Introducció: La morbiditat entesa com la presència de múltiples trastorns crònics (TC) en una mateixa persona esdevé un problema de salut cada vegada més rellevant degut tant a l'envelliment que s'observa en les poblacions de països anomenats desenvolupats, com a l'augment de la prevalença dels TC en aquest sector de la població. La morbiditat es pot mesurar com a Multimorbiditat (sumatori del nombre de TC presents en un individu), com a Comorbiditat (co-occurrència de TC en individus ja diagnosticats d'una malaltia determinada) o com a Índex de comorbiditat (mesura que combina tant el nombre com la gravetat dels TC)Objectiu: Determinar les diferències de la supervivència d'una cohort representativa de la població no institucionalitzada de Catalunya entre els anys 1994 i 1998 segons la presència de morbiditat declarada.Mètodes: L'estudi COHESCA (Cohort de l'Enquesta de Salut de Catalunya 94) es va establir a partir del seguiment dels 15.000 participants des de la data realització de l'enquesta l'any 1994 fins el final del seguiment (data de defunció o 31.12.1998). L'estat vital es va obtenir mitjançant la connexió amb el Registre de Mortalitat de Catalunya. A l'anàlisi es van incloure aquells individus que a l'inici del seguiment tenien entre 40 i 84 anys (3.105 homes i 3.536 dones). Es va obtenir un índex de comorbiditat com el sumatori de tots els TC declarats multiplicat pel pes corresponent a cada risc relatiu de morir de cada un dels TC. Es van ajustar models de regressió logística per obtenir els riscos relatius (RR) de morir i els seus intervals de confiança del 95%(IC 95%) segons les categories de multimorbilitat i comorbilitat. Pel càlcul del RR i IC 95% segons les categories de l'índex de comorbiditat es va utilitzar un model de riscos proporcionals de Cox on l'escala de temps va ser l'edat (entrades retardades). La bondat d'ajust del model va ser valorada basant-nos en la calibració (a partir de la detecció de diferències no estadísticament significatives entre la mortalitat esperada i la observada mitjançant l'estadístic de Hosmer-Lemeshow) i la discriminació (analitzada usant l'àrea sota la corba ROC) tant en la cohort de desenvolupament com en la de validació (cohort de l'enquesta de salut de Barcelona-00). Es va ajustar per classe social, hàbit tabàquic, consum d'alcohol, activitat física i estat de salut autopercebut. Totes les anàlisis es van realitzar estratificades per sexe.Resultats: En les dades de l'estudi COHESCA després de 5 anys de seguiment, l'efecte del número de TC sobre la mortalitat en ambdós sexes no mostren un increment significatiu del risc de morir a mesura que augmenta el número de TC. En aquells individus ja diagnosticats d'embòlia s'ha obtingut un augment del risc de morir en ambdós sexes, per cada malaltia addicional i per cada any d'edat. A mesura que augmenta la puntuació de l'índex de comorbiditat, el risc de morir augmenta tant en homes com en dones. Aquest índex ha mostrat una bona calibració i discriminació en ambdós sexes. En la cohort de validació, l'índex de comorbiditat ha mostrat també una bona calibració en els homes, però no en les dones, i una bona discriminació en la cohort de validació en ambdós sexes.Discussió: En estudis de seguiment és necessari incloure la morbiditat per diversos motius: percontrolar el seu efecte confusor i millorar la seva validesa interna, per detectar possibles modificacions sobre el risc de morir, per utilitzar-los com mesura resum millorant a la vegada l'eficiència estadística i pel seu paper clau com a mesura predictora del risc de morir. L'elecció d'una de les mesures dels trastorns crònics dependrà de diferents aspectes com són els objectius plantejats, el disseny de l'estudi, la font d'obtenció de les dades, la variable resultat d'interès, la validesa de la mesura i la seva capacitat predictiva. En concret, l'ús d'un índex de comorbiditat comporta diferents avantatges: usar una variable resum enlloc de diversos models per explicar l'efecte de cada trastorn crònic en la mortalitat incrementant l'eficiència de l'anàlisi, usar un instrument validat que simplifica el procés de selecció de les variables i a més permet la comparabilitat amb altres estudis. La discriminació del nostre índex és lleugerament millor a la de diferents índexs pronòstics basats en adaptacions de l'índex de comorbiditat de Charlson, malgrat que els diferents índexs consideren múltiples diagnòstics mèdics i marcadors bioquímics de malalties, diferents poblacions d'estudi, diferents metodologies i diferents variables d'ajustament. / Introduction: The presence of multiple chronic diseases in the same individual has currently become a relevant public health problem for two reasons: the aging of population in developed countries and the increasing prevalence of chronic conditions related to older people. Morbidity could be measured as a multimorbidity (simple summing up of the number of chronic diseases present in one individual), as a comorbidity (co-occurrence of specific diseases in addition to an index disease of interest) or as a comorbidity index (a measure that summarizes the number and severity of chronic diseases in the same person)Objective: To determine survival differences in a representative cohort of the non-institutionalised population of Catalonia during the period 1994-1998 by the presence of self-reported morbidity, in both men and women, adjusting by demographics, life styles and selfperceived health.Methods: The COHESCA Study (Catalan Health Interview Survey Follow-up Study) was based on the 1994 Catalan Health Interview Survey. 15000 individuals were traced since the beginning of the follow-up (interview date) to the end of the follow-up (death date or December 31st 1998). The vital status was established by record-linkage with data from Mortality Register from 1994 to 1998. The analysis was restricted to subjects aged 40-84 years at the initial interview (3105 men and 3536 women) The co-morbidity index was obtained by means of addition of all self-declared chronic conditions multiplied by weight of each relative risk of death by each chronic condition. We adjusted a logistic regression model in order to obtain the relative risk of death (RR) and its 95% confidence interval (95%CI ) by the categories of multimorbidity and comorbidity. We fitted Cox proportional risk model with staggered entries for age (time scale) in order to calculate RR of death and 95% CI by the categories of comorbidity index. We assessed the predictive accuracy of the final model by looking at calibration (by comparing the predicted mortality with the actual mortality by means of the Hosmer-Lemeshow statistic) and discrimination (using the area under the ROC curves) in the development as well as in the validation cohort (Barcelona Health Interview Cohort 2000). All the analysis was stratified by sex and adjusted by social class, tobacco and alcohol consumption, physical activity and self-perceived health.Results: After 5 years follow-up, we have not detected an increase of the risk of death together with the number of chronic diseases (multimorbidity) in both sexes, in the sense that no more chronic conditions mean more mortality. In those individuals suffering from stroke we have obtained an increase in the risk ofdeath, in both sexes, together with an increase of the risk of death for each additional selected disease and for each additional year of age. Moreover, the risk of death increases along with the co-morbidity index score in both sexes. The index shows a good calibration and discrimination in both sexes. In the validation cohort, we obtained a good calibration among men but not in women and a good discrimination in both sexes.Discussion: In follow-up studies, it is necessary to take the presence of chronic diseases into account for different reasons: to control as a potential confounder improving its internal validity; to detect possible effect modification on the risk of death; to increase statistical efficiency of the analysis; and finally for its key role as a mortality predictor. To choose one of the 3 morbidity measures could depend on different aspects as theobjectives of the study, the study design itself, the source of data, the outcome variable, the validity of the measure and its predictive accuracy. Specifically, to use a comorbidity index implied different advantages: to use it as a summary variable and consequently to increase the analysis statistical efficiency; a more simplified variable selection process or an easier comparable tool with other existing studies. The discrimination of our index was slightly better than that of other adaptations of Charlson co-morbidity index. Those prognostic indices consider multiple medical diagnoses and biochemical markers of diseases, different target populations, different methodologies, and different adjusting variables.

