganglio centinela en el cáncer de mama, con el fin de poder mejorar la información que aporta éste por sí solo. De este modo, y fruto del estudio multicéntrico del que el doctorando fue Investigador Personal y que supone la base de esta Tesis Doctoral, demostró que la cantidad de tumor presente en los ganglios centinela (expresada en ARN mensajero de citoqueratina) es capaz de predecir la afectación de más ganglios, aportando una información adicional al mero hecho de decir si el ganglio analizado es positivo o no. Estos datos proporcionan una nueva herramienta a los diferentes especialistas implicados en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama que permite individualizar más la conducta a seguir. En el primer trabajo se estudia el valor predictivo del análisis molecular del ganglio centinela como valor predictivo de afectación de más ganglios axilares. Para ello se diseñó un estudio multicéntrico retrospectivo que reclutó a 697 pacientes. En todas ellas se determinó la Carga Tumoral Total del ganglio centinela (definida como la suma de copias de ARNm de CK19/µL, obtenida mediante el anàlisis molecular de la muestra) y se relacionó con la afectación de ganglios linfáticos no-centinela. El estudio uni y multivariado demostró que se trataba de un valor altamente relacionado con la afectación de más ganglios, por lo que podría emplearse en la práctica clínica para conocer el riesgo individual de cada paciente. Este trabajo fue publicado en la revista Breast Cancer Research and Treatment siendo el doctorando el primer autor del mismo. Tomando como base los resultados del primer trabajo se decidió construir un nomograma predictivo de afectación axilar que incorporase la Carga Tumoral Total junto con el resto de variables que mostraron tener una correlación estadística con la afectación de ganglios no-centinela. Para ello se tuvo que validar el nomograma derivado del trabajo preliminar, por lo que fue necesario una segunda población de pacientes diferente a la anterior. Se realizó por tanto un nuevo estudio multicéntrico que reunió a 436 nuevas pacientes y confirmó los hallazgos anteriormente descritos. El trabajo fue de nuevo publicado en la revista Breast Cancer Research and Treatment siendo el doctorando el último firmante del mismo. En resumen, esta Tesis Doctoral da un paso más allá en la información que aporta el ganglio centinela, a la vez que abre nuevas vías de investigación que ya han comenzado (en concreto conocer el valor pronóstico de esta nueva herramienta). En la época actual, en la que el papel del ganglio centinela está sufriendo un profundo debate, estas nuevas aportaciones ayudan a definir mejor su rol. De hecho, en los últimos meses se han ido extendiendo, tanto a nivel nacional como internacional, los trabajos que siguen con la idea de la Carga Tumoral Total como nueva herramienta para el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama. A su vez, múltiples centros sanitarios españoles han adoptado ya las conclusiones de los trabajos presentados en esta Tesis Doctoral en su práctica diaria. / In this thesis, the student studies the role that may have recently introduced molecular techniques in the analysis of sentinel lymph node in breast cancer, in order to improve the information provided by this alone. Thus, and as a result of the retrospective multicentric study conducted by the researcher and which is the basis of this thesis, he showed that the amount of tumor present in the sentinel nodes (expressed in mRNA of cytokeratin 19) is able to predict the involvement of more nodes, providing additional information tan just saying if the node is positive or not. These data provide a new tool to clinicians involved in the treatment of breast cancer patients allowing to individualize more. In the first study, the predictive value of sentinel lymph node to predict non-sentinel lymph nodes involvement is studied. For this purpose a multicentric retrospective study that enrolled 697 patients was designed. In all of them, the Total Tumor Load (defined as the amount of CK19 mRNA copies/µL, obtained by molecular analysis of the node) was correlated with non-sentinel lymph nodes metastasis. The uni and multivariate study showed that it was highly related to the involvement of more lymph nodes, so it could be used in clinical practice to know the individual risk of each patient. This work was published in Breast Cancer Research and Treatment. Based on the results of the first work, the same group decided to build a nomogram predicting the axillary involvement that incorporated Total Tumor Burden along with the rest of variables shown to have a statistical correlation with the involvement of non-sentinel lymph nodes. To do so, they had to validate the nomogram derived from the preliminary work so a second population of patients, different from the first one was necessary. A new multicentric study gathered 436 new patients and confirmed the findings described in the first study. This work was published again in Breast Cancer Research and Treatment. In summary, this thesis takes a step beyond the information provided by the sentinel node, while opening new ways of research that have already started (i.e. to determine the prognostic value of this new tool). In the current era, in which the role of sentinel lymph node is undergoing a deep debate, these new contributions help to better define its role. In fact, in the last months, many papers have been published that follow with the idea of Total Tumor Load as a new tool for the treatment of breast cáncer patients. Furthermore, many Spanish institutionshave already adopted the conclusions of the work presented in this thesis in their daily practice.