El linfoma de Hodgkin (LH) y el linfoma-leucemia de Burkitt (LB) asociados a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se presentan en pacientes con un estado inmunológico menos deteriorado que el presente en otros tipos de linfoma. Los pacientes con infección por el VIH y linfoma han sido tratados tradicionalmente con pautas de quimioterapia (QT) no intensiva, principalmente debido a su estado inmunológico deteriorado, al riesgo de infecciones oportunistas (IO) y muertes durante el tratamiento, lo cual les ha conllevado un peor pronóstico. En la era del TARGA ha mejorado la supervivencia de los linfomas asociados a la infección por el VIH debido a la mejoría del estado inmunológico de los enfermos y del tratamiento de soporte. Ello ha animado a tratar a estos enfermos con las mismas pautas de QT empleadas en los pacientes no inmunodeprimidos. Con ellas y siempre que exista respuesta al TARGA y se administre el tratamiento de soporte adecuado cabe pensar que, en el LH y LB asociados a la infección por el VIH los mismos tratamientos administrados a pacientes no inmunodeprimidos sean aplicables y eficaces y que se puedan aplicar los mismos índices pronósticos empleados en pacientes no inmunodeprimidos y/o se puedan identificar factores pronósticos específicos. Aunque se considera que el esquema ABVD es la pauta de QT estándar en el tratamiento del LH, se dispone de poca información sobre los resultados de este enfoque terapéutico en los pacientes infectados por el VIH. El índice de Hasenclever (IPS) ha demostrado su utilidad para predecir el pronóstico en pacientes con LH en estadios avanzados y no asociados a inmunodepresión pero existen pocos estudios que analicen la utilidad de este índice en los pacientes con infección por el VIH. En el ámbito del LB, son muy escasos los estudios que comparen los esquemas no intensivos tipo CHOP con esquemas de tratamiento específico. Por otro lado, estudios preliminares con rituximab asociado a QT tipo CHOP o específica intensiva para el LB sugerían que este enfoque terapéutico era aplicable y eficaz en enfermos con LB asociado a la infección por el VIH. La presente tesis doctoral incluye estudios centrados en los resultados del tratamiento y pronóstico del LH clásico en estadio avanzado y LB asociados a la infección por el VIH. El primer estudio analizó retrospectivamente los resultados del tratamiento con ABVD y TARGA y la aplicabilidad del IPS en 62 pacientes con LH clásico en estadio avanzado e infección por el VIH. El tratamiento con ABVD y TARGA fue factible y eficaz y la respuesta inmunológica al TARGA se asoció a una mejor supervivencia global (SG) y supervivencia libre de enfermedad (SLE). Se observó una tendencia a una SG más prolongada en los pacientes con un IPS más bajo cuando se consideró el punto de corte de 3. En al ámbito del LB asociado a la infección por el VIH se realizó por un lado, un análisis retrospectivo que comparaba una serie de 31 pacientes tratados con CHOP, con o sin rituximab, con una serie de 44 pacientes tratados con dos protocolos consecutivos de QT específica e intensiva (PETHEMA-LAL3/97 y PETHEMALAL3/ LB-04). El tratamiento con QT específica intensiva fue factible, con una tasa de remisión más alta que la obtenida con los esquemas tipo CHOP y se observó una SG más prolongada en los pacientes que recibieron QT específica e intensiva. Por otro lado, un análisis conjunto de dos cohortes de pacientes tratados con el mismo protocolo en España (39 pacientes, protocolo BURKIMAB) y Alemania (42 pacientes, protocolo B-ALL/NHL2002) demostró que la inmunoquimioterapia específica intensiva adaptada a la edad fue factible, con una alta tasa de RC y baja tasa de recidivas. Sin embargo, la toxicidad fue relevante, en especial debida a infecciones y mucositis. Los factores pronósticos identificados con influencia negativa en la muerte en inducción, SG y SLE fueron el índice de ECOG>2, la cifra de linfocitos CD4 <200/μL y la afección de médula ósea, respectivamente. En definitiva, los resultados de los estudios de la presente Tesis Doctoral confirman la aplicabilidad y eficacia de los tratamientos convencionales para el LH y el LB en pacientes con infección por el VIH. Los factores pronósticos identificados en pacientes con inmunidad preservada son asimismo aplicables a los enfermos VIH-positivos. / Human immunodeficiency virus (HIV) associated Hodgkin’s lymphoma (HL) and Burkitt’s lymphoma/leukemia (BL) arise in patients with less impaired immune function than in other types of lymphomas. These patients have been traditionally treated with non-intensive chemotherapy (QT) schedules, mainly due to their impaired immune function, the risk of opportunistic infections (OI) and early deaths under treatment, thereby explaining their poor outcome. In the highly active antiretroviral therapy (HAART) era, improvements have been observed in survival of patients with HIV infection and lymphomas, due to an improvement of their immunological status and a best supportive therapy. Thus, in recent years some groups treat these patients with the same QT schedules than those used in non-immunosuppressed patients. These treatments have proven to be effective and have allowed identifying the same prognostic factors as observed in non-immunosuppressed patients. Although ABVD is the standard QT schedule in HL treatment, there is scarce information about the results of this therapeutic approach in HIV infected patients. The Hasenclever score (IPS) is useful to predict prognosis in non-immunosuppressed patients with HL in advanced stages but the utility of this score in HIV infected patients is unclear. In BL there are scarce studies comparing non-intensive schedules like CHOP with specific treatments. On the other hand, preliminary results with rituximab together with CHOP-like or intensive and specific QT for BL suggested that this therapeutic approach is feasible and effective in patients with HIVassociated BL. This thesis includes studies on treatment and prognosis in HIV-associated advanced stage classical stage HL and BL. The first study analyzed retrospectively the results of treatment with ABVD together with HAART and the applicability of the IPS in 62 patients with HIV-related classical HL in advanced stage. This study showed that ABVD treatment together with HAART was feasible and effective and that the immunological response to HAART was associated with a better overall survival (OS) and disease-free survival (DFS). There was also a trend for a better OS in patients with IPS when the cut-off of score 3 was considered. Regarding to HIV-related BL two studies were conducted. The first study was a retrospective analysis comparing a series of 31 patients treated with CHOP schedule, with or without rituximab, with a series of 44 patients treated with two consecutive protocols of specific and intensive QT (PETHEMA-LAL3/97 y PETHEMA-LAL3/LB-04). Specific and intensive QT was feasible, with a remission rate higher and a better OS than that observed with CHOP schedule. The second study was an analysis of two cohorts of patients treated with the same protocol in Spain (39 patients, BURKIMAB trial) and Germany (42 patients, B-ALL/NHL2002 trial) and proved that age-adapted specific and intensive immunochemotherapy was feasible, with a high remission rate and low rate of relapse. Nevertheless, toxicity was relevant, especially infections and mucositis. The prognostic factors with a negative influence in induction death, OS and DFS were, ECOG score >2, CD4 lymphocyte counts <200/μL and bone marrow involvement, respectively. In conclusion, the results of the studies of the this thesis confirm the applicability and efficacy of conventional treatments for HL and BL in patients with HIV infection. Prognostic factors identified in patients with preserved immunity are also applicable in patients HIVpositive.

La presente tesis es la culminación de un estudio iniciado en el año 2006, tres años después de la primera publicación a nivel internacional de la osteoquimionecrosis de los maxilares. Inicialmente las recomendaciones eran la actitud terapéutica conservadora, antibioterapia e higiene bucal. La progresión de las lesiones en los pacientes así como el parecido comportamiento con la osteoradionecrosis y la osteomielitis y el amplio volumen de pacientes recibidos por nuestro servicio en el hospital Vall d’Hebron de Barcelona nos llevaron a iniciar nuevos protocolos de tratamientos quirúrgicos que han sido ampliamente satisfactorios según los resultados obtenidos. Ha sido fundamental para el éxito del nuevo protocolo de tratamiento la fina discriminación en los criterios quirúrgicos para tratar un paciente, que hemos podido incorporar debido a la amplia experiencia del servicio en tratar patologías con gran paralelismo como la osteoradionecrosis o la osteomielitis en los maxilares. Paulatinamente según avanzamos en el estudio pudimos comprobar como a nivel nacional e internacional los diferentes centros de referencia iban en la misma dirección que nosotros, a pesar de que la mayoría de publicaciones eran casos clínicos individuales. La tesis tiene el gran valor añadido de reunir un criterio de tratamiento muy concreto en un número de pacientes muy alto para la incidencia de la patología y centrarnos en la afectación mandibular. A todo ello le podemos añadir el gran tiempo de seguimiento efectuado en los pacientes para que las conclusiones tengan más peso en el presente estudio. Todo ello hace que sea un estudio singular, de gran valor científico y que ha podido aportar una magnífica guía terapéutica en los pacientes de nuestro centro. De la misma manera, también hemos podido compartir nuestra experiencia en congresos tanto de ámbito nacional como internacional. La tesis presentada es el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de cuarenta y nueve pacientes afectos de osteoquimionecrosis mandibular. El criterio de tratamiento lo hemos diferenciado según si el paciente es sintomático o asintomático en las lesiones mandibulares que presenta. Según las mismas, se diferenciará en tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. El tratamiento médico con antibioterapia ha sido constante en todos los pacientes que se ha realizado tratamientos quirúrgicos. El criterio para tratar los pacientes ha sido determinado tanto clínica como radiológicamente según la afectación infecciosa en la mandíbula. A lo largo de la evolución de los pacientes, hemos podido clasificarlos en pacientes fallecidos (la mayoría por evolución natural de su patología de base), curación de las lesiones o pacientes en seguimiento. Los pacientes con lesiones curadas, hemos podido constatar a lo largo del seguimiento clínico la total epitelización de la mucosa mandibular, así como desaparición de toda la sintomatología infecciosa y no presencia de recidiva de nuevas lesiones. Los pacientes en seguimiento hemos podido diferenciarlos principalmente en pacientes con sólo persistencia de exposición ósea pero sin sintomatología infecciosa (no están curados pero la progresión es favorable), pacientes en espera de tratamiento o en recuperación post tratamiento y pacientes que han interrumpido tratamiento por agravarse su patología de base. Los resultados de curación así como de seguimiento sin sintomatología infecciosa obtenidos en este estudio nos muestran que aplicando el protocolo utilizado podemos obtener unos resultados muy satisfactorios si los comparamos con los resultados publicados en la literatura científica. Este estudio deja una puerta abierta a la realización de tratamientos reconstructivos complejos en pacientes afectos de esta patología así como a mejorar los criterios y procedimientos terapéuticos para obtener todavía mejores resultados en nuestros pacientes. / The present thesis is the culmination of a study initiated in 2006, three years after the appearance of the first international publication regarding maxillary bisphosphonate osteonecrosis. Initially, usual recommendations to treat maxillary osteonecrosis were conservative therapeutics, antibiotherapy and oral hygiene. Progression of patients injuries, together with the similar behavior of this pathology when compared to osteoradionecrosis and osteomyelitis, and the huge number of patients received at Vall d’Hebron Hospital allowed us to initiate new surgery treatment protocols which have been absolutely satisfactory considering the results obtained. It has been fundamental for the success of this new treatment protocol the accurate discrimination in surgery criteria to treat a patient, which we could incorporate due to the wide experience of the service in treating similar pathologies like maxillary osteoradionecrosis or osteomyelitis. Gradually, while performing this study, we could ascertain how, at national and international level, the other reference hospitals were going in the same direction, despite most publications at that time were of just individual clinical cases. This thesis has the added value of applying concrete treatment criteria for a high number of patients, centering our efforts on the mandibullar affectation. Moreover, we performed patients’ follow-ups for large periods of time, which added more value to the conclusions obtained. All the above makes this study particular, of high scientific value, and which has provided a great therapeutic guide to our patients. In addition, we have been able to share our experience in national and international conferences. This thesis explains the diagnostics, treatment and follow-up of forty-nine patients affected with mandibular bisphosphonate osteonecrosis. With our treatment criteria we differentiated patients symptomatic or asymptomatic for the mandibular lesions shown. Depending on these lesions the treatment was surgical or not. Antibiotherapy treatment was provided continually to patients for whom surgical treatment was performed. The criteria to treat patients has been determined both clinically and radiologically, depending on the mandibular infectious affectation. Along patients’ evolution, we were able to classify them as deceased patients (most of them deceased due to normal evolution of their original pathology), patients with healed injuries and follow-up patients. We have observed, in patients with healed lesions, a total epithelization of the mandibular mucosa, in addition to a disappearance of all the infectious symptomatology and no presence of relapse. Follow-up patients were classified as patients with persistent bone exposition without infectious symptomatology (they were not cured, but their progression was favorable), patients awaiting treatment or with post-treatment recovery, and patients that interrupted their treatment due to deterioration of their original pathology. The healing results, in addition to the ones obtained from the follow-up of infectious non-symptomatic patients showed that, by applying the protocol proposed, we can obtain satisfactory results compared to results already publish in scientific literature. This study provides new possibilities for the application of complex reconstructive treatments in patients affected with this pathology. It also improves the criteria and therapeutic proceedings to obtain even better results in our patients.

Introducción. Los sarcomas de partes blandas (SPB) del adulto constituyen un grupo de tumores heterogéneo, tanto a nivel fenotípico/morfológico como a nivel molecular, lo cual dificulta su manejo clínico dado que incluye cerca de 50 entidades diagnósticas diferentes. Aunque ha habido numerosos avances científicos en las últimas décadas que han llevado a comprender mejor la biología de los SPB, las principales herramientas diagnósticas, pronósticas y predictoras de beneficio terapéutico continúan siendo clínico-patológicas. Las vías de transducción de señales desempeñan un papel crucial en el desarrollo y progresión de los SPB en adultos. A pesar de que el diagnóstico de SPB incluye numerosos subgrupos, se considera que las vías de transducción de señales de RAS/MAPK y de PI3K/mTOR son responsables de la proliferación, del comportamiento maligno y el mantenimiento del fenotipo tumoral, independientemente del subtipo tumoral. Hipótesis. El estudio de la expresión y/o de la activación de estas dos vías a diferentes niveles nos permitirá identificar nodos relevantes en la biología de los SPB asociados a malignidad con potencial terapéutico. Material y Métodos. Se evaluaron retrospectivamente las características clínico-patológicas de un total de 166 pacientes con tumores mesenquimales, 68 con tumores benignos y 98 con sarcomas. En cada uno de ellos se llevaron a cabo las siguientes tinciones inmunohistoquímicas para evaluar las vías de RAS/MAPK y PI3K/mTOR: 4EBP1, p4EBP1, pMAPK, pS6, EIF4E, pEIF4E. Se analizaron sus patrones de expresión y se estudió su asociación con características clínico-patológicas y pronósticas. Resultados. Todos los marcadores se encontraron más activados en sarcomas excepto pMAPK, que estaba más expresado en tumores benignos. La hiperactivación de RAS/MAPK medida mediante pMAPK fue factor independiente de mal pronóstico para supervivencia libre de enfermedad (HR 3,32; p=0,036) y supervivencia global (HR 6,67 ; p<0,001). / Background. Adult soft tissue sarcomas (STS) represent a phenotypically, morphologically and molecularly heterogeneous group that includes up to 50 distinctive entities, and subsequently hampers daily clinical management. Several breakthroughs during the past two decades have contributed to a better understanding of these neoplasms. However, the main diagnostic, prognostic and predictive tools remain based on clinical and/or pathologic features. Abnormalities in signaling occur in most sarcomas and remain crucial in development and malignant progression. Overactivation of RAS/MAPK and PI3K/mTOR growth-factor signaling pathways are responsible of proliferation, aggressiveness, and maintenance of tumoral phenotype regardless the particular subgroup of STS. Hypothesis. Analysis and evaluation of the expression and/or activation of RAS/MAPK and PI3K/mTOR pathways in adult STS will allow us to identify relevant nodes essential for STS prognosis and therapeutics. Methods. The expression of 4EBP1, p4EBP1, pMAPK, pS6, EIF4E and pEIF4E was assessed by immunohistochemistry in 166 formalin-fixed paraffin-embedded samples of mesenchymal tumors (66 benign tumors and 98 STS) to determine RAS/MAPK and PI3K/mTOR pathways activation and correlate with clinicopathological features and survival. Results. All the markers investigated but pMAPK were found overexpressed in STS compared with their corresponding benign lesions. RAS/MAPK pathway hyperactivation – as measured by pMAPK expression – predicted independently impaired relapse-free (HR 3,32; p=0,036) and overall survival (HR 6,67 ; p<0,001).

La artrosis trapeciometacarpiana (TMC), también denominada rizartrosis, es la forma de artrosis que limita en mayor medida la funcionalidad de la mano. La cirugía de la rizartrosis es un elemento terapéutico importante de esta patología y su realización es principalmente en regimen ambulatorio. Sin embargo, la incidencia de dolor postoperatorio moderado-severo es del 50%, siendo éste uno de los principales inconvenientes de la estrategia ambulatoria en este tipo de cirugía. Esta alta incidencia de dolor postoperatorio nos lleva a plantear la necesidad de practicar en este tipo de cirugía una técnica analgésica adicional que nos proporcione en este período crítico un mejor control del dolor, un menor consumo de analgésicos de rescate y una menor incidencia de náuseas y vómitos (NVPO) asociados a la ingesta de opioides. Desde el año 2010 al 2014, llevamos a cabo un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con evaluación ciega por enfermería en pacientes programados para cirugía ambulatoria de rizartrosis con la técnica de artroplastia de resección suspensión. El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar la eficacia de los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) distales en el codo de los nervios radial y mediano, guiados por ultrasonografía (USG), con un anestésico local (AL) de larga duración a baja concentración, asociados al bloqueo axilar quirúrgico, con la finalidad de conseguir una analgesia postoperatoria prolongada, sin bloqueo motor residual en la extremidad bloqueada, superior a las pautas de analgesia convencional. Nuestro estudio se completó con 100 pacientes (50 pacientes en el grupo control y 50 en el grupo BNP. La técnica anestésica para la cirugía (bloqueo axilar) y la pauta analgésica prescrita al alta (Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y tramadol de rescate) fue la misma en ambos grupos. El BNP se realizó previo al alta en el grupo de intervención, mientras que al grupo control no se le realizó ninguna intervención adicional. El seguimiento postoperatorio se hizo a través de una llamada telefónica que realizó una enfermera del área de cirugía ambulatoria a las 24 y a las 48 horas de la cirugía. Las principales variables que se recogieron fueron: el dolor postoperatorio hasta las 48 horas medido con la escala visual numérica del dolor (EVN 24h y EVN 48h), el dolor máximo el primer y segundo día postoperatorios (EVNmáx 24h y EVN máx 48h), la necesidad de analgesia de rescate, la incidencia de náuseas y/o vómitos postoperatorios (NVPO), así como la presencia de bloqueo motor y la duración de la analgesia tras la realización del BNP. Con nuestros resultados podemos concluir que los BNP distales ecoguiados sobre los nervios diana, utilizando pequeños volúmenes de AL de larga duración a baja concentración, consiguen mejor control del dolor postoperatorio que la pauta de analgesia convencional, con menor necesidad de opioides de rescate e incidencia de NVPO. / Arthrosis of the thumb carpometacarpal joint is a very common and often debilitating disease that limits hand functionality frequently. When surgical treatment is indicated, the procedure is primarily done under ambulatory regimen. However, the incidence of moderate to severe postoperative pain is around 50%. This is the main drawbacks of ambulatory strategy in this type of surgery. The high prevalence of postoperative pain leads us to consider the need to practice an additional analgesic technique to provide better pain control, lower requirements of rescue analgesia and lower incidence of nausea and vomiting in the postoperative period. We conducted a prospective randomized controlled trial with blinded evaluation by nursing in patients undergoing elective ambulatory surgery to treat trapeziometacarpal osteoarthritis, from 2010 to 2014. The main objective of our study was to determinate the effectiveness of ultrasound- guided (USG) distal peripheral nerve blocks (PNBs) of the radial and median nerves at the elbow, with long acting and low concentration local anesthetic (LA), in combination with axillary block for surgery. The reason of this combination was to achieve a better postoperative pain control compared with systemic analgesia regimen, with a prolonged analgesia without residual motor block in the blocked limb. We included 100 patients (50 patients in the control group and 50 in the intervention group). The anesthetic technique for surgery (axillary block) and analgesic regimen at discharge (NSAIDs and tramadol for rescue analgesia) was the same in both groups. PNBs were performed before discharge in the intervention group. The control group did not received any additional intervention. Patients received a phone call from a nurse of the same-day surgical unit at 24 and 48 hours after surgery. Recorded variables were: postoperative pain until 48 hours according to visual numeric pain scale (VNS 24h and VNS 48h), maximum pain during the first and second postoperative day (VNS max 24h and VNS 48h), rescue analgesia requirements, opioid-related side effects (nausea and vomiting), upper limb motor block and duration of analgesia after distal PNB. In light of our results we conclude that USG distal PNBs on target nerves, using small volumes and low concentration of long acting LA, got better postoperative pain control than conventional analgesia, with less need for opioid rescue and less incidence of nausea and vomiting.

Resumen: El BISS es un modelo de probabilidad de supervivencia probado en Holanda que ha demostrado ser objetivo. Nuestro trabajo consiste en la validación del BISS en nuestros pacientes. Realizamos un estudio epidemiológico, observacional descriptivo y prospectivo de los pacientes admitidos en nuestro hospital como código politraumático entre noviembre del 2008 y marzo del 2014. Calculamos las principales escalas fisiológicas, anatómicas, delta base déficit y los modelos de probabilidad de supervivencia. Comparamos el delta base déficit entre supervivientes, no supervivientes y su correlación con las escalas y modelos de probabilidad. Finalmente calculamos el AUC de las curvas ROC del BISS y TRISS y los comparamos. Se han incluido 467 pacientes con un ISS medio de 17,55. El delta base déficit fue significativamente superior en exitus correlacionándose significativamente con la mortalidad. Igualmente un delta base alto se correlaciona con un bajo RTS, un ISS alto y una baja probabilidad de supervivencia. Para poder validar el BISS solamente utilizamos aquellos pacientes de los que disponemos todas las variables para el cálculo de los dos modelos de probabilidad de supervivencia, TRISS y BISS, que fueron 238 pacientes. Ante la sospecha de que las poblaciones podrían ser diferentes, calculamos mediante regresión logística unos nuevos coeficientes para el BISS. Para cada coeficiente nuevo calculamos su intervalo de confianza (IC 0,95) asumiendo igualdad si en este intervalo incluye el coeficiente del modelo original. Obteniendo el AUC de la curva ROC del BISS mayor que la del TRISS (0,946 vs 0,932). Al comparar los dos modelos no existieron diferencias entre ellos, validando finalmente el BISS en nuestros pacientes. La principal limitación de nuestro estudio ha sido la pérdida de datos en la muestra. Calculamos el TRISS al 73,44% de la muestra y el BISS al 68,52%, obteniendo una pérdida de 124 pacientes en el TRISS y 147 pacientes para el cálculo del BISS, lo que se traduce en un aumento de la muestra para el TRISS de un 4,29%. El BISS, al ser una medida de valoración objetiva, permite obtener un resultado más real de la probabilidad de supervivencia. Su aplicación en todos los hospitales permitiría comparar resultados entre instituciones, comparando la mortalidad, supervivencia, la gravedad de las lesiones y la calidad de los programas instituidos, ampliando el margen de seguridad en la atención de estos pacientes. / Summary: The BISS its a survival probability model proven in netherland, it shows to be objective; Our study goal is to validate the BISS in our patients. We performed a epidemiological, observational, descriptive and prospective study including the patients admitted as a poli-traumatic code in our hospital, the data was collected between November 2008 and March 2014. We start calculating the main anatomical and physiological scales, base deficit delta and survival probability models. Later we compare the base deficit delta between those who survived and those who didn't, correlating that value with the scales and the survival probability models. Finally we measure the area under the curve (AUC) of BISS and TRISS ROC curves comparing them. The study includes 467 patients with a medium ISS of 17,55. The base deficit delta was significantly superior in the group who didn't survive and it correlates significantly with the mortality. As well a high base deficit delta correlates with a low RTS, a high ISS and a low survival probability. In order to validate the BISS we use only 238 patients who had all available values required to calculate the two survival probability models, BISS and TRISS. In front of the suspicious of the differences among the populations, we calculate a new coefficients for the BISS using logistic regression. For each new coefficient we calculate a new confidence interval (CI 0,95) assuming equally if this interval includes the original model coefficient. Obtaining the AUC of the BISS ROC curve greater than the TRISS (0,946 Vs 0,932). Once we compare the two models we found no differences between them, validating the BISS in our patients. The main limitation in our study has been the lost of data in the sample. We calculate the TRISS to the 73.44% and the BISS to the 58,52% of the sample. A lost of 124 patients for the TRISS and 147 patients for the BISS calculation was obtained, that means a increase of 4,29% for the TRISS sample. The BISS, being a objective valuation allows the consecution of a most realistic survival probability result. Its application in all hospitals would allow the comparison between results of the institutions, comparing mortality, survival, injury gravity and the quality of the instituted programs, widening the security margin in the attention of those patients.

La nefropatía diabética en los pacientes hipertensos es un reto terapéutico. Estos pacientes habitualmente requieren una pauta antihipertensiva combinada, siendo los bloqueadores del sistema renina-angiotensina la base del tratamiento, y requiriendo habitualmente añadir otros antihipertensivos para conseguir los objetivos terapéuticos. Según los resultados de estudios como ASCOT y ACCOMPLISH los antagonistas del calcio serian la mejor opción ya que parecen aportar un beneficio extra en esta situación. Es importante, sin embargo, establecer cuál es el antagonista del calcio con mejor perfil terapéutico. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y la tolerabilidad de la adición de 20 mg de Manidipino frente a 10 mg de Amlodipino al tratamiento de los pacientes diabéticos con hipertensión no controlada y microalbuminuria persistente a pesar del empleo a dosis plenas de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina II durante un mínimo de 6 meses. Además se efectuó un seguimiento de la excreción urinaria de albúmina tanto durante la fase activa como durante una fase de extensión adicional de 18 meses. Se analizaron además, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, los efectos sobre el tono simpático, el cumplimiento del tratamiento, la incidencia de efectos secundarios y una análisis multivariante para valorar el peso relativo de cada factor sobre la variación de la albuminuria. Se realizó un análisis post-hoc de la evolución de las necesidades de insulina en los pacientes tratados con la misma (dosis de insulina recibidas por los pacientes durante el estudio) y la tasa de insulinización valorando de progresión hacia la insulinización en pacientes que inicialmente estaban tratados únicamente con ADO. La hipótesis de este trabajo es confirmar el valor adicional de Manidipino, más allá de la reducción de PA, en los pacientes con diabetes e hipertensión, con respecto a la reducción de microalbuminuria, la influencia sobre el tono adrenérgico y el control metabólico. Se pueden esperar unos resultados favorables pues se ha demostrado en estudios previos con Manidipino: reducción de la excreción de albúmina, mejoría de la sensibilidad insulínica y reducción del riesgo de edemas y de activación simpática. Se estableció como diana tensional 130/80 mmHg de acuerdo con las directrices vigentes para los pacientes diabéticos durante el diseño del estudio. Los resultados del estudio demostraron que tanto la adición de Amlodipino como la de Manidipino resultaron eficaces para mejorar el control tensional de los pacientes reduciendo la PA en un grado similar. Sin embargo, la adición de Manidipino, y no la de Amlodipino, produjo una notable reducción de la albuminuria, con independencia de la reducción media de la PAM obtenida. Esta diferencia se mantuvo sin modificaciones significativas durante la fase de extensión Se obtuvo un nivel de cumplimiento significativamente superior en el grupo de pacientes tratados con Manidipino La tolerabilidad analítica fue favorable para ambos tratamientos. La tolerabilidad clínica fue superior para Manidipino, con una incidencia significativamente inferior de efectos adversos, especialmente de edema maleolar. En el grupo tratado con Manidipino no se produjo activación del sistema nervioso simpático a diferencia de Amlodipino. Esta diferencia puede justificar también las diferencias encontradas en cuanto a reducción de presión de pulso, frecuencia cardiaca y reducción de la incidencia de edemas maleolares. En los pacientes inicialmente tratados solamente con antidiabéticos orales se observó una incidencia muy significativamente menor de fracaso secundario de estos fármacos en el grupo tratado con Manidipino. En los pacientes insulinizados se observó una reducción significativa de las necesidades de insulina en el grupo tratado con Manidipino, mientras que dichas necesidades aumentaron en el grupo tratado con Amlodipino. / Diabetic nephropathy in hypertensive patients is a therapeutic challenge. These patients usually require a combined antihypertensive regime, based on renin-angiotensin system blockers, and the addition of other antihypertensive drugs in order to achieve therapeutic goals. According to the results of studies such as ACCOMPLISH and ASCOT, the calcium antagonists would be the best option as they seem to provide an extra benefit in this situation. It is important, however, to establish which the calcium antagonist with best therapeutic profile is. The aim of this study was to compare the efficacy and tolerability of adding 20 mg Manidipine versus 10 mg Amlodipine to the treatment of diabetic patients with uncontrolled hypertension and persistent microalbuminuria despite receiving full doses of angiotensin converting enzyme inhibitors or Angiotensin II receptor antagonist for at least 6 months. Urinary albumin excretion was monitored both during the active phase and during an additional extension phase of 18 months. Blood pressure, heart rate, sympathetic tone, compliance with treatment, and incidence of side effects were also studied. To assess the relative weight of each factor on the change in albuminuria a multivariate analyses was performed. Changes in insulin requirements in those patients receiving insulin from the beginning of the study, and the rate of insulinization in those patients who were initially treated only with oral hypoglycemic agents were also performed in a post-hoc analyses. The hypothesis of this study was the additional value of Manidipine beyond BP reduction in patients with diabetes and hypertension, regarding the reduction of microalbuminuria, the influence on the adrenergic tone and the improvement of metabolic control. Favorable results could be expected, as previous studies with Manidipine had shown: reduced excretion of albumin, improvement in insulin sensitivity, and reduction in the risk of oedema and sympathetic activation. A 130/80 mmHg blood pressure target was established, according to the guidelines for diabetic patients in force during the study design. The study results showed that both the addition of Amlodipine and Manidipine proved effective in improving blood pressure control in patients reducing BP to a similar degree. However, the addition of Manidipine, not Amlodipine, produced a remarkable reduction in albuminuria, regardless of the average reduction obtained in the MBP. This difference remained without significant modifications during the extension phase A significantly higher level of compliance was obtained in the group treated with Manidipine. Analytical tolerability was favorable for both treatments. Clinical tolerability was superior in the Manidipine arm, with a significantly lower incidence of adverse effects, especially ankle oedema. In the Manidipine treated group, unlike to the Amlodipine treated group, the sympathetic nervous system was not activated. This difference may also justify the differences in terms of reduced pulse pressure, heart rate and incidence of ankle oedema. In those patients initially treated only with oral hypoglycemic drugs, a significantly lower incidence of secondary drug failure requiring insulinization was observed in the Manidipine treated group. In already insulinized patients, significantly reduced insulin requirements were observed in the Manidipine treated group, whereas these requirements were increased in the Amlodipine treated group.

El projecte REGICE ens permet conèixer la realitat de les unitats de curta estada (UCE) a l’estat espanyol. En base als resultats observem que les UCE tenen només una implantació de l’11,3% en els hospitals espanyols (67 UCE identificades en els 591 hospitals que figuren en la pàgina web del Ministerio de Sanidad) malgrat l’evidència de la seva contribució a millorar la gestió de llits hospitalaris i pal·liar la saturació dels serveis d’Urgències hospitalaris (SUH). De les 67 UCE identificades, 48 han participat en el registre. Les UCE analitzades són molt heterogènies entre elles, i això es manifesta en aspectes rellevants com la cartera de serveis, tant pel que fa a la patologia atesa, les estades esperades o a la mortalitat. També observem diferències importants en aspectes com el número i distribució de professionals metges, la manera com es gestiona la guàrdia, el fet d’impartir docència d’especialitats o la mateixa estructura física de la unitat. Ara bé, tot i la variabilitat existent entre centres, els resultats del REGICE ens permeten establir les principals característiques d’una UCE estàndard: es tractaria d’una unitat dependent del SUH, amb 15 llits d’hospitalització, una estada mitjana de 3 dies i que atendria a pacients amb patologia crònica aguditzada (com la malaltia pulmonar obstructiva crònica o la insuficiència cardíaca) o amb patologia aguda infecciosa (especialment la respiratòria i la urinària). De les 48 UCE del REGICE, 40 han participat en l’estudi sobre dades d’activitat i de gestió clínica. El número total d’ingressos d’aquestes unitats va ser de 45.140, l’estada mitjana global 3,05 ± 1,28 dies i l’edat mitjana dels pacients 66,7 ± 10,4 anys. El percentatge d’altes a domicili va ser del 80,6%, la mortalitat global intrahospitalària del 2,8% i la de reingrés als 30 dies del 6,1%. Pel que fa referència a la dependència funcional de les UCE, vam comparar les dades de gestió clínica de les unitats en funció que depenguessin d’Urgències (UCEU), Medicina Interna (UCEMI) o fossin independents (UCEI). L’estada mitjana va ser menor en les UCEU que en les UCEMI (2.65 vs. 3.73 respectivament; p=0.047), i vam observar una tendència a un més alt índex de rotació de pacients per llit i mes i un major percentatge d’altes durant els caps de setmana. La mortalitat global va ser menor en les UCEMI que en les UCEU (0.64% vs. 3%; p=0.033), tot i que la mortalitat no esperada, després d’excloure els pacients en tractament pal·liatiu o en situació d’últims dies, no va diferir de forma estadísticament significativa entre els diferents grups. Finalment, presentem un treball sobre una de les qüestions més presents a la literatura de les UCE com és la definició del perfil dels pacients que ingressen a aquestes unitats. En col·laboració amb el grup de treball INFURG-SEMES, i a partir de l’estudi epidemiològic publicat per aquest grup sobre la infecció atesa en 49 SUH, hem pogut seleccionar aquells hospitals que havien participat en el projecte REGICE i avaluar el perfil clínic dels pacients amb patologia infecciosa ingressats a les UCE i comparar-los amb els pacients que ingressaven a d’altres unitats d’hospitalització convencional (UHC). D’aquesta manera, en comparar els episodis que van ingressar en una UCE (183) respecte els que ho van fer en una UHC (597), aquests últims tenien més comorbiditat (86% vs. 78%) i factors de risc de patògens multirresistents (42% vs. 25%), i se’ls hi van practicar més cultius (80% vs. 64%) (p<0,05 per a totes les variables). / The REGICE project allows us to know the reality of the short-stay units (SSU) in Spain. On the basis of our results we have observed an 11.3% implementation of SSU in Spanish hospitals despite the evidence of its contribution to improve the management of the hospital beds and the saturation of the hospital emergency departments (ED). SSU are very heterogeneous taking into account aspects such as the service offered, the treated pathology, the expected stay or the mortality. However, the results of the REGICE project allow us to establish the main features of a standard SSU. It would be an EDSSU, with an average stay of three days and that usually takes care for patients with chronic exacerbated diseases or acute infectious. Forty SSU responded to the REGICE survey and 45.140 admissions were made (mean length of stay 3.05 days). The SSU discharged 80.6% of the patients to home, the inhospital mortality was 2.8%, and the 30-day readmission rate was 6.1%. In our analyzed series, we compared data from clinical management of different units according to their functional dependence: EDSSU, Internal Medicine dependence (IMSSU) or independent (ISSU). The mean length of stay was shorter in EDSSU than in IMSSU (2.65 vs. 3.73 respectively; p=0.047), and we observed a tendency to a higher rotation rate of bed per month and percentage of patients discharged during the weekends. The overall mortality was lower in IMSSU than in EDSSU (0.64% vs. 3%; p=0.033). However, unforeseen mortality (after excluding patients under palliative care or judged to be in the final hours of life) did not differ significantly between groups. Besides, in collaboration with the INFURG-SEMES working group, we have studied the clinical characteristics of patients with infection attending the ED and we have compared those admitted to a SSU with those admitted to a conventional hospital ward (CHW). We documented 780 admitted patients, and when comparing patients admitted to SSU (183) with those admitted to CHW (597), in the latter group there were more comorbidities (86% vs. 78%) and risk factors for multidrug-resistant pathogens (42% vs. 25%), and cultures from different sources were more frequently undertaken (80% vs. 64%) (p<0.05 for all).

Introducción: En los últimos veinte años se ha producido un aumento tan considerable del número de gestaciones múltiples que prácticamente podría ser calificado como epidemia. Este aumento se supone que es debido al incremento del uso de las técnicas de reproducción asistida (TRA). Para averiguar las tendencias que existen en las TRA en nuestro país, se ha elaborado el presente estudio a partir de los datos recogidos por el registro de TRA de la Sociedad Española de Fertilidad, el cual es voluntario y con datos agregados por centro, entre los años 2002 y 2011. Contenido de la investigación: Se ha podido comprobar que en inseminación artificial la tasa de gestación es estable, que ha disminuido significativamente la tasa de gestación múltiple y que han aumentado las tasas de aborto. En técnicas de fecundación in vitro y derivadas, las tasas de gestación han aumentado en general, a la vez que han disminuido significativamente las tasas de embarazo múltiple, sobretodo de triples. Conclusiones: Deberían hacerse nuevas recomendaciones sobre el número de embriones a transferir dependiendo de la técnica y las características de la mujer o pareja que acude a las TRA, sobretodo su edad, para seguir disminuyendo las tasas de embarazo múltiple sin que se vea afectada la tasa de éxito. Además, se debería valorar el cambio de recogida de datos del Registro de la SEF de manera que pasara a ser obligatorio y con datos recogidos ciclo a ciclo. / Introducció: En els últims vint anys s'ha produït un augment tan considerable del nombre de gestacions múltiples que pràcticament podria ser qualificat com epidèmia. Aquest augment se suposa que és degut a l'increment de l'ús de les tècniques de reproducció assistida (TRA). Per esbrinar les tendències que existeixen a les TRA al nostre país, s'ha elaborat el present estudi a partir de les dades recollides pel registre de TRA de la Societat Espanyola de Fertilitat, el qual és voluntari i amb dades agregades per centre, entre els anys 2002 i 2011. Contingut de la investigació: S'ha pogut comprovar que en inseminació artificial la taxa de gestació és estable, que ha disminuït significativament la taxa de gestació múltiple i que han augmentat les taxes d'avortament. En tècniques de fecundació in vitro i derivades, les taxes de gestació han augmentat en general, alhora que han disminuït significativament les taxes d'embaràs múltiple, sobretot de triples. Conclusions: S'haurien de fer noves recomanacions sobre el nombre d'embrions a transferir depenent de la tècnica i les característiques de la dona o parella que va a les TRA, sobretot la seva edat, per seguir disminuint les taxes d'embaràs múltiple sense que es vegi afectada la taxa d'èxit . / Introduction: In the last twenty years the number of multiple pregnancies has increased considerably, which can be described as epidemic. This increase is assumed to be due to increased use of assisted reproductive technology (ART). In order to analyze the trends in Assisted Reproductive Technology (ART) in our country, this study has been performed using the data collected by the Spanish Fertility Society from 2002 to 2011. Research content: It has been shown that pregnancy rate is stable in artificial insemination, with a significant decrease in the rate of multiple pregnancy and an increase in abortion rate. Regarding In vitro fertilization techniques, pregnancy rates have generally increased, while multiple pregnancy rates have significantly decreased, mainly triple. Conclusions: New recommendations should be made on the number of embryos transferred depending on the technique and the characteristics of the woman or couple who uses the TRA, especially her age, in order to further decrease the multiple pregnancy rates and, in turn, keeping the success rate.

La tesis doctoral ”Utilidad de la ecocardiografía de contraste en el diagnóstico y valoración funcional de la disección de aorta” realizada por Gustavo Avegliano aporta información trascendente en la estrategia disgnóstica de la disección de aorta. En la fase I de la tesis el doctorando valora la utilidad de la ecocardiografía transtorácica con contraste en el diagnóstico de disección de aorta en una serie extensa de pacientes. El estudio publicado en el European Heart Journal ha condicionado un cambio en las recomendaciones de la European Association of Echocardiography en el diagnóstico del síndrome aórtico agudo por técnicas de imagen. Hasta la actualidad la ecocardiografía transesofágica ha sido utilizada como técnica de referencia junto con la TC en el diagnóstico de disección de aorta. La principal limitación de la técnica transesofágica es que es semiinvasiva y muy operador dependiente lo que la hace poco útil cuando no hay un ecocardiografista experto las 24 horas del dia en el hospital. Mediante la utilización de los ecopotenciadores con contraste la ecocardiografia transtorácica obtiene resultados de exactitud diagnóstica muy similares a la técnica transesofágica. La ecocardiografía transtorácica con contraste puede ser más facilmente utilizable en urgencias por residentes y cardiólogos con un nivel de experiencia en ecocardiografía intermedio y evita riesgos innecesarios de la técnica transesofágica. En la fase II del estudio el doctorando determina el beneficio del uso del contraste en la ecocardiografía transesofágica para valorar aspectos morfológicos y hemocinéticos de la disección con implicaciones pronósticas. El estudio define tres patrones de flujo en la falsa luz que concuerdan con los flujos obtenidos por resonancia magnética . Estos patrones predicen la tendencia a la dilatación progresiva de la aorta y la presencia de eventos durante la evolución. Las implicaciones clinicas son muy importantes ya que puede permitir definir el subgrupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones e indicar un tratamiento más agresivo, endovascular o quirúrgico, antes de dar de alta el paciente durante la fase aguda. Esta estrategia podría mejorar la evolución de estos pacientes de forma muy significativa y facilitar un mejor remodelado de la aorta. La principal de la fase II de la tesis es que se ha realizado un estudio transversal con una gran heterogeneidad enel intervalo entre las pruebas y el tiempo de evolución desde el evento agudo de la disección. Los resultados de este estudio plantean diseñar un protocolo multicéntrico en pacientes dados de alta de una disección de aorta con falsa luz permeable en los que se valore en la fase subaguda las variables morfológicas por TC y las variables hemocinéticas por ecocardiografía transesofágica con contraste vs resonancia magnética. Definir el grupo con alto riesgo es costo-efectivo y puede modificar el alto riesgo de complicaciones de estos pacientes. La fase II del estudio tiene calidad e innovación suficiente para ser publicada en una revista de alto factor de impacto. Por otra parte, los hallazgos del estudio estimulan a comprobar el valor pronóstico de los patrones analizados por otras técnicas como la resonancia magnética. La bibliografía utilizada es actual y exhaustiva. En la tesis se incluyen imágenes de calidad y la redacción es adecuada. La presentación es cuidada y plasma el conocimiento del doctorando es esta patología. La innovación, impacto clínico y la extensa experiencia acumulada por el doctorando con la ecocardiografía de contraste en el diagnóstico y valoración de la disección de aorta justifica la presentación de esta tesis doctoral. / The doctoral thesis entitled “Usefulness of contrast echocardiography for the diagnosis and functional assessment of aortic dissection” presented by Gustavo Avegliano provides significant information about the diagnostic strategy for aortic dissection. In phase I of the thesis, the author assessed the usefulness of transthoracic echocardiography with constrast for the diagnosis of aortic dissection in an large number of patients. The study, published in the European Heart Journal, has resulted in changes in the recommendations of the European Association of Echocardiography in the diagnosis of acute aortic syndrome by imaging techniques. Up to now, transoesophageal echocardiography has been used as a reference technique similar to with computed tomography in the aortic dissection diagnosis. The main limitation of the transoesophageal technique lies in its semi-invassiveness and in the fact that it is highly operator-dependent. This fact makes it of little use when in the hospital an expert echocardiographist is not available 24 hours a day. The use of contrast echopotentiators has enabled transthoracic echocardiography to offer a diagnostic accuracy similar to transoesophageal technique. Contrast transthoracic echocardiography may be more easily used in emergencies by resident physicians or cardiologists with an intermediate level of experience thus avoiding the unnecessary risks involved in the transoesophageal technique. In phase II of this study the author determines the benefits of the use of contrast in transoesophageal echocardiography for assessing morphologic and hemokinetic aspects of dissection with prognostic implications. The study defines three flow patterns in the false lumen which agree with the types of flow recorded by magnetic resonance imaging. These patterns predict the trend towards progressive aortic dilation and the presence of events during the evolution of the process. The clinical implications are very important as they enable a definition of the subgroup of patients with high risk of complications and may also point to the need for a more aggressive treatment, endovascular or surgical, before the patient discharge during the acute phase. This strategy could significantly improve the evolution of these patients and facilitate a better aortic remodeling. The main limitation of phase II of this thesis lies in that it is based on a transversal study with a high heterogeneity in the interval time between the tests and the acute dissection event. The results from this study point to the need to design a multi-centre protocol in patients discharged after an aortic dissection with patent false lumen in subacute phase. Identifying the high-risk group would be a cost-effective strategy and could modify the high risk of complications in these patients. Phase II of this study offers a new evidences on the predictive value of the imaging test with clinical impact. These results will be submitted for publication to a journal of high impact factor. Additionally, the findings of the study prompt the testing of the prognostic value of the patterns analyzed by other techniques such as magnetic resonance. The study is based on comprehensive and up-to-date bibliography and includes good quality images. The text, which is clearly written and carefully designed, proves the knowledge of the author in this pathology. The innovation, clinical impact and extensive expertise gained by the author in the field of echocardiography with contrast in the diagnosis and assessment of aortic dissection warrants the presentation of this doctoral thesis